Özgeçmiş
Uzm.Dr. Abidin Tanrıkut Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi'nde görev yapmaktadır.
Özgeçmiş
Abidin Tanrıkut
Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon
İlgi alanları
- Kemik Erimesi
- Miyalji
- Diz Ağrısı
- Bel Kayması
- Omuz Ağrısı
- Ankilozan Spondilit
- Sırt Ağrısı
- Kas Ağrıları
- Kısmi Felç
- İltihaplı Eklem Romatizması
- Adale Romatizması
- Lomber Disk Hernisi
- Sol Hemipleji
- Bel Gevşekliği
- Bel Ağrısı
- Siyatik (Sinir Romatizması)
- Mikrokalsifikasyon
- Boyun Tutulması
- Reaktif Artrit
- Osteoartrit
- Polio Sekeli
- Omurilik Problemleri
- Eklem Ağrıları
- As Hastalığı
- Kondromalazi
- Brakial Pleksus
- Lenfödem (Fil Hastalığı)
- Fıtık
- Romatoid Artrit
- Çocuk Felci
- Fibromyalji
- Osteoporoz
- Boyun Fıtığı
- Soğuk Algınlığı
- Serebral Palsi
- Sakroileit
- Omurilik Kanal Darlığı
- Kalça Kemiği Problemleri
- Omurilik Felci
- Fibrozit
- Gut
- Kamburluk
- İltihaplı Romatizma
- El Ve Ayak Uyuşması
- Sinir Sıkışması
- Tendon Kesiği
- Bel Fıtığı
- Kramp
- Kemik Erimesi (Osteoporoz)
- Servikal Myelopati
- Ön Çapraz Bağ Kopması
- Boyun Ağrısı
- Romatizma
- Parapleji
- Felç
Yayınlar
- YÜKSEK VOLTAJ GALVANİK STİMÜLASYONUN ÖNÇAPRAZ BAĞ TAMİRİ SONRASI REHABİLİTASYONDA KAS GÜCÜNE ETKİSİ - GİRİŞ VE AMAÇ Ön çapraz bağ (ÖÇB) yırtığı, menisküs yırtıklarından sonra ikinci sıklıkta görülen diz yaralanma şeklidir. Son yıllarda, toplumun spora olan ilgisinin ve dizden beklenen performansın artması ÖÇB yaralanmalarında artışı da beraberinde getirmiştir. ÖÇB yırtığının tedavisi çoğunlukla konservatif tedavi olmakla birlikte genç, aktif spor yapan ve total rüptürü olan hastalar cerrahi olarak tedavi edilir. Artroskopik cerrahi teknikler ve rehabilitasyon prensiplerindeki gelişmeler sonucu ÖÇB tamiri ve rehabilitasyonu toplumda daha sık uygulanır hale gelmiştir. Kuadriseps dizi ekstansiyona getiren ve bu durumda diz eklemini stabil halde tutarak insanın ayakta durmasını sağlayan çok önemli bir kas grubudur. Yapılan çalışmalarda ÖÇB yırtığı sonrası dizde oluşan ağrı ve efüzyon nedeniyle aynı taraf kuadriseps kasında atrofi geliştiği gösterilmiştir (1,2,3,4). Yırtık sonrası kullanmamaya bağlı gelişmiş olan atrofiye ÖÇB tamiri sonrası ağrı, efüzyon ve ameliyat olan dizin immobilizasyonunun eklenmesiyle bu atrofi ilerleyebilir. Gelişen atrofi ileri dönemde bacak fonksiyonlarını, günlük yaşam aktivitelerini ve spora dönüşü olumsuz yönde etkileyecektir. Bu nedenle, tamir sonrası ÖÇB rehabilitasyonunda kısıtlanmış olan eklem hareket açıklığının (EHA) tekrar kazanılması, efüzyonun ve ağrının azaltılması yanında kuadriseps kasının güçlendirilmesi rehabilitasyon programlarının önemli bir bölümünü oluşturur. ÖÇB rehabilitasyon programında izometrik, izotonik ve kapalı kinetik zincir kuadriseps güçlendirici egzersizler rehabilitasyonun değişik fazlarında uygulanmaktadır. Buna rağmen kuadriseps kasının eski gücüne erişebilmesi erken dönemde mümkün olmamaktadır. Elektrik stimülasyonu kas atrofisinin önlenmesi veya azaltılması ve kas güçlendirici olarak yıllardan beri kullanılagelmektedir (5,6). Kasın elektriksel stimülasyonu kasta oluşturduğu kontraksiyon ile izometrik egzersiz yapılmasına olanak sağlamaktadır. Bu amaçla nöromusküler elektriksel stimülasyon (NMES) ve yüksek voltaj galvanik stimülasyon (YVGS) kullanılabilir. NMES bu konuda en sık kullanılan ve araştırma yapılan elektroterapi yöntemidir. Literatