Endometriozis ( Çikolata Kisti )

Özellikle genç yaş grubunda, üreme çağındaki kadınları etkileyen halk arasında çikolata kisti olarak bilinen endomtriozi, sıkça rastlanan ama ülkemizde farkındalık düzeyinin az olduğu bir hastalık.İlşiki sırasında pelvik ağrı, adet dönemlerinde ağrı ve kısırlık belirtileri ile kendini gösteren bir hastalık.

Tüm kadınlarda yüzde 5, üreme çağındaki kadınlarda yüzde 10-20, bebek sahibi olamayan kadınlarda ise yüzde 30-50 oranlarında görülür. Özellikle 30'lu yaşlarda tehlike artar. Tedavi sonrası tekrarlama olasılığı yüksektir.

Endometrium (rahmin iç katmanı), her mensturasyon periyodu (adet döngüsü) dahilinde kalınlaşarak embriyonun yerleşip gelişmesi için hazır hale gelir. Yumurtalıklardan salınan yumurta hücresinin döllenmemesi halinde, kalınlaşan rahmin iç katmanı, belirli bir zaman sonra bir miktar kan ile birlikte vücuttan atılır.

Kanamanın yaşandığı süre içinde adet kanının olağan dışı olarak geriye doğru akması ve karın boşluğuna bir miktar kanın taşınması mümkün olabilmektedir. Bu durum endometrium hücrelerinin kanının taşındığı hat üzerinde herhangi bir yere yerleşmesine ve aynen rahmin iç tabakası gibi davranmasına (her ay kalınlaşarak ve bir miktar kan ile birlikte dökülmesi) neden olur. Bu kanamanın kalıntıları zaman içinde birikerek yerleştikleri yerlerde iltihabi reaksiyonlara, yapışıklıklara ya da kitle oluşumuna yol açabilir.

Endometrium hücrelerinin overe ( yumurtalık ) yerleşmesi sonucunda, içi genellikle rengi ve görüntüsü itibariyle erimiş çikolatayı andıran bir sıvıyla dolu olan ve bu benzerlik nedeniyle çikolata kisti (endometriozis) adını alan yapılar oluşur.

Çikolata kisti, sıklıkla herhangi bir zamanda kronik pelvik (karnın alt kısmında ya da kasıkta) ağrı ya da cinsel ilişki sırasında derinlerde hissedilen ağrı; adet döneminde şiddetli şekilde ağrı oluşumu ile belirti verir. Adet dönemi içinde hissedilen ağrılar basit ağrı kesicilerin kullanılmasıyla tedavi edilemeyen ağrılardır.

Ağrılar farklı etkenlerden dolayı oluşmaktadır. Endometriosis (rahmin iç katmanının rahmin dışında bir yere yerleşmesi sonucunda oluşan hastalık) odaklarının meydana getirdiği kanamalar nedeniyle oluşan iltihabi reaksiyonlar ağrıya yol açabilir. Her adet döneminde hissedilen tedaviye cevap vermeyen ve şiddetli adet sancıları bu iltihabi reaksiyonlardan kaynaklanmaktadır.

Ağrılar, endometriozis odaklarının kanamaları nedeniyle oluşan artıkların, etrafındaki organ ve dokular arasında adezyonlar (yapışıklık) oluşturması sebebiyle de meydana gelebilir. Kronik pelvik ağrılar ya da cinsel ilişki sırasında hissedilen ağrılar bu adezyonlar nedeniyle oluşmaktadır.

İnfertilite (kısırlık veya gebe kalamama) ya da adet düzensizliği yakınmalarının altında yatan sebep de çikolata kisti olabilmektedir.

Kanama artıklarının meydana getirdiği adezyonlar, tüplerin tıkanmasına ya da fallop tüplerinin saçaklarının fonksiyonlarının bozulmasına neden olabilir. Bunun sonucunda over (yumurtalık) tarafından salınan yumurta hücresi, fallop tüpüne geçemez veya tıkanıklık olan tüpte ilerleyemez. Bu da infertiliteye neden olur.

