CROHN HASTALIĞI ve GÜNCEL TEDAVİLER

İnflamatuvar barsak hastalığı (İBH), sık rastlanan, bazı yönleriyle birbirine benzeyen ancak pek çok yönüyle birbirinden farklı, ülseratif kolit (ÜK) ve crohn hastalığı (CH) olarak adlandırılan iki kronik formu kapsar.Bu iki hastalık aynı başlık altında toplanmakla beraber klinik özellikleri yönünden farklı isimlendirilirler.

Batı toplumlarının (ABD,Kanada,Fransa,İngilter,Almanya..gibi) ÜK’in insidansı (bir yıl içinde görülen yeni olgu sayısı) ,2-10/ 100 000, prevalans (tüm popülasyonda herhangi bir zaman diliminde bulunan olgu sayısı)ı 35-100 / 100 000 olarak bildirilmektedir. . CH insidansı ise1-6/100 000, prevalansı 10 -100 / 100 000 arasında değişir. ÜK daha sıklıkla karşımıza çıkmaktadır. Türkiye için rastlanma sıklığı açısından sağlıklı istatistikler bulunmamakla beraber bu rakamlara çok yakın olgular ile karşılaşıldığı düşünülmektedir.

Her iki hastalığa coğrafi olarak Kuzey Avrupa’da, ırk olarak Kafkaslarda, etnik köken olarak Yahudilerde sık rastlanır olduğu bilinmektedir.Dünya popülasyonuna ve nüfus hareketlerine kapalı olan ve sık akraba evlilikleri izlenen toplumlarda İBH !a daha sık rastlanıldığı ileri sürülmektedir.

Crohn hastalığı (CH) ve ülseratif kolit (ÜK) nedeni bilinmeyen ve iltihabi barsak hastalıkları (İBH) başlığı altında toplanan, ince ve kalın barsaklardan köken aldığı düşünülen pek çok sistemik tutulumla yol açan kronik,remisyon (sakinleşme) ve eksaserbasyon (alrevlenme) dönemleri ile karakterize hastalıklardır.

Etiyoloji (ortaya çıkış sebebi), klinik prezantasyon (görünümü), komplikasyonlar ve klinik seyir açısından birçok benzerlikleri olmasına karşılık her iki hastalığın birbirinden keskin hatlarla ya da göreceli olarak ayrıldığı noktalar vardır. Bazı olgular ÜK gibi başlayıp ileriki yıllarda CH bulgu ve davranışlarına geçebilirler veya bunun terside söz konusu olabilir.

İBH toplumda orta sıklıkta görülen ve nadiren fatal (ölümcül) sonuçlanan hastalık grubu olmasına karşılık genelde 3-4. dekatta (30 ‘lu 40’lı yaşlarda ), yani ekonomik olarak prodüktif (üretken) bir dönemde ortaya çıkması, uzun yıllar aktif hastalık şeklinde seyredebilmektedir.Yoğun tıbbi ya da cerrahi tedaviye gereksinim gösterebilmesi nedeniyle medikal ve sosyoekonomik açıdan ciddi bir hastalık grubunu oluşturmaktadır. Kişinin yaşam kalitesini son derece derinden etkileyebilmesi nedeni ile hem hastanın hem de hastanın birinci derece yakınlarının yaşamları etkilenebilmektedir.

Etiyopatogenez:

İBH ‘nın ortaya çıkış mekanizması ile ilgili farklı teoriler (varsayımlar) ileri sürülmektedir. Sindirim sistemini düşündüğümüzde gıda olarak aldığımız pek çok besinin farklılıkları, farklı antijenik özellikleri, bu gıdalar ile alınan ve sindirim sisteminde yerleşen pek çok sayıda bakterinin bulunduğu bir ortamda değişikliğe uğramaktadır. Bu sistemde gıdaların parçalanması, farklı yapılara ve özelliklere bürünmesi, değişik kimyasal özelliklerde bileşiklerin ortaya çıkması, bunların bir kısmının emilmesi bir kısmının ise atılması sürecinde sindirim sistemi önemli bir denge içinde çalışmaktadır. İBH ‘da hangi etken veya etkenler bu dengeyi bozmaktadır konusu net olarak anlaşılmamaktadır. Yetmiş yılı aşkın bir süredir etiyopatogenezi aydınlatmaya yönelik çabalar immun sistem üzerinde yoğunlaşmaktadır.

