Böbrek Kanseri Nedir?

Böbrek kanseri böbrek hücrelerinden köken alan, kötü huylu, kontrolsüz hücre çoğalması ve büyümesidir. Renal hücreli kanser veya renal hücreli adenokarsinom olarak da bilinen renal hücreli karsinom (RHK), en yaygın böbrek kanseri türüdür. Her 10 böbrek kanserinden yaklaşık 9'u böbrek hücreli karsinomdur. Daha az olarakta bazı aşağıda bahsedeceğimiz böbrek kanseri türleri ortaya çıkabilir. Küçük çocuklarda, Wilms tümörü adı verilen bir tür böbrek kanseri gelişme olasılığı daha yüksektir.Böbrek kanserleri genellikle böbrekte tek bir tümör olarak görülmesi yanında, bazen bir böbrekte birden fazla odakta hatta aynı anda her iki böbrekte tümör gelişebilir.

Böbrek kanserleri ihtiva ettikleri hücre tipine göre bir kaç alt tipi vardır. Kanserin alt tipini bilmek, tedaviye karar vermede bir faktör olabilir ve ayrıca kanserin kalıtsal bir genetik sendromdan kaynaklanıp kaynaklanmadığını belirlemesine yardımcı olabilir.Böbrek kanserleri vücutta görülen tüm kanserlerin yaklaşık %2’sini oluşturur. Böbrek kanserleri kadınlara göre erkeklerde 2-3 kat daha fazla görülmekte olup en fazla 60-70 yaş grubunda ortaya çıkmaktadır.

 

 

Böbrek Kanserlerinin Sınıflandırılması

 

1-Berrak hücreli böbrek hücreli karsinom: Böbrek hücreli kanserlerin  en sık görülen alt tipidir, yaklaşık böbrek kanserlerin ⅔’ünü oluşturmaktadır(%70-75). Laboratuvarda görüldüğünde, berrak hücreli kanseri oluşturan hücreler çok soluk veya berrak görünür.

 

2-Papiller renal hücreli karsinom: Böbrek kanserlerin  en yaygın ikinci alt tiptir - yaklaşık %10-14’ bu alt tiptedir. Kromofilik kanserler olarakta bilinir. Bu kanserler, tümörün çoğunda olmasa da bazılarında küçük parmak benzeri çıkıntılar (papilla adı verilir) oluşturur. Bazı doktorlar bu kanserleri kromofilik olarak adlandırır çünkü hücreler belirli boyalarla boyanır ve mikroskop altında bakıldığında pembe görünür.Bunlarında tip 1 ve tip 2 alt gruplara ayrılır.

 

3-Kromofob renal hücreli karsinom: Bu alt tip,tüm böbrek kanserlerinin yaklaşık  yaklaşık% 5'ini oluşturur. Bu kanserlerin hücreleri de, berrak hücreler gibi soluktur, ancak çok daha büyüktür ve mikroskop altında  çok yakından bakıldığında diğer özelliklere sahiptir.Kadınlarda daha sık gözükür, diğer tiplere göre biraz daha iyi seyrederler.

 

4-Nadir görülen böbrek hücreli kanser tipleri: Bu alt tipler çok nadirdir ve her biri böbrek kanserlerin % 1'inden azını oluşturur: Toplayıcı kanal kanseri, Multiloküler kistik böbrek kanseri, Medüller karsinom, Müsinöz tübüler ve iğsi hücreli karsinom, Nöroblastoma ile ilişkili böbrek hücreli kanser. Bunlar oldukça kötü huylu ve kötü seyirlidir

 

5-Sınıflandırılmamış renal hücreli karsinom: Çok nadir de olsa diğer kategorilerin hiçbirine uymayan veya birden fazla kanser hücresi tipi bulunduğu için sınıflandırılmamış olarak adlandırılır.

 

6-Böbrek hücreli olmayan böbrek kanseri türleri: Diğer böbrek kanseri türleri arasında değişici epitel hücre (Ürotelyal) karsinomları, Wilms tümörleri ve böbrek sarkomları bulunur.

 

Değişici epitel hücreli karsinom: Böbrek  kanserlerinin %5-10’nu oluşturur ürotelyal karsinom olarak da bilinen değişici epitel hücre karsinomlarıdır. Bunlar gerçek böbrek kanseri olmayıp böbrek havuzcuğu (pelvis) ve üreterden (böbrek kanalı) köken alan mesane kanseri türünde olan ve mesane kanseri gibi tedavi edilen kanserlerdir. Pelvis renalis ve üreter tümörleri olarak başka bir konu başlığı altında incelenecektir.

 

Wilms tümörü (nefroblastoma): Wilms tümörleri hemen hemen her zaman çocuklarda görülür. Bu kanser türü yetişkinler arasında çok nadirdir. Bu kanser türü çocukluk çağı tümörleri başlığı altında daha geniş bir şekilde anlatılmaktadır.

 

Böbrek sarkomu: Böbrek sarkomları, böbreğin kan damarlarında veya bağ dokusunda başlayan nadir bir böbrek kanseri türüdür. Tüm böbrek kanserlerinin% 1'inden azını oluştururlar.

İyi huylu (kanserli olmayan) böbrek tümörleri

 

Bazı böbrek tümörleri iyi huyludur (kanser değildir). Bu, vücudun diğer bölgelerine metastaz yapmadıkları (yayılmadıkları), ancak yine de büyüyüp sorunlara neden olabildikleri anlamına gelir. İyi huylu böbrek tümörleri, cerrahi veya radyofrekans ablasyon gibi böbrek kanserleri için de kullanılan tedaviler kullanılabilir. Tedavi seçimi, tümörün boyutu ve herhangi bir semptoma neden oluyorsa, tümör sayısı, tümörlerin her iki böbrekte olup olmadığı ve kişinin genel sağlığı gibi birçok faktöre bağlıdır.

