EKLEM KIKIRDAĞI YARALANMALARI

Eklem kıkırdağı, yük taşıyan, deforme olabilen, sinir, damar ve lenf damarı içermeyen az hücre içeren bir dokudur. Birçok bölgede oldukça ince olup yüklenme sırasındaki kompresyon güçlerine karşı önemli bir sertlik gösterir. Gelen yük, dayanma gücünü aştığında kıkırdakta yaralanmalar ve dolayısıyla kayıplar oluşur. Eklem kıkırdağı lezyonları, kronik bir hastalık nedeniyle yavaş yavaş gelişebildiği gibi travmatik bir süreçle de başlayabilir veya hız kazanabilir. Kronik süreçte en sık izlenen patoloji, primer veya sekonder eklem hastalığıdır.

Primer eklem hastalığında bazı risk faktörlerinden bahsedilebilir. Bunlar yaş, cins, genetik faktörler, obezite, mesleksel faktörler gibi nedenlerdir.

Sekonder eklem hastalığında ise altta yatan bir neden vardır. Travma ile oluşan eklem içi kırıklar, eklemde dengesizliğe yol açan bağ yaralanmaları, enfeksiyon, doğumsal anomaliler, romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, kanama hastalıkları, şeker hastalığı ve hiperparatiroidi gibi endokrin hastalıklar, okranozis ve hemakromatozis gibi sistemik metabolik hastalıklar, bazı nörolojik hastalıklar, eklem içi kortizon uygulamaları bu nedenler arasında sayılabilir.

Travma ile oluşan kıkırdak yaralanmaları sıklıkla spor, bazen de trafik kazası gibi nedenlerle karşımıza gelir ve genellikle gençlerde oluşur. Travma, daha çok doğrudan ekleme gelen darbelerle oluşur. En sık diz ve ayak bileği eklemlerinde görülür ve menisküs ve çapraz bağ yırtıklarına ve hatta eklem çıkıklarına eşlik edebilir. Bu şekilde kıkırdak veya kemik-kıkırdak yaralanmaları, kırıklar ve buna bağlı olarak osteokondritis dissekans gelişebilir. Diğer bir patoloji de kıkırdak ve kemik ölümüdür.

• Kıkırdakve Kemik-Kıkırdak yaralanmaları ve kırıklar

Eklem kıkırdağını ve altındaki kemiği ilgilendiren kıkırdak ve kemik-kıkırdak lezyonları, direkt veya indirekt travma ile ortaya çıkabilir. Diz bölgesinde genellikle, femur veya patellaya gelen direkt darbeler sonucunda veya akut diz kapağı çıkığı ile birlikte oluşur ve medial veya lateral femur kondilinde veya diz kapağı kemiğinin eklem yüzünde görülür.

Kıkırdak kırıkları erişkinlerde, kemik kıkırdak kırıkları ise iskelet gelişimini tamamlamamış çocuk ve gençlerde sıktır. Oluşumlarına yol açan travma mekanizması iki tiptir. Birincisi, avulsiyon mekanizması veya doğrudan darbenin yarattığı ezilmedir. Daha sık olan diğer mekanizma ise, dizin fleksiyon-rotasyon zorlanmasını içerir. Rotasyonel zorlanma ile tibia ve femur ya da femur ile patella arasındaki çarpışma sonucunda kırık oluşur.

Diz travmasında kıkıdak ve kemik-kıkırdak kırıkları mutlaka akla getirilmelidir. Yoksa tanı konması güçleşebilir ve zaman kaybedilir. Kıkırdak kırıkları genellikle ek semptom oluşturmaz ve zamanla kıkırdak dejenerasyonuna yol açabilirler. Kronik menisküs ve bağ yırtıkları ile birliktelik gösterebilirler.

