Panik Bozukluk ve Bilişsel Davranışçı Terapi

Panik Bozukluk(PB), aniden ve kendiliğinden ortaya çıkan bedensel ve bilişsel belirtilerden oluşan panik ataklarla karakterize bir hastalıktır(Angst 1998, APA 2000). Panik ataklar oldukça kısa süreli, ancak yoğun olur. Genellikle 10 dakika içinde doruğa çıkar; sonrasında ataklar genellikle 20 ile 30 dakika sürer ve 1 saatten fazla sürdüğü ender görülür(Butcher, Mineka, Hooley 2013).Bu ataklar bireylerin günlük hayatını olumsuz etkiler ve kişinin işlevselliğini bozar. Panik ataklar tipik olarak yenileyici bir özellik gösterir ve beklenmedik bir anda ortaya çıkar. Bu yüzden hastalarda genellikle başka nöbetlerinde olacağı kaygısı mevcuttur. Bu durum beklenti anksiyetesi olarak adlandırılır. Panik nöbetlerin kontrolü kaybetme, kalp krizi geçirme, çıldırma gibi durumlarla sonuçlanabileceği beklentisi ve bununla ilgili olarak yaşanan yoğun sıkıntı, bu bozukluğun bir diğer özelliğini oluşturur (Tükel 1997). Temel başvuru yakınması ise o kişi için en korkutucu olan nefes darlığı, çarpıntı, göğüs ağrısı, baş dönmesi gibi bedensel belirtilerdir (Kaplan 1995). Bunlara ek olarak bazı vakalarda ürperme ve ateş basması, titreme, gerçek dışılama ya da kişiliksizleşme gibi belirtiler de görülebilir(Butcher, Minekave Hooley 2013). Panik atakların kendileri ‘hiç yoktan’ ortaya çıkıyor gibi görünseler de ilk atak sıklıkla rahatsızlık duygularından ya da sevilen birinin yitirilmesi, önemli bir ilişkinin yitirilmesi, işini kaybetme ya da bir suçun kurbanı olma gibi yaşanan yüksek düzeydeki stresli olaylardan sonra gerçekleşir (Falsetti ve diğerleri. 1995). Fakat yine de panik atak sergileyen hastaların hepsinde stresli bir durum sonucu ataklar ortaya çıkmıştır denilemez. Panik bozukluk için çeşitli ölçme değerlendirme araçları vardır. Bunlardan en sık kullanılan panik agorofobi ölçeği, panik bozukluğu şiddet ölçeği ve yaşam boyu panik-agorafobik spektrum ölçeği öz bildirim formudur(Öztürk, Uluşahin 2015).

Yapılan araştırmada panik bozukluğu olan kişilerin %91’ inde diğer psikiyatrik bozukluklar da saptanmıştır. Bu psikiyatrik bozukluklar daha çok depresyon, somatizasyon bozukluğu ve diğer anksiyete bozukluklarıdır (Merikangas, Angst, Eaton, 1996). Panik bozukluk daha sıklıkla genç erişkinlik döneminde başlar. Başlangıç yaşı her ne kadar 20’li yaşlar olsa bile hayatın her döneminde ortaya çıkma riski vardır. Bu hastalığın kadınlarda görülme riski erkeklere oranla iki kat daha fazladır(Amerikan Psikiyatri Birliği, 1994). Düşük sosyo-ekonomik düzey, fobik kaçınmanın şiddeti de panik bozukluk oluşumunda etkendir. Bunlara ek olarak panik bozukluk hastalığının genetik bir yönü de vardır. Aile ve ikiz çalışmalarına göre panik bozuklukta ortalama kalıtımsallık söz konusudur(Mackinnon, Foley 1996). Geniş bir ikiz çalışmasında Knedler ve Ark. (2001), panik bozukluğa yatkınlıkta görülen farklılıkların %33 ila %43’ü genetik etkenlerden kaynaklandığını bulmuşlardır.

Panik bozukluğu; anksiyete bozuklukları arasında en sık görülen, kronik ve yineleyici seyreden, ailevi, sosyal ve işlevsel yeti yitimine sebep olan bir bozukluktur. Kısa form 36 yaşam kalitesi ölçeği kullanılarak yapılan bir araştırmada panik bozukluğu olan hastalar ile depresyonu ya da kronik hastalığı olan hastalar karşılaştırılmış ve panik bozukluğunun yüksek psikolojik stres ve fiziksel rol fonksiyonunda kısıtlamalara yol açtığı ancak fiziksel fonksiyonların göreceli olarak korunmuş olduğu belirlenmiştir (Altıntaş, Uğuz, Levent 2015).