 

2-Anjiyomiyolipom: Anjiyomiyolipomlar en sık görülen iyi huylu böbrek tümörüdür. Kadınlarda daha sık görülürler. Sporadik olarak veya kalbi, gözleri, beyni, akciğerleri ve cildi de etkileyen genetik bir durum olan tüberoz sklerozlu kişilerde gelişebilir.Bu tümörler, farklı tipte bağ dokularından (kan damarları, düz kaslar ve yağ) oluşur. Herhangi bir belirtiye neden olmazlarsa, genellikle yakından izlenebilirler. Sorun yaratmaya başlarlarsa (ağrı veya kanama gibi), tedavi edilmeleri gerekebilir.  

 

2-Onkositom: Onkositomlar, yaygın olmayan ve bazen oldukça büyüyebilen iyi huylu böbrek tümörleridir. Erkeklerde daha sık görülürler ve normalde diğer organlara yayılmazlar, bu nedenle ameliyat genellikle onları iyileştirir. Nadir de olsa kanserleşebilirler.

 

Böbrek kanserinin nedenleri ve risk faktörleri

 

Böbrek kanserlerinin bir kısmı genetik ve kalıtsal(ailesel özellikler taşımaktadır.Böbrek kanseri, bazı böbrek hücrelerinin DNA'larında değişiklikler (mutasyonlar) kanseri başlattığı ve bunda en etkili nedenin hipoksi yani iyi kanlanamaması ve olması gereken kadar oksijen alamaması olduğu bilinmektedir. DNA daki bazı mutasyonlar(örneğin 3.kromozomun p kolundaki delesyon) hücrelerin hızla büyümesine ve bölünmesine neden olur. Bazı hücreler metastaz yaparak vücudun uzak bölgelerine yayılabilir Risk faktörü, kanser gibi bir hastalığa yakalanma şansınızı artıran her şeydir. Farklı kanserlerin farklı risk faktörleri vardır. Sigara içmek gibi bazı risk faktörleri değiştirilebilir. Yaşınız veya aile geçmişiniz ve genetiğiniz  gibi faktörler değiştirilemez. Böbrek kanserleri için bazı değiştirilebilir ve değiştirilemez risk faktörleri söz konusudur.

 

Bunlar:

 

1-Yaşlanma:  Yaşlandıkça böbrek kanseri riskiniz artar.

2-Sigara: Sigara içenlerde, içmeyenlere göre daha fazla böbrek kanseri riski vardır. Sigarayı bıraktıktan sonra bu nisbi olarak risk azalır.

3-Obezite ve kötü beslenme: Obez kişiler, sağlıklı kiloya sahip olduğu düşünülen kişilere göre daha yüksek böbrek kanseri riskine sahiptir.

4-Yüksek tansiyon (hipertansiyon): Yüksek tansiyon böbrek kanserine yakalanma riskinizi artırır.

5-Böbrek yetmezliği tedavisi:  Kronik böbrek yetmezliğini tedavi etmek için uzun süreli diyaliz alan kişilerde böbrek kanseri gelişme riski daha yüksektir.

6-İşyeri Riskleri: Birçok çalışma, trikloroetilen gibi belirli maddelere işyerinde maruz kalmanın böbrek kanseri riskini artırdığını ileri sürmüştür.

7-Irk ve cins:Siyah ırkta daha fazla görülmekte ve erkeklerde kadınlara nazaran 2-3 kat daha fazla böbrek kanseri görülmektedir.

8-Bazı kalıtsal genetik sendromlar: Bazı kalıtsal sendromlarla doğan kişilerde, örneğin von Hippel-Lindau hastalığı(VHL geni-3p delesyonu), Birt-Hogg-Dube sendromu, tüberoskleroz kompleksi, kalıtsal papiller böbrek hücreli karsinom veya ailesel böbrek kanseri olanlar gibi böbrek kanseri riski artabilir.

9-Ailede böbrek kanseri öyküsü. Yakın aile üyeleri hastalığa yakalanmışsa böbrek kanseri riski daha yüksektir.

 

 

Böbrek kanserinden korunabilirmiyiz?

 

Genetik ve ailesel yatkınlık, Irk ve yaşlanma gibi değiştirilemez risk faktörleri bir kenara bırakacak olursak, böbrek kanserine yakalanma  riskinizi azaltmasına yardımcı olabilecek bazı öneriler şunlar olabilir:

 

1-Sigara ve tütün ürünleri kullanmamalısınız: Sigara içiyorsanız bırakın. Destek programları, ilaçlar ve nikotin replasman ürünleri dahil olmak üzere birçok bırakma seçeneği mevcuttur. Doktorunuza bırakmak istediğinizi söyleyin ve seçeneklerinizi birlikte tartışın.

2- Obezite ile mücadele: Sağlıklı kilonuzu koruyun. Sağlıklı kilonuzu korumaya çalışın. Fazla kilolu veya obezseniz, her gün tükettiğiniz kalori miktarını azaltın ve haftanın çoğu günü fiziksel olarak aktif olmaya çalışın. 

3-Tansiyon Kontrolü: Yüksek tansiyonu kontrol edin. Kan basıncınız yüksekse, sayılarınızı düşürmek için seçenekleri tartışabilirsiniz. Egzersiz, kilo verme ve diyet değişiklikleri gibi yaşam tarzı önlemleri size yardımcı olabilir. Bazı hastalarda  kan basıncını düşürmek için ilaç gerekebilir. 

4-Mesleki maruziyet: İş yerinde trikloroetilen gibi zararlı maddelere maruz kalmaktan kaçınmak, böbrek hücresi kanseri riskinizi de azaltabilir.

 

 

Böbrek kanseri belirtiler

 

Erken böbrek kanserleri genellikle herhangi bir belirti veya semptoma neden olmaz, ancak daha büyük hacimlere ulaşan böbrek tümörleri bazı belirtiler verebilir ve bazı şikayetlere neden olurlar. Bu belirti ve semptomlara böbrek kanseri dışında başka bir kanser türünde veya böbrek ve idrar yollarının başka hastalıkları da  neden olabilir. Mesela; idrarda görülen kanama  çoğunlukla mesane veya idrar yolu enfeksiyonu veya böbrek taşı nedeni ile de olabilir. Yine de, bu bulguların herhangi biri varsa , bir doktora görünmeniz önerilir.