• Endometrioziste Tedavi Yaklaşımları

Ağrı şikayeti olan kadınlarda: Bu hastalar için en etkili olabilecek tedavi cerrahi uygulamalardır. Uygulanan cerrahi girişimin laparoskopik olarak yapılması, alınan sonuçlara ve hastaların konforu açısından, karın bölgesinin açılarak yapılan açık ameliyata göre daha avantajlı kabul edilmektedir.

Günümüzde laparoskopi çikolata kisti tedavisinde altın standart olarak görülmektedir. Yapılan cerrahi girişimde çikolata kisti çıkarılmalı, meydana gelmiş olan yapışıklıklar açılmalı ve diğer endometriozis odaklarının yok edilmesi sağlanmalıdır. Ameliyat sırasında hastanın yumurtalık kapasitesine zarar verilmemesi için, mümkün olduğu kadar atravmatik yöntemlerin kullanılmasına özen gösterilmelidir. Ameliyat sırasında özellikle rektovajinal septum alanı olan rahim arkası ile kalın bağırsak arasında kalan bölgedeki derin endometriozis gözden kaçmış olabilir. Bu durumda hasta ameliyat edilse de, ağrıların geçmediği bir durum söz konusu olur. Bu nedenle laparoskopi yapılırken, bu alanın özenli bir şekilde gözden geçirilmesi gerekir.

Sadece kisti olan ve başka yakınması olmayan kadınlarda: Bu hasta gruplarında cerrahi girişime başvurmadan belirli bir süre kistin gözlem altında tutulması en doğru tedavi yaklaşımı olacaktır. Fakat yapılan kan tetkiklerinde tümör belirteçleri olan Ca125 değerinde yükseklik ya da çikolata kistinin çapının 5 cm yi geçmesi halinde, hastalarda cerrahi müdahale kararı verilebilir. Yapılacak cerrahi girişim öncesinde hastanın yumurtalık kapasitesi ultrasonla ve AMH ölçümüyle değerlendirilmelidir. Bu değerlendirme sonucunda kadının yumurtalık kapasitesinin düşük olduğunun belirlenmesi halinde ve kadının çocuksuz olması halinde, mümkün olduğu kadar cerrahi girişimin yapılmasından kaçınılmalıdır. Bu durumda olan hastalarda 3-6 aylık periyotlar halinde Ca125 ölçümleri yapılmalıdır. Çocukları olan ya da ileride çocuk sahibi olmayı istemeyen kadınlarda ise, cerrahi girişimle kistin çıkarılması uygulanmalıdır.

Gebe kalamama şikayeti olan kadınlarda: Bu hastalarda öncelikle yumurtalık rezervi değerlendirilmelidir. Bu rezervin yeterli olduğu belirlenirse, kistin tek taraflı olması halinde laparoskopi ve daha sonra kadının yaşına göre 6-12 ay kadar kadının kendiliğinden gebe kalması beklenmelidir. Yumurtalık rezervi iyi olmayan kadınlarda, özellikle yaşı 38’den fazla olanlarda ya da kistin iki taraflı olması halinde, en doğru tedavi yaklaşımı tüp bebek tedavisi uygulanmasıdır. Bu konuda yapılan çalışmalarda tüp bebek tedavisinin sonuçlarının çikolata kisti olan ya da olmayan kadınlarda farklı olmadığı tespit edilmiştir. Fakat tüp bebek tedavisi sırasında yumurta toplama işlemi yapılırken, kistin içine girilmemesi tavsiye edilir. Buna dikkat edilmediğinde yani kistin içine iğne girmesi halinde enfeksiyon ve over apsesi riskinde artış olabilir.

Tüp bebek tedavisinde tekrarlayan başarısızlıklar yaşayan ve çikolata kisti olan kadınlarda: Bu hastalar için hangi tedavi yöntemlerinin uygulanması konusunda herhangi bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tüp bebekte üç ya da daha fazla başarısızlık yaşayan kadınlar için, çikolata kistinin cerrahi olarak alınması tavsiye edilebilir. Bu yöntemin uygulandığı hasta grupları içinde, laparoskopi sonrasında % 50 oranında kendiliğinden gebelik elde edilmiştir.

