Kriptorşidizm (İnmemiş Testis) Nedir?

Kriptorşidizm nedir?

Kriptorşidizm, inmemiş testisi belirten bir medikal terimdir. Tipik olarak doğumdan sonra yapılan muayenede tespit edilir ya da doğumdan kısa bir süre sonra yapılan genel muayene sırasında ortaya çıkar. Bir ya da her iki testisi de etkileyebilir. Ancak her ikisinin de inmemiş olduğu vakalar % 10 oranındadır. Prematüre doğan erkek bebeklerin yaklaşık % 30’unda ve normal zamanda doğan erkek bebeklerin ise %3-5’inde görülür. Bebek yaklaşık üç aylık olduğunda testis kendiliğinden de inebilir. İnmemiş testisli bebeklerin yaklaşık % 1’inde, üç ay sonra testis halen inmemiş olarak kalır. Erkek fetüs anne karnında büyürken, testisler abdomen içinde oluşur. Testisler süreç içinde aşama aşama aşağı iner ve skrotuma yerleşir. Bu keseler penisin arkasında yer alır. Genellikle bebek doğduğunda eğer bir ya da her iki testis de skrotuma yerleşmemişse, bebekte kriptorşidizm var demektir. Bu, ağrı veren bir durum değildir. Ancak birkaç ay boyunca dikkatle takip edilmeli ve kendi kendilerine inip inmedikleri tespit edilmelidir. Eğer inmezlerse, bebek tedavi edilmelidir.

Doğum sonrasındaki rutin muayenede doktor palpasyon ile bebeğin testislerinin yerinde olup olmadığını hissetmeye çalışır. Eğer testisler yerinde hissedilirse bu durumda palpabl denilir. Eğer bir ya da iki testis birden hissedilemiyorsa, abdomen içinde olma ihtimali vardır. Ya hissedilebilmek için fazla küçüktürler ya da yerlerinde değildirler. Testisin hiç oluşmamış olması çok nadiren görülür. Testis aynı zamanda retraktil de olabilir.

Retraktil testis, inmemiş testisten farklıdır ve inmemiş testis olarak değerlendirilmez. Retraktil testis bazen hissedilen, bazen de hissedilemeyen testis ile belli olur. Çocuğunuzun testislerini kontrol ederken, testisin banyo yapma zamanı gibi bazı zamanlarda yerinde olduğunu hissedersiniz, diğer zamanlarda da yerinde olduğunu hissedemezsiniz. Bu durum, testisi destekleyen kasların refleks kasılmalar sonucu ara sıra ve geçici olarak testisi tekrar abdomene ya da kasığa çekmesi ile belli olur. Bu tip vakalarda testis ergenlikte normal olarak iner ve cerrahi müdahale gerekli değildir.

Kriptorşidizmin nedenleri tam olarak bilinmemektedir. Ancak, baba ya da erkek kardeş gibi yakın akrabalarda kriptorşidizm olması, prematüre doğum ya da düşük ağırlıkta doğum gibi bazı etkenler riski arttırmaktadır. Eğer bir bebeğin testisleri doğumdan birkaç ay sonra hala inmemişse, o zaman mutlaka tedavi edilmelidir. İnmemiş testisin tespit edilmesinin pek çok faydası vardır: İleriki yaşantısında doğurganlık özelliğinin artması, testis kanseri muayenesinin daha kolay yapılması, testisin olmayışının yaratacağı görsel eksiklik sonucu ortaya çıkacak psikolojik problemlerin ortadan kalkması.

Testislerin asıl görevi, erkeklik hormonlarının ve spermlerin üretimidir. Ancak bu üretimin gerçekleşebilmesi için vücut ısısından daha düşük sıcaklığa ihtiyaç vardır. Bu nedenle sperm üretimi bedene göre daha soğuk olan skrotumdaki testislerde gerçekleşir. Eğer kriptorşidizm tedavi edilmezse, çocuk ileriki yaşlarında kısır olacaktır, yani bir çocuk sahibi olamayacaktır. Doğal yollarla inmemiş olan ve tedavi edilmeyen testislerde kanser oluşma ihtimali çok yüksektir. Ayrıca testis skrotumdayken, kişinin kendisi ya da doktor tarafından muayene edilmesi daha kolaydır.

Erkek çocuklar, hissettikleri erkeklik konusunda oldukça hassastırlar. İnmemiş testis skrotumun küçük, düz ve boş gözükmesine yol açar. Bu durumdaki çocuk özellikle de adolesan ve delikanlılık yıllarında kendisi ve bedeni ile ilgili iyi hissetmez.

