PEG (Perkutan Endoskopik Gastrostomi)

PEG uygulaması ağızdan yemek alamayan hastalarda mideye endoskopi ile bir tüp takılarak oradan beslenmesi işlemidir. Genellikle yaşlı, nörolojik hastalığı olanlarda (felç, inme, demans, Alzheimer, Parkinson gibi) veya beyin tümörü, baş-boyun tümörüne bağlı yutamayan hastalara uygulanır. Bazen de ALS, Multiple skleroz gibi kronik nörolojik hastalıklarda uygulanır. Hastalar bakım evlerinde, hastanelerin yoğun bakımlarında olabilir. Bazen ise evde bakım hastası olabilir. Bazı durumlarda ise ayaktan günlük aktivitelerini yapabilen ancak sadece yutmayı gerçekleştiremeyen hastalara da PEG takılabilir.

Perkutan Endoskopik Gastrostomi (PEG) Hakkında Bilmek İstediğiniz Her şey
PEG ağızdan beslenemeyen hastaların günlük gıdalarını vermek için karın bölgesinden mideye açılan bir yoldur. Cerrahi ve radyoloji tarafından açılan benzer yöntemlerden farklı olarak daha kolay ve sürdürülebilir bir yöntemdir. İlk kez 1980 yılında tanımlanmış ve o zamandan bu yana gelişmiş ve daha pratik hale gelmiştir. Son iki dekaddır kullanımı yaygınlaşmıştır. Hastalar tarafından iyi tolere edilmesi, işlem sırasında ameliyathane şartları gerektirmeyip yüzeysel anestezi ile yapılabilmesi, göreceli olarak uygulama kolaylığı, işlem süresinin kısa olması ve düşük komplikasyon riski nedeni ile sık tercih edilen uzun dönemli enteral beslenme yöntemidir.

PEG açılması neden gerekli?

Aslında ağızdan beslenemeyen hastalarda beslenme desteği mutlak gereklidir. Damardan beslenmeye göre ağızdan veya mide-barsak sistemine besin verilmesi çok daha iyidir. Bu şekilde beslenme hastanın bağışıklık sisteminin canlı kalmasını sağlar ve damar yolu enfeksiyon ve diğer problemlerinden korunmayı kolaylaştırır. Genellikle 4-6 haftadan kısa beslenecek hastalara burundan yerleştirilen beslenme tüpleri yerleştirilir. Ama tahmin edileceği gibi bu tüpler hastaya uzun vadede rahatsızlık verir. Bu nedenle yaklaşık 1 ay sonra beslenmesi düzelmeyen veya düzelemeyecek hastaya baştan PEG açılması hasta ve yakınları için daha konforludur.

PEG kimlere açılır?

Ağızdan yeterli besin alamayan ve bu durumun 1 aydan daha uzun sürmesi beklenen tüm hastalara açılabilir. Bu hastalıklardan örnek verecek olursak;
Beyin ve sinir sistemi hastalıkları
• İnme, felç, kafa travması sonrası bilinç bulanıklığı, bilinç kaybı
• Yutma işlevini sağlayan sinirlerin harabiyeti sonucu yutamama
• Yemek borusu tümörleri
• Baş-boyun tümörleri
• Amyotrofik lateral skleroz
• Myastenia gravis
• Demans
• Alzheimer, Parkinson hastalığı ileri evreleri gibi

Yukarıda sayılan hastalıkların dışında daha birçok nadir görülen durumlarda da PEG açılabilir.

PEG açmanın mümkün olmadığı durumlar var mıdır?

Genellikle karın bölgesinden ameliyat geçirmiş hastalarda daha dikkatli olmak gerekir. Çünkü ameliyatın dikiş bölgesindeki yara izinin altında kalın barsak gibi organlar yapışmış olabilir. PEG açarken bu organlara (kalın barsak gibi) zarar verilebilir. Ancak doktorunuz çeşitli yöntemlerle PEG açılmasının güvenli olup olmadığına karar verir. Güvenli gördüğü durumlarda PEG açılabilir. Yine çok kilolu hastalarda karın bölgesindeki yağ tabakası PEG takmayı zorlaştırabilir hatta imkânsız hale getirebilir. Bunarlın hepsi PEG takacak doktor tarafından dikkatli bir şekilde gözden geçirilir. Doğal olarak hastanın kanama ile ilgili problemleri olması veya kanı sulandıran ilaç, asprin kullanması işleme engel olur.

PEG takılması hasta için zor bir işlem midir?

İşlem anestezi eşliğinde yapılır. Ciltten küçük bir iğne ile mideye girilir. Bu bölgeye ayrıca lokal anestezi yapılır. Bu nedenle ağrılı bir işlem sayılmaz. Bilinci açık hastalarda işlem sonrası 1 gün ağrı kesici verilebilir. Enfeksiyonları önlemek için hastalara işlem öncesi tek doz antibiyotik yapılır. İşlem süresi her şey yolunda gittiği takdirde, 15-20 dakika civarındadır. İşlem sonrası hastalar bir gece hastanede yatabilir veya bakımevi gibi kontrollü ortamlarda ise, 4-6 saat izleyip, ilk beslenme yapıldıktan sonra gönderilebilir.

PEG açılması hastaya ne gibi yararlar getirir, PEG açılmazsa ne olur?

Değişik hastalıklarda bu sorunun yanıtı farklıdır. Örneğin demanslı hastalarda PEG yerleştirilmesi bazı çalışmalarda hastanın hayat kalitesini iyileştirmektedir. Ayrıca bakıcılar açısından da durum daha kolay olmaktadır. İnme veya beyin kanaması geçiren hastalarda PEG yerleştirilmesi yoğun bakımda birçok enfeksiyondan korunmayı sağlamaktadır. Hastaların daha hızlı iyileşmesi, burun takılan beslenme tüplerinde görülen sinüzit gibi komplikasyonların önlenmesi açısından PEG daha üstün bir tedavi yaklaşımıdır. ALS gibi nörolojik hastalıklarda PEG yaşam süresini uzatan, hayat kalitesini olumlu etkileyen bir tedavidir. Kanser hastalarında ise genellikle özofagus kanseri, beyin tümörlerinde PEG uygulaması yapılır.

Bu hastalarda özofagus tümörlerinde tedavisi tamamlanıncaya dek beslenmenin sağlanması ve tedavisini aksatmadan alması amaçlanır. Beyin tümörlerinde ise yutmayı sağlayan sinirler felç olduğundan hastanın beslenmesi tamamen PEG tüpüne bağlıdır. Bu hastalarda burundan yerleştirilen beslenme tüpleri konforlu değildir ve uzun süre kullanıma uygun değildir. Bu hastalıklar dışında yoğun bakımda yatan ve bilinci kapalı hastalardan, yemek yeme ihtimali 4-6 hafta içinde mümkün görülmüyorsa, PEG açılabilir.

PEG açılmaması durumunda hastalar günlük yeterli kalori ve besin öğelerini alamadıkları için, bağışıklık sisteminde çökme, enfeksiyonlara eğilim ve iyileşme sürecinde gecikme yaşanır. Bazı hastalıklarda yaşam süresinde kısalma beklenebilir.

Hangi tüpler PEG için uygundur?

PEG tüpleri değişik tip ve boyutlarda olabilir. Genellikle erişkinlerde 18, 20 veya 22 French (6,7,8 mm) çapında tüpler kullanılır. Bu tüpler poliüretan veya silikon yapıdadır. Silikon tüplerin avantajı daha ince olmaları, poliüretan tüplerin ise daha yumuşak olmalarıdır. Bunların dışında Foley sondası ve benzeri tüpler beslenme amaçlı kullanılmamalıdır. Yeni PEG tüpleri arasında düşük profilli PEG tüpleri bulunmaktadır. Bunlar günlük aktivitelerine devam eden hastalar için uygundur. Bu PEG tüplerinin beslenme hortumları olmadığından kıyafetlerin altında rahatsızlık vermezler. Beslenme uygulanacağı zaman uygun adaptörleri aracılığıyla beslenme yapılır.

