Cinsel Kimlik Oluşumu

Cinsel kimlik, cinselliğin farklı boyutları olan biyolojik, fiziksel, psikolojik, zihinsel ve sosyal süreçlerin etkileşimi ile gelişir, oluşur ve olgunlaşır.“Cinsiyet”, “toplumsal cinsiyet” ve “cinsiyet rolleri”, “cinsel davranış”, “cinsel yakınlık”, “cinsel yönelim” gibi pek çok kavram, zaman zaman birbirleriyle karıştırılan ya da birbiri yerine kullanılan kavramlar olsa da cinsel kimliği açıklayan kavramlardır.

Cinsel kimlik , bireyin kendi bedenini ve benliğini belli bir cinsiyet içinde algılayısı, kabullenisi, duygu ve davranıslarında buna uygun biçimde yönelistir. Örneğin, erkeğin kendini erkek olarak algılaması, kabullenmesi; güdü, duyu ve davranıslarında disiye doğru yönelisi  bir cinsel benlik duygusunun kisiye yerlesmis olduğunu ve erkek cinsel kimliğinin varlığını gösterir.

Çocuk, cinsel kimliğini ve rolünü yasamın ilk yıllarında kazanmaya baslar. Annenin babanın çocuklarında kız ya da erkek yönünde cinsiyet beklentisi, çocuğa verilen isim, çocuğa karsı tutumlar, kız ya da erkek olusuna göre ondan beklenen davranıs, cinsel kimlik gelisiminde önemli rol oynamaktadır. Uygun bir cinsel kimliğin gelisebilmesi için uygun bir biyolojik gelisim kuskusuz gereklidir. Ancak biyolojik olarak erkek ya da kız olmak, cinsel organların yerinde ve normal yapıda olması, iç salgıların da bu cinsiyete uygun biçimde salgılanması sağlıklı bir cinsel kimlik için yeterli değildir. Cinsel kimliğin gelismesinde yasamın ilk yıllarındaki deneyimlerin etkisi büyüktür. Çocukluk çağındaki öğrenmeler, özellikle de model alma deneyimleri ve kurduğu ilk özdesimler cinsel kimliğin gelismesini etkiler ve ona biçim verir. Örneğin bir erkek çocuk kız çocuk gibi yetistirilebilir. Bir kız çocuk erkeksi davranısları benimseyebilir. Uygun özdesim ve model alma örneklerinin bulunusu ya da bulunmayısı, cinsel kimliğin gelismesinde en önemli etkenlerden biridir. Erkek çocuğun baba ya da baba yerinde olan bir erkek; kız çocuğun anne ya da anne yerine geçen bir kadın ile özdesim yapma (model alma) olanağı  bulunması, erkek çocuğun babayı, kız çocuğun anneyi benimsemesi sağlıklı cinsel kimlik gelisimi için zorunludur. Aile içinde cinsel konulara karsı asırı tutumlar cinsel kimlik gelisimini olumsuz etkileyebilir. ileri derecede suçlamalar, asırı denetleme, ergenlik öncesi ve sonrası çağda çocuğa ya da gence bir miktar gizliliğin (mahremiyetin) tanınmaması, çocuğu uyarıcı, kıskırtıcı tutumlar, yanlıs bilgi vermeler, ağır günah duygusu, suçüstü yakalanma endiseleri, cinsel korkular ve çekingenlikler ya da abartılı cinsel davranıslarla yüklü bir cinsel kimlik gelisimine yol açabilir.

Cinsiyet, insanın biyolojik olarak dişi ya da erkek olmasını belirleyen özellikleri tanımlar. Cinsel kimliğin ilk tohumları biyolojik olarak döllenme sürecinde atılır. Biyolojik özellikler, kromozomlar, cinsel hormonlar, dış ve iç cinsel organlar, üreme hücrelerinin geliştiği dokular ve ikincil cinsiyet özellikleridir. Doğduğumuz anda, bedensel cinsiyetimiz bellidir. Bütün çocuklar dişi ya da erkek cinsel organları ile doğarlar. Dünyaya geldiği andan itibaren çocuğa yönelik yetiştirme tutumlarını belirleyen en önemli etmenlerden biri, cinsiyetidir. Yetiştirme tutumları, kültürün ve toplumun değerlerine uygun olarak cinsiyetler arasında fark gösterir.

Ana babalar, çocuklarının cinsiyetini doğumun gerçekleşmesine yardımcı olan kişilerden öğrenir. Sağlıklı çocuklarda doğumda ilan edilen cinsiyet, yaşam boyu kişinin hangi cinsiyete mensup olarak algılanacağının ilk adımıdır Çok nadir olarak, hem kız hem erkek organına sahip olarak doğanlar olabilir.

