Ürolojide Protez Uygulamaları

PENİS PROTEZİ-MUTLULUK ÇUBUĞU

Peniste sertleşme bozukluğu (erektil disfonksiyon-Empotans) olan hastalara ameliyatla protez yerleştirilmesi; ilaçlarla ve diğer damar ameliyatları ile yanıt alınamayan veya bu yöntemlerle sonuç alınamayacağı düşünülen hastalarda yapılan bir cerrahi tedavi yöntemidir. Ameliyat öncesi arteriel ve venöz vasküler(damarsal) yani kanlanma problemlerini, ve Peyroni hastalığı olarak bilinen penis eğriliğine ve sert plaklara neden olan penil lezyonları ortaya koymak için penil renkli doppler ultrasonografi(papaverin ile) yapılması gerekir. Ayrıca hormonal profil ve rutin kan tetkiklerinin yapılması gereği vardır. Penis protezleri, ereksiyon bozukluğu olan hastalarda son tedavi seçeneği olarak düşünülmesi gereken tedavi metodudur. Bu protezler ameliyatla penis içine yerleştirilmek üzere üretilmiş slikondan üretilmiş malzemelerdir.Penil protez yerleştirilmesini takiben hasta her istediğinde cinsel temas yapabilmekte ve istediği kadar ilişkiyi sürdürebilmektedir, böylece iki partnerede tatminkar bir ilişkiye müsade etmektedir. Bir süre penistedeki yabancı cisim hissi vereblir ve bu yeni durum yadırganabilir, ancak zaman için bu tür sıkıntılar kendiliğinden kaybolur. Protez yerleştirildikten sonra eskiden olduğu gibi, penil duyu hissi, boşalma(ejekülasyon) ve tatmin hissi aynen devam eder. Protezin cinsel temasdaki rolü, ilişkiyi becerecek ölçüde penise sertlik ve ereksiyon açısı sağlamaktır. 

 

Penil Protez İmplantasyonu Endikasyonları: Penil protez operasyonu, sadece hastanın sağlıklı cinsel yaşamı sağlaması yanında, yaşam kalitesi artırılması, psiko-sosyal durumu iyileştirmesi ve aile sağliği için de gerekmektedir.  Penis protezi yerleştirme ameliyatı, sertleşme problemi nedeniyle oral yoldan alınan ilaçlardan(PDE5 inhibitörleri vs), penise yapılan vazoaktif ilaç enjeksiyonlarından, bazı cerrahi uygulamalarından veya vakum pompası gibi ereksiyon oluşturmadaki yardımcı aparatlardan fayda görmemiş hemen her yaş grubunda hastada  düşünülebilir. Bütün bu sayılan uygulamalardan yarar görmeyeceği belirlenmiş olan hastalara direkt penil protez yerleştirilmesi önerilebilir. Bununla birlikte uzun süreli ve beraberinde ciddi ereksiyon problemi yaratan Peyronie hastalığı varsa yine bu tür hastalarda penis protezi önerilebilir. Ayrıca omurilik yaralanması olan hastalara, radikal prostatektomi(prostat kanserinde yapılan) veya radikal sistektomi(mesane kanserinde yapılan) sonrası oluşan ereksiyon bozukluklarında penil protez endikasyonu vardır. Bu ameliyattan sonra eski doğal haline dönüş sözkonusu değildir, geri dönüşü olamayan bir girişimdir. Bu yüzden protez kararı alırken hastaya bu durum bütün boyutları ile anlatılmalıdır, butka onam formu imzalatılmalı ve gerekirse psikiyatriden destek veya onay alınmalıdır.

Penil Protez Tipleri: Temelde olarak; biri sürekli sert kalan nispeten eğilip bükülebilen silikon kaplı metalden oluşan tek parçalı, diğeri sadece silikondan üretilmiş gerektiğinde şişirilebilen ve gerektiğinde indirilebilen iki yada üç parçalı cihazlar olmak üzere  iki tip penis protezi vardır. 