 

Böbrek kanserinin bazı olası belirti ve semptomları şunlardır:

 

• İdrarda kan (hematüri)

• Yan ağrısı-böğür ağrısı (böbrek bölgesinde ağrı)

• Yan-sırtın alt tarafında veya karında elle hissedilebilen kitle-şişlik(yumru)

• Yorgunluk-bitkinlik

• İştah kaybı

• Diyete bağlı olmayan kilo kaybı

• Enfeksiyondan kaynaklanmayan ve geçmeyen ateş

• Kansızlık-Anemi 

• Bazı insanlarda da paraneoplastik sendrom denilen durum görülebilir(ateş, anemi, hipertansiyon, kas kitlesinde kayıp,kilo kaybı, ateş,  karaciğer enzimleri ve trombosit değişiklikleri ).

• Kemik ağrısı veya inatçı öksürük kanserin vücudun başka yerlerine de yayıldığının belirtisi olabilir.

 

 

TEŞHİS

 

Böbrek kanserlerin yaklaşık üçte ikisi (⅔’ü) oldukça böbreğe sınırlı olarak erken teşhis edilmektedir, 1/3’i ise yayılmış ve metastaz yapmış bir durumda gelir. Teşhis için hastanın hikayesi ve fizik muayenesi dışında bir takım görüntüleme yöntemleri (hem teşhis ve hemde metastaz araştırması için) kullanılmaktadır.

 

Tıbbi geçmiş ve fizik muayene: Böbrek kanseri olabileceğinizi düşündüren herhangi bir belirti veya şikayetiniz varsa, doktorunuz risk faktörlerini kontrol etmek ve şikayetleriniz hakkında daha fazla bilgi edinmek için tüm tıbbi geçmişinizi sorgulayacaktır. Fizik muayenede   karnınızı (göbek) muayene ettiğinde anormal bir kitle (yumru) hissedilebilir. Belirtiler veya fizik muayenenin sonuçları böbrek kanseri olabileceğinizi gösteriyorsa, daha fazla test yapılacaktır. Bunlar genelde laboratuvar testleri, görüntüleme testleri veya böbrek biyopsilerini kapsamaktadır.

 

Kan testleri: Laboratuvar testleri genelde  böbrek kanseri olup olmadığını kesin olarak gösteremez, ancak bir böbrek sorunu olabileceğine dair ilk ipucunu verebilirler ve kişinin genel sağlığını anlamak ve kanserin başka alanlara yayılıp yayılmadığını anlamaya yardımcı olmak için yapılırlar. Tam kan sayımında böbrek kanseri olan kişilerde genellikle anormaldir ve kanamaya bağlı anemi yani kansızlık  fazla görülür. Daha seyrek olarak, böbrek kanseri hücreleri kemik iliğinin daha fazla kırmızı kan hücresi yapmasına neden olan bir hormon (eritropoietin) ürettiği için, bir kişide kan fazlalığı (polisitemi adı verilir) da saptanabilir. Diğer kan testlerinde, neoplastik senroma bağlı, karaciğer enzimleri yükselebilir, yine kanda kalsiyum ölçümü ve böbrek fonksiyonunu gösteren üre kreatinin gibi testler mutlaka istenir.

 

İdrar testi: İdrarda  çıplak gözle görülmeyen mikroskopik kanama saptanabilir. Böbrek hücresi kanseri olan tüm hastaların yaklaşık yarısında  idrarında kan hücresi görülmektedir.. Hastada değişici epitel  kanseri varsa  (renal pelviste, üreterde veya mesanede), idrar örneğinin özel bir testi patolojik incelemesi ile (idrar sitolojisi adı verilir) idrardaki gerçek kanser hücreleri saptanabilir.

 

Bilgisayarlı tomografi (CT) taraması: CT taraması, vücudunuzun ayrıntılı kesitsel görüntülerini elde etmek için istenir. Bir tümörün boyutu, şekli ve konumu hakkında kesin bilgi sağlayabilir. Ayrıca, bir kanserin yakındaki lenf düğümlerine veya böbrek dışındaki organlara ve dokulara yayılıp yayılmadığını kontrol etmede de yararlıdır. Böbrek biyopsisine ihtiyaç duyulursa, kanseri teşhisi etmek için  tomografi eşliğinde kitleden biyopsi yapılabilir.

 

Manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taraması:Böbrek kanserinde allerji nedeniyle tomografi çekilemiyorsa veya tomografi bulgularını daha ayrıntılı incelemek için çekilmesi önerilmektedir. Kanserin evresini belirlemede, metastazların araştırılması amacıyla da  kullanılmaktadır. 

 

Ultrason: Ultrasonograf böbrek kanseri teşhinde kullanılan temel araçlardan biridir.H Hiçbir belirti vermeden rutin ultrason incelemeleri sırasında birçok vaka tespit edilmektedir. Böbrekte görülen  kitle kistik mi yoksa solit (katı) mı olduğunu gösterir (böbrek tümörlerinin katı-solit olma olasılığı daha yüksektir). Farklı ultrason modelleri, bazı iyi huylu ve kötü huylu böbrek tümörü türleri arasındaki farkı anlamasına da yardımcı olabilir.

 

Anjiyografi: Anjiyografi, böbrek kan damarlarına gösteren bir röntgen testidir. Bu test, bazı hastalar için ameliyatın planlanmasına yardımcı olabilir. Günümüzde anjiyografi, ayrı bir röntgen testi yerine CT veya MRI taramasının bir parçası olarak yapılmaktadır. 