Panik Bozukluk tedavisinde genellikle ilaç tedavisi ve/veya bilişsel davranışçı terapi (BDT) kullanılmaktadır (Barlow 1988). Aslında panik bozukluk için ilaç tedavisinin etkinliği kanıtlanmıştır. Ancak pek çok hastada ilaç tedavisi alırken semptomların tekrar nüksettiği bilinmektedir. Bu yüzden, yan etkisinin olmaması, ilaç tedavisine direnç gösteren hasta grubuna uygulanması (Otto ve ark. 1999) gibi nedenlerle bilişsel davranışçı terapi (BDT) ilaç tedavisine güçlü bir alternatif olarak düşünülebilir(Başaran ve Sütçü 2016). Bilişsel Davranışçı Terapi Panik Bozukluk tedavisinde kullanılan etkili bir tedavi yöntemi olarak bildirilmekle birlikte, genellikle bireysel olarak uygulanmıştır(Sokol ve ark. 1989, Beck ve ark. 1992). Son dönemde Bilişsel Davranışçı Terapi tekniği Panik bozukluk üzerinde oldukça sık kullanılmıştır. Bu derlemede Panik Bozukluk üzerinde uygulanan Bilişsel Davranışçı Terapi tekniğine değinilecektir.

Bilişsel Davranışçı Terapi(BDT); bilişsel tekniğin ve davranışsal tekniğin kombinasyonu niteliğindedir. Albert Ellis ve Aaron Beck bilişsel davranışçı terapinin kurucularıdır. Bu teknik, bireylerin günlük yaşamlarında üstesinden gelemedikleri güçlükler ve yaşam problemleri ile karşılaştıklarında onlara yardım etmek için öğrenme kuramlarını uygulayan, problem odaklı, ‘burada ve şimdi’ ile ilgilenen bir tedavi şeklidir(Stuart 2001). Bilişsel Davranışçı Terapinin amacı gerçekçi olmayan, birey için sorun olan ve işlevsel olmayan düşüncelerin tanımlanmasıdır. Çünkü sorun olan düşüncenin tanımlanması o düşüncenin birey üstündeki etkisinin tanımlanması da demektir. Bu da tedavi planının ilk aşamasıdır. Daha sonraki adım ise bireyin hayatını olumsuz yönde etkileyen işlevsiz olan düşüncelerin yerine işlevselliği yüksek ve gerçek hayatla uyumlu olan düşünce yapısının getirilmesidir. Son adım ise hastanın edindiği bu yeni işlevsel düşünceleri hayatına uyarlayarak geri bildirim almasıdır.

Bu tedavi türünün başarılı olması için terapist ve hastanın bazı ilkelere sadık kalması gerekir. Bunlardan ilki ve en önemlisi ise sağlam bir terapötik anlaşmadır. Bunun oluşabilmesi için terapist ve hasta uyum içinde olmalıdır. Araştırmalar olumlu dostlukların, olumlu tedavi sonuçları ile ilişkili olduğunu göstermektedir(Raur ve Goldfried 1994). Bu bağı kurmak için de terapist iyi danışmanlık becerileri sergilemeli ve seans sonunda hastadan geri bildirim istemelidir. Bunun yanı sıra terapist ve hasta arasında işbirliği olmalıdır. Ve hastanın aktif katılımı da başarılı bir terapi süreci için önemlidir ve terapi amaca dönük, sorun çözümü odaklı olursa da kısa sürede çok yol kat edilebilir. Tüm bunların yanı sıra bu terapi süreci belirli zamanla sınırlıdır. Genel olarak tedavi süreci 6-14 seans arasındadır(Beck, 2011). Ve bu seanslar sırasında duygu durumu ve davranışı değiştirmek için birçok farklı teknik kullanılır. Sokratik sorgulama ve güdümlü keşif bunlardan en işlevseli ve uygulananıdır. Bunlara ek maruz bırakma tekniği de davranışçı tekniklerin başında gelir.  