PEG’i kimler nerede açabilir?

PEG uygulaması genellikle gastroenterolog ve genel cerrah tarafından yapılabilir. PEG yerleştirilmesi için ameliyathane koşulları her zaman gerekmez. İyi dizayn edilmiş endoskopi ünitelerinde de PEG uygulaması rahatlıkla yapılabilir. PEG enfeksiyonları sanıldığının aksine çevre koşullarından değil, hastanın kendi florasından kaynaklanır. PEG tüpü yerleştirme sırasında hastanın boğazından geçerken o bölgenin bakteriyel florasını karın bölgesindeki PEG takılacak yere taşır. PEG enfeksiyonlarının çoğu bu nedenden kaynaklanır. Bunu önlemek için hastaya işlem öncesi ve sonrası antibiyotik verilir.

PEG takılan hastalar ağızdan beslenebilir mi?

Yanlış bilinen bir nokta PEG takılan hastaların ağızdan beslenmesinin tamamen kesilmesidir. Halbuki PEG bazı hastalarda ağızdan yiyebildiği halde, yeterli kalori alamayan hastalara da açılabilmektedir. Bu nedenle bu hastaların ağızdan sıvı gıdaları almaya devam etmesinin PEG açısından bir sakıncası yoktur.

PEG bağımlılık yapar mı?

Özellikle inme, felç geçiren veya kafa travması sonucu yeme yeteneğini kaybeden hastalarda, PEG geçici olarak takılmaktadır. Bu hastaların nörolojik durumu düzelince, PEG çıkarılır ve ağızdan beslenmeye devam edilir. Bu açıdan PEG hastada bir bağımlılık yapmaz, yani PEG açılan hasta ömür boyu PEG tüpüne bağımlı kalır diye bir şey söz konusu değildir. Bilinci açık, hatta günlük aktivitelerine devam eden hastalarda ise PEG takıldıktan sonra nadiren PEG beslenmesi hasta için daha kolay gelebilir. Bu durumda doktor hastaya yutma refleksini kolaylaştıracak önerilerle durumun üstesinden gelecektir.

PEG nasıl açılır?

PEG açılmasına karar verildikten sonra, hastanın rutin kan tetkikleri yapılır ve tercihen anestezi bölümünden onay alınır. Hastanın PEG açmayı zorlaştıracak ek hastalıkları varsa ilgili bölümlerle konsülte edilir. Kanı sulandıran ilaç veya asprin kullanıyorsa bunlar kesilir, protez kalp kapağı varsa gerekli antibiyotikler verilerek enfeksiyondan korunulur. Birçok merkezde PEG açılmadan 1 saat kadar önceye hastaya damardan enfeksiyon önleyici antibiyotik verilir. İşlem ameliyathane koşullarında veya iyi tasarlanmış endoskopi ünitelerinde yapılabilir. Hastanın PEG açılması işlemi, her şey yolunda gittiği takdirde yaklaşık 10-15 dakika kadardır. PEG işlemine bağlı ölüm oranları oldukça nadirdir, %1’in altındadır. Diğer komplikasyonlar ise anesteziye bağlı, PEG yerleştirilmesi sırasında oluşan delinme, kanama gibi komplikasyonlardır. Ancak bu komplikasyonlar oldukça nadirdir. Geç komplikasyonları ise başta PEG yerinde enfeksiyondur. Bunun görülme sıklığı %1-5 arasında değişebilir. Genellikle boğaz florasının PEG takılırken, alınıp karındaki yara yerine taşınması sonucu oluşur. Beslenme ürünlerinin başlanması sonrası PEG tüpü etrafından sızdırma diğer bir komplikasyondur. Bu durumda hastanın beslenmesi yavaşlatılır ve yara dokusunun kapanarak sızıntıyı durdurması beklenir (1 hafta kadar). Birçok olgu bu önlemle düzelir, ısrarla düzelmeyen olgularda bir numara büyük PEG tüpünün aynı açıklıktan takılması sorunu giderecektir. Daha nadir görülen PEG tüpünün mide dokusuna gömülmesi ise cerrahi olarak tedavi edilir.