 

Göğüs röntgeni: Böbrek kanseri teşhisi konulduktan sonra kanserin akciğerlere yayılıp yayılmadığını görmek için bir röntgen çekilebilir. Daha sık olarak, göğüs tomografisi anormal alanları daha iyi görebildiği için yapılabilir.

 

Kemik taraması: Kemik taraması, bir kanserin kemiklerinize yayılıp yayılmadığını göstermeye yardımcı olabilir. Kana az miktarda düşük seviyeli radyoaktif malzeme enjekte edilir ve esas olarak anormal kemik bölgelerinde toplanır. Kemik ağrısı veya artmış kalsiyum seviyesi gösteren kan testi sonuçları gibi kanserin kemiklere yayılmış olabileceğini düşündürecek bir neden varsa yapılabilir.

 

Böbrek biyopsisi: Diğer kanser türlerinin çoğunun aksine, böbrek tümörlerini teşhis etmek için biyopsilere pek ihtiyaç duyulmaz. Görüntüleme yöntemleri, ameliyat için  yeterli bilgi sağlayabilir. Kesin teşhis, evre ve derecelendirme ameliyat sonrası çıkan parçanın patolojik incelemesinde  ortaya konur. Ancak, görüntüleme yöntemleri ile elde edilen bilgiler böbrek kanseri tanısı için kuşkulu veya yetersiz ise, kanser olabileceği düşünülen bölgeden bölgeden küçük bir doku örneği alınabilir. Veya böbrek kanserinin başka bölgelere yayılmış olabileceğini düşündüğü durumlarda, böbrek yerine metastatik bölgeden biyopsi yapılabilir. yada ameliyat ve tedavi düşünülmeyen küçük tümörlerde veya diğer minimal invaziv (radyofrekans ve kriyoterapi) tedaviler düşünüldüğünde kanseri doğrulamak için de biyopsi yapılabilir. İnce iğne aspirasyonu (İİAB) ve iğne-cor biyopsisi olmak üzere tercih edilebilecek 2 tür böbrek biyopsisi vardır. Kitlenin durumuna göre hangi tür biyopsi yönteminin kullanılacağına karar verilir. Lokal anestezi altında ve tomografi veya ultrason kılavuzluğunda yapılmaktadır.

 

Dereceleme Sistemi: Biyopsinin veya ameliyatta çıkan materyalin patolojik incelemesinde tümör hücrelerinin ne kadar agresif olduklarının değerlendirilmesidir. Bunu saptamada en sık kullanılan sistem Fuhrman derecelendirme sistemidir. Kanser hücrelerinin karekterine göre  patoloji uzmanı  kanseri 1’den 4’e kadar derecelendirir.(Fuhrman iyi- 4 en kötü olmak üzere). 

 

 

Böbrek Kanserlerinin Evrelendirilmesi  

 

Böbrek kanseri teşhisi konduktan sonra, hastalığın yayılıp yayılmadığını ve yayılmışsa ne kadar uzağa yayıldığı bakmak gerekmektedir. Bu sürece evreleme denir ve  kanserin evresi, vücutta ne kadar yayıldığını gösteren bir sınıflamadır. Kanserin nasıl tedavi edileceğini ilgili protokol  belirlemeye yardımcı olur.Aynı zamanda kanserin nasıl seyredeceği, ve hastanın hayatta kalma istatistikleri hakkında konuşurken bu kanser evresi kullanılır. Böbrek kanserinin evreleri I (1) ila IV (4) arasında değişir. Kural olarak, sayı ne kadar düşükse, kanser o kadar az yayılmıştır. Evre IV ise, kanserin daha fazla yayıldığı anlamına gelir.Böbrek kanseri için en sık kullanılan evreleme sistemi, American Joint Committee on Cancer (AJCC) TNM sistemidir. 

 

TNM sistemi 3 temel bilgiye dayanmaktadır:

 

• 1-Ana tümörün (T) boyutu ve boyutu: Tümör ne kadar büyük? komşu alanlara doğru ne kadar büyümüş?

• 2-Yakındaki lenf düğümlerine (N) yayılma: Kanser komşuluğundaki lenf düğümlerine yayıldı mı?

• 3-Uzak bölgelere yayılma (metastaz) (M): Kanser kemikler, beyin veya akciğerler gibi diğer organlara yayıldı mı?

 

Böbrek kanserine fizik muayene, biyopsi ve görüntüleme testlerinin sonuçlarına göre klinik bir evreleme yapılır ve  ameliyattan sonra patolojik inceleme sonuçlarıda evrelemeye katılrsa buna da  patolojik evre yada cerrahi evre ismi verilir. 

 

Buna göre Böbrek kanserinin evrelendirilmesi:

 

T- Tümör boyutu

 

T1: En büyük boyutta tümör <7 cm veya daha küçük, böbrekle sınırlı

      T1a: Tümör <4 cm veya daha az

      T1b: Tümör > 4 cm, ancak <7 cm

T2: En büyük boyutu 7 cm'den büyük tümör böbrek ile sınırlı

      T2a: Tümör > 7 cm, ancak <10 cm

      T2b: Tümörler > 10 cm, böbrekle sınırlı

T3: Tümör, ana damarlara veya perinefrik dokulara uzanır, ancak tek taraflı adrenal

       bezin içine ve Gerota fasyasının ötesine geçmez.                  

       T3a: Tümör büyük ölçüde renal vene veya segmental (kas içeren) dallarına uzanır veya tümör perirenal ve / veya renal sinüs yağını (peripelvik yağ) istilameder, ancak Gerota fasyasının ötesine geçmez.  