Tek parçalı protezler(Mallable): Bu tip penis protezleri, penis içine yerleştirilen üzeri silikon kaplı bükülebilir metalden oluşan cihazlardır Bu nispeten bükülebilir çubuk sayesinde hasta normal bir şekilde cinsel ilişkiye girer ve sonra  gün içinde ise bükerek iç çamaşırında saklayabilmektedir. Fakat bükülebilirde olsa bu tip protezler hastalarda fiziksel ve psiko-sosyal rahatsızlığa neden olabilir. 

Üç parçalı protezler: Bu protez tipi şişirilebilir iki adet silindir, pompa ünitesi  ve rezervuar oluşan silikon yapısında cihazlardır. Ameliyatla, silindirler penisin içine, kontrol edilebilir pompa-ünitesi düğmesi skrotuma-yumurtalık(testisin yanına) ve rezervuar ise karın boşluğuna yerleştirilmektedir. Böylelikle protezin hiçbir parçası dışarıdan kalmamaktadır. Hasta  sertleşmek istediğinde testis kenarı saklanmış olan pompayı sıkarak karın boşluğuna yerleştirilmiş olan rezervuardaki sıvının silindirlere geçmesini sağlayarak cinsel temas için yeterli sertleşmeyi sağlar, işlem bittikten sonra yine pompa düğmesine basarak silindirlerdeki sıvı rezervuara geri alınır ve penis tekrar yumuşak doğal haline getirilir. 

İki parçalı protezler: Üç parçalı protezden farlı olarak rezevuardaki sıvı miktarı az ayrı bir rezervuara ihtiyaç yoktur, kontrol düğmesi aynı zamanda rezervuar görevide  yapmaktadır. Bu protez tipinde sıvıyı dopolayacak alan kısıtlı olduğundan sıvının bir miktarı sistemde kalır ve penis tam gevşemez, tek parçalıdaki kadar olmazssa bile penis bir miktar sürekli hafif sert kalır.  Penis inmiş durumu ile tam ereksiyon arasındaki fark azalır.

Ameliyatın komplikasyonları: Penil protez yerleştirilmesinin ameliyat süresi protez tipine bağlı olarak(tek parçalı daha kısa) 1-1,5 saat, hastanede kalma süresi genelde 1-2 gündür. Ameliyatta ve ameliyat sonrası dönemde bazı koplikasyonlar belli oranlarda görülebilmektedir. Bunlar arasında:

1-Penis protezi yerleştirme ameliyatı sırasında penisdeki iki sislindirik yapıda  birbiri arasında yırtılmalar ve delinmeler olabilir, bu durumda onarım yapılarak işleme devam edilir. 

2-Nadir de olsa kanama, ağrı ve yara iyileşmesi problemleri,  skrotumda(torbalarda) ödem, genital bölgede cilt altı kanamaya bağlı morluklar, ki bunlar zaman içinde kendiliğinden kaybolur.

3-Protez yerleştirilmesi sırasında İdrar kanalı yaralanmaları ve karın içine rezervuar yerleştirilmesi sırasında bazı karın içi yaralanmalar ve kanamalar görülebilir. İdrar kanalı zedelenmelerine idrar sondası takılarak bir süre tutulur. Zedelenme büyük boyutta ise protez yerleştirilmesi ileri bir tarihe ertelenir.Yine bölgesel (belden aşağıya) anestezi sonrasında geçici olarak idrar yapamama gibi bir sorun da yaşanabilmektedir. Böyle bir durumda birkaç gün idrar sondası konulur ve takip edilir. Ayrıca idrar yapma zorluğu veya prostat büyümesi olan ve ileride prostat ameliyatı düşünülen hastalarda konulan tek parçalı protez yapılacak ameliyatı güçleştirebilir veya kapalı ameliyata müsade etmeyebilir, bu yüzden prostat ameliyatı veya  tanısal veya tedavi amaçlı idrar yolu girişim düşünülen hastalarda iki ya da üç parçalı(şişirilebilir) penil protezler tercih edilmelidir. 

