Ön Çapraz Bağ Yaralanmaları

Ön çapraz bağ, diz ekleminde femur ve tibia kemiklerini birbirine bağlayan yapılardan birisidir. Dizin normal işlev görmesi için çok önemli olan bu bağ, tibia kemiğinin anormal bir şekilde öne doğru yer değiştirmesini engelleyen en önemli yapıdır.

Spor sırasında meydana gelen ve sporcuların 4 haftadan uzun süre spordan uzak kalmasına neden olan yaralanmalar içinde ön çapraz bağ yaralanmaları birinci sırada yer alır. Ön çapraz bağ yaralanmalarını iç menisküs ve iç yan bağ yaralanmaları takip eder. Amerika Birleşik Devletlerinde yılda yaklaşık 200 bin ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı saptanmıştır. Toplumun spora olan ilgisinin artması ile bu sıklığın artması beklenmektedir. Ülkemizde sağlıklı veriler olmamakla birlikte yılda 3 bin civarında ön çapraz bağ yaralanması ortaya çıktığı tahmin edilmektedir.

Ön çapraz bağ yaralanmaları nasıl oluşur?

Ön çapraz bağ yaralanmaları, genellikle sabit ayak üzerinde ani dönme hareketi sırasında ortaya çıkar. Sıklıkla sporcunun kendisinin yaptığı bir hareket sırasında olur. Daha nadiren dize gelen doğrudan darbeler, trafik kazaları, yüksekten düşme ve endüstriyel kazalar sonrasında ön çapraz bağ yaralanmaları ortaya çıkabilir. Bu durumda, ön çapraz bağ yaralanmalarına arka çapraz bağ, yan bağlar ve menisküslerin yaralanmaları da eklenebilir. Kadın sporcuların yapısal özelliklerinden dolayı ön çapraz bağ yaralanmaları erkek sporculara göre daha sık görülür. Erişkinlerde yaralanmalar bağın gövdesinden kopması şeklindeyken, çocuklarda yaralanma bağın kemiğe yapıştığı yerden bir parça koparması şeklinde olabilir.

Ön çapraz bağ yaralanmalarının belirtileri nelerdir?

Ön çapraz bağ yaralanması sırasında dizde ani bir kopma hissi ile birlikte şiddetli bir ağrı ortaya çıkar. Bazı sporcular bağın kopma sesini duyabilirler ve sıklıkla yere düşerler. Diz ekleminin içinde hızla gelişen kanamaya bağlı olarak şişlik meydan gelir. Sporcu genellikle spora devam edemez ve müsabakayı bırakmak zorunda kalır. Ağrı ve şişliğe bağlı olarak dizde hareket kısıtlılığı meydana gelir ve topallama ortaya çıkar. Bazı sporcular dizlerinin yerinden çıkıp girdiğini hissedebilirler.

Birkaç gün-hafta içinde diz eklemindeki şişlik ve ağrı azalır. Diz hareketleri kazanılır ve topallama kaybolur. Ancak bu sefer özellikle ani dönüşlerde, ani yavaşlama hareketi sırasında ve merdiven inerken dizde boşluk ve emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. Ön çapraz bağ kopması olan dizlerde yüzme, bisiklet gibi sporlar yapılabilir; ancak futbol, basketbol, hentbol, voleybol, kayak gibi ani sıçrama, dönüş ve hızlanmaların olduğu sporların üst düzeyde yapılması mümkün değildir. Eğer sporcu ön çapraz bağı olmadan bu sporlara devam etmek isterse yeni yaralanmalar ve dizdeki hasarın artması riski çok yüksektir.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında saha kenarında ilkyardım

Dizde ani dönme hareketi sonrası şiddetli ağrı ve şişlik olan her sporcuda ön çapraz yırtığı akla gelmelidir. Dize hemen buz uygulaması ve elastik bandaj sarılması, şişlik ve ağrıyı azaltacaktır. Sporcunun müsabakaya dönmesine izin verilmemelidir. Sporcu ilgili bacağın üzerine yük vermeden sahayı terk etmeli ve kesin tanı konana kadar koltuk değneği kullanmalıdır.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında nasıl tanı konulur?

Ön çapraz bağ yırtığının tanısı, yaralanma oluş şeklinin ayrıntılı olarak anlatılması ile başlar. Bunu dikkatli bir muayene izler. Sadece bu hikaye ve muayene ile ön çapraz bağ yırtığının tanısı %90’ın üzerinde bir oranda konabilir. Bazen ilk anda diz çok ağrılı olduğu için yeterli bir muayene yapılamayabilir. Bu durumda 10 gün içinde yapılacak ikinci bir muayene tanı koydurucudur. Üst düzey profesyonel sporcularda erken dönemde tanı konması gerekiyorsa MRG tanıya yardımcıdır.