       T3b: Tümör, diyaframın altındaki vena kavaya büyük ölçüde uzanır

       T3c: Tümör, diyaframın üzerinde büyük ölçüde vena kavaya uzanır veya venakava duvarını istila eder

T4: Tümör Gerota fasyasının ötesine yayılır (ipsilateral-tümör tarafı adrenal bezine yayılma dahil)

N - Bölgesel Lenf Düğümleri: N0: Bölgesel lenf nodu metastazı yok, N1: Bölgesel lenf düğümlerinde metastaz

M - Uzak Metastaz: M0: Uzak metastaz yok, M1: Uzak metastaz

 

 

p(patolojik)TNM evrelendirme

 

• EVRE I: T1, N0, M0

• EVRE II: T2, N0, M0

• EVRE III: T3, N0, M0 veya T1, T2, T3 +N1, M0

• EVRE IV: T4, Herhangi bir N, M0 veya Herhangi bir T, Herhangi bir N + M1

 

 

Hastalığın Nasıl Seyredeceği İlgili Veriler-Prognoz

Kanserin evresi tabiki hastalığın seyrini belirlemede ve beklenen yaşam süresini istatiksel olarak tahmin etmede çok önemlidir. Ancak Evre IV (metastatik) renal hücreli karsinomalı kişilerin prognozu  ve tedavisi belirlenirken diğer faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Yaygın olarak kullanılan iki sistem Memorial Sloan Kettering Cancer Center (MSKCC) kriterleri ve International Metastatic Renal Cell Carcinoma Database Consortium (IMDC) kriterleridir. Bu iki sistem, birleştirildiğinde insanları düşük, orta ve yüksek riskli gruplara yerleştiren 5 veya 6 faktör kullanır.

 

MSKCC sistemi şunları içerir:

 

• Yüksek kan laktat dehidrojenaz (LDH) seviyesi

• Yüksek kan kalsiyum seviyesi

• Anemi ölçüsü

• Teşhisten sistemik tedavi ihtiyacına kadar bir yıldan az bir süre (hedefe yönelik tedavi, immünoterapi veya kemoterapi)

• Kötü performans durumu (bir kişinin normal günlük aktiviteleri ne kadar iyi yapabildiğinin bir ölçüsü)

 

IMDC sistemi şunları içerir:

 

• Yüksek beyaz kan hücresi sayısı (nötrofiller)

• Yüksek trombosit hücre sayısı

• Yüksek kan kalsiyum seviyesi

• Anemi 

• Teşhisten sistemik tedavi ihtiyacına kadar bir yıldan az bir süre (hedefe yönelik tedavi, immünoterapi veya kemoterapi)

• Kötü performans durumu (bir kişinin normal günlük aktiviteleri ne kadar iyi yapabildiğinin bir ölçüsü)

 

Hastalar bu faktörlerin varlığı veya derecesine göre gruplandırılır: Yukarıdaki faktörlerin hiçbiri yoksa düşük riskli olarak kabul edilir ve iyi bir prognoza sahiptir. 1 veya 2 faktörün olması orta riskli olarak kabul edilir ve orta derecede prognoza sahiptir. Bu faktörlerden 3 veya daha fazla olması  yüksek riskli olduğu, kötü prognoza sahip olduğu ve belirli tedavilerden yararlanma olasılığı daha düşük olduğunu gösterir.

 

 

Böbrek kanserleri için bu tahmin kanserin yerel, bölgesel ve uzak evrelerine ayırarak  gruplandırılmaktadır.

 

• Lokalize: Kanserin böbreğin dışına yayıldığına dair hiçbir işaret yok.

• Bölgesel: Kanser böbreğin dışında yakındaki yapılara veya lenf düğümlerine yayılmıştır.

• Uzak: Akciğerler, beyin veya kemikler gibi vücudun uzak bölgelerine yayılmış kanserleri içerir.

 

 

Bu gruplara göre Böbrek kanseri için 5 yıllık bağıl sağkalım oranları: 

 

• Lokalize hastalık: % 93

• Bölgesel Yayılım: % 70

• Uzak Metastaz: % 13

• Tüm grupların Birleştirilise 5 yıllık ortalama yaşam % 75 dir

 

 

 

Böbrek Kanseri Tedavisi

 

Hastalığın dönemleri

 

Böbrek kanserinin farklı dönemleri vardır ve tedavi alternatifleri buna göre belirlenir. Tümör böbrekte sınırlı ve yayılmamışsa lokalize böbrek kanseri, tümör böbreğin dışına çevreleyen dokuya doğru büyümüş, venlere, adrenal beze ve lenf nodlarına yayılmışsa lokal ilerleri böbrek kanseri ve uzak lenf nodlarına veya diğer uzak organlara sıçramışsa metastatik hastalıktan olarak gruplandırılır.

 

Böbrek Kanseri Ameliyatı

Böbrek kanserine kemoterapi ve radyoterapi fazla etkili değildir, temel tedavi cerrahidir. Bazen tek başına cerrahi çoğunlukla yeterli olabilmektedir. Kanserin evresine, konumuna ve diğer bazı faktörlere bağlı olarak, kanserli  böbreğin tümü ve çevre dokular ile birlikte  ameliyatla alınır ki bu radikal nefrektomi denir. Buna ek olarak  gerektiğinde adrenal bez (her böbreğin üstüne oturan küçük organ) ve yakındaki lenf düğümleri de çıkarılabilir. Yada  seçilmiş bazı hastalarda böbreğin sadece kanserli kısmının alınması sözkonusudur buna da  kısmi nefrektomi veya parsiyel nefrektomi denmektedir.
 

Radikal Nefrektomi

 

Açık radikal nefrektomi ameliyatı: Bu ameliyatta cerrah tüm böbreğinizi, aynı taraf böbreküstü bezini, börek kanalının(üreter) bir kısmını yakındaki lenf düğümlerini ve böbreğin etrafındaki yağ dokusunu çıkarır. Böbreküstü bezinin çıkarılması standart bir radikal nefrektominin bir parçası olsa da, kanserin böbreğin alt kısmında olduğu ve böbrek üstü bezinden uzak olduğu bazı durumlarda alınmayabilir. Tümör böbrekten renal venden (böbrekten kirli kanı uzaklaştıran damar) ve inferior vena kavaya (kalbe boşalan büyük damar) doğru büyümüşse, damar içindeki tümörü çıkarmak için  açık kalp ameliyatı gibi kalbin kısa bir süre için durdurulması gerekebilir. 

