Diyabet ve Metabolik Cerrahi

Metabolik Sendrom Nedir?

Kardiyovasküler hastalıkların gelişiminde rol alan diabet, tansiyon yüksekliği, kilo fazlalığı ve kolesterol yüksekliği gibi çeşitli risk faktörlerinin bir arada bulunması, metabolik sendrom olarak adlandırılmaktadır. Metabolik sendrom, ciddi organ hasarı, iş kaybı ve önemli maddi kayıpların yanı sıra kalp ve damar hastalıklarına da sebep olması nedeni ile üzerinde durulması gereken bir ölüm nedenidir. Ülkemizde 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde metabolik sendrom sıklığı %35 olarak saptanmıştır.

Türkiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği, Metabolik Sendrom Çalışma Grubunun önerdiği, Metabolik Sendrom Tanı Kriterleri (2005)

Aşağıdakilerden en az biri:
• diyabetes mellitus veya
• Bozulmuş glukoz toleransı veya
• insülin direnci
ve

Aşağıdakilerden en az ikisi:
• Hipertansiyon (sistolik kan basıncı >130, diyastolik kan basıncı >85 mmHg veya antihipertansif ilaç kullanıyor olmak)
• Dislipidemi (trigliserid duzeyi > 150 mg/dl veya HDL duzeyi erkekte < 40 mg/dl, kadında< 50 mg/dl)
• Abdominal obezite (VKİ > 30 kg/m2 veya bel çevresi: erkeklerde > 94 cm, kadınlarda > 80 cm)
Üstteki bulgulardan üçüne sahip olan hastalarda metabolik sendrom bulunmaktadır.
Metabolik sendromu, obeziteye bağlı olarak ortaya çıkan tip 2 diyabetin oluşturduğu bütün yandaş sorunların toplamı olarak değerlendirebiliriz. Ancak metabolik sendrom aynı zamanda obeziteye de neden olabilecek sorunları bünyesinde barındırır. 

Metabolik Sendromun Tedavisi Neden Önemlidir?

Metabolik sendrom, sigara gibi hem yaşam kalitesini hem de ömrü kısaltır, ve önlenebilir ölüm nedenlerindendir. Bu nedenle tedavi edilmesi hayati önem taşır.

Metabolik Sendromun Tedavisi Nedir? 

Metabolik sendromu tedavisi diyet, egzersiz ve yaşam tarzı değişiklikleridir. Bunların yeterli olmadığı durumlarda ise ilaç ve insülin tedavisi gündeme gelmektedir. Tip 2 diyabet hastaları için tüm seçenekler uygulandığında başarı oranı %15 düzeyindedir. Obezitenin, diyet, egzersiz ve eğitimle iki yıllık takipte başarı oranı ise %3 düzeyindedir. Sonuçlardan anlaşıldığı üzere metabolik sendrom tedavisi için daha kalıcı ve başarı oranı yüksek tedavi seçenekleri gerekmektedir. 

Metabolik Cerrahi Ameliyatları 

Metabolik cerrahinin ayrıntılarına girmeden önce “Metabolik cerrahinin obezite cerrahisinden farklı” olduğunu vurgulamakta fayda vardır.
Obezite cerrahisinde uygulanan tüp mide (sleeve gastrektomi), gastrik bypass, biliopankreatik diversiyon ve duodenal switch ameliyatlarının temeli, kısıtlama ve emilim bozukluğu üzerine dayanır. Kısıtlayıcı işlemlerin ön planda olduğu ameliyatların yapıldığı hastaların önemli kısmında ilerleyen yıllarda düzeltme operasyonlarına ihtiyaç duyulur. Emilim bozukluğunun ön planda olduğu ameliyatların yapıldığı hastaların ise ömür boyu demir, kalsiyum, vitamin ve mineral takviyesi alması gerekmektedir.
Metabolik cerrahide ameliyattan sonraki 1 yıllık süre zarfında dışarıdan takviye ihtiyacı ortadan kalkar. Uzun dönemli kilo kontrolünün en önemli nedeni ince bağırsakların son bölümünden kaynaklanan iştah kesici hormon seviyelerinin artmasıdır.