Ciddi diz yaralanması geçiren bütün hastalarda röntgen grafileri elde olunmalı ve kemiklerde kırık olup olmadığı araştırılmalıdır. Ön çapraz bağ yaralanmalarında grafiler genellikle normaldir. Manyetik rezonans görüntüleme ön çapraz bağ yırtıklarının tanısında %90’ın üzerinde doğruluk oranına sahiptir. Ayrıca eşlik eden menisküs, yan bağ ve kıkırdak yaralanmaları ve kemik ödemlerine tanı konabilir. Ancak nadir de olsa MRG yanıltıcı olabilir, bağ işlev görmeyecek derecede yaralanmış olduğu halde MRG’de bağın devamlılığı korunmuş gibi görülebilir. Bu nedenle tedaviye karar verirken MRG tek belirleyici değildir, muayene ve hikaye bulguları da göz önüne alınmalıdır.

Ön çapraz bağ yaralanmalarında tedavi seçenekleri

Genç, spor yapan veya aktif yaşam stiline sahip bireylerde ön çapraz bağ yaralanmalarının tedavisi cerrahidir. İleri yaşta olup yüksek aktivite seviyesinde olmayan, spor yapmayan ve günlük yaşamda dizinde boşluk ve emniyetsizlik gibi yakınmaları olmayan bireylerde cerrahi tedavi yapılmayabilir.

Büyümesinin tamamlamamış çocuklarda önceleri büyüme tamamlanana kadar bekleyip daha sonra cerrahi tedavi yapılması önerilmekteydi. Ancak günümüzde, cerrahi tedavi yapılmayan çocuklarda dizde geri dönülmez menisküs ve kıkırdak yaralanmalarının oluştuğu görüldükten sonra, ibre cerrahiyi daha erken yaşlarda yapma yönüne kaymıştır.

Cerrahi olmayan tedavi seçilmişse, dizde oluşabilecek emniyetsizlik ve boşluk hissini azaltmak için kas güçlendirme programları önerilir ve dizi zorlayıcı sporlarda koruyucu dizlikler kullanılabilir. Ancak şiddetli bir zorlanma olduğunda her ikisi de dizin yerinden çıkmasını engelleyemez ve dizde ilave yaralanmalar ortaya çıkabilir.

Ön çapraz bağ cerrahisinin hedefleri nelerdir?

Ön çapraz bağ yaralanması olan bireylerde amaç, dizdeki boşluk ve emniyetsizlik hissini ortadan kaldırmak, kişinin spor veya zorlayıcı aktiviteler sırasında güvenle basabileceği bir diz elde etmektir. Başka bir amaç, ilk yaralanma sırasında hasar görmemişse menisküsleri korumak ve tamir edilebilen menisküs yırtıklarını onararak ileriki yıllarda dizde oluşabilecek aşınma ve yıpranmanın önüne geçmektir. Cerrahinin başka bir amacı sporcuları, yaralanma öncesinde bulundukları spor seviyesine geri döndürmek ve dizde yeni yaralanmalar oluşmasını engellemektir.

Ön çapraz bağ tamiri nasıl yapılır?

Eğer ön çapraz bağ, yapıştığı yerden bir kemik parçası kopartarak ayrıldı ise, kopan kemik parçası yerine tutturulur. Daha çok çocuklarda görülen bu durumda tespit vidalar veya dikişler ile yapılabilir. Bu işlem çoğunlukla artroskopik olarak yapılır, ender durumlarda açık cerrahi gerekli olabilir.

ÖÇB Yaralanmasında Ameliyat Ne Zaman Gerekir?

Genç, aktif hastalarda, (özellikle sporla uğraşıyorsa) ÖÇB yaralanması düşünülüyorsa ameliyat gerekir. Hastanın ameliyat sonrasındaki rehabilitasyon programına uyumu önemlidir, dolayısıyla bu programa adapte olamayacak hastalarda ve ileri yaşta, aktivite düzeyi düşük hastalarda ameliyat planlaması yapılmamalıdır. Aktif sporla uğraşan profesyonel sporcularda, hobi olarak sporla uğraşan ve düzenli olarak spor yapanlarda, diz ekleminin ağır kullanımını gerektiren işlerde çalışanlarda, normal günlük işlerde şikayeti olmayan ancak örneğin merdiven inişlerde sorun yaşayanlarda, diz içerisine sık sık kanama olanlarda ve 6 aylık konservatif tedaviye rağmen dizde şikayetleri geçmeyen hastalarda ameliyat gereksinimi vardır. Çapraz bağ yaralanması sonrasında ameliyat düşünülen hastalarda eklem içi hematom geçtikten sonra ameliyat planlaması yapılmalıdır. Ameliyata kadar geçecek süre içerisinde hastaya kuadriseps egzersizleri başlanmalı ve eklem hareket genişliği tam sağlanmalıdır.