Laparoskopik nefrektomi: Böbreği çıkarmak için karında küçük delikler açılarak kesilerden özel uzun aletler yerleştirilir. Laparoskop, ucunda küçük bir video kamera bulunan uzun bir tüptür. Bu, cerrahın karnın içini görmesini sağlar. Yapılan ameliyatta böbrek kitlesini dışarı çıkarmak için genellikle böbreği çıkarmak için karın alt bölgesinde küçük bir kesi daha yapılır.

Robotik yardımlı laparoskopik nefrektomi: Bu yaklaşım, laparoskopik cerrahiyi uzaktan yapmak için robotik bir sistem kullanır. Cerrah, ameliyat masasının biraz uzağında bir panele oturur ve buradan robotik kolları kontrol eder. 

 

Böbrek Koruyucu Ameliyat (Kısmi-Parsiyel Nefrektomi)

 

Açık Parsiyel nefrektomi (nefron koruyucu cerrahi): Kısmi nefrektomide cerrah böbreğin sadece kanser içeren kısmını çıkarır ve böbreğin geri kalanını bırakır.  Genellikle tek küçük tümörleri (4 cm den küçük) çıkarmak için yapılır ve bazen daha büyük tümörleri (7 cm 'e kadar) çıkarmak için de gerekebilir. Çalışmalar, uzun vadeli sonuçların, tüm böbreğin çıkarılmasıyla yaklaşık aynı olduğunu göstermektedir. Böylelikle kalan böbrek kısmı normal fonksiyonuna devam eder.

Tümör böbreğin ortasındaysa, çok büyükse, aynı böbrekte birden fazla tümör varsa veya kanser lenf düğümlerine veya uzak organlara yayılmışsa parsiyel nefrektomi tercih edilmez. 

Laparoskopik parsiyel nefrektomi ve robotik yardımlı laparoskopik parsiyel nefrektomi:

Bölgesel Lenflerin Çıkarılması-Lenfadenektomi

Radikal nefrektomi ameliyat sırasında bölgesel lenf düğümlerin çıkarılma işlemi biraz tartışma konusu olmasına rağmen en azından ameliyat sonrası doğru  evrelendirme açısından bize fikir verir, bunun yanında hastalığın gidişatı/prognozu  konusunda olumlu etki yaptığı ile ilgili bilgilerde vardır. Görüntüleme yöntemlerinde büyümüş lenf nodu varsa veya ameliyat sırasında anormal lenf nodlarının çıkarılması konusunda bir fikir birliği vardır.

 

Adrenal Bezin Alınması (adrenalektomi)

Adrenal bezin çıkarılması normalde radikal nefrektominin standart bir parçası olmasına rağmen, eğer kanser böbreğin alt kısmında (böbrek üstü bezinden uzakta) ise ve görüntüleme testleri böbrek üstü bezinin etkilenmediğini gösteriyorsa, çıkarılması gerekmeyebilir. Tıpkı lenf nodunun çıkarılmasında olduğu gibi, buna da bireysel olarak karar verilir.

 

Metastazların Çıkarılması

 

Böbrek kanserlerin olan yaklaşık ⅓’ünde ilk teşhis edildiğinde vücudun diğer bölgelerine yayılmış (metastaz yapmış) olarak gelmektedir, yani metastatik hastalık grubundadır. Akciğerler, lenf düğümleri, kemikler ve karaciğer en yaygın yayılma bölgeleridir. Bazı hastalar için ameliyatla bu bölgelerdeki odaklarında çıkarılması hastalığın gidişatına ve hayatta kalma sürelerine olumlu katkı yaptığı bulunmuştur. 

 

Cerrahinin riskleri ve Komplikasyonları

 

Herhangi bir ameliyatın ve anestezinin olası riskleri dışında diğer olası böbrek ameliyatlarının riskleri şunlardır:

 

• Ameliyat sırasında iç organlarda ve kan damarlarında (dalak, pankreas, aort, vena kava, kalın veya ince bağırsak gibi) hasar

• Pnömotoraks

• Ameliyat sahası fıtığı 

• Karına idrar kaçağı (parsiyel nefrektomi sonrası)

• Böbrek yetmezliği (kalan böbrek iyi çalışmazsa)

 

Böbrek Kanseri için Ablasyon ve Diğer Lokal Tedaviler

Böbrek kanserinin cerrahi olarak  çıkarılması  ana-temel  tedavidir. Ancak ameliyat olamayacak kadar problemleri olan  veya ameliyat olmak istemeyen böbrek tümörlü hastalarin  tedavisi için başka bazı tedaviler kullanılabilir. Bu yaklaşımlar genellikle küçük (4 cm'den büyük olmayan) böbrek kanserleri için düşünülür.  

Kriyoterapi (kriyoablasyon): Kriyoterapi, tümörü yok etmek için tümörün özel aletlerle dondurulma işlemini ifade eder. Tümöre ciltten (perkütan olarak) veya laparoskopi sırasında içi boş bir iğne yerleştirilir. Bu kanaldan tümör dondurucu gazlarla dondurulur ve  tümörü öldüren  bir buz topu oluşturur. Tümörün yakındaki dokulara çok fazla zarar vermeden yok edildiğinden emin olmak için, işlem sırasında (ultrason, CT veya MRI taramaları ile) tümörün görüntülerini dikkatle izleni veya doku sıcaklığını ölçülür. Olası komplikasyonları  arasında kanama ve böbreklerde veya diğer yakın organlarda hasar sayılabilir.

 

Radyofrekans ablasyon (RFA): Radyofrekans ablasyon, tümörü ısıtarak öldürmek(ablasyon) için yüksek enerjili radyo dalgalarını kullanılan bir yöntemdir. İğne benzeri bir stent ciltten geçerek tümör alanına yerleştirilir. Probun yerleştirilmesi, ultrason veya CT taraması ile yönlendirilmektedir. Yerine yerleştirildikten sonra, probun ucundan bir elektrik akımı/radyofrekans dalgaları ile  tümör ısıtılırak yok edilmeye çalışılır. Genelde yatış gerektirmeyen ve lokal anestezi ile yapılan bir prosedürdür. Büyük komplikasyonlar nadirdir, ancak kanama ve böbreklerde veya diğer yakın organlarda hasar olabilir.

