Obezite ve metabolik cerrahi (Diyabet cerrahisi) hakkında sık sorulan sorular

Obezite ve morbid obezite nedir? Kimlere obez denebilir?

Obezite en basit şekilde, vücutta sağlığı bozacak ölçüde anormal ve aşırı yağ birikmesidir.

Şişmanlık ya da aşırı kilo olarak tanımlayabiliriz. Bir tıbbi terim olarak morbid obezite ise

obeziteye bağlı hastalıklara yol açarak, kişiyi karşı karşıya bıraktığı riskler neticesinde tıbbi

problemler doğurabilen ve sonuçta yaşam süresini kısaltabilecek düzeydeki obezitedir.

Morbid obezite Türkçeye aşırı ve hastalıklı şişmanlık olarak çevrilebilir. Türkiye’de erkeklerin

dörtte birinde, kadınların ise yarıya yakınında obezite sorunu olduğu tahmin ediliyor.

Obezitenin sınıflandırılmasında en yaygın kullanılan öçlük beden kitle indeksidir. Beden kitle

indeksi, kilogram olarak ağırlığın, metre cinsinden boy uzunluğunun karesine bölünmesiyle

elde edilir. Örneğin 1.70 m boyunda ve 65 kg ağrılığında bir insanın beden kitle indeksi 65 ÷

(1.7 2 ) = 22.5 kg/m 2 olarak hesaplanır.

Tıbbi sınıflamada beden kitle indeksi 18,5 kg/m²'nin altında olanlar zayıf, 18.5 – 25 kg/m²

arasında olanlar normal kilolu, 25 – 30 kg/m² arasında olanlar fazla kilolu, 30 – 40 kg/m²

arasında olanlar obez, 40 kg/m²'nin üzerinde olanlar ise morbid obez olarak adlandırılır.

Yağ dokusunun vücudun neresinde toplandığı da oldukça önemlidir. Göbek çevresinde

biriken yağın, basen ve kalçalarda birikenden daha tehlikeli olduğu kabul ediliyor. Bu nedenle,

elma tipi şişman hastaların armut tipi şişman hastalara oranla özellikle kalp hastalıklarına

yakalanma riski daha fazladır.

2. Obezitenin yol açtığı sağlık sorunları nelerdir?

Obezitenin, sosyal ve profesyonel hayata aktif olarak katılamama ve vücut imajının bozulması

gibi nedenlerle yol açtığı psikolojik sorunların yanında, yol açtığı pek çok sağlık sorunu vardır.

Bunların tamamını saymak çok zor olmakla beraber, başlıca metabolik sendrom ve insulin

direnci, tip 2 diyabet, kolesterol ve lipid yüksekliği, koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp

yetmezliği, uyku apnesi, uyku bozuklukları, solunum bozuklukları, gastroözofageal reflü,

polikistik over sendromu ve kısırlık, adet düzensizlikleri, osteoartrit başta olmak üzere kemik

ve eklem problemleri, varis, beyin kanaması ve felç, safra kesesi taşları sayılabilir. Ayrıca,

meme, kalın bağırsak ve prostat kanseri gibi bazı kanserler obez insanlarda daha fazla

görülmektedir. Obez hastalarda hangi yöntemle kilo verilmesi sağlanırsa sağlansın, bu

hastalıklarda belirgin azalma ortaya çıktığını biliyoruz.

3. Obezite ile nasıl savaşmalıyız?

Obezite günümüzde çok yaygın bir halk sağlığı problemi haline gelmiştir. Özellikle batı

toplumlarında oranı gittikçe artmaktadır. Örneğin Amerika Birleşik Devletleri’nde yılda

yaklaşık 300 bin insanın obeziteden kaynaklanan hastalıklar nedeni ile öldüğü ve obezitenin

sigara kullanımından sonra ikinci en sık “önlenebilir” ölüm nedeni olduğu düşünülmektedir.