ÖÇB Yaralanmasında Ameliyat Yöntemleri Nelerdir? ÖÇB ameliyatlarında kullanılan farklı teknikler vardır. Her cerrah farklı hastalarda farklı yöntemler kullanabilir. Çapraz bağın uç uca dikilmesi eskiden kullanılan bir yöntem olup sonuçları çok başarısız olduğu için günümüzde terk edilmiştir. Günümüzde ÖÇB’ın yeniden yapılandırıldığı ve eski bağın kullanılmadığı yöntemler tercih edilmektedir. ÖÇB yeniden yapılandırılmasında hastanın kendisinden alınacak kemik uzantılı patellar tendon veya hamstring tendonları kullanılabileceği gibi kadavradan alınmış benzer dokular da kullanılabilir. Günümüzde ÖÇB cerrahisinde artroskopik yöntemler tercih edilmektedir. Açık cerrahide hem sonuçlar daha kötüdür, hem de kozmetik olarak elde edilen görüntü hasta uyumunu ve memnuniyetini olumsuz yönde etkiler. ÖÇB yerine kullanılacak doku tercihen hastanın kendisinden alınır. Bu doku dizin ön kısmından alınacak ucunda patella ve tibiadan kemik parçalar içeren patellar tendon (kemik-tendon-kemik) olabileceği gibi, dizin iç kısmından alınacak hamstring tendonları da olabilir. Alınan bu dokuların açılacak tüneller içerisinde sabitlenmesi için de farklı yöntemler vardır. Titanyum vidalar, çelik çiviler, vücutta emilebilir materyallerden imal edilmiş vida veya çiviler tercih edilebilir. Her biri yaklaşık iki santimlik iki kesi vasıtasıyla alınır. Tibia ve femur kemikleri içerisine greftin ucundaki kemik parçaların girebileceği tüneller açılır ve greft yerleştirildikten sonra titanyum, çelik yada emilebilir vida çivi veya staple ile sabitlenir.

Ameliyatta Karşılaşılabilecek Riskler ve Komplikasyonlar Nelerdir?

- Derin Ven Trombozu: Bacaktaki derin toplardamarlarda pıhtı oluşmasıdır. Diz ile ilgili her ameliyattan sonra görülme riski vardır. Bacakta şişme ısı artışı ve ağrıya yol açar. Erken harekete başlama riski önemli ölçüde azaltır. - Enfeksiyon: Riski çok düşük olmakla birlikte önemli bir komplikasyondur. Ameliyat sırasında steriliteye üst düzeyde dikkat etmek gerekir. - Eklem Sertliği: Nadir olmakla birlikte diz içerisindeki yapışıklıklara bağlı eklem sertliği ortaya çıkabilir. Bunu engellemek için ameliyat sonrasında erken ve yoğun hareket programı önemlidir. Ameliyat yaralanmadan sonra çok kısa süre içerisinde yapılmışsa eklem sertliği gelişme riski artar. - Greft Sıkışması: Eğer kemikte açılan tünellerin yeri uygun değilse, yeni yerleştirilen greft hareketler sırasında eklem içerisinde sıkışabilir. Sıklıkla dizin tam olarak açılması engellenir. Bu problem nadiren fizik tedaviden fayda görmekle birlikte genelde yeni ameliyat gerektirir.

Ameliyat Sonrası Süreç Nasıldır? Hasta hekimin tercihine ve kullanılan anestezinin tipine bağlı olarak aynı gün içerisinde taburcu edilebilir ya da ertesi güne kadar hastanede tutulabilir. Ameliyat sonrasi dize açısı ayarlanabilir bir dizlik takılır. Hasta kendisini rahat hissettiği andan itibaren bir çift koltuk değneği ile ayağa kalkabilir ve ağrı oluşturmayacak kadar yük vererek ameliyatlığı bacağın üzerine basarak yürüyebilir. Mobilizasyonla beraber egzersizlerde başlanır ve hasta tarafından düzenli olarak yapılması istenir. Yaklaşık birinci haftada rehabilitasyon programına başlanır ve kullanılan greft ve fiksasyon malzemesine göre değişebilen 3-6 aylık bir program uygulanır.

Masa başı işte çalışan hastalar ameliyat sonrası birinci haftada iş başı yapabilir ancak ayakta durmayı gerektiren işlerde 4-6 haftadan önce çalışmaya başlama tavsiye edilmez. Eğer ağır iş yapılması gerekiyorsa işe dönüş zamanı 2-4 aydan önce olmamalıdır. Sportif aktivitelere dönüş açısından bakılacak olursa 4. ayda hızlı yürüyüşe, 4-5. aylarda bisiklete, 5. ayda düz koşuya, 6-8. aylarda ise diğer sportif faaliyetlere başlama mümkündür.

ÖÇB İle İlgili Akılda Tutulması Gerekenler

- ÖÇB diz eklem stabilitesinin %90’nı sağlar. - Diz yaralanmaları ortopedik travmaların önemli bir oranını teşkil eder ve ameliyat gerektiren spor yaralanmalarının çoğu dizle ilgilidir. - Sporcularda görülen diz yaralanmalarında dizdeki dört ana bağdan ÖÇB ve iç yan bağ en sık yaralananlarıdır. - ÖÇB tamiri oldukça sık yapılır ve rutin ameliyatlardandır.