Kriptorşidizm tedavisinin amacı, bu hastalığı izleyen diğer potansiyel problemlerin önlenmesidir. İnmemiş testisle en sık birlikte görülen problemler testis tümörleri, subfertilite, testis torsiyonu ve kasık fıtığıdır.

TESTİS KANSERİ

Çalışmalar, testis kanserinin inmemiş testisli erkeklerde normal olanlara göre daha sık görüldüğünü göstermiştir. Testis tümörü olan ve tek taraflı inmemiş testisi olan hastaların %20'sinde tümör normal şekilde inmiş testiste gözlenmektedir. 

Kriptorşidizm ve testis kanseri, genetik testis anormalliklerinin açık bir göstergesi de olabilir. Bu nedenle inmemiş testiste gelişen bir testis kanseri, testis malpozisyonundan dolayı olmayabilir. Ayrıca orşiyopeksinin testis kanseri riskini artttırdığına dair de bir kanıt yoktur.

İnmemiş testis problemi olan erkeklerde sperm sayısı ve kalitesi düşüktür ve normal inmiş testislere sahip erkeklere oranla daha düşük üreme oranına sahiptirler. Subfertilite riski iki taraflı inmemiş testis ve orşiyopeksi sırasındaki yüksek yaşla artar. Sperm oluşumunda bozulmalar, kısmen altta yatan genetik anormallikler nedeniyle de olabilir. 

TESTİS TORSİYONU VE KASIK FITIĞI

Her ne kadar yeterli kanıt olmasa da, inmemiş testisli hastalarda testis torsiyonu, normal inmiş testisli hastalara göre daha yüksek oranda görülmektedir. İnmemiş tetsiste torsiyon oluşumu genelde bir testis tümörü varlığında gözlenir. Tahminen artan ağırlık ve organın normal ölçülerinin bozulması bu duruma sebep olmaktadır. İntra-abdominal testis torsiyonu akut abdomen olarak ortaya çıkabilir. Fiziksel muayenede elle hissedilemeyen yani nonpalpabl testis, torsiyon tanısı için bir ipucu olabilir ancak torsiyon genelde sadece detaylı karın muayenesinde artaya çıkmaktadır.

Pek çok inmemiş testis vakasında patent processus vaginalis eşlik eder. Eğer bariz bir fıtık söz konusu ise, tanı sırasında orşiyopeksi ile hızlı bir fıtık tamiri de düşünülmelidir. Diğer türlü,  fıtık orşiyopeksi sırasında da tedavi edilebilir

Görüntü ve Anatomi

Pek çok inmemiş tetsis vakası doğumdan hemen sonra belli olur. Yenidoğan prematüre erkek bebeklerin 3 tanesinden 1inde inmemiş testisi vardır. Bebek 3 aylık olduğunda insidans 1000de 8e düşer. Bu oran yetişkinliğe kadar değişmez. Beklemek yanlıştır çünkü inmemiş testis eğer 3 aya kadar inmezse, daha sonra nadiren iner.

Ara sıra da, bebeklik döneminde skrotal pozisyonda olduğu tespit edilen testis “yükselir” ve inmemiş testis haline gelir. Hekimler bunun ilk muayenede tespit edilemeyen birinmemiş testis vakası olduğunu belirtirse de, günümüzde testis yükselmesi  tespit edilmiş bir fenomendir. Bu problem nispeten büyük bebeklerde ve minik çocuklarda gözlenir. Ancak çok nadir rastlanan bir durumdur.

Fiziksel ve cerrahi uygulamalar neticesindeki buldulara dayanarak inmemiş testis aşağıdaki şekilde sınıflandırılabilir:  a) Gerçek inmemiş testis (normal iniş yolunda olan); b) Ektopik testis; c) Retraktil testis. 

Fiziksel Muayene

Sendromik özelliklerin işeretlerini vurgulayan bir genel fiziksel muayene, inmemiş testisin altta yatan sebepleri olan Prader-Willi, Kallmann's veya Laurence-Moon-Biedl gibi sendromları ortaya çıkartabilir. Cinsel organ hipospadias ya da belirsizlik için kontrol edilmelidir. Hipospadias ve inmemiş testisin bir arada olduğu vakalarda genelllikle interseksüalite, özellikle de gonadal disgenezi ve gerçek hermafroditizm eşlik eder.