Kuşkulu eşeysel yapıya (ambiguous genitalia, intersex) sahip çocuklarda  cinsiyet belirsizliği doğum anında ya da daha sonra herhangi bir zamanda fark edilebilir. Kuşkulu eşeysel yapı, dış eşey organlarının gelişimlerinin anormal olması ve bu durumun cinsiyet tayininde sorun yaratması anlamına gelir  Eşey organları Wolf ve Müller kanallarından gelişirler. Eşey gelişimi temelde dişidir ve erkek yönünde gelişimi sağlamak için testisleri oluşturan, Müller kanallarını gerileten, iç ve dış eşey organlarını erkekleştiren özel etmenlere gerek vardır.. Dişi fenotip gelişimi için östrojenler gerekli değilken, erkek yönünde ayrımlaşma için yüksek androjen düzeyleri gereklidir.

Normal sağlıklı çocukların cinsel kimlik gelismesini etkileyen anne babanın cinsiyet beklentisi, cinsiyetleri belirsiz doğan bebeklerde daha çok önem tasımaktadır. Böyle durumlarda anne babaların kendi beklentileri yönünde yetistirme eğiliminde oldukları dikkat çekmektedir. Örneğin; bilimsel bir çalısmada değerlendirilen bir gençle ilgili olarak su bilgiler verilmistir: On bes yasına kadar erkek olarak büyütülen çift cinsiyetli bir genç, adet görmeye basladığında ailenin gence kız elbisesi giydirmesi ve kendisinden kız cinsiyetine uygun davranması söylenmesi sonucunda gencin ciddi ruhsal sorunlarının ortaya çıktığı bildirilmistir. Bu tip vakalarda görüldüğü gibi cinsiyet değisikliği ne kadar geç yapılırsa ortaya çıkan ruhsal sorunlar artmakta, bireyin ve ailenin uyum sağlaması zorlasmaktadır.

John Money’nin (1957) öncülüğünü yaptığı ve son yıllara kadar yazında hakim olan en uygun cinsiyetin seçilmesi ilkesi (optimal gender policy) yaklaşımı, çocuğun cinsel kimliğinin gelişiminde ana baba tutumlarının belirleyici olduğunu savunmuştur. Son yıllarda ise özellikle uzunlamasına çalışmalar, ana baba tutumlarının bebeklikte karar verilen cinsel kimliğin sürdürülmesi için yeterli olmadığını ortaya koymaktadır . Az sayıda olsalar da, bu tartışmaları olanaklı kılan araştırmalar batılı ülkelerde yapılmış olan, büyük oranda sorunun doğumda fark edildiği ve etiolojinin erken bebeklik döneminde belirlendiği veri tabanlarına dayalıdır. Örneğin Slijper ve arkadaşlarının (1998) uzunlamasına çalışmalarında cinsiyet tayini sürecinin en geç 1. yılın sonunda tamamlandığı görülmektedir. Ulkemizde sorunun fark edilmesine kadar ve fark edildikten sonra da tanı konarak cinsiyet tayininin yapılmasına kadar belirli bir zaman geçtiğini düşündürmektedir. Belirsizlik yüklü bu süre içinde çocuğun cinsiyetinin aile tarafından benimsenmesinde ve tutumlar aracılığı ile çocuğa yansıtılması ve pekiştirilmesinde güçlükler yaşanmaktadir.

Çocukluk çağı cinsel kimlik bozukluğu oldukça seyrek görüldüğü varsayılan ve güncel sınıflama sistemlerine görece yeni kabul edilen bir durumdur. Bu bozukluğa ilişkin ilk klinik veriler hermafrodit bireylerin cinsel gelişiminin incelenmesiyle başlayan, monozigot ikizlerin cinsel gelişimlerinden geçen ve cinsel kimlik bozukluğu kavramının oluşmasıyla sonuçlanan bir sürecin ürünüdür. Sonraki verilerse erişkin homoseksüel ve transeksüellerin retrospektif değerlendirilmelerinden elde edilmiştir. Tüm bu veriler çocukta cinsel kimlik bozukluğunun etyolojisine ilişkin değişik varsayımların doğmasına neden olmuştur. Cocukluk çağı cinsel kimlik bozukluğunun ilk belirtileri oldukça erken bir yaşta, kız ve erkek çocuklarda farklı süreçler sonunda ortaya çıkmaktadır. Bozukluğun ortaya çıkışında bir tek etkenden çok, değişik etkenlerin bileşkesi rol oynamaktadır.

Cinsel kimlik belirsizliği olan çocuklar tamamlanmamıs cinsel organlarla doğmuslardır. Burada aile, ortamı, çocuğun cinsel yönelimini sekillendiren, cinsel davranısını belirleyen ilk ve en sürekli ortam olması nedeniyle önemlidir. Böyle vakalarda, aile hekimden çocuklarıyla ilgili detaylı bilgi vermesini isteyebilir. Ayrıca hekimle çocuklarının durumu ile ilgili duygu, düsünce ve endiselerini paylasmalıdırlar. Anne babaların, çocuğun yetistirileceği cinsiyet yönünde, anneyi ya da babayı model alma, cinsel kimlik ve roller, bu çocukların yetistirilme sürecinde uygun tutumlarla ele alabilmeleri gibi önemli noktalarda bilgi gereksinimleri olacaktır. Bu bilgileri almak ve çocuğun ruhsal yönden değerlendirilmesi için bir çocuk ruh sağlığı uzmanına basvurmaları uygun olacaktır. Cinsiyet belirsizliği olan çocuklarda hekime erken basvurarak çocuğa en uygun cinsiyetin belirlenmesi ileride çıkabilecek cinsiyet değistirme sorunlarını ortada kaldırabilecektir.

Ambigius genitalyali hastalarda uygun cinsiyet seçimi olabildigince erken, tercihen yenidogan döneminde yapilmalidir. Bebegin cinsiyeti ilan edildikten, ismi konduktan ve cinsel kimligin gelismesinden sonra tersi yönde bir cinsiyet seçimi ileride tedavisi olanaksiz sosyal ve psikolojik sorunlara neden olur. Ambigius genitalyali bir hastada cinsiyeti seçerken eriskin hayatta normal cinsel aktivitesini sürdürmesinin saglanmasi ve olanakli ise üreme islevinin korunmasi ilk planda önem tasimaktadir. Karyotipin cinsiyet seçiminde önemi yoktur. Dis genitalyanin anatomik yapisi belirleyici etmenlerden biri olarak karsimiza çikmaktadir. Erkek olarak yetistirilecek olgularin cinsel iliskide bulunabilecek yeterli büyüklükte ve kavernöz doku içeren, androjene duyarli bir fallusunun olmasi gerekir. Kiz psödohermafroditizm olgularinda disi cinsiyetin verilmesi en uygundur. Erkek psödohermafroditizmde cinsiyetin seçimi fallusun uzunluguna ve androjenlere verdigi yanita baglidir. Testosterona yaniti olmayan olgularda erkek cinsiyeti seçilmesi önerilmez. Kiz olarak yetistirilecek çocuklarda füzyon açilmasi, vajina rekonstrüksiyonu, gonadektomi (karsit cinse ait ya da disgenetik ise); erkek olarak yetistirilecek çocuklarda hipospadias onarimi, prostetik testis yerlestirilmesi, gonadektomi (karsit cinse ait ya da disgenetik ise), Müllerian yapilarin çikarilmasi cerrahi tedavi plani içinde yer alir. Gereken olgularda pubertede hormone replasmani yapilir. Cinsel kimligin gelismesinden sonra geç olarak basvuran hastalarda cinsiyet degisimi söz konusu olamaz.

Belirsiz dış genitallere sahip olgularda artmış psikiyatrik problemler görülebilmektedir. Diamond ve Watson (2004) kişilerin tanıyı öğrendiklerinde ilk tepkilerinin inkâr olduğunu, ardından kimilerinde neredeyse yıkılma derecesine varan bir çökkünlük oluştuğunu bildirmektedirler.  Slijper ve arkadaşlarının (1998), 59 olguyu inceledikleri araştırmalarında cinsiyet tayini ve genital onarımın doğumun hemen sonrasında yapılmasına, ebeveynlere psikolojik destek verilmesine ve etkilenen çocuklara yoğun psikoterapi uygulanmasına rağmen çocukların % 39’ unda major psikopatoloji geliştiği bulunmuştur. Bu nedenlerle, altta yatan neden ne olursa olsun belirsiz dış genital organı olan çocukların ve ailelerin ergenlik dönemindeki cinsel kimlik oturuncaya dek izlenmeleri ve ailenin danışmanlık alması gerekliliği önem kazanmaktadır (Sobel ve Imperato-McGinley 2004).

Cinsiyet tayinin, cinsiyet belirsizliği döneminin olabildiğince kısaltılması için mümkün olan en kısa sürede, en küçük yaşta yapılması önerilmektedir. Erken bebeklik döneminden sonra cinsiyetin tekrar belirlenmesi gereken durumlarda çocuğun cinsel kimlik duygusunun gelişiminde çatışma riskini artırmayacak, en geç zaman nedir sorusunun cevabı net değildir (Carrillo ve ark. 2003). Böylesi durumlarda cinsiyet tekrar belirlenirken biyolojik zemin ve anatomik yapı kadar, çocuğun gelişimi, çocuğun benimsediği cinsel rol ve davranışlar, ailenin ve çevrenin atfettiği cinsel rol, ailenin inanışları ve kültürel çevresi göz önüne alınmalıdır. Olası risklerin en aza indirilmesi ve gerek çocuk gerekse ailesi için en sağlıklı kararın alınabilmesi için bu çocukların, ruh sağlığı çalışanları, pediatrik endokrinolog ve diğer sağlık profesyonellerinin işbirliği içinde olduğu bir yaklaşım modeli ile ele alınması önerilmektedir. (Money ve Danon 1996).