Tekrarlayan laparoskopilerden sonra, hala kisti bulunan kadınlarda: Bu tür hasta gruplarında laparoskopik cerrahinin komplikasyonları fazla olur. Hastanın ağrı şikayeti yoksa bu durumda yakından takip edilmesi tavsiye edilir. Çocuk sahibi olmak istemeyen ve ağrı şikayeti olan kadınlarda ise, rahim ve yumurtalıkların alınması söz konusu olabilir. Hastaların çocuk sahibi olmayı istemesi halinde, tüp bebek tedavisi uygulanabilir. Ancak bu tedaviden önce hastaların tüpleri değerlendirilmelidir. Çünkü tekrarlayan cerrahi girişimlerin sonrasında, hastalarda oluşma olasılığı yüksek yapışıklıklar nedeniyle tüplerde tıkanma meydana gelmiş olabilir. Bu etken kadının tüp bebekle bile gebelik şansının azalmasına neden olabilir. Tüplerde tıkanıklık belirlendiğinde, bunun laparoskopik olarak alınması ya da rahimle bitişik olduğu alandan kapatılması gerekli olabilir. Laparoskopi hastalarda yüksek risk taşıyorsa, bu durumda histeroskopik sterilizasyon teknikleri kullanılabilir.

• Çikolata kistinde kullanılan tedaviler

Gözlem: Bu tedavi yaklaşımı herhangi bir yakınması olmayan hastalarda, kistin yakın takibe alınmasıyla gerçekleştirilir. Özellikle ilk evrelerde olan çikolata kistlerinde fazla şikayet oluşmadığından kistin cerrahiyle alınıp, kadının yumurtalık rezervinin olumsuz etkilenmesinin önüne geçilebilir.
İlaç tedavileri: Bu tedavide hastanın ağrılarının azaltılmasına çalışılır. Ağrılı adet kramplarının azaltılması için önerilen ağrı kesici ilaçlar faydalı olmadığında, diğer tedavilere başlanır.
Hormon tedavisi: Hastalarda dışarıdan verilen hormonların endometriozis hastalığında etkilerin azaltılmasında ya da yok edilmesinde etkili olabilir. Her ay olan adet döngülerinde hormon seviyelerindeki artma ve azalma nedeniyle, endometrium dokusunda kalınlaşma, dökülme ve kanama olur. Dışarıdan alınan hormon ilaçlarıyla bu dokunun büyümesi yavaşlatılabilir ya da yeni oluşumlara engel olunabilir. Ancak çikolata kisti tedavisinde bu yaklaşım hastalar için kalıcı bir çözüm olmaz. Çünkü hormon tedavisinin kesilmesinden sonra, hastalarda olan rahatsızlıklar tekrar nüks etmeye başlar.
Cerrahi tedaviler: Bu tedavi daha çok şiddetli ağrı yakınması olan hastalar için uygulanabilir. Açık ameliyat yerine daha çok laparoskopik cerrahi tercih edilir. Bu yöntemin uygulanması için, hastanın yaşı, çocuk isteyip istememesi, şikayetlerinin şiddeti ve kistin durumu dikkate alınır. Çikolata kistinin en etkili tedavisi cerrahi olsa da, bu tedavide kesin olarak kistin yeniden oluşmamasını sağlayamaz.
Kombine edilmiş tedaviler: Bu tedavilerde hastalara hem ilaç tedavisi, hem cerrahi tedavi, hem de diğer tedaviler bir arada uygulanabilir.
Rahmin ve yumurtalıkların alınması: Çikolata kistinin hastaya şiddetli etkiler yapmasında, eğer hastanın yeniden çocuk sahibi olma isteği yoksa rahmin ve beraberinde yumurtalıkların alınmasına başvurulur. Bu sayede hastaların yaşam kalitesi düzene sokulur. Tedaviden sonra çikolata kistlerinin yeniden oluşması söz konusu olmaz.
Tüp bebek tedavisi gibi yardımcı üreme yöntemleri: Bu tedaviler kadınların çocuk sahibi olmak istemesi durumunda, cerrahi tedaviden önce uygulanır. Çünkü cerrahide yumurtalık kapasitesinde azalma meydana gelebilir.