Tırnak Batması

Tırnak batması (unguis incarnatus) tırnak kenarında eritem, ödem ve ağrı gelişmesiyle karakterize bir tablodur. Sık görülen tırnak sorunlarından biri olmasına karşın etyolojisi halen tartışmalıdır. Genellikle ayak birinci tırnak çevresinde gelişmekte, çocularda, adölesanlarda, hamilelerde sıklıkla karşılaşılmaktadır. Tırnak batmasının son yıllarda tanımlanan yeni bir formu olan retronişiyada ise tırnak uzaması duraklamakta, eritem, ödem ve ağrı proksimal tırnak kıvrımında lokalize olmaktadır .

Tırnak batmasının paronişi ile karıştığı durumlar olabilmektedir. Ancak paronişide hem proksimal hem de lateral tırnak kıvrımlarında yaygın bir eritem mevcutken tırnak batmasında bu durum genellikle tek bölgede lokalizedir.

TİPLERİ

Tırnak batmasının değişik tipleri arasında;

Neonatal,

İnfantil,

Adölesan,

Erişkin,

Retronişi,

Kerpeten tırnak formasyonu bulunmaktadır.

Bunlardan kerpeten tırnak tablosunun son yıllarda tırnak batması dışında, kendi risk faktörleri ile ayrı bir klinik antite olduğunu düşünenler de bulunmaktadır. Ancak bizim burada yaptığımız gibi aynı başlık altında toplayanlar da mevcuttur.

PATOFİZYOLOJİ

Tırnak batması genellikle lateral tırnak kıvrımında, tırnağın yarattığı bir iritasyon ve yabancı cisim reaksiyonunu takiben gelişen bir klinik tablodur. Burada tırnak kenarında gelişen bir kırık çoğunlukla mevcuttur. Tırnak kenarlarında lateral kıvrımlarda hipertrofi bulunması da bir risk faktörüdür. 

ETYOLOJİ

Tırnak kesimi; Tırnağın çok kısa ya da bir kenarının asimetrik kesilmesi, koparılması tırnak kenarında kama gibi bir çıkıntılı uç gelişmesine neden olabilmektedir.

Ayakkabı seçimi; Ayağı yanlardan sıkıştırarak tırnak ile kenarının fazla sıkışık bir ortamda bulunması tırnak kenarında iritasyonu kolaylaştırabilmektedir.

Tırnak körvünün normalden fazla olması: Kerpeten tırnak gibi tırnak körvünün fazla olduğu durumlar tırnak kenarı ve altındaki cildin tahrişini kolaylaştırabilmektedir.

Obesite; Lateral kıvrımların tombul bir durumda olması tahrişi kolaylaştırmaktadır.

Aşırı terleme; Bu genetik bir özellik olabileceği gibi uzun süre ayağı kapalı ayakkabılar içinde bulunanlarda da görülmekte, genellikle ödemli aşırı terleyen dokular iritasyon ve batmaya yatkınlık göstermektedir.

İlaçlar: HIV için antiviral tedaviler, siklosporin, oral antifungaller, retinoidler gibi bazı ilaçların tırnak

batması riskini arttırdığı gösterilmştir.

Eklem hipermobilitesi; Eklem hipermobilitesi olanlarda yürüme mekaniği değişerek birinci parmağa binen yükü arttırarak tırnak batmasını kolaylaştırabilmektedir.

Onkomikoz; tırnak kırılganlığını arttırarak tırnak kenarında kama uç gelişimini kolaylaştırabilmektedir.

Halluks interfalangeal eklem açısı: Bu açının 14.5 dereceden büyük olmasının tırnak batmasını kolaylaştırdığı gösterilmiştir.

Diabet: Diabetik bireylerde olmayanlara göre tırnak batması sıklığı yüksektir, bu durumun mikrovasküler yapılardaki değişikliğe bağlı gelişebildiği düşünülmektedir.

EPİDEMİYOLOJİ

Amerika Birleşik Devletleri’nde tırnak batması en sık görülen tırnak rahatsızlığıdır.  İngiltere’de her yıl 10000 yeni olgu tanımlanmaktadır.

Kore’de yapılan bir çalışmada tırnak batması insidansının 100 000 de 307 kişi olduğu ve artan bir trend gösterdiği saptanmıştır.

Tırnak batması erkeklerde kadınlara göre 3 kat daha sık görülürken, retronişiya kadınlarda daha sık tanımlanmıştır.

FİZİK MUAYENE BULGULARI

Tırnak çevresinde eritem ve ödem belirgindir. Bununla beraber tırnak batması klinik bulgular bakımından 3 evrede incelenmektedir.

Evre 1: Hafif eritem, ödem ve palpasyonla saptanan ağrı

Evre 2: Belirgin eritem, ödem, pürülan akıntı

Evre 3: Eritem, ödem yanında granulasyon dokusu formasyonu 

Sulantı buna bağlı kurut gelişimi genellikle evre 3 tırnak batmasının bulgularıdır.

