Meme

• Meme

Genel Bilgiler

Meme, deri altı yerleşimli özelleşmiş bir süt salgılayan bir bezidir. Emzirme bebeğin besleninceye hayatta kalmasını sağlayacak besinleri almasıdır. Meme dokusu 2-6. kotlar ile pektoralis major fasyasının superfasyal ve derin tabakaları arasında bulunur. Meme yaşa, kiloya ve ırka bağlı olarak değişik şekillerdedir. İki meme arasında asimetri bulunabilir. Menstruasyon başlangıcından 1 hafta önce en yüksek hacime, mens başladıktan 5-6 gün sonra ise en düşük seviyeye ulaşır.

Her kadın 20 yaşından itibaren düzenli aralıklarla kendi kendine meme muayenesi yapmalıdır. 20-39 yaş arası kadınlar düzenli olarak 3 yılda bir uzman bir hekim tarafından muayene edilmeli, 40 yaşında itibaren ise yıllık muayene olmalıdırlar. 40 ve üstü yaşlardaki her kadın her yıl mamografi yaptırmalı ve sağlık durumu uygun olduğu sürece yıllık mamografilere devam etmelidir. 40 ve üstü yaşlardaki her kadın düzenli olarak her yıl doktora giderek meme muayenesi olmalıdır.

Kendi kendine meme muayenesi için en iyi zaman adetin başlangıcından itibaren 7-9. gündür. Eğer adet görmüyorsanız her ayın aynı günlerinde muayene yapmalısınız.

Kendi kendine meme muayenesi için sırayla takip ediniz.

Aynanın önünde durarak kollarınızı aşağı ve yukarı uzatıp memelerinizde herhangi bir değişiklik olup olmadığını kontrol ediniz. Sonra; Kollarınızı belinize bastırarak meme derinizde herhangi bir çekinti, kitle, şişlik ya da çukurlaşma var mı kontrol edin. Daha sonar;Önce sağ sırtınızın altına bir yastık yerleştirerek sırt üstü uzanın ve sağ kolunuzu başınızın altına koyun. Sol el orta üç parmağının uçlarını kullanarak muayene yapmalısınız. Önce hafif ve orta derecelerde, sonra da derine doğru bastırarak, yukarıdan aşağıya ve içten dışa doğru, dairesel hareketler yaparak memelerinizi muayene edin. Sonra sol meme için aynı muayeneyi tekrarlayın. Son adımda; Duşa girdiğinizde, memenizi sabunlayın ve kayganlıktan yararlanarak yukarıda belirtilen hareketleri tekrarlayarak muayene edin. Bu sırada her iki koltukaltınızı da kontrol etmeyi ihmal etmeyin.

Meme hastalıklarında Görüntüleme

• Mammografi ve Ultrasonografi:

Konvansiyonal mamografi sırasında 0.1 rad’dan daha az radyasyon alınır. Bu nedenle mammografi sırasında alınan radyasyon ile meme kanseri arasında ilişki yoktur. Mamografinin amacı memesinde palpabl veya nonpalpabl lezyon olan hastaları erken dönemde semptomatik hale gelmeden tespit etmektir. Çünkü erken evrede tespit edilen hastaların prognozu daha iyidir. Mamografi rutinde 2 yönlü çekilen bir filmdir. Şüpheli kitlelerde magnifiye spotlar alınabilir. Filmlerde malign kriterler aranır. Bunlar, kitle, asimetri, stellat opasiteler veya doku distorsiyonu olabileceği gibi mikrokalsifikasyon kümesi olarak da görülebilir. Yine aksiller lenf nodu, cilt veya nipple değişiklikleri de izlenebilir. Amerikan Kanser Birliği 20 yaşından sonra her kadının kendini muayene etmesini ve 35 yaşından sonra da “base-line“ mammografi çektirmesini önermektedir. 40-50 yaş arası yılda bir mammografi çekilmelidir.