4-Bu ameliyatların en önemli komplikasyonu enfeksiyonlardır. Zaten ameliyattan 1-2 gün öncesinden başlayarak genital bölge temizliği ve ameliyat sahasının antiseptiklerle yıkanma işlemi uygulanır. Yine ameliyattan bir kaç gün öncesinden proflaktik kapsmlı antibiyotik başlanmakta ve ameliyattan sonra 5gün ile bir hafta devam ettirilir.Bütün bunlara rağmen protezlerde enfeksiyon oranı yaklaşık %1-10 civarındadır, hatta antibiyotik emdirilmiş protezler kullanılsa bile enfeksiyon oranı sıfıra indirilememektedir. Diyabet hastaları ile omurilik zedelenmesi olan hastalarda enfeksiyon riski daha fazladır. Enfeksiyon görülmesi durumunda  protez hemen çıkartılır ve antiyotikleri tekrar başlanır ve yeni bir protez yerleştirilmesi için 3-6 ay beklenir. Beklemeden , penis silindirik yapıları antibiyotikli sıvılarla iyice yıkanarak aynı seansta konulabilir ancak bu çok tercih edilen bir yol değildir. 

TESTİS PROTEZLERİ

Testis protez implantasyon (yerleştirilmesi) ameliyatı; herhangi bir nedenden(İnmemiş testis,testis kanseri, testis torsiyonu, travmalar vs) dolayı testisini kaybetmiş veya cerrahi olarak alınmak zorunda kalınmış olan hastalarda testis yoksunluğuna bağlı olarak gelişen fiziksel eksikliğin ve oluşturduğu psikolojik travmanın estetik olarak giderilmesi için yapılan cerrahi bir işlemdir. Bu işlem  hastanın isteğine bağlı olarak planlanmaktadır. Lokal veya genel anestezi altında protez eksik olan skrotuma usulune uygun bir şekilde yerleştirilir, bu protezin herhangi bir işlevsel fonksiyonu yoktur. 

Endikasyonları:Testis protezinin fiziksel ve estetik kaygıları gidermek dışında bir fonksiyonu olmayıp, tamamen hastanın isteği doğrultusunda yapılmaktadır. Çocuklarda testis protezi uygulaması, skrotumun gelişimini tam tamamlamamış olması ve konulacak protezin zamanla normal testisden küçük kalması ruhsal sıkıntılara neden olması nedeniyle halen tartışılmaktadır. Testis protezine sıklıkla başvurulan klinik durumlar şunlardır:

1-En sık inmemeiş testis nedeniyle yapılan ameliyatta testisin alınma zorunda kaldığı veya testisin doğuştan yokluğu durumunda.

2-Varikosel veya kasık fıtığı ameliyatı sırasında oluşabilecek testis kayıpları durumunda

3-Testis torsiyonu nedeniyle oluşan testis kayıplarında

4-.Testis kanseri nedeniyle testisi alınanan hastalar

5-Prostat kanseri nedeniyle testislerin alınmış hastalar

Protez Tipleri ve Uygulanması: Yukarıda belirtildiği gibi testis protezi yerleştirilmesi; testis veya testislerin bir yolla kaybı veya doğuştan yokluğu nedeniyle oluşan yoksunluğu estetik olarak nispeten gidermek amacıyla yapılan cerrahi işlemdir.

Testis protezi ameliyatı: Testis protezi yerleştirilmesi ameliyatı,genel, spinal veya epidural hatta lokal anestezi altında, açık cerrahi ile, kasıktan yapılan bir kesi ile testis protezi skotuma(torbaya) hazırlanan yuvaya fikse edilerek yapılmaktadır. Ameliyattan sonra bir müddet ödeme bağlı şişlik hassasiyet olabilir. Hasta bir hafta içinde işine dönebilir. Ameliyat sahasında aşırı şişme hassasiyet, ağrı olası, yüsek ateş-üşüme titreme durumunda hekime başvurmak gerekir.

Testis proteziyerleştirme komplikasyonlar: Bu tür cerrahide oluşablecek erken ve geç komplikasyanlar az da olsa görülmektedir. Protez alerjisi veya reddi nadir karşılaşılan bir durumdur. Hatta zaman içinde  protezin çevresinde vücudun karşı verdiği aşırı reaksiyona bağlı fibrozis dokusunun oluşması sonucu protezde sertleşme ve kalınlaşma gelişebilir. Yabancı cisim algısı ameliyat sonrası hissedilebir ancak zamanla bu durum aşılamaz değildir. Diğer bazı kompikasyonlarda şunlardır:  

1- Protezin Kalsiyum ve sıvı birikimi: Testis protezlerinde uzun yıllar sonra kalsiyum birikimine bağlı kireçlenme olabilir, ancak bir şey yapmaya gerek yoktur.Ayrıca protez çevresine sıvı birikimi olabilir, bu durumda küçük bir girişimle bu sıvı boşaltılır.

