MESANE KANSERLERİ

Genitoüriner sistemin ikinci en sık tümörü ,tüm kanserlerde erkekte 4. kadında 8. sıklıkta , Erkek / Kadın oranı = 2.7 , beyaz ırkta siyah ırka oranla daha sık görülmekte.

Her yaşta görülebilmesine karşılık genellikle orta yaş ve yaşlı popülasyonda daha sık , erkekte ortalama tanı yaşı 69, kadında ise 71 , yaşla beraber insidans artmaktadır. Adolesan ve 30 yaş altı erişkinlerde iyi diferansiye tümörler daha sık ve prognoz daha iyi gözükmekte.

 

Risk Faktörleri:

• Kimyasal karsinojenler

• Sigara

• Genetik yatkınlık

• Pelvik ışınlama

• Sitotoksik kemoterapotikler

• Bakteriyel, viral, parazitik ajanlar

• Kronik irritasyon

• Endojen triptofan metabolitleri

• Analjezik kullanımı

• Yapay tatlandırıcılar

• Kahve, çay ?

Sigara en önemli risk faktörüdür.

• Sigara içmeyenlere göre görülme sıklığı 4 kat fazla

• Sayı, süre ve sigara dumanının inhalasyon oranı ile risk doğru orantılı olarak artmakta

• Riskin normale dönmesi sigarayı bıraktıktan sonra 20 yıl kadar bir zaman almakta

SINIFLANDIRMA

1- Papilloma: daha çok gençlerde, iyi huylu ve mesaneye doğru büyüyen

2-Değişici (Transizyonel) hücreli karsinom : mesane kanserlerinin %90-95 i olup burada mesane kanserleri adı altında anlatacağımız gurubu oluştururlar.

3- Nontransizyonel hücreli karsinomlar

-Adenokarsinom

-Yassı epitelyum (squamöz) hücreli karsinom

-Farklılaşmamış karsinomlar

-Mikst karsinom

-Epitelyal ve nonepitelyal karsinomlar.

TANI:

• Hasta hikayesi.

• Fizik muayene

• Rutin testler (İdrar ve kan analizleri)

• Görüntüleme yöntemleri

  • IVP,Ultrasonografi, Bilgisayarlı Tomografi, Kemik Sintigrafisi.

• Sistoskopi

• İdrar sitolojisi

Belirti ve bulgular:

• Ağrısız, aralıklı hematüri (idrarda kan olması)

• Sık işeme,acil işeme hissi, dizüri (idrar yaparken yanma), noktüri

• İdrar yapamama, suprapubik kitle,yan ağrısı

• İştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, anemi (kansızlık).

Hematüri bunlar içinde en önemlilerinden biridir ve %85 olguda hekime başvurma yakınmasıdır, derecesi hastalığın yaygınlığı ile ilgili değildir, ağrısız ve aralıklıdır. Sistoskopik olarak tanımlanabilecek mesane kanseri tanısı alan hemen hemen tüm olgularda en azından mikroskobik hematüri ( sadece idrar tahlilinde görülen kan) tesbit edilebilir.

Görüntüleme yöntemlerinden tanıda en sık kullanılanı ve ilk başvurulanı ultrasonografidir(US), en az invaziv yöntemdir. IVP ise hematürilerin ve özellikle üst üriner sistemin değerlendirilmesinde önemli yeri vardır. Bilgisayarlı tomografi(BT) mesane tümörünü gösterebilmesi yanı sıra lokal yayılım, metastatik lenf düğümleri ve uzak organ metastazları açısında önemli olabilir.

Sistoskopi: Tanı ,evreleme ve takipte altın standarttır.Şüpheli alanlardan biyopsi alımına olanak sağlar ancak pahalı ve invaziv bir yöntemdir.

Sitoloji: Mesane epitelinden dökülen kanser hücrelerinin idrarda veya mesane yıkantı suyunda aranmasıdır. Düşük dereceli yüzeysel tümörlerde tanı değeri azdır.

EVRELEME:

- Mesane mukozası ve mukoza altı bağ dokusunda sınırlı tümörler Yüzeyel Tümörlerdir.

- Mukoza altı bağ dokusunu geçerek mesane adalesine yayılan tümörler Kas İnvaziv tümörler dir.

- Komşu veya uzak organlara yayılan tümörler Metastatik Tümörler dir.

Yüzeyel tm.ler tüm mesane kanserlerinin %75-85 ini oluştururlar, nüks etme olasılıkları fazladır ancak sadece %10’u kas invaziv veya metastatik hastalığa ilerlemektedir.

Kas İnvaziv Tm. ler %15-25 ini oluştururlar ve %50’sinde uzak metastaz ortaya çıkar.

Bu üç gurubun tedavi seçenekleride tümüyle farklıdır.

Mesane dışı yayılım önce lenf damarları ile mesane çevresindeki lenf düğümlerine ve sonra kan yoluyla uzak organlara olmaktadır. En sık uzak organ metastazları %38 Karaciğer , %36 Akciğer, %27 Kemik, %21 Adrenal, %13 Barsak tır.