Mamografi;

1- Muayene ile belirlenemeyen ve neoplazm şüphesi olan lezyonların değerlendirilmesinde

2- Multipl kist yada biyopsi endikasyonunun kesin olmadığı kitlelerin değerlendirilmesinde.

3- Segmental mastektomi+radyoterapi uygulanmış hastaların takibinde

4- Segmental yada total mastektomi yapılan hastaların kontrlateral memesinin takibinde

5- Semptomatik ancak memesinde palpabl kitlesi olmayan yağlı ve büyük memelerin değerlendirilmesinde

6- Senkron yada multisentrik lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır.

Gelişmiş Ultrasonografi cihazları ile kitlelerin boyutu, solid kistik ayrımı ve Ultrasonografi eşliğinde güvenilir ve zahmetsiz biyopsi yapılabilir. Biyopsi kararı tecrübeli bir radyoloğun vereceği sonuçla, hastanın kliniğini bilen cerrah tarafından verilmelidir.

MEMENİN İNFLAMATUAR ve ENFEKSİYÖZ HASTALIKLARI

• Bakteriyel Enfeksiyon:

Etken sıklıkla Staphylococcus aerus yada streptekoklardır. Apse formu genellikle laktasyonla beraber ve laktasyonun ilk haftalarında meydana gelir. Streptekok enfeksiyonları daha çok sellülit meydana getirir. Staphylococcus aerus ise daha çok lokalize derin invazyon gösteren süpüratif abseler oluşturur. Apse genellikle multiloküledir. Tedavisi cerrahi drenaj + antibiyotiktir. Kronik enfeksiyonlarda nadiren basit mastektomi gerekebilir

• Puerperal mastit:

Genellikle Staphylococcus aerus ile oluşur. Bebeğin emmesi sırasında anneye geçer. Meme başında genellikle çatlak vardır. Süt stazı oluşur, memede sütün boşaltılması semptomların gerilemesini sağlar. Antibiyotik tedavisi ile mastit geriler. Mastit sırasında laktasyona devam edilmemelidir.

• Granülomatöz Mastit

Granülomatöz mastit (GM), memenin nadir görülen, etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamış, kronik inflamatuar bir hastalığıdır. Hastalar daha çok tek taraflı kitle veya pürrulan akıntı ile başvuran, reproduktif çağda, yakın zamanda doğum yapmış ve daha öncesinde oral kontraseptif kullanım hikâyesi olan kadınlardır. Tanı histopatolojik olarak, meme lobüllerini bozan inflamatuar reaksiyon ve kazeifiye olmayan çok sayıda granülomların görülmesi ile konulabilir Klinik ve radyolojik olarak meme karsinomu ile idiyopatik GM karışabilir. Ciltte retraksiyon, fistülüzasyon ve ülserasyona neden olabilir. Memede, sert düzenli veya düzensiz kitle şeklinde görülür Hastaların %15′ inde aksiller lenfadenopati izlenir. Genellikle, subareolar bölge dışında tüm kadranlara lokalize olabilir. İdiyopatik GM’de tedavi tartışmalıdır. Cerrahi rezeksiyon ve drenaj genelde seçilen tedavi yöntemi iken rezeksiyonun büyüklüğü de tartışmalıdır. Sadece insizyon ve drenaj öneren yayınların yanında geniş eksiyonun daha faydalı olduğunu belirten yayınlarda vardır. Önemli bir sorunda cerrahi sonrası oluşan nüksler ve meme derisine oluşan fistüllerdir. Hastaların %20-30’unda fistül görülmektedir. Otoimmunitenin etiyolojide yer aldığını düşünerek ve de cerrahi eksizyon sonrası nükslerin görüldüğü vakalarda immunsüpresif tedavi önerilmiştir. İmmunsüpresif olarak ve steroid dozunu azaltmak amaçlı düşük doz metotoraksat ile nüks vakaların başarı ile tedavi edildiğini bildiren yayınlarda vardır.