 

Böbrek Kanseri için Aktif İzlem

Bu küçük böbrek tümörlere   (4 cm'den küçük) sahip bazı hastalar için ilk başta tedavi vermemek ve tümörün büyüyüp büyümediğini görmek için dikkatlice izlemek bir seçenek olarak sunulabilir. Her 3 ila 6 ayda bir görüntüleme testleri (ultrason, CT veya MRI taraması) ile izlem yapılır. Hızlı büyürse veya 4 cm'den büyük olursa tümör ameliyatla çıkarılır veya başka bir şekilde(kriyoterapi veya RFA ile) tedavi edilir Tümörü bir süre yakından izlemek, hangi tümörlerin ilerde kanser olma ihtimalinin daha yüksek olduğuna karar vermelerine yardımcı olur. Bazen tümörün gerçekten kanser olup olmadığını görmek için tümörü izlemeye karar vermeden önce biyopsi yapılabilir.

 

Böbrek Kanseri için Radyasyon Tedavisi

 

Radyoterapi bilindiği üzere böbrek kanserine pek etkili değildir. Hasta ameliyat kaldıracak kadar sağlıklı değilse veya sadece tek böbreği varsa, böbrek kanserini için radyoterapi-radyasyon kullanılabilir. Radyoterapi kanserli böbreğe ve/veya metastaz alanlarına kullanılabilir. Bunun yanında radyasyon tedavisi;  tümöre bağlı  ağrı, kanama gibi kanser semptomlarını nispeten gidermek  veya kanserin yayılmasının neden olduğu problemleri (özellikle kemiklere veya beyne) hafifletmek için kullanılabilir.Komğlikasyonları arasında; cilt değişiklikleri (güneş yanığına benzer) ve radyasyonun ciltten geçtiği alanlarda  saç dökülmesini, bulantı, ishal veya yorgunluk sayılabilir. 

 

Böbrek Damarı Embolizasyonu 

 

  Hasta  cerrahi için uygun değilse ve kanamaya ve ağrıya neden oluyorsa, renal arter embolizasyonu önerebilir. Bu tedavi yalnızca cerrahinin uygun olmadığı veya yüksek riskli olduğu durumlarda önerilir. Kasık bölgesi damardan  küçük bir kateter ile girilerek, böbreğin etrafındaki damarlara ulaşılır ve bu damarlar tıkaçlarla tıkanır, ve doku beslenemediği için ölür-nekroze olur ve vucut tarafından temizlenir

 

Böbrek Kanseri İçin Hedefe Yönelik Tedavi-Akıllı İlaçlar

Kansere neden olan hücrelerdeki değişiklikler hakkında daha fazla bilgi edindikçe, bu değişikliklerin bazılarını hedef alan akıllı ilaçlar geliştirilmiştir. Hedefe yönelik bu akıllı ilaçlar, anjiyogenezi (kanserleri besleyen yeni kan damarlarının büyümesi) veya kanser hücrelerinde büyümelerine ve hayatta kalmalarına yardımcı olan önemli proteinleri (tirozin kinazlar olarak adlandırılır) bloke ederek çalışır. Bazı hedefe yönelik ilaçlar her ikisini de etkiler. 




Böbrek Kanseri için İmmünoterapi

Böbrek kanserini tedavi etmek için çeşitli immünoterapi türleri kullanılabilir.

 

Kontrol noktası inhibitörleri(Immune checkpoint inhibitors) 

Bağışıklık sistemin temeli, yüzeylerindeki proteinleri anahtar kilit prensibi ile kullanarak vücudun sağlıklı hücreleri ile yabancı ve sağlıksız hücreleri ayırt ederek gerekirse aktive olan beyaz kan hücresi olan T hücreleridir. Bu T hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve gerekli olmadığında bağışıklık cevabının aktivasyonuna engel olan 'Frenler' vardır. İşte tümör hücreleri bu frenleri kullanarak bağışıklık sistemi hücrelerini kandırır, T hücreleri tümörlü hücreleri fark edemez. Bağışıklık sistemini kör etmeyi başaran tümör hücreleri artarak, yayılır. T hücrelerini durduran bu frenlerden CTLA-4 ve PD-1 isimli proteinleri hedeflemektedir. Bu proteinler durdurulursa bağışıklık sistemi tümör hücrelerini görmeye ve tanımaya başlar ve onlarla savaşarak yok edilmesini sağlar. Bu proteinlerle savaşan ve onları durduran ilaçların kullanıldığı tedaviye “immun checkpoint tedavi’’adı verilir. CTLA-4 ve PD-1 proteinlere bağlanan ve bloke eden antikorlar kullanılır, “immun checkpoint’’ (kontrol noktası) inhibitörleri olarak adlandırılırlar. Klinik araştırmalarda özellikle PD-1’i hedefleyen tedavilerde metastatik kanserlerde uzun süreli iyileşme sağlanmıştır. Birçok yan etkileri vardır. Bazen bağışıklık sistemi, vücudun diğer bölgelerine saldırmaya başlar ve bu da akciğerlerde, bağırsaklarda, karaciğerde, hormon üreten bezlerde (tiroid gibi), böbreklerde veya diğer organlarda ciddi sorunlara neden olabilir. Bazen bu yan etkiler yaşamı tehdit edebilir.

 

Bu tedavi için şimdilik görülen tek handikap, her tümör hücresinin bağışıklık sistemini kandırmak için PD-1 veya CTLA-4 proteinlerini kullanmazlar. Bu yöntemi kullanmayan tümörleri bu yöntemi inhibe ederek engelleyemezsiniz. Bu nedenle tümörün bu proteinleri kullanıp kullanmadığından emin olmak gerekir. Bu amaçla tümörün PD-1’i harekete geçiren PDL-1 taşıyıp taşımadığını anlamak için laboratuvar testlerinden yararlanılır. 