2- Protezin delinmesi veya sönmesi: Ameliyat srasında protez yerleştirirken yaralanması veya ameliyattan sonra fiziksel travmalara bağlı olarak gelişebilir.

3- Ağrı ve Hassasiyet: Ameliyat sonrası görülebilir genellikle zamanla kendiliğinden geçer, geçmez ise hekime başvurulmalıdır.

4- Protezin yer değiştirmesi: Protezin  fikse edilen alandan ayrılarak yer değiştirmesi, protezi protezi skrotal yuvaya gereğince tespit edilmemesine veya protezin cilde yaptığı baskı sonucu dolaşımın bozulması ile nekroz gelişmesine bağlı olabilir. Bu durumda hastaya tekrar müdahale gerekebilir.

7- Kanama : Protez yerleştirilmesini takiben erken dönemde kanama ve homatom(kan toplanması görülebilir, fark edilmesi durumunda tekrar müdehale gerekebilir.

8- Enfeksiyon: Protezin çıkarılmasını gerektirecek kadar ciddi bir komplikasyondur ve cerrahinin erken ve geç dönemlerinde ortaya çıkabilir. Ameliyattan birkaç gün önce başlayarak antibiyotik baskısı rutin bir uygulamadır, penil protezde olduğu gibi ameliyatta va ameliyat sonrası erken dönemde bakım ve temizliğe dikkat etmek gereklidir.

 

YAPAY SFİNKTER(ARTİFİSİAL SFİNKTER)

 

İdrar kontrol etmeyi sağlayan  sfinkterik direncin kaybolması sonucu oluşan idrar kaçırmalarında yerleştirilen yapay sfinkter protez uygulamaları , idrar kanalının dıştan kompresyonu prensibine dayanır ve orta ve ağır şiddeteki idrar kaçırmaların ikinci basamak tedavi seçeneklerinden biridir. Bu protez klasik olarak penil protezde olduğu gibi, idrar kanalını çepeçevre saran bir kaf(manşon) ve bunun açılıp kapanmasını sağlayan bir kontrol düğmesi ve bir rezevuardan oluşmaktadır. Bu şişirilebilir kaf stress durumlarında(öksürme, hapşırma, koşma gibi) idrar kaçırmayı engelleyecek kadar direnç(41-100 su basıncı) oluşturmaktadır. Diğer bir yeni nesil yapay sfinkter markası FlowSecure( UK), AMS 800 dan farklı olarak tek parçalı ve iki rezervuarlı(birisi dolum fazını kontrol eden-40cm su basıncı, diğeri stress durumlarında devreye giren-80cm su basıncı) balona sahip silikon yapısında sfinkterlerdir. 

Endikasyonları: İdrar inkontinansında artifisiyel sfinkter uygulamaları orta-şiddetli ölçüde idrar kaçırması olan ve hayat kalitesini azaltan ve ağır - geri dönüşümsüz sfinkter hasarı olan hastalara ikinci basamak standart tedavi olarak önerilmektedir. İnkontinans başlangıcından ve diğer tedavilerden  itibaren üzerinden en az 6-12 ay süre geçmiş olması tercih edilir. Bu hastalar inkaontinans nedeniyle uygulanan birinci basamak tedavi ve cerrahilerden tam veya kısmi ölçüde sonuç alınamayan ya da bu tedavilerden yarar sağlanamayacağı öngörülen hastalara endikedir. Mesane kapasitesi en az 200ml’nin üstünde olması ve mesane kompliansına sahip olası gerekir. Hastanın ayrıca aşırı aktif mesanesi varsa bu ilaçlarla kontrol altına alınmalıdır. Aday hastalar üriner sistem endoskopik, ürodinamik olarak incelenir ve enfeksiyon olmadığından emin olunduktan sonra karar verilmelidir.