JİNEKOMASTİ

Erkeklerde kadın tipinde meme dokusunun olmasıdır. Puberte çağında genellikle tek taraflıdır ve 12-15 yaş arasında olur. Yaşlılarda ise genellikle bilateraldir. Jinekomasti obez olmayan kişilerde en az 2 cm’lik subareolar meme dokusunun varlığıdır. Tanıda USG ve mammografi kullanılır. Jinekomasti erkeklerde meme Ca’ya predispozisyon oluşturmaz. Östrojen fazlalığı nedeniyle oluşan jinekomasti testiküler veya nontestiküler olabilir. Hipotroidi, hipertroidi ve sirozda östrojen fazlalığına bağlı jinekomasti oluşur. Yaşlanma ile androjen azlığı oluşur ve yine jinekomasti oluşur. Sekonder testiküler yetmezlik; travma, orşit, kriptorşidizm, abdominal yada genital radyadyon, hidrosel, varikosel, spermatosel gibi nedenler ile oluşabilir. Kronik böbrek yetmezliğinde de jinekomasti olabilir. Östrojenik ilaçlar yada östrojen benzeri aktivite gösteren ilaçlar (digital, östrojenler, steroidler) jinekomasti yapabilir. Genç erkeklerde en iyi tedavi subareolar eksizyondur

Memenin benign (kanser olmayan) neoplastik hastalıkları:

• Adenosis:

Memenin epitelyal elemanlarının yani lobüllerin duktus ve asini yapılarının çoğalması ile meydana gelen benign neoplastik oluşumlardır. En sık üst dış kadranda görülür. Fizik muayene bulgusu olarak sınırları keskin olmayan lastik kıvamında nodülarite olarak ele gelirler. Kendiliğinden yumuşayıp kaybolabilirlerse de kesin tanı için biyopsi gereklidir

• Fibrokistik hastalık:

Tek bir kistin yada birçok küçük kistlerin meydana getirdiği palpabl kitlelerdir. Mikroskopik kistik hastalıkta çapları birkaç mm’ye varan birçok kist bulunur. Memenin tüm kısımlarında olabilir, ençok üst dış kadranda görülür

Fizik muayenede sınırları düzenli, lastik kıvamında nodülarite olarak ele gelir. Her iki memeyi beraber tutabilir. USG ile tanı koyulur ve İİAB ile aspire edilebilir.

Fibrokistik hastalığa bağlı oluşan ağrı menstrüal siklusunun 2. yarısında artar, menstrüasyon başlaması ile azalır. Kistik hastalık memenin en sık rastlanan benign hastalığıdır. Kadınlarda % 60 oranında rastlanır. Orta yaşta daha sık görülür. En çok 30 yaş ile menapoz arasında görülür.

Kistlerde cerrahi tedavi endikasyonları:

• 3-4 cm den büyük kist varsa
• Rekürren kist varlığında
• Duvar düzensizliği olan kist
• Aspirasyonda kanlı sıvı gelmesi
• Ailede Meme Ca öyküsü olması
• Fibroadenom (Adenofibroma):

Kistik hastalıktan sonra memenin ikinci sık görülen benign hastalığıdır. Genç kızlarda özellikle 20-30 yaş arasında görülür. Çapları 2-3 cm ye ulaştığında genellikle büyümeleri durur. Klinik olarak sınırları keskin, mobil, sert bir kitle palpe edilir. Bazen hafif lobüllü olabilir. Çapları 7-8 cm ye ulaşarak dev fibroadenomaya dönüşebilir. Varlığı kanser riskini artırmaz ancak literatürde 100 vakada fibroadenoma içinde lobuler karsinoma in situ bulunmuştur. Tübüler adenoma fibroadenomun bir komponentidir ve “laktasyon adenomu” olarak da bilinir. Cerrahi eksizyon önerilir .