İleal İnterpozisyon (İİ)
İleal İnterpozisyon Tip 2 diyabetin tedavisi için geliştirlen bir cerrahi prosedürdür. Bugün Metabolik Sendrom başlığı altında incelenen Tip 2 Diyabet, hipertansiyon, hiperlipidemiler (Kolesterol ve trigliserid yüksekliği) ve kilo fazlalığı, ileal interpozisyon ameliyatı ile tedavi edilebilir. İleal İnterpozisyon bir obezite cerrahi yöntemi değildir, dolayısı ile obezite bu ameliyat için kriterler arasında yeralmaz.
İleal İnterpozisyon emilim kısıtlaması yada emilim bozukluğu yapmaz bu prosedür sonrası altı ay ile bir yıl içinde serbest diet ile vitamin ve mineral takviyesi almadan hayatlarını sürdürebilirler. Hastaların çoğu ameliyattan sonra kullandıkları tüm diyabet tansiyon ve kolesterol ilaçlarını bırakırlar, ve büyük çoğunluğu bu ilaçlardan hiçbirini kullanmadan taburcu edildirler.
İleal İnterpozisyon insulin direncine neden olan hormonları devre dışı bırakıp,insulin duyarlılığını arttıran hormon seviyelerinin yükseltilmesi prensibi ile etki gösterir. Sindirim sisteminin başlangıç kısımlarından Ghrelin, GİP ve glukagon gibi insulin direnç hormonları ve ince barsağın son kısmından da GLP-1 adlı insulin duyarlılık hormonları salgılanır. Özellikle GLP-1 insülin etkisini arttıran ve pankreasın insulin üretimini uyaran bir hormondur.
İleal interpozisyon ameliyatında ince barsağın ileum denilen son kısmının yerinin değiştirilmesine ek olarak ameliyat etkisini güçlendirmecek başka hormonal değişiklikler oluşturmak amacı ile, midenin sol üst dış kısmından ghrelin hormone salgılayan bölüm de çıkartılır. Ghrelin hormonunun görevi açlık hissi oluşturmak ve hücre insulin direncini arttırmaktır.
Ileal interpozisyon ameliyatında midenin bir kısmının alınmasındaki temel amaç mide hacmini küçültmek değildir. Amaç, açlık hissini tetikleyen ghrelin hormonunun salgısını azaltmak ve barsaktaki yer değiştirmeye bağlı ortaya çıkabilen gastrik dilatasyon durumunun engellenmesidir. Bu yüzden İleal İnterpozisyonda tüp mide ameliyatına oranla daha geniş bir mide bırakılır. Hastaların az yemek yemelerini sağlayan hormonal olarak oluşturulan yeni düzenlemedir. Bu nedenlerle ileal interpozisyon ameliyatı ileri düzey bir sindirim sistemi cerrahisi olmakla birlikte, etki mekanizmaları açısından tam olarak bir ‘Metabolik Cerrahi ‘işlemidir. İleal İnterpozisyon ameliyatında uygulanan her adımın hormonal bir hedefi vardır.

Transit Bipartisyon
Bu ameliyatta tüp mide ameliyatına ilaveten, ince barsağın ileum denilen kalın barsakla birleşen son kısmından 100 veya 120 cm geri sayılarak bu kısmı işaretlenir. Bu noktadan itibaren 150 cm daha sayılarak başlangıçtan 250 cm mesafeden ince barsak kesilerek alt uç mideye bağlanır,üst uç ise daha önceden işaretlenmiş olan 100. cm’e bağlanır. Bu şekilde ince barsakların son 250 cm’lik kısmına doğrudan yiyecek girişi sağlanmış olur. Yiyeceklerin 1/3 ‘ü doğal yol olan oniki parmak bağırsağından, 2/3’ü ise yeni yapılan bağlantı ile ince barsağın ileum denilen son kısmına geçer.
Bu yöntemde by-pass edilen yada devre dışı bırakılan barsak bölümü yoktur ve barsakların heryerinden gıda geçişi devam ettiği için emilim problemleri yaşanmaz. Hastaların %95’i hiçbir takviyeye ihtiyaç duymaksızın hayatlarına devam ederler.

Transit Bipartisyon’un Ek avantajları
-Mide içi basıncın düşük olmasına bağlı tüp mide kaçaklarının engellenmesi
-Mide içi basınç azlığına bağlı, tek başına tüp mide ameliyatından sonra uzun vadede görülebilen mide genişlemelerinin önüne geçilmesi
-Endoskopik yöntemle ince barsakların tüm alanlarına ulaşılabiliyor olması 
-Tüm sidirim sisteminden devam eden yiyecek geçişi ve emiliminin olması
-Oniki parmak barsağı ve safra kanallarına ERCP için ulaşım
-Mide antrum,pilor ve oniki parmak bağırsaının korunmasına bağlı vitamin,mineral demir ve kalsiyum takviyesine ihtiyaç duyulmaması.

Transit bipartisyonun metabolik sonuçları 
2012 yılında yayınlanan 5 yıllık erken dönem sonuçlara göre, hastaların 5 yıllık süre zarfında fazla kilolarının %74’ünü verdikleri ve %86’sının kan şekeri değerlerinin ilaçsız olarak kontrol altında olduğu gösterilmiştir

Ameliyattan Kimler Yarar Görür?
Diyet, egzersiz, yaşam tarzı değişiklikleri yapmasına ve ilaç ile insülin kullanmasına rağmen kan şekeri kontrolü sağlanamayan tip 2 diyabet hastalarının ameliyat olması gerekmektedir. Ancak unutulmamalıdır ki ameliyat ilk değil, son seçenektir.