Bebeklerin ve küçük çocukların testis muayenesi iki elle yapılır. Bir el kalçadan başlar ve inguinal kanal boyunca nazikçe tarama yapar. Eğer gerekirse bu ele cerrahi kayganlaştırıcı ya da ılık sabunlu su sürülerek tarama kolaylaştırılabilir. Bu manevra sırasında gerçek inmemiş testis ya da ektopik testis parmakların altında hafifçe “belirginleşen” bir kabartı olarak hissedilecektir. Düşük ektopik ya da retraktil testis ise skrotuma “kaydığında” diğer elle hissedilebilir hale gelir. Ektopik testis bırakıldığında hemen skrotumdan çıkacaktır. Retraktil testis ise diğer bir kremastrik refleks tarafından uyarılama kadar skrotumda kısa süre olsa dahi kalacaktır. Yani çocuğun korkması ya da heyecanlanması gibi durumlarla veya sıcaklık değişimleri ile testis skrotumdan çıkabilir veya kısaca yerini değiştirebilir.

Retraktil testisi olan çocuklar büyüdükçe takip edilmelidir. Bazı durumlarda testis inebileceği gibi, bazen de inmeyeceği için tedavi edilmesi gerekebilir. Retraktil testis ile gerçek inmemiş testisin ayrımı bazı vakalarda zor olabilir. Bu durumda bir çocuk ürolojisi uzmanı ile konsültasyon önemlidir. Pozisyon, sabitlik ve inmemiş testisin normal testise oranlanmış ölçüleri dikkate alınmalıdır. Eğer bir testis skrotum ya da inguinal kanalda ya da femoral bölge ya da perineum gibi ektopik bölgelerde el ile hissedilemiyorsa, nonpalpabl testis değerlendirmesine geçilmelidir. Bazen skrotumdaki doku da harikosel gibi hissedilebilir. 

İnmemiş Testis Tedavisi

İnmemiş testis tedavisi hormonal, cerrahi ya da ikisinin kombinasyonu şeklinde uygulanabilir. 

CERRAHİ TEDAVİ

Ameliyat sonrası bakım oldukça basittir. Testisin skrotumdaki, yerinden çıkmasını önlemek için, bisiklete binmek gibi bacaklarını açıp oturacağı aktiviteler/oyunlardan 2 hafta süre ile kaçınılmalıdır. Ayrıca daha büyük çocuklarda da sportif faaliyetler kısıtlanmalıdır.

Ameliyat sonrası erken dönem muayenesinde (ameliyattan 1-2 hafta sonrası) hekim yaranın iyileşmesini değerlendirir ve dikişleri alır. Kontrol muayenesi ameliyattan 3 ay sonra yapılır ve bu muayenede testisin yeri ve büyüklüğü kontrol edilir.

Orşiyopaksinin en dikkate değer testis atrofisidir.  Testis damarlarının açılması ve/veya ameliyat sonrası şişlik ve inflammasyon iskemik hasara ve testis atrofisine neden olabilir. Diğer olası komplikasyonlar arasında testisin yeniden yükselmesi (bu durumda yeniden orşiyopeksi önerilebilir), enfeksiyon ve kanama sayılabilir.

Orşiyopeksi, çocuk ürolojisi uzmanları tarafından gerçekleştirilmelidir.

NONPALPABL TESTİS CERRAHİSİ

Nonpalpabl testis cerrahisi hem tanısal hem de tedavi amaçlı bir uygulamadır. Öncelikle bir testisin varlığının tespit edilmesi önemlidir. Eğer bir testisin var olmadığı kör sonlu testis damarları ile de cerrahi uygulamada belirlendi ise, cerrahi uygulama sonlandırılmalıdır. Bazen testis damarları abdominal, inguinal ya da skrotal testis kalıntılarına bağlanır. Bu kalıntılar da alınmalıdır. Ancak vakaların neredeyse yarısında, ya alınması gereken ya da skrotuma indirilen  abdominal testis tespit edilir.

Nonpalpabl testis cerrahisinde iki yaklaşım bulunmaktadır: Kasıktan açık ve diyagnostik laparoskopik. Kasıktan açık cerrahi yaklaşımda kasık tamamen incelenir. Eğer bağlantı yapıları ya da testis kalıntıları var ise alınır ve operasyon sonlandırılır. Eğer kasık incelemesi sonucu negatif ise kesi genişletilir ve intra-abdominal testis tespiti için karınzarına girilir.