Genelde yapay sfinkter uygulanacak hasta grupları şunlardır:

1- En sık olarak çeşitli prostat ameliyatı sonrası gelişen ve her türlü tedaviye rağmen sonuç alınamayan inkontinan hastalar(postprostatektomik inkontinans)

2-Nörojenik  mesane: Nörojenik alt üriner sistem bozukluğu olan erişkinlerde ya da çocuklarda da artifisiyel sifinkter yerleştirilebilir.

3-Üretral travmalar nedeniyle geri döndürülemez sfinkter hasarlarında endikedir.

4-Doğumsal patolojilere bağlı inkantinanslar ki bunlar tekbaşına sfinkter yetmezliği veya mesane fonksiyon bozukluğu ile birlikte olabilir.

5-Kadınlarda tek başına veya  üretral hipermobilite ile birlikte var olan orta-şiddetli üriner inkontinanslar, ve tekrar eden veya  diğer tedavi yöntemleri ile sonuç alınamayan sfinkter yetmezliğine bağlı stres inkontinanslar yine protez çin uygun hastalardır. 

Artifiseyel sfinkter uygulanması: Ameliyat öncesi idrarın steril olduğuna ve üriner enfeksiyonun olmadığından emin olunmalıdır.  Yapay sfinkter mesane boynuna veya bulber üretra bölgesine yerleştirilebilir.  İşlem genel veya spinal anestezi altında , skrotum orta hattında yapılan bir kesiden bulber üretra etrafina (veya karın alt kesimine yapılan kesiden mesane boynuna) kaf yerleştirilir, rezervuar için karı alt kısmına ikinci bir kesi yapılarak retzius bölgesine yerleştirilir, kontrol düğmesi ise erkekte skrotumda testis komşuluğuna, kadında labia komşuluğuna yerleştirilir. işlem öncesi konulan üretral sonda konulu ve işlem bunun üstünten yapılır. Protezin hiç bir parçası dışarıda kalmaz, hepsi vucut içine monte edilmektedir. İşlemden birkaç hafta sonra sistem aktive edilinceye kadar kaf açık halde bırakılır. Genelde cihaz 4-6 hafta sonra devreye alınır. Ameliyat ortalama bir saat, hastanede kalma süresi 1-2 gündür.

Komplikasyonları: Artifisiel sfinkter uygulamalar çok masum girişimler değildir, her ameliyatta olduğu gibi erken ve geç komplikasyonları vardır.Bunlar cihaza ait mekanik problemler ,ameliyata bağlı işlem sırasında erken dönemde ve de uzun dönemde karşılaşacağımız mekanik olmayan komplikasyonlar görülebilmektedir. Bunlar arasında:

1-Geniş sırtlı kaf sıkıntısı ve kaçak, tekrar operasyon gereği doğabilir.Mekanik olarak cihazın yetersiz bir kontinans sağlayabilir, bu durumda protez değiştirilebilir.

2-En korkulu komplikasyon enfeksiyon/uretral erozyondur,%2-10 oaranında görülür.Her protezde olduğu gibi bundada en önemli komplikasyan sfinkterin çıkarılmasına neden olan enfeksiyonlardır, ameliyattan önce başlanan geniş spektrumlu antibiyotik profilaksisi ve saha temizliği ve hazırlığına rağmen karşımıza çıkabilir. Ayrıca kafın olduğu alanda idrar kanalının erezyonu ve zedelenmesi ortaya çıkabilir be bu komplikasyonda protezin çıkarılma zorunluluğu vardır.

3-Ameliyatta ve ameliyatın erken döneminde ortaya çıkabilecek organ yaralanları, kanamalar ve hematom başedilebilecek komplilasyonlardır.

Artifisyel sfinkter konulmaması gereken durumlar: Göreceli olarak sık aralıklarla üretral endoskopik  girişim gerektiren mesane tümörlü veya üretra darlıklı hastalar. Cihazı kullanacak ölçüde bilinç durumu olamayan hastalar, radyoterapi almış özellikle kadınlarda bu uygulama imkansız olabilir. Mesane kapasitesi düşük, yüksek dereceli vezikoüreteral reflülerde yine mevcut patoloji tedavi edilmeden protez sfinkter yerleştirilmemelidir.