PEG açıldıktan sonra hasta yakını olarak benim ne yapmam gerekir?

PEG açıldıktan sonra hastaları 6-8 saat izleyerek bakımevlerine gönderebiliriz. Ancak evden gelen hastaların bir gece yatması uygun olabilir. Beslenmeye 4 saat sonra bile başlanabilir. Birçok merkez 8 saat kadar beklemektedir. Beslenmeye düşük yoğunlukta, diyetisyeninizin önereceği bir beslenme ürünüyle, düşük hızda başlamak gerekir. Bu aşamada sizin yapmanız gereken, PEG tüpünün etrafından bir kaçak olup olmadığına bakmak, hijyen ve önerilere sıkı bir şekilde uymaktır.

Ülkemizde beslenme ürünleri firmalarının birçoğu ücretsiz PEG tüpü ve beslenme ürünü ile ilgili hasta ve hasta yakınlarına evlerine kadar gelerek eğitim vermektedir. Ayrıca her türlü sorunuzda verilecek telefon numaralarından ilgili kişiye ulaşmak mümkündür. İlk bir hafta PEG tüpünün ciltte sıkı bir şekilde oturması gerekir. Bu sayede yara yeri iyileşene kadar karın içine kaçak olması engellenir. Bir haftadan sonra ise PEG tüpünün ciltte 1-2 cm hareketli olarak kalması daha uygundur. Ayrıca eğitim hemşireleri günlük olarak PEG tüpünün nasıl kendi etrafında çevrileceği hakkında sizlere bilgi verecektir.

Tüp çevresindeki cildin bakımını nasıl yapacağım?

PEG açılan bölgeyi ve çevresini iyileşme döneminde günlük temizlemelidir. Temizlik için aşağıdakiler yapılır:
1. Tüpün cilde girdiği kısım stoma bölgesi olarak isimlendirilir. Gastrostomi/jejunostomi tüpü çevresindeki cildin bakımından önce ve sonra mutlaka ellerinizi sabun ve ılık su ile ya da alkol içerikli temizleyici ile yıkayınız.
2. Temizlik için pamuklu aplikatör ya da gazlı bez kullanınız.
3. PEG bölgesini ılık sabunlu su ya da yarı yarıya sulandırılmış hidrojen peroksit (oksijenli su) ile temizleyiniz.
4. PEG bölgesini tüpe en yakın alandan bağlayarak dışarıya doğru dairesel hareketlerle temizleyiniz.
5. Temizlediğiniz yeri duru su ile silip, kurulayınız
6. Eğer neme bağlı cilt tahrişi varsa, bu bölgeyi iyice kuruyana kadar havalandırınız.
7. PEG bölgesine krem veya pudra sürmeyiniz. Bu ürünler cildin tahriş olmasına ve PEG tüpüne zarar verebilir. Özel durumlarda size bazı kremler önerilebilir (enfeksiyon, alerji gibi). Hekim / hemşirenize danışmadan bu ürünleri kullanmayınız.
8. Tüpün geri kalan kısmını hafif bükerek (çok fazla bükmek tüp içindeki akımı engelleyebilir) karın duvarına sabitleyiniz. Bu işlem PEG tüpünün çıkmasına engel olur.

PEG etrafında sızıntı veya iltihaplanma olursa ne yapmalıyım?