Nonpalpabl testis için uygulanan ikinci cerrahi yaklaşım ise laparoskopiktir. Göbek deliğinden bir laparoskop ile giriş yapılır ve kasık halkaları ile processus vaginalis durumu incelenir. Wolffian yapıları ve testis damarları kolaylıkla belirlenir. Kör sonlu sperm kanalları testisin olmadığını doğrular ve herhangi bir kasık kesisi yapılmadan operasyonun sonlandırılmasını sağlar. Eğer damarlar ve sperm kanalları internal halkadan çıkıyorsa, o zaman kasık incelemesi yapılabilir. Eğer intra-abdo0minal testis varlığı tespt edilirse, hekim en doğru cerrahi yaklaşıma karar verecektir.

AMELİYAT ÖNCESİ HAZIRLIK VE AMELİYAT SONRASI BİLGİLENDİRME

Orşiyopaksi, genel anestezi altında gerçekleştirilir. Dolayısıyla ameliyat öncesi birkaç saat için belirtilen yiyecek ve içecek kısıtlamasına uymak önemlidir. Çocukların ameliyat öncesi strese girmemesi için aileler konu ile ilgili gerekli tüm bilgileri doktorlarına danışarak öğrenmeli ve dolayısıyla öncelikle kendilerini daha sonra da çocuklarını rahatlatmalıdırlar.

Ameliyat yapıldıktan sonra çocuk aynı gün evine gidebilir. Ancak işlem sırasında herhangi bir komplikasyon gelişirse, bir ya da birkaç gün hastanede kalınması gerekebilir. Ameliyat sırasında gelişebilecek komplikasyonlar, diğer tüm ameliyatlardakine benzer olarak;

• Aşırı kanama
• Aşırı ağrı
• Cerrahi kesi bölgesinde enfeksiyon
• Anesteziye karşı gelişen bir reaksiyon

Ameliyat gününün sabahında hastaneye vardığınızda, ameliyathaneye geldiğinizi haber vermelisiniz. Bazı hastanelerde ameliyathane girmenize ve hatta çocuğunuz anestezi etkisi ile uyuyana kadar yanında kalmanıza izin verilebilir. İşlemin kendisi genelde 60 dakika kadar sürer. Doktorunuz sizin çocuğunuzla ilgili durumu sizinle paylaşacak ve bundan sonraki süreci de size aktaracaktır. Ama yine de bazı vakalarda ameliyat başladıktan sonra testisin yeri ve durumu ile ilgili farklı durumlar da ortaya çıkabilmektedir. Eğer testis hissedilebiliyorsa ve skrotum yerine kasıkta ise, inguinal orşiyopeksi denilen türde bir operasyon gerçekleştirilebilir. Bu tarz operasyonlarda cerrah skrotum ve kasığa iki küçük kesi açar ve testisi yerine yerleştirir. Ameliyat sırasında testise giden damarlarda fıtık varlığı da tespit edilebilir. Bu vakalarda, ileride büyüme ihtimaline karşı fıtık kapatılır. Daha sonra testis skrotuma alınır ve küçük dikişlerle yerine sabitlenir. Eğer testis hissedilemiyorsa, bir laparoskop kullanılarak bir ön işlem uygulanır ve testisin yeri tespit edilir ya da testisin varlığı doğrulanır. Laparoskop, ucunda kamera olan ince bir tüptür. Doktorun büyük kesiler yapmadan vücudun içini görmesini sağlar. Eğer testis bulunabilirse, işlem tedaviye döner ve cerrah ameliyata testisi skrotuma yerleştirerek devam eder.

Ameliyat sonrasında, çocuğunuzun ameliyat bölgesini incelemeli ve enfeksiyon belirtileri var mı yok mu kontrol etmelisiniz. Bu belirtiler artan kızarıklık, şişme ve sızıntı/akıntı şeklinde olabilir. Ayrıca çocuğun genital bölgesi en az 2 hafta boyunca her türlü yara, bere ve kazaya karşı korunmalıdır. Bu korunma süresinde oyuncak ata binmek gibi aktiviteler de uygun değildir. 

İnmemiş testis problemi tedavi edilmiş bir kişide testis kanseri oluşma riski, testisleri doğal yolla inmiş bir bireyinkinden daha yüksektir. İnmemiş testis tedavisi gören birisinin tüm hayatı boyunca düzenli olarak muayene olması gereklidir. Ek olarak, inmemiş testis cerrahisinde bazı kan damarlarına da müdahale edilebilir. Vasektomi operasyonu testislere kan akışına etki edebilir. Dolayısıyla inmemiş testis tedavisi gören kişilerin, vasektomi öncesinde doktoruna durumu aktarması önemlidir.