MESANE TÜMÖRLERİNDE TEDAVİ:

Mesane tümörü tedavi amacı:

• Nüksleri azaltmak, böylece sistoskopi veya TUR-MT gibi invaziv işlemlerden kaçınmak

• Tümör ilerlemesini önlemek. Böylece daha agresif tedavi gereksinimini azaltmak

• Kansere bağlı ölüm oranını azaltmak.

Tüm mesane tümörlerinin başlangıç tedavisi transüretral rezeksiyondur (TUR-MT) yani idrar yolundan girilerek mesanedeki tümörün kapalı bir operasyonla kazınmasıdır.

TUR-MT yüzeyel tümörlerde tedavi edici rolü yanısıra patolojik inceleme sonrası tümör evre ve derecesinin kesin olarak saptaması ile tedavinin yönlendirilmesini sağlar. Ancak TUR-MT tek tedavi olarak kaldığında %70’lere varabilen nüks tümör oranları mevcuttur.

İlk TUR-MT sırasında uygun derecedeki lensler ile mesane mukozasının tamamı sistematik bir şekilde incelenir, mesane tümörü tesbit edildiğinde tümörün üst kısmı ve tabanı (kas tabakasını da içerecek şekilde) kazınır ve ayrı örnekler olarak patoloji laboratuvarına gönderilir, tümör tabanı tamamen koterize edilir. Diğer şüpheli alanlardanda biyopsi alınır.

Yüzeyel mesane tümörlerinde tedavi:

İlk TUR-MT de patoloji sonucu yüzeyel rapor edilen tümörlerde;

• TUR-MT + Yakın İzlem

• TUR-MT + İntravezikal (mesane içi) Kemoterapi

• TUR-MT + İntravezikal İmmunoterapi uygulanabilir.

Ancak sadece TUR-MT yapılarak izleme alınanlarda % 70 lere varan nüks oranları saptanmıştır. TUR-MT sonrası yapılan mesane içi tedavilerin amacı :

• İmplantasyonu yani normal alanlara tümör ekimini önlemek

• Gözden kaçan küçük rezidüel tümörleri yok etmek.

• Nüks veya progresyonu önlemek ve geciktirmektir.

Bu amaçla mesane içine Mitomisin C,doxorubisin, epirubisin, valrubisin gibi kemoterapotik ilaçlar veya BCG, interferon, interlökin gibi immünoterapotik ilaçlar uygulanır.

Kas İnvaziv Tümörlerde Tedavi:

Kas invaziv mesane tümörlerinin tedavisinde altın standart Radikal Sistektomi operasyonudur. Bu operasyonda erkeklerde mesane, prostat, veziküla seminalis,

mesaneyi örten visseral periton, mesane çevresi yağ dokusu kadınlarda ise mesane, üretra, uterus, overler, pelvik periton, posterior vajinal kaf çıkarılır ayrıca pelvik lenf nodları belli seviyeye kadar çıkarılarak üriner diversiyon yapılır yani idrar çıkarılan mesane yerine başka bir yere yönlendirilir.

Radikal sistektomi halen kas invaziv mesane kanseri tedavisinde en etkin ve kalıcı yöntemdir. Primer tümör ve lenf nodlarının doğru evrelenmesini sağlar ve böylece ek bir kemoterapi gereksinimi olup olmadığını ortaya koyar.

Radikal Sistektomi ile 5 yıllık sağ kalım %50 civarındadır. Medikal olarak sistektomiye uygun olmayan veya ameliyat istemeyen hastalar da radyoterapi ve/veya kemoterapi bir seçenek olarak sunulabilir.

Radikal sistektomi sonrası önemli bir noktada üriner diversiyonlardır, yani idrarın mesane çıkarılması sonrası nereye yönlendirileceğidir. Buradaki seçenekler:

1-İnkontinan cilde açılan diversiyonlar: İleal veya kolon konduitler bu gurupta olup üreterler serbestleştirilen bir barsak parçasına bağlanır ve bağırsağın diğer ucuda karın cildine ağızlaştırılır. İdrar cilde ağızlaştırılan bölgeye uygulanan özel torbalarda birikir.

2-Kontinen rektal rezervuar: üreterler sigmoid kolona yönlendirilir ve idrar rektum aracılığıyla atılır.

3-Kontinen cilde açılan rezervuarlar: bağırsaktan oluşturulan bir kese özel mekanizmalarla cilde ağızlaştırılır ve bu mekanizma idrarın dışarı kaçmasını engeller belli aralarla bu keseye kateter konularak boşaltılır.

4-Ortotopik yeni mesane: bağırsaktan oluşturulan yeni mesane normal idrar yoluna bağlanır hasta normal yolla idrar yapar.

Metastatik hastalıkta tedavi

• Kasa invaze hastaların en az %50’si 2 yıl içersinde metastatik hastalıktan ölür

• İlk tanıda klinik olarak belirlenen uzak metastaz olasılığı %5 tir

• Ortalama yaşam süresi kemoterapi ile12-14 aydır.

Cis-platin içeren kombine tedaviler uygulanır, oldukça toksik tedavilerdir. Tam cevap oranı %5-18 arasındadır .