 

PD-L1 testi, bir hastanın “immun checkpoint tedavi’’den faydalanıp faydalanamayacağının belirlemesine yardımcı olur. Test tümör dokusu veya kandan çalışılabilir. Bir PD-L1 testi, bir tümörün ne kadar PD-L1 ürettiğini ölçer. Yüksek miktarlarda PD-L1 üreten tümörler, tedaviye daha az üretenlere göre daha duyarlıdır. Hangi hastanın ilaçlara cevap verebileceğini belirlemede yardımcı olsa da, test yanılmaz değildir. Yüksek seviyelerde PD-L1 testi yapan bazı tümörler tedaviye yanıt vermeyebilir ve düşük seviyelerde ise güçlü bir cevap olabilir. Kanser hücreleri karmaşıktır ve farklı faktörler bu ilaçlara ne kadar hassas olduklarını etkileyebilir. 

 

1- PD-1 inhibitörleri: Pembrolizumab (Keytruda) ve Nivolumab (Opdivo), normalde bu hücrelerin vücuttaki diğer hücrelere saldırmasını önlemeye yardımcı olan, bağışıklık sistemi hücreleri (T hücreleri olarak adlandırılır) üzerindeki bir protein olan PD-1'i hedefleyen ilaçlardır. PD-1'i bloke ederek, bu ilaçlar böbrek kanseri hücrelerine karşı bağışıklık tepkisini artırır. Bu genellikle bazı tümörleri küçültebilir veya büyümelerini yavaşlatabilir. 

 

 

Sitokinler

Sitokinler, bağışıklık sistemini genel olarak güçlendiren küçük proteinlerdir. İnterlökin-2 (IL-2) ve interferon-alfa gibi insan yapımı sitokin versiyonları bazen çok özel durumlarda böbrek kanserini tedavi etmek için kullanılır. Her iki sitokin de hastaların küçük bir yüzdesinde kanserin küçülmesine neden olabilir.

 

İnterlökin-2 (IL-2): Geçmişte IL-2, ilerlemiş böbrek kanserinde yaygın olarak birinci basamak tedavi olarak kullanıldı ve hala bazı hastalar için yararlı olabilir. Ancak ciddi yan etkileri vardır, bu nedenle yalnızca yan etkilere tahammül edecek kadar sağlıklı kişiler ve hedefe yönelik ilaçlara veya diğer immünoterapi türlerine yanıt vermeyen kanserler için tercih edilebilir. Yüksek dozda IL-2 verilmesi, kanseri küçültmek için iyi şansı sunuyor gibi görünmektedir, ancak bu ciddi yan etkilere neden olmaktadır, bu nedenle genel sağlık durumu kötü olan kişilerde kullanılmaz. Bu dahayan etkilerin tanısı ve tedavi edilmesi için özel dikkat gereklidir.  Bu yan etkiler genellikle şiddetlidir ve nadiren ölümcül olabilir. Bu tedaviyi sadece bu ilaçların kullanımında deneyimli merkezler vermelidir. IL-2, bir damardan (IV) verilmektedir.

 

IL-2'nin olası yan etkileri 

 

• Aşırı yorgunluk

• Düşük kan basıncı

• Akciğerlerde sıvı birikmesi

• Nefes almada güçlük

• Böbrek hasarı

• Kalp krizi

• Bağırsak kanaması

• İshal veya karın ağrısı

• Yüksek ateş ve titreme

• Hızlı kalp atımı

• Zihinsel değişiklikler

 

İnterferon-alfa. İnterferon, IL-2'den daha az ciddi yan etkilere sahiptir, ancak tek başına kullanıldığında o kadar etkili görünmemektedir
 

Böbrek Kanseri için Kemoterapi

Kemoterapi,  anti-kanser ilaçlarını belli protokol çerçevesinde kullanılmasını ifade eder. kullanır. Damarda veya ağızdan hap olarak kullanılabilir.Böbrek kanseri hücreleri genellikle kemoterapiye iyi yanıt vermediğinden, böbrek kanseri için standart bir tedavi değildir. Sisplatin, 5-florourasil (5-FU) ve gemsitabin gibi bazı kemoterapötik ilaçların az sayıda hastaya yardımcı olduğu gösterilmiştir. günümüzde daha çok kemoterapötikler genellikle sadece hedefe yönelik  ilaçlar ve / veya immünoterapi denendikten sonra, en son seçenek olarak sunulmaktadır Belli protokol çerçevesinde kürler şeklinde verilir.Kemoterapi ilaçları hızla bölünen hücrelere saldırır, bu yüzden genellikle kanser hücrelerine karşı etkilidirler. Ancak kemik iliğinde (yeni kan hücrelerinin yapıldığı), ağız ve bağırsakların iç yüzeyleri ve saç kökleri gibi vücuttaki diğer hücreler de hızla bölünür. Bu hücrelerin kemoterapiden de etkilenmesi muhtemeldir ve bu da bazı yan etkilere yol açabilir. Kemoterapinin yan etkileri ilaç türüne, alınan miktara ve tedavi süresine bağlıdır. Bu yan etkiler genellikle tedavi bittikten sonra kaybolur. Genellikle bunları önlemenin veya azaltmanın yolları vardır. 

 

Olası yan etkiler şunları içerebilir:

 

• Saç kaybı

• Ağız yaraları

• İştah kaybı

• Mide bulantısı ve kusma

• İshal veya kabızlık

• Artmış enfeksiyon olasılığı (düşük beyaz kan hücresi sayımı nedeniyle)

• Kolay morarma veya kanama (düşük kan trombosit sayısı nedeniyle)

• Yorgunluk (düşük kırmızı kan hücresi sayısından dolayı)