• Sistosarkoma filloides:

Fibroadenomun bir türü olarak kabul edilir. Genellikle benign bir tümördür. Çok nadiren malign formu da görülür. Klinikte sert, mobil, lobüllü bir kitle olarak ele gelir. Büyüklüğü genellikle 3-4 cm’nin üzerindedir. Tedavide sağlam meme dokusu sınırlarını da içine alacak şekilde kitle total eksize edilmelidir. Vakaların yarısında lokal rekürrens gelişir. Büyük tümörlerde basit mastektomi yapmak gerekebilir, aksiller disseksiyona gerek yoktur.

• İntraduktal papilloma:

Kendisini kanlı meme başı akıntısı ile belli eder. Areolanın hemen altındaki laktofer duktusların içinde oluşur. Meme kanseri riskini 1.5-2 kat artırır. Genellikle tek taraflıdır. Seroanjinöz yada kanlı meme başı akıntısının en sık nedenidir. Meme başı akıntısı ile başvuran hastaların muayenesinde areolanın kenarlarına basılarak akıntının hangi bölgeden geldiği saptanır ve buradan yapılan cerrahi girişim ile papillom çıkartılır.

Memenin malign (kanser olan) neoplastik hastalıkları:

• Meme Kanseri:

Meme kanseri kadınlarda en sık görülen tümördür. Hayatı boyunca her 8 kadından biri meme kanserine yakalanmaktadır. Kadın/erkek oranı ise yaklaşık 100/1’dir.

• Etyoloji ve Risk Faktörleri:

Cinsiyet ve yaş: Erkeklerde çok nadir görülmesi nedeni ile cinsiyet önemli bir faktördür. Yirmi yaş altında ise çok nadirdir. 20 yaşından itibaren insidans giderek artar ve 45-55 yaşlarında belirli bir düzeye ulaşır, bu dönemde 100,000 kadın yılda 125 yeni vaka görülür. 55 yaşından sonra artış daha keskindir ve 60-65 yaşlarında 100,000 kadın yılda 153 yeni vaka görülür, 80-85 yaşlarında bu sayı 312’ye çıkar

Endokrin faktörler: İlk adetini 12 yaşından önce görenlerde 13 yaşından sonra görenlere göre meme kanseri insidansı yaklaşık iki kat daha fazladır. Doğal menapozu 45 yaşından önce olanlarda meme kanseri geliştirme rölatif riski 0.73 iken, doğal menapoz yaşı 55 olanlarda risk 1.48’dir. İlk gebeliği 30 yaş üstünde olanlarda, ilk gebeliği 18 yaş altında olanlara göre 4-5 kat fazla meme kanseri gelişme riski saptanmıştır.

Düşük doz östrojenin kısa süreli olarak postmenapozal dönemde kullanılması nispeten güvenilirdir. Kombine oral kontraseptifler reprodüktif yaşamın ortasında (yaklaşık 25-39 yaş) uzun yıllar kullanılsa bile meme kanseri riskini etkilemez. Fakat kombine oral kontraseptifler erken yaşta uzun yıllar kullanılırsa meme kanseri riskini arttırabilir

Çevresel faktör ve diyet: Diyet önemli bir faktördür. Yağ veya kollesterol alımı ile steroid hormon metabolisması arasındaki muhtemel ilişki diyetteki yağın etyolojik ajan olabileceğini düşündürmüştür. Kişi başına yağ alımı ile meme kanseri ölüm hızı arasında korelasyon mevcuttur. Alkol alımı ile meme kanseri riski arasında doza bağlı bir ilişki saptanmıştır.

Aile hikayesi ve diğer memede kanser: Annesinde meme kanseri olan kadınlarda normal popülasyona göre 2-3 kat daha fazla meme kanseri tesbit edilmiştir. Aile hikayesi olanlarda meme kanseri daha erken yaşlarda görülmektedir ve aile hikayesi olmayanlara göre daha sık bilateral meme kanseri oluşmaktadır.