KOMPLİKASYON

Tırnak batmasında sekonder enfeksiyon gelişimine dikkat etmek gereklidir. Sekonder enfeksiyonda paronişi gelişmi bizi uyarmalıdır. Yalnız tırnağın iritasyon yaptığı bölgeye lokalize olmayan, yaygın ve canlı kırmızı eritem, ödem, ağrı bize antibiyotik kullanımı ihtiyacını gösterir. Bu durum tedavi edilmezse enfeksiyon ilerleyerek selülit, ve osteomiyelit gelişimine kadar ilerleyeblir. 

Öte yandan granulasyon dokusu yoğunlukla vasküler yapılardan oluşmakta ve bu nedenle antibiyotik tedavisinden genellikle tam fayda görmemektedir.

LABORATUAR BULGULARI

Genellikle tırnak batmasında laboratuar tetkikleri gerekli değildir. Bununla beraber sellülit, steomyelit gibi ciddi enfeksiyon gelişiminden şüphelenilirse Beyaz küre, sedimentasyon hızı, c reaktif protein ve kemik grafileri istenebilir.

TEDAVİ

Genel önlemler: Ayağı sıkmayan, rahat, geniş, ağrıyı tetiklemeyen ayakkabı ve/veya terlik kullanılması,

Sekonder enfeksiyonu önlemek amacıyla sabunlu su ile ayak banyosu ve sonrasında topikal antibiyotik kullanımı, 

Bu önlemler iritasyon ortadan kalkana kadar hastanın stabil kalmasını ve komplikasyon gelişiminin önlenmesini amaçlamaktadır.

Bunun dışında tırnak batmasının kalıcı tedavisinde pek çok yöntemin değişik pratiklerde uygulandığını görmekteyiz.

Son yıllara kadar genel pratik evre 1 tırnak batmalarında konservatif tedavi kullanımını diğer evrelerde ise cerrahi uygulamaları içermekteydi. Bununla beraber her evrede pek çok hastanın tırnak çekimi korkusuyla hekime başvurmaktan kaçınması ve diğer evrelerde de etkili olduğu bildirilen konservatif yöntemlerin artmasıyla bu durum halen tartışmalı bir duruma gelmiştir.

Konservatif tedaviler arasında en yaygınlardan biri tırnak altına pamuk ya da benzeri malzemenin yerleştirilerek tırnak ile iritasyon yarattığı dokunun temasının kesilmesidir.

Aynı amaçla yapılan bantlama tekniğinde de granulasyon dokusu bir yöne doğru bant yardımıyla çekilirken, tırnak da diğer yöne doğru çekilir ve bu iki dokunun birbiriyle teması durdurulmaya çalışılır.

Gutter yöntemi olarak bilinen bir başka tekniğe göre silikondan yapılmış intravenöz infüzyon hortumu ortadan kesilerek lokal anestezi altında tırnak altına yerleştirilir. Bu şekilde hem tırnak ile yatağının ilişkisi kesilir, hem de lateral kıvrımda lokalize granulasyon dokusu üzerine baskı yaratarak bu dokunun gerilemesi sağlanır.

Görüldüğü gibi konservatif teknikler yalnız evre 1 tırnak batmasında kulanılmamaktadır ve hastaların isteğinin bu yönde olması nedeniyle gelecek senelerde daha da artış göstermesi beklenmektedir. 

Bunlar dışında kullanılan bazı başka yöntemler arasında bizim de kullandığımız tırnak teli uygulamaları görülmektedir. Bu tedavilerde amaç tırnağın gömük olduğu bölgeden temasının kaldırılması ve bu bölgede gelişmiş olan inflamasyon bulgularının gerilemesi için zaman yaratılmasıdır.  

Öteyandan özellikle kerpeten tırnak olgularında uygulanan konservatif yöntemlerin nüksü önlememesi, hastaların bir süre sonra aynı rahatsızlıkla karşılaşmaları en sık ortaya atılan eleştiridir.

Bu noktada yapılmış bir çalışma kerpeten tırnak geliştiren mekanizmanın düzeltilmesi durumunda sonuçların kalıcı olabileceğini destekler niteliktedir. Bu çalışmada kerpeten tırnaklı hastalara asıl risk faktörü olan tırnak kalınlaşmasını geri döndürecek şekilde her gün tırnak üzerinden tırnak törpülemeleri istenmiş ve başka hiçbir tedavi, uygulama yapılmamıştır. Sonuçta zamanla incelen tırnağın körvünün açık ve geniş kalmaya devam ettiği görülmüştür. Bu bizim uygulama pratiğimizde de sıklıkla gördüğümüz bir sonuçtur. Ancak biz uygulamamızda tırnağı gerçekte kalınlaşmaya başladığı bölgeden yani tırnak altından incelmesini amaçlamakta ve uygulamayı tırnak iç kısmına fırça yardımı ile yaptırmaktayız. 

Sonuç olarak tırnak kenarında oluşan kırık bir uç ya da zamanla tırnağın kalınlaşarak körvünün bozulması tırnak batmasından sorumlu önemli mekanizmalar olarak görünmektedir. Tedavinin bu risk faktörlerini düzelterek tırnağa eski şeklini vermeyi amaçlaması kalıcı konservatif sonuçlara yol açacaktır.