İnsanlar olan bitenleri aslında kendine göre değerlendirir ve öyle görür (Türkçapar 2007).Bu yüzdendir ki Bilişsel Davranışçı Terapi seansları hastalara özel olur ve terapist hastanın düşüncelerinin farkına varmasına rehberlik eder(Piştof ve Şanlı 2013). Hasta irrasyonel otomatik düşüncelerini değiştirmeden önce düşüncelerinin duygularını nasıl etkilediğini anlaması gerekir (Leahy 2008). Durumun kendisi, nasıl hissettiklerini veya ne yaptıklarını doğrudan belirlemez; duygusal yanıtlarına, durumu nasıl algıladıkları aracılık eder(Beck 2011). Bu nedenle ilk seanstan itibaren hastaya bilişsel model açıklanır ki hasta kazanacağı beceriler ile şimdiki ve sonraki problemleri ve içinde bulunduğu durumu bir terapiste ihtiyaç duymadan da çözüme kavuşturabilsin. (Padesky ve Greenberger 2008). Bilişsel Davranışçı Terapi tekniği otomatik düşünceler üzerinden çalışır. Otomatik düşünceler kendiliğinden ortaya çıkar ve çoğu zaman oldukça hızlı ve geneldirler. Bu düşüncelerin farkına nadiren varılır. Bunun yerine otomatik düşünceden gelen duygu ve davranışın farkına varılır. Otomatik düşüncelerin altında yatan ise temel inançlardır. Hastalar aslında çocukluktan beri hep aynı temel inanca uyan verileri görürler. Temel inanca zıt görünen veriler genelde fark edilmez. Örneğin “güçsüzüm” temel inancı olan bir danışan sürekli güçsüzlüğünü ispatlar gibi görünen olayları göz önüne alır (Piştof ve Şanlı 2013).

Panik Bozuklukta Bilişsel Davranışçı Terapi

Panik Bozukluğunun sağaltımında Bilişsel-davranışçı yöntemlerin diğer psikoterapi türlerinden daha etkili olduğu kanıtlanmıştır (Öztürk ve Uluşahin 2015). Bilişsel davranışçı yaklaşımda önce hastanın felaket düşüncelerinin ve bunu sürdüren güvenlik arama davranışlarının değerlendirilmesi gerekir. Daha sonrasında ise bu felaketleştirme düşüncelerinin nasıl ortaya çıktığı ve nasıl kısır döngü durumu olduğu hastaya anlatılır. Kaygı ve paniğin doğası ve her ikisinin de uyumsal değeri konusunda eğitilir. İşlevsiz düşüncenin yerini alabilecek başka düşünce seçenekleri üzerinde çalışılır(Salkovskis 2001). Bu sayede panik sırasında yaşanan savaş ya da kaç tepkisinin doğasını öğrenen hastalar, panik sırasında yaşadıkları duyumların normal ve zararsız olduğunu anlamaya başlar. 

Bu yöntemde hastadan korku doğuran durumun üstüne azar azar artan derecede ve sürelerle gitmesi istenir. Buna ek olarak, hastanın farkındalığının artması için ise kendi kaygı ve panik deneyimlerini günlük tutarak izlemeleri de istenir. Örneğin, vücut duyumlarını felaketleştiren ve panik atak sırasında kalp krizi geçireceğim korkusu yaşayan bir hastaya belli bir süre spor yapma ödevi verilir. Bu spor zamanı her seferinde arttırılır. Bu yönteme ek olarak ters niyetlenme yöntemi de kullanılabilir(Salkovskis 2007). Panik bozukluk hastaları zaten korkudan korkarlar. Korkuyu çağırarak üstüne gitme ve alıştırma(ters niyetlenme) yönteminde hastadan korkunun gelmesini istemesi istenir. Örneğin, haftanın 4 günü panik atağın çağırılması 3 gün ise çağırılmaması istenir. Böylelikle hasta kendine her hâlükârda bir şey olmadığını görür ve kendine güveni yerine gelir. Bu sayede beklenti kaygısı ortadan kalkmış olur . Barlow ve Craske tarafından gerçekleştirilen Panik Denetimi Tedavisinin yaygın olarak kullanılan bir çeşidinde ise çeşitli farklı bilişsel ve davranışçı teknikler tipik olarak 12 ile 15 seans süren bir programda birleştirilmiştir(Barlow ve Craske 1989). 

Bilişsel davranışçı terapide hastaya bilişsel formulasyonun öğretilmesi, hastanın kendi temel ve ara inançlarını, otomatik düşüncelerini değerlendirebilmesi açısından önem taşımaktadır (Karahan ve Sardoğan 2004).Çünkü panik bozukluk hastalarının en büyük problemi bedensel duyumlarını felaketleştirici bir şekilde yorumlamalarıdır (Clark,1986).