Kemik-kıkırdak kırıklarında ise, travmayı sıklıkla daha gürültülü bir tablo ve büyük bir eklem içi kanama izler. Oldukça ağrılıdır ve diz, 15-20 derece bükülüdür. Hastanın değil yürümesi, ayakta durması bile mümkün olmayabilir. Bağ yaralanması belirtisi yok ve eklemden çekilen sıvı, kanamalı ve yağ globülleri içeriyorsa kemik-kıkırdak kırığından şüphelenilmelidir ve kırık sadece kıkırdak dokuyu içeriyorsa çoğu zaman radyogramda bir patoloji gözükmeyebilir. Bazı hastalarda değişen pozisyonlarda kilitlenme ve ağrı epizodları görülebilir ki bu durumda tanı daha kolaydır. Tanı için ön arka, yan, tanjansiyel, tünel ve oblik diz grafileri çekilmelidir. Özellikle diz kapağı için tanjansiyel grafiler değerlidir. Tünel grafilerinde de interkondiler çentik daha geniş görüneceği için kemik-kıkırdak kırığının görülme olasılığı artar. Daha şüpheli olgularda ise bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans (MR) teknikleri ile kesin tanı konabilir. Özellikle MR, tanıda güvenilir bir yöntemdir. Yaralanmanın belirlenmesi kadar ana kemikten ayrılıp ayrılmadığını ve eklem yüzünün durumunu göstermesi açısından da değerlidir. Yine de tanıda en iyi ve en son yöntem artroskopidir ve tanının yanı sıra patolojinin boyutları ve yerleşim yeri hakkında kesin bilgiyi verebilir.

Ayak bileğinde ise kemik-kıkırdak yaralanmaları, en sık talus kemiğinin çatısında izlenir. Özellikle bir ayak bileği burkulması sonrası oluşan inatçı ağrılarda talar kemik-kıkırdak yaralanmaları akla gelmelidir. Ayak bileğinin bağ ve kemik yaralanmalarının % 50’sinde kemik-kıkırdak yaralanması oluştuğu bildirilmiştir. Çoğu olguda büyük bir travma sonrası yakınmalar başlarken bazılarında ise daha kronik bir seyir izler. Ayak bileğinde kalıcı ağrı yanı sıra şişlik, güçsüzlük ve hareket kısıtlılığı da diğer bulgulardır. Yüklenme ve sportif aktivite ile artar. Kilitlenme nadirdir, boşalma yakınması olabilir. Kronik ayak bileği instabilitesine eşlik edebilir. Ayak bileğinin geriye çekilmesi ile öndeki, aşağıya bikülmesi ile arkadaki yaralanmalar nedeniyle ağrı hissi uyanabilir.Ayak bileğindeki bağ yaralanmasından sonra semptomlar 4-6 haftadan fazla sürerse kemik-kıkırdak yaralanmasından şüphelenilmelidir. Kilitlenme ve boşalma, yer değiştirmiş olan kemik parçasının belirtileridir.

Tanı için radyografi ve MR çekilebilir. Direkt grafi olarak ön arka, yan, mortis ve özellikle yüklenme grafileri çekilmelidir. Fakat % 50 olguda direkt grafiler sonuçsuzdur ve bu nedenle özellikle T2 ağırlıklı MR sekansları ile tanı konabilir. Travma sonrası çatıda en sık görülen yerleşim, ön-dış ve arka-iç bölge olup iç taraftaki lezyonlar, dışa göre daha sık ve genellikle daha büyük ve derin olarak bulunmuştur.

• Osteokondritis dissekans

Büyük bir travma sonrası veya tekrarlayan küçük travmalar sonrasında, kıkırdak altındaki kemiğin beslenmesinin bozulması ile beslenmeyen kemiğin, üzerindeki kıkırdak ile beraber ana kemikten ayrılarak eklem içine düşmesi sonucu gelişir. Nedenler arasında travma dışında lokal olarak kemiğin beslenmesinin bozulması, sistemik damar hastalıkları, endokrin, metabolik ve genetik faktörler de suçlanmıştır.

En sık görülen yakınma, iyi lokalize edilemeyen diz önü ağrısı ve tekrarlayan şişmelerdir. Doku yerinden ayrılıp eklem içine düşerse, kilitlenme ve takılma gibi mekanik belirtiler ortaya çıkabilir.

En sık ve klasik yerleşim yeri, medial femoral kondilin dış tarafı, arka çapraz bağın yapışma yeri civarıdır. Direkt grafide lezyon, alttaki kemikten ince bir hatla ayrılmış, hafif beyazlaşmış bir kemik adacığı şeklinde izlenir. Eklem kıkırdağı ve altındaki kemiğin değerlendirilmesi ve prognoz tayini açısından MR altın standarttır. T2 ağırlıklı kesitlerde, ayrılan parça ile ana kemik arasında yüksek yoğunluklu bir hat izlenir.