• Meme kanserinde tanı:

Hikaye:Meme kanseri erken tanısında en önemli faktör hastaların periodik olarak kendilerini muayene etmeleri ve şüpheli bulgular varlığında en kısa zamanda hekime başvurmalarıdır. İlk başvuru şikayetleri % 65.3 kitle, % 5.4 ağrı, % 1 memede büyüme, % 3.1 meme cildinde çekinti, % 2.1 meme başında çekinti, % 2 aksillada kitle, % 1.8 meme başında akıntı, % 0.8 meme cildinde kızarıklıktır.

• Mammografi:

Konvansiyonal mamografi sırasında 0.1 rad’dan daha az radyasyon alınır. Bu nedenle mammografi sırasında alınan radyasyon ile meme kanseri arasında ilişki yoktur. Mamografinin amacı memesinde palpabl veya nonpalpabl lezyon olan hastaları erken dönemde semptomatik hale gelmeden tespit etmektir. Çünkü erken evrede tespit edilen hastaların prognozu daha iyidir. Mamografi rutinde 2 yönlü çekilen bir filmdir. Şüpheli kitlelerde magnifiye spotlar alınabilir. Filmlerde malign kriterler aranır. Bunlar, kitle, asimetri, stellat opasiteler veya doku distorsiyonu olabileceği gibi mikrokalsifikasyon kümesi olarak da görülebilir. Yine aksiller lenf nodu, cilt veya nipple değişiklikleri de izlenebilir. Amerikan Kanser Birliği 20 yaşından sonra her kadının kendini muayene etmesini ve 35 yaşından sonra da “base-line“ mammografi çektirmesini önermektedir. 40-50 yaş arası yılda bir mammografi çekilmelidir.

• Mamografi;

Muayene ile belirlenemeyen ve neoplazm şüphesi olan lezyonların değerlendirilmesinde, Multipl kist yada biyopsi endikasyonunun kesin olmadığı kitlelerin değerlendirilmesinde. Segmental mastektomi+radyoterapi uygulanmış hastaların takibinde. Segmental yada total mastektomi yapılan hastaların kontrlateral memesinin takibinde. Semptomatik ancak memesinde palpabl kitlesi olmayan yağlı ve büyük memelerin değerlendirilmesinde. Senkron yada multisentrik lezyonların değerlendirilmesinde kullanılır.

Ultrasonografi: Gelişmiş Ultrasonografi cihazları ile kitlelerin boyutu, solid kistik ayrımı ve Ultrasonografi eşliğinde güvenilir ve zahmetsiz biyopsi yapılabilir. Biyopsi kararı tecrübeli bir radyoloğun vereceği sonuçla, hastanın kliniğini bilen cerrah tarafından verilmelidir.

Meme kanserinde tedavi seçenekleri:

Meme kanserinde tedaviler bir arada ya da birbiri ardı sıra uygulanır.

1. Cerrahi tedavi: Tümörü de içerecek şekilde meme dokusunun bir kısmı ya da tüm memenin ve koltukaltındaki lenf bezlerine yayılım saptanmışsa koltukaltı lenfatiklerinin çıkarılması meme kanserinin ana tedavi yöntemidir.

Memenin tamamının çıkarılmasına mastektomi denir. Eğer tümörle birlikte çevresindeki sağlam bir miktar meme dokusu üzerindeki deriyle birlikte çıkarılıyorsa buna segmental mastektomi denir. Meme koruyucu cerrahinin en sık uygulanan yöntemidir.