Etyopatogenez

• Crohn hastalığı ve ülseratif kolitin etyolojisinde
• Genetik faktörlerin yanı sıra
• Çevre ve iklim,
• Sosyoekonomik durum,
• Enfeksiyonlar (tüberküloz,kızamık gibi)
• İmmunite,
• sigara,
• Oral kontraseptifler ve

Beslenme gibi çeşitli faktörler sorumlu tutulmuştur.

CH ve ÜK olgularında genetik yatkınlık üzerinde çok çalışılmıştır. Bazı ailelerde yatkınlık belirlenmiştir. Coğrafi ve ırksal farklıklar ise doğal olarak genetik yapıyı etkilemektedir. CH’da kromozom 16’da, hem CH hCHem de ÜK’de kromozom 3, 7 ve 12’de yatkınlık loküsü bulunması, bazı kişilerde HLA genleri ve sitokin genlerinde (TNF-α, IL-1RA) polimorfizm saptanması yanı sıra 100 ‘e yakın yatkınlık geninin belirlenmesi genetik faktörlerin önemini ortaya koymaktadır.

Bugüne kadar Crohn hastalığının tam olarak nedeni anlaşılmamakla beraber genetik mikrobiyal , immunolojik , çevresel, diyetsel, vasküler ve fizyolojik faktörler konusunda yapılan çalışmalar ile belirli bir mesafe Kaydedilmiştir. İmmun duyarlı kişilerde bir ya da birden çok uyarıcı faktörle geliştiği üzerine bulgular elde edilmiştir. .;

Genetik yatkınlığı olan bireylerde ilk hasarın lezyonun mikroskobik olarak kriptlerin (ince barsakta yer alan ) etrafında infiltratif küçük fokal bir lezyon olarak başladığı düşünülmektedir.Bunu yüzeyel mukozada ülserasyon takip eder. Ardından ülserasyonun ilerlediği ve non – kazefiye (tüberkülozda kazeifiye karakterdedir) granulomlar oluştuğu belirlenir. Granulomlar barsak duvarının tüm katmanlarına yayılır ve bölgesel lenf nodlarına ve mezentere kadar ilerler. Kriptlere nötrofil infiltrasyonu kript abselerine, kript dekstruksyonuna, kolonda atrofiye neden olur. Granulom oluşumu Crohn için önemlidir. Granülomatöz yangı yapan özellikle tüberküloz ile ayrımı son derece önemlidir. Alınan dokuda granülom saptanmaması yokluğu tanıyı dışlamaz.

Makroskopik olarak ince veya kalın barsaklardaki başlangıç lezyonu mukozada ödem ve hiperemidir. Sonrasında lenfoid agregatlar üzerinde yüzeyel ülserler oluşur. Mukozal çöküntüler olarak görünürler.

Bu ülserler derinleşir ve genişler böylece tipik kaldırım taşı manzarası oluşur. Lezyonlar sıklıkla normal mukoza ile birbirinden ayrılır.birkaç santimetre devma eden lezyon sağlam bir alan bırakıp ardından patolojik olan başka bir segment tutulumu ile diğer bir alanın tutabilir. Bu özellik Crohn hastalığının ülseratif kolitten ayıran önemli bir özelliktir. Ülseratif kolitte hastalıklı olan alan kesintisiz olarak devam eder.

Patofizyoloji ve klinik :

Transmural (barsağın tüm katlarının tutulumu) inflamasyon barsak duvarında kalınlaşma, lümende daralma ve fistüllere neden olur. Fistül (delik açılması) içeride organlar arasında veya dışa karın cildine doğru yaraların açılması şeklinde karşımıza çıkabilir. Bu açılma ince barsağın diğer bir ince barsak bölümüne (entero-enteral) , ince barsağın kalın barsağa, mesaneye (entero–vezikal) , vaginaya (enterovaginal) , karın cildine (entero-kutanöz) aşılması gibi farklı bölümlere olabilir. Bu durum hastalığın ciddiyetinin ileri seviyede olduğunun belirtisidir. Bu tür gelişmeler hastalığın seyrini ve klinik bulgularını değiştirir.