• Osteonekroz (Kemik ölümü)

Diz eklemini oluşturan kemiklerde ve sıklıkla femur ve tibia medial kondillerinde oluşan bir patolojidir. Tedavisi oldukça zor olup kötüleşmesi sıklıkla izlenen bir durumdur. Nedenleri içinde, daha çok travma, kortizon kullanımı, alkolizm, yağ depo hastalıkları, orak hücreli anemi gibi nedenler vardır.

Osteonekroz birbirinden farklı üç durumu tanımlar: Spontan osteonekroz, sekonder osteonekroz ve postartroskopik osteonekroz.

Primer osteonekroz ise, spontan veya idyopatik osteonekroz olarak ta adlandırılır. Bayanlarda ve 60 yaş üzerinde daha sıktır. Genellikle daha önce hafif ağrılı olan bir dizde minör bir travma ile ani ağrı artışı olur. 6-8 hafta sürüp yavaş yavaş iyileşir. Daha çok medial femoral kondilde yerleşir, daha nadiren lateral femoral kondil ve tibial platoda görülür.

Sekonder osteonekroz, 55 yaşın altında daha sık olup altta yatan bir neden vardır. Tutulum daha yaygındır. Her 2 diz ve hatta diğer eklemlerde de yerleşebilir. En sık rastlanan neden başka bir hastalık nedeniyle kortizon kullanımıdır. Diğer nedenler arasında alkolizm, bazı otoimmün hastalıklar, romatoid artrit, orak hücreli anemi, Gaucher hastalığı, enflamatuar barsak hastalıkları, renal transplantasyon, ailesel hiperlipidemi, Caisson hastalığı da sayılabilir.

Bir diğer neden de, sıklıkla yaşlı hastalarda artroskopi ameliyatları sonrası dönemde görülen osteonekrozdur. Bu olgularda ameliyat öncesi herhangi bir osteonekroz bulgusu yokken ameliyat sonrası tablo açığa çıkar ki bazı olgularda osteonekrozun görüntü verebilmesi için yeterli zaman geçmemiş olabilir.

Klinikte ise başlangıç genellikle anidir ve diz bölgesinde lokal hassasiyet vardır. Primer osteonekrozda anamnezde daha önce belirtildiği gibi kronik hafif ağrılar vardır ve hasta minör bir travmadan bahseder. Hareket kısıtlılığı, uzun yol yürüyememe, şişlik vardır. Erken dönemde çekilen direkt radyografilerde patoloji saptanamaz. Muayenede, eklem aralığında değil de femur veya tibia kondillerinde yaygın ve yoğun hassasiyet saptanması ile osteonekrozdan şüphelenilmelidir. Bazen menisküs yırtığı da eşlik edebilir. Hastada kronik bir hastalık, kortizon ve alkol kullanımı sorgulanmalı ve sekonder osteonekroz olasılıkları araştırılmalıdır.

Radyolojik incelemede, ön arka, yan, tanjansiyel ve tünel grafileri çekilmelidir. Başlagıçta bulgu vermeyebilir fakat zamanla kıkırdak altındaki kemikteki yaralanma, görünür hale gelebilir. Zamanla kondilin şeklinde düzleşme ve subkondral bölgede radyolusent bir alan ve bunu çevreleyen skleroz şeklinde izlenir. Olay ilerlerse yıllar içinde eklem aralığında daralma ve kemik çıkıntıları ile eklem hastalığı tablosu, olayı tamamlar.

MR ise, osteonekrozda en geçerli tanı yöntemidir. Erken dönemde görüntü vermesi, lezyonun eklem kıkırdağı ile olan ilişkisini ve yaşını göstermesi nedeniyle ilk tercih edilecek tanı yöntemi olmuştur. Semptomların başlangıcından ortalama 4-6 hafta sonra sinyal değişiklikleri MR’da izlenmeye başlanır. Spontan osteonekroz, tipik olarak kemik iliğine kadar uzanan geniş ödem ve kıkırdak altındaki bölgede düşük sinyal yoğunluğu gösteren bir odak şeklinde izlenir. Ayırıcı tanıda geçici kemik yoğunluğu azalması, enflamasyon, eklem hastalığı, infiltratif tümörler akla gelmelidir.

Sekonder osteonekrozda ise, lezyonlar daha geniş, her 2 femoral ve tibial kondili ve hatta her iki diz eklemini ve diğer eklemleri de tutacak şekilde yaygındır.