PEG takıldıktan sonra PEG etrafından sızıntı olabilir. Bu durumda beslenmenin hızı azaltılmalı, mide çok dolu olmamalıdır. Bazen bu sızıntılar geçici olarak meydana gelebilir. 1 hafta içinde PEG tüpü etrafının yara iyileşmesi ile sızıntı kendiliğinden geçebilir. Bu süre içinde cildin sızıntı sonucu beslenme ürünü ile sürekli temasına bağlı cilt tahrişi, alerjik kızarıklıklar oluşabilir. Bu durumu engellemek için sık sık cilt silinmeli ve kuru tutulmalıdır. Eğer PEG etrafındaki ciltte kızarıklığa ek olarak hassasiyet, ısı artışı olursa ve iltihaplı bir akıntı görürseniz, beslenmenin kesilmesi ve doktorunuza bilgi verilmesi gerekir.

PEG takılan hastaların uzun dönemde durumları nasıl etkileniyor?

Her hastalık için bu sorunun yanıtı farklıdır. Örneğin baş-boyun tümörlü hastalarda kemoterapi radyoterapi öncesi erken dönemde (yani tedaviye başlamadan hemen önce) PEG tüpü açılmasının kilo kaybını azalttığı ve tedaviyi tamamlama olasılığının arttığı gösterilmiştir. Amyotrofik lateral skleroz gibi motor-nöron hastalıklarda ise son yapılan çalışmaların neticeleri ışığında, bu hastaların yaşam sürelerini artırdığı gösterilmiştir. Hayat kalitesi üzerine yapılmış çok fazla çalışma olmamasına rağmen, küçük çalışmalarda hayat kalitesinin olumlu yönde iyileştiği saptanmıştır. Diğer hastalıklarda PEG açmak genel olarak yaşam süresini etkilememekte fakat yaşam kalitesini ve bakıcının işini kolaylaştırmaktadır. Özellikle damardan beslenme sırasında oluşan enfeksiyonlar azalmaktadır. Çok yaşlı hastalarda, ağır kilo kaybı olan ve şeker hastalığı kontrol altında olmayan hastalarda PEG yerleştirme sonrası komplikasyonlar olabilmektedir. Bu nedenle PEG yerleştirilmesi kararı hasta aşırı kilo kaybedip, genel durumu çok ağırlaşmadan verilirse, sonuçlar daha iyi olmaktadır. Sonuçta beslenme yetersizliği, bağışıklık sistemini çökerterek yara iyileşmesini geciktirir ve enfeksiyonlara yatkınlığı artırır. Bu nedenle hasta ve yakınlarının PEG yerleştirme endikasyonu kesin olduğunda bu işlemi geciktirmemesinde yarar vardır.

Ayaktan hastalar için PEG tüpü günlük hayatı nasıl etkiler?

Aslında çok fazla etkilemez. PEG tüpü takıldıktan 1 hafta sonra yara yeri iyileşince, banyo yapmak serbest olmaktadır. Bunun dışında “buton tipi” dediğimiz PEG tüplerinin uzun hortumları yoktur. Bunlar aktif hastalar için üretilmiştir. Bu tip PEG tüpleri tercih edildiğinde günlük tüm aktiviteleri rahatlıkla gerçekleştirebilirsiniz. Bunlara yüzme, spor yapma dahildir.

SONUÇ OLARAK

PEG tüpü Ülkemizde gereğinden çok daha az hastaya takılabilmektedir. Bu oran gelişmiş ülkelerde 3-4 kat daha fazladır. Bu veriler ışığında, PEG ihtiyacı olan hastaların ancak ¼ ‘üne PEG takılmakta, diğerleri ise beslenme yetersizliğinin oluşturduğu olumsuz koşullara maruz kalmaktadır. Burada aile ve hasta yakınlarına büyük bir görev düşmektedir. PEG açılması (doktorunuz tavsiye ediyorsa) hastanız için gereklidir ve PEG açılmasını geciktirmek hastanıza tahmin ettiğinizden daha fazla zarar verecektir. Çevrenizden ve yetkili olmayan kaynaklardan edindiğiniz ön yargıları unutun ve doktorunuzla bilimsel veriler ışığında tartışarak, doğru kararı verin.