Obezite sosyal ve kültürel nedenleri olan bir halk sağlığı sorunudur. Yüksek karbonhidrat

(şeker) içeren besinlerin tüketiminin artması, fast-food tipi beslenme, önemli bir nedendir.

Sporun günlük hayatımızda çok yer almaması, ulaşımda bisiklete binme ya da yürüyüş gibi

yöntemlerin yaygın olarak kullanılmaması gibi pek çok faktör obeziteyi arttırmaktadır.

Dolayısıyla sosyo-kültürel nedenleri olan bir halk sağlığı probleminden bahsediyoruz.

Çocukluk çağından itibaren düzenli olarak fiziksel sportif aktivitelere katılım ve sağlıklı

beslenme alışkanlıklarının ve imkanlarının geliştirilmesi obezite ile olan savaşta en önemli

faktörlerdir.

Ancak belirtilmesi gereken önemli bir nokta var. Morbid obezite bir kez ortaya çıktıktan sonra

sadece diyet ve sporla tedavisi mümkün değildir. Bilimsel çalışmalar morbid obez hastaların

diyet ve sporla kilo verebilseler bile, büyük çoğunluğunun ne yazık ki kalıcı olarak

zayıflayamadığını ve verilen kiloların tekrar alındığını ortaya koymaktadır. Şu an günümüzde

morbid obezite tedavisinde etkin olduğu ispatlanmış herhangi bir ilaç tedavisi de

bulunmamaktadır.

Hayat tarzı ve beslenme alışkanlıkları değişikliklerine, başka bir deyişle uygun diyet ve spora

rağmen zayıflayamayan bu önemli orandaki morbid obez hastalarında obezitenin cerrahi

tedavisi gündeme geliyor.

4. Obezite cerrahisi için uygun adaylar kimlerdir?

Morbid obezite ameliyatlarından hangi hastaların yarar göreceği, bu ameliyatların kimlere

yapılması ve yapılmaması gerektiği bilimsel olarak net bir şekilde ortaya konulmuştur. Vücut

kitle indeksi 40 kg/m 2 ’nin üzerinde olan hastalar en uygun hasta grubunu oluşturur. Bunun

dışında vücut kitle indeksi 35-40 kg/m 2 arasında olan ve obezitenin yol açtığı hastalıklara

sahip olanlar da obezite cerrahisinden önemli ölçüde fayda görürler. Ciddi cerrahi işlemler

olan morbid obezite ameliyatlarının yapılması için hastaların daha önce diyet yapmayı

denemiş olması da bizim tarafımızdan istenmektedir. Tabi ki ameliyat adayı olan hastanın

ruhsal açıdan iyi durumda olması, ameliyattan sonra kurallara uyabilecek sosyal ve ruhsal

iyilik hali ve bu ameliyat için motive olmuş olması da biz cerrahların istediği özelliklerdir.

Özellikle belirtmek gereken bir nokta var. Tip 2 diyabet gibi özel bir durum olmadığı

müddetçe, vücut kitle indeksi 35 kg/m 2 ’nin altında olan insanlarda obezite ameliyatları

yapılmamalıdır. Bu ameliyatların birer estetik ameliyat olmadığı, risk taşıyan ve bir kısmı geri

dönüşümsüz ciddi cerrahi işlemler olduğu bilinmelidir. Hastalarımız mutlaka kendi özel

durumlarının bilimsel kriterlerle doğru bir şekilde değerlendirildiğinden emin olmalıdırlar.

5. Morbid obezite tedavisinde ne tür ameliyat tipleri kullanılmaktadır?

Morbid obezitenin cerrahi tedavisinde yapılan ameliyatları (Bariatrik ameliyatlar) başlıca iki

çeşide ayırabiliriz: 1) Kısıtlayıcı ameliyatlar, 2) Hem kısıtlayıcı, hem de besin maddelerinin

emilimini engelleyen ameliyatlar. Kısıtlayıcı ameliyatlar hastanın tükettiği besin miktarını

azaltmayı hedeflerken, emilimi engelleyen ameliyatlar ile tüketilen besin maddelerinin

emilmesi azaltılarak kilo kaybı amaçlanır. Bu ameliyatların tamamı laparoskopik (kapalı)

yöntemle yapılmaktadır.