Meme kanserinde prognozu belirleyen en öenmli faktör Koltukaltı (aksilla) lenf bezlerine yayılım olup olmadığıdır. Bunu anlamak için ameliyata başlarken özel boyalar ve/veya maddeler meme başı çevresinde derisine verilir ve bu boyaların belirdiği koltukaltındaki memeye en yakın ilk lenf bezleri çıkarılarak o sırada hızla incelenir. Bu yönteme sentinel lenf biyopsisi denir. Koltuklatındaki tüm lenfatiklerin çıkarılmasına aksiller lenf nodu diseksiyonu denir. Günümüzde artık sentinel lenf nodu pozitifse ya da koltukaltı bezleri muayenede saptanmış veya biyopsi ile tümör olduğu gösterilmişse uygulanmaktadır.

Temiz cerrahi sınır elde edilmek koşuluyla, bir odakta tümör varsa meme koruyucu cerrahi (MKC) uygulanabilir. Meme koruyucu tedaviye ek olarak hastaların o memeye radyoterapi alması gerekir.

• MKC’nin uygun olmadığı hastalar:

Multisentrik yani memede birden fazla kadranda (dörtte birden oluşan bölgelerde) tümör varsa, Mamografide yaygı malign diffüz mikrokalsifikasyonlar varsa, tümör tipi olarak İnflamatuar tip meme kanseri varsa, ikinci ameliyattada cerrahi sınırda tümör varsa, hasta daha önce göğüs bölgesine başka nedenle radyoterapi almışsa memenin tamamının çıkarılması daha uygundur.

2. Kemoterapi: Tümör hücrelerinin yayılmasını önlemeye yönelik olarak çeşitli ilaçlar verilmek suretiyle meme kanseri tedavisi tamamlanır.

3. Radyoterapi: Meme koruyucu (yani memenin bir kısmının çıkarıldığı) cerrahi sonrası ya da tümörün büyük olduğu ya da koltukaltına yayıldığı durumlarda cerrahiye ek olarak yerel tümör kontrolü amacıyla ilgili bölgelere ışın uygulanmasıdır.

4. Hormonoterapi: Başta östrojen olmak üzere çeşitli hormonların tümör gelişiminde ve yayılmasında etkileri vardır. Bu hormonların etkilerini önlemek amacıyla özellikle antiöstrojen ilaçlar (Tamoksifen vb) 5 yıl süreyle kullanılır.

Meme kanseri tedavisinin komplikasyonları

Meme ameliyatları genelde diğer cerrahi işlemlere göre daha az soruna (komplikasyona) neden olur. En sık seroma dediğimiz ameliyat bölgesinde doku arası sızan sıvıların birikmesi görülür ki bu durum tekrarlayan aspirasyonlarla iyileştirilir. Koltukaltı lenf bezlerinin temizlendiği ameliyatlarda daha sık görülür.

Kanama her ameliyat sonrası görülebilecek bir komplikasyondur. Meme ameliyatları sonrası da görülebilir ancak diğer ameliyatlara göre daha nadirdir. Dikkatli bir kanama kontrolüyle görülme ihtimali çok düşük düzeylere çekilmiştir.

Lenfödem, ameliyat yapılan tarafta kolun şişmesidir. Özellikle koltukaltı lenf bezlerinin temizlendiği girişimler sonrası gelişir. Radyoterapi alanlrda daha da sıktır. Enfeksiyondan korunma önemlidir. Lenfödem gelişmişse kola fizik egzersizler yapılarak kontrol altında tutulmaya çalışılır.

Ayrıca omuz ekleminde hareket kısıtlılığı da önemli bir sorundur. Meme ameliyatlarından sonra bir süre kolun fazla harelet ettirilmemesi gerekir. Bu da omuzda hareket kısıtlılığı ile sonuçlanır. Etkin fizik tedaviyle genellikle tamamen düzelir.

Meme rekonstrüksiyonu mastektomi sırasında hemen veya sonrasında aylar veya yıllar sonra geç dönemde yapılabilir. Hemen ameliyat sırasında yapılan rekonstrüksiyonda estetik sonuçlar daha iyi olmakla birlikte, radyoterapi ve kemoterapi gereken durumlarda geç dönemde rekonstrüksiyon yapılır.