Bazı olgularda ise Crohn hastalığı hastalıktaki inflamasyonun şiddetine paralel olarak tıkanmalara sebep olabilir. Obstrüksiyon (tıkanma) başlangıçta mukozal ödem ve spazm ile ilişkili ve geçicidir. Hastalık ilerledikçe ve şiddeti arttıkça skarlaşma (yara iyileşmesi sonrası kalan nedbe dokusu) sonucu kalıcı obstrüksiyonlar oluşur.

Hastalığın ince barsakta tuttuğu, hastalığa dahil ettiği segmentin (kısmın) uzunluğuna ve gıdaların emilim fonksiyonundaki rolüne bağlı olarak mukozal emici yüzeyde azalma sonucu malabsobrsiyon (emilim kusuru) gelişir. Sindirim sisteminde bilindiği gibi özellikle protein,y ağ ve karbonhidratların, vitamin ve minerallerin emilimleri son derece önemlidir. Bunların emildiği esas segment ise terminal ileum yani ince barsakların kalın barsağa geçiş yeri olan son 60-70 cm dir. Malabrsobsiyona bağlı olarak özellikle

Protein kalori malnutrisyonu

• Dehidrastasyon
• Steatore

Yağ malobsorbsyonuna bağlı kalsiyum kaybı ve artmış oksalat sekresyonuna sekonder artmış böbrek taşı oluşumu izlenir.

Crohn hastalığı genetik yatkınlığı olan bireylerde barsak kökenli antijenlere karşı oluşan anromal immun yanıtı takiben oluşan idyopatik kronik transmural (barsakların tüm katlarını tutan ) infilamatuvar (yangısal ) bir süreçte oluşur. Ağızdan anüse kadar tüm gastrointestinal sitemi (GİS) etkileyebilir. Abartılı immun yanıtı izleyen olaylar zincirinde vücutta salgılanan proinflamuvar ve anti-inflamatuvar mediyatörler arasındaki dengesizlik nedeniyle oluşur. Sıklıkla ince barsaklarda özellikle ince barsakların kalın barsaklara geçiş bölümü olan terminal ileumda yerleşim gösterir.

Olguların

En sık görülen tutulum ise % 40-55 ile hem ince hem kalın barsak tutulumudur.

Tüm tutulumların

% 8-9’unda ağız,

% 1’inde Özafagus,

% 0.5-5’inde mide-duodenum,

% 3-36’sında perianal bölge hastalığa katılır

Crohn hastalığı çok sinsi olarak Karşımıza çıkabildiği gibi acil operasyonu gerektirecek akut karın ağrısı şeklinde de görülebilir. karın ağrısı ishal yada komplikasyonlarla gelebilir. Postprandiyal (yemek sonrası ishal ) diyare, büyük tuvaletini kaçıracakmış hissi ile ani dışkılama ihtiyacı hatta inkontinans (dışkısını kaçırma) olabilir. Karın ağrısı, halsizlik, ateş, zayıflama ile birlikte görülebil

CH’nın klinik tiplerini gözden geçirelim.

• İnflamatuvar (yangısal) ,
• Ostrüktif-stenozan (tıkatıyıcı) ve
• Fistülizan-penetran (komşu organ veya deriye uzanan delikler açılması) olarak üç çeşittir.
• İnflamatuvar formda ishal, karın ağrısı ve ateş ön plandaki bulgulardır.
• Stenozan formda intestinal obstrüksiyon bulguları tabloya hakimdir ve genellikle tekrarlayıcıdır. (Striktürler nedeniyle)

Ülseratif kolit (ÜK) ve crohn hastalığı (CH)’nın semptom ve bulguları arasında belirgin farklılıklar mevcuttur. Ülseratif kolit ile Crohn hastalığı arasındaki en önemli farklardan birisi olan ÜK’in tipik semptomu kanlı mukuslu ishaldir. Olguların % 90-95 ‘inde ishal sıklıkla görülür. Her defada az miktarda olmak üzere gece ve gündüz sık dışkılama ve tenesm hissi (dışkılama bittikten sınra hala varmış hissi) mevcuttur. Günde 30-35 keze kadar ulşabilir. Crohn hastalığında da bazen bu kadar fazla sayıya ulaşan kanlı mukusla ishal oluşabilir,ama sıklıkla bu yakınma ÜK’e aittir. CH’da bilinebileceği gibi semptomları tutulum yeri belirler. Karın ağrısı hastalığın tipik semptomudur. ÜK ‘te sadece rektumu tutmuş ise kan dışkının yüzeyindedir Ancak inflamasyon daha distale (sona ) doğru yayılmışsa kan dışkı ile karışıktır.

CH’da semptom ve bulguları tutulum yerine göre değişiklikler gösterecektir.

Karın ağrısı yemek sonrası oluştuğunda yemekten 1-2 saat sonra ortaya çıkabilir. Bu ağrı, hastalığın belirgin olarak terminal ileuma yerleşmesi durumunda sağ alt kadranda veya suprapubik bölgede belirgin olarak karşımıza çıkabilir. Hasta dışkıladıktan sonra bu bölgede hissettiği ağrılar ortadan kalkabilir.Diyare CH’da % 70-90 gibi yüksek bir oranda karşımıza çıkabilir.

Mide ve duodenumda Crohn hastalığı nadiren izlenebilir. Pilorda yer aldığı taktirde Pilor stenozu (mide çıkışının kapanarak gıda ve sıvıların geçişinin engellenmesi) kliniği ile hasta başvurabilir. Hasta sık bulantı kusma yakınmaları ie karşımıza gelebilir.Duodenumda Crohn malignite (kanser)kliniği ile karşımıza çıkabilir. Tıkanmaya veya kanamaya sebep olabilir.Papilla ağzında yerleşirse tıkanma sarılığına yol açabilir.

Crohn olgularının bazı serilerde %30 ‘a kadar varan oranda akut batın kliniği ile karşılaşılır. Barsak perforasyonu daha az sıklıkta karşımıza çıkarken çekumda (kalın barsağın başlangıç kısmı) yer alan garnülasyon dokusu appendix ağzını tıkadığında akut appandisitise yol açabilir. Akut karın kliniğini taklit eden klinik tablo oluşumu nedeni ile hastalar exploratris lapartotomiye (tanı amacı ile karın açılması operasyonu) maruz kalabilirler ve appendektomi uygulanmış olabilirler. Opere eden cerrah appendektomi sırasında dikkatli olursa gözle izleyerek veya elle palpe ederek (elle muayene ederek ) Crohn hastalıklı barsak tutulumu olan bölgenin farkına varabilir ve gereğinde biyopsi alabilir.

Perianal ve perirektal abse hastaların %15-50’sinde görülür. Oluşan ülserlerin derinleşmesi ile perforasyon görülebilir. Makat çevresinden fissure, fistül operasyonlarını bir kaç kez geçiren ve tam iyikeşmeyen hastalarda Crohn hastalığını mutlaka akla getirmek gerekir.

Makat çevresinde veya çekum (kalın barsağın başlangıç) bölgesinde apseler gelişir ise klinik tablo ağırlaşacaktır. Bu kitleler ele geldiğinde malignite (tümör) ile mutlaka ayrım yapılması gereklidir.

Enetro-vezikal fistül (barsak-mesane arası) geliştiği zaman olguların idrar yolu enfeksiyonu şiddetli olup sık sık tekrarlama eğilimindedir.

Entero-vaginal fistül gelişiminde ise vaginadan gaita gelmesi gibi son derece sıkıntılı ve rahatsız edici bir tablo ortaya çıkar.

İnce barsakta ortaya çıkan ülserler bağlı olarak sindirim sistemi kanaması ile melena ( siyah, katran renkli gaita)ortaya çıkar.

Barsak dışı klinik görünümler:

Crohn hastalığı yalnızca barsaklarda yer alan bir hastalık değildir. İmmun sistemin abartılı yanıtına bağlı olarak pek çok sistemde etkilenme görülür.

SİSTEMİK BELİRTİLER

1- Kilo kaybı sık görülür.

2- Poliartrit (eklem tutulumu özellikle diz,el ayakbileği,omuz bel gibi büyük eklemler) hastaların % 4.5’inde görülür.Enterokolitte daha sıktır.

3- Eritema nodozum nadirdir.

4- Pyoderma gangrenozum

5- Göz belirtileri: İritis, episikleritis,koryoretinitis ,(kaşıntı,ağrı,görme keskinliğinde azalma)

6- Sinir sistemi: emosyonel değişiklikler.

7- Nutrisyonel (beslenme bozuklukları)

8-Çocuklarda çocukluk çağında Crohn hastalığı başlarsa gelişme geriliği izlenebilir.

Crohn hastalığının seyri ile karşılaşılan bazı komplkasyonlaar ve birlikte bulunan hastalıkları bir liste olarak verelim.

KOMPLİKASYONLAR VE BERABER BULUNAN HASTALIKLAR

En sık görülen komplikasyonlar:

• Apse,
• Fistül,
• Obstrüksiyon ve
• Kanama
• Perforasyon nadiren oluşur.
• İleumda adenokarisnom (kanser) gelişimi (%4-5)
• Amiloidoz (anormal protein) oluşması.

Ayrıcı Tanı:

Crohn hastalığının tanısının konulması klinik, radyolojik, serolojik, endoskopik, histopatolojik değerlendirme sonucunda gerçekleşebilir. Açıklanmaya çalışılan tek bir yöntemin Crohn hastalığının tanısının konulmasının olası olamayacağıdır. Tanı konma sürecinde bu yöntemlerin hepsinin bir arada değerlendirilmesi yanı sıra izleme sırasında tanı kesinleşebilir. Bu nedenler ile ayrıcı tanının çok iyi yapılması gerekliliği ortaya çıkar.

Ayırıcı Tanı:

• İleoçekal ince barsak hastalıkları ile ayrıcı tanı
• Enfeksyöz hastalık
• Akut apandisit
• Çekal divertikülit
• Pelvik inflamuvar hastalık
• İleoçekal tüberküloz (verem)
• Yersinya enterokoliti
• CMV (sitomegalovirüs)

Enfeksiyoz Olmayan Hastalıklar

• Çölyak hastaığı
• Ektopik gebelik çekum kanseri
• Vaskülit (behçet)
• Radyasyon enteriti lenffoma
• Eosinofilik gastrenterit
• Kolonik hastalıklar

Enfeksiyöz Hastalık

• Akut bakterial kolit (salmonella shigella)
• Amebik kolit (amip kolitii)
• Antibiyotiğe bağlı kolit
• CMV

Enfeksyöz Olmayan Hastalık

• Ülseratif kolit
• Radyasyon koliti
• İskemik kolit (barsakları besleyen damarlarda beslenme problemlerine bağlı ortaya çıkan barsak etkilenmesi)

Crohn hastalığı ile ülseratif kolit arasındaki ayrım ayrıca birönem taşımaktadır. Bu ayrımı özetleyelim

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

• Klinik bulgular ÜK CH
• Kanlı ishal sık Nadir
• Karında kitel Kanser hariç kitle yok sık
• Fistül/perianal hastalık Çok nadir sık
• Malabrosbsiyon Nadir sık
• (emilim bozuklukları)
• ENDOSKOPİK BULGULAR
• Rektal tutulum %95 %50
• Tutulum tarzı diffüz (devamlı) segmenter(aralıklı)
• Mukozal yüzey düzgün,granüler, kaldırım taşı görünümü
• Mukozal hiperemi diffüz (devamlı) patchy (yamalı)
• Mukozal ülserler küçük yüzeyel Aftöz,derin
• Darlık oluşumu seyrek sık
• Fistül çok nadir sık
• Terminal ileum tutulumu pankolitte bazen sık