Obezite tedavisinde ameliyatsız olarak endoskopi ile yemek borusundan geçirilerek mideye

yerleştirilen mide balonu yöntemi de bulunmaktadır. Ancak bu yöntem ile kilo kaybı cerrahi

yöntemlere göre daha az olmaktadır ve balon çıkartıldığında hemen her zaman hastalar eski

kilolarına geri dönerler.

Günümüzde en sık kullanılan kısıtlayıcı ameliyatlar mide kelepçesi olarak bilinen laparoskopik

mide bandı ve tüp mide ameliyatı olarak bilinen sleeve gastrektomi ameliyatıdır.

Laparoskopik mide bandı ameliyatında midenin etrafına şişirilerek ayarlanabilir bir protez

yerleştirilir ve karın duvarında cilt altına yerleştirilen bir hazne yardımı ile bu protezin basıncı

ayarlanır. Bu ameliyatta amaç midenin alabileceği hacmin azaltılmasıdır. Yabancı bir cisim

kullanılması ve hastanın bazen sık aralıklarla doktora başvurarak band şişkinliğinin

ayarlatmasını gerektirmesi önemli dezavantajlarıdır. Kullanılan banda bağlı olarak bazıları

hayati olabilen yan etkiler ve komplikasyonlar ortaya çıkabilmektedir. Ben kişisel olarak bu

yöntemi uygulamıyorum.

Laparoskopik tüp mide ameliyatı son dönemde cerrahlar arasında popülerlik kazandı. Bu

ameliyatta amaç midenin fundus ve korpus adını verdiğimiz geniş kesiminin çıkartılarak tüm

midenin ince bir tüp haline getirilmesidir. Böylece hasta ameliyat öncesine göre çok daha az

besin maddesi tüketebilecek hale gelir. En önemli avantajlarından birisi, midenin çıkartılan

kısmından salgılanan açlık hormonu (Ghrelin) düzeylerinin azalmasıdır. Açlık hormonunun

azalması ile hasta ameliyat sonrasında çok daha erken doygunluk hissetmeye başlar. Bu da

tüp mide ameliyatından sonra besin alımının azalmasına katkıda bulunan önemli bir

faktördür. Laparoskopik tüp mide ameliyatının önemli bir diğer avantajı anatomik olarak

mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozmamasıdır. Üstelik aşırı obez

hastalarda daha sonra gerekirse emilim engelleyici ameliyatların eklenmesine izin verir.

En yaygın kullanılan emilim engelleyici ameliyat gastrik bypas ameliyatıdır. Bunun dışında

biliyopankreatik diversiyon ve duodenal switch (değiştirme) ameliyatı da yapılmaktadır.

Emilimi engelleyen ameliyatların hepsinin temel mantığı hem besin tüketimini kısıtlamak,

hem de tüketilen besin maddelerinin emilimini engellemek için ince bağırsağın aktif olarak

kullanılan, yani içinden yiyecek geçen ve emilim yapılan miktarını azaltmaktır. Bu

ameliyatların çeşitli farklı uygulamaları olabilmektedir. Tüm emilimi engelleyici ameliyatlar

mide – on iki parmak bağırsağı – ince bağırsak devamlılığını bozarak anatomiyi değiştirir ve

teknik olarak kompleks ameliyatlardır.

Hastanın obezite ameliyatına ihtiyaç duyup duymadığı ve hangi ameliyatın en uygun seçenek

olduğu bu ameliyatlarda uzmanlaşmış bir Genel Cerrah ve bir Endokrinoloji uzmanı

tarafından ayrıntılı bir şekilde incelenerek karar verilmelidir. Bariatrik cerrahi geçiren morbid

obez hastalarda uzun dönemli takiplerde obezitenin yol açtığı sorunlar önemli oranda

ortadan kalkmaktadır. Şekil 1’de hastalarda obeziteye bağlı sağlık sorunlarındaki düzelme

oranları gösterilmiştir.

6. Metabolik cerrahi ya da daha yaygın kullanılan ismi ile diyabet ameliyatları nelerdir ve

hangi hastalara uygulanabilir?

Son dönemde morbid obezite ameliyatlarının metabolik sendrom dediğimiz bozuklukta ve tip

2 diyabette faydalı olduğu konusunda bilimsel kanıtlar birikmeye başladı. Ancak bu her

diyabet hastasının bu ameliyatlardan fayda göreceği anlamına gelmez. Çocukluk çağında

başlayan ve insülin bağımlı tip 1 diyabet hatalarında bu ameliyatların hiçbir faydası yoktur.

Tip 2 diyabetin ve metabolik sendromun en önemli nedeni obezitedir. Diyabetik morbid obez

hastalar obezite ameliyatından çok büyük fayda görürler. Kan şekeri kontrolü düzelir, oral

diyabet ilacı ve bazen insülin kullanımına olan ihtiyaç azalır. Hatta hastaların bir kısmında tip

2 diyabet tamamen düzelir. Ancak bu ameliyatların bir “Şeker hastalığı ameliyatı” olmadığı ve

bilinmelidir.

Morbid obez olmamasına rağmen tip 2 diyabeti olan ve çok iyi seçilmiş bazı hastalarda

morbid obezite için uygulanan işlemlere ek olarak yapılan başka bazı ameliyatlar (ileum

transpozisyonu, transit bipartisyon ameliyatı gibi) şeker hastalığının tedavisinde rol

oynamaktadır. Ancak bu ameliyatların uzun dönemli sonuçları bilimsel olarak henüz net

değildir. Bu hastalar ameliyat önerilmeden önce özenle seçilmelidir. Her tip 2 diyabet hastası

bu ameliyatlar için uygun değildir. Hastanın pankreas kapasitesi ve insülin salınım düzeyleri

bir Endokrinoloji uzmanı tarafından titizlikle değerlendirildikten sonra, çok iyi seçilen bazı tip

2 diyabet hastaları bu ameliyatlardan fayda görebilir. Yakın dönemde 45 diyabet derneğinin

katkısı ile toplanan bir uluslararası bilimsel komite tarafından yayınlanan ortak karar

toplantısı sonuçlarında, VKİ 40’ın üzerinde olan tip 2 diyabet hastalarında ve VKİ 30-40

arasında olan ve uygun tedaviye rağmen şeker hastalığı kontrolü sağlanamayan hastalarda

cerrahi tedavi önerilmektedir.

Şu an elimizdeki bilimsel veriler ışığında uzun dönemli (5 yıllık takip sonuçlarına göre) diyabet

tedavisinde en başarılı ameliyat duodenal switch ameliyatıdır.

7. Morbid obezite ameliyatları için bir yaş sınırı var mı?

Net bir yaş sınırından bahsetmek çok doğru değil. Hastanın kronolojik yaşından çok, fizyolojik

yaşı, altta yatan hastalıkları ve genel anestezi ile ameliyatın doğurabileceği riskler

düşünülerek her hasta için ayrı karar vermek gerekiyor. Ancak genel olarak bu ameliyatları 65

yaşın üzerindeki hastalarda çok sık yapmıyoruz.

8. Morbid obezite ameliyatı hormonal nedenlerle kilo alanlar için uygun mudur?

Kesinlikle hayır. Altta yatan hormonal bir hastalığı olan ya da hormonal bir tedavi sırasında

kilo alarak obez hale gelenlerde bu ameliyatın yapılması, istisnai durumlar haricinde, çok

uygun değil. Zaten biz hastalarımıza bu ameliyatı yapmadan önce, mutlaka endokrinolojik bir

değerlendirme yaparak altta yatan hormonal bir bozukluk olmadığından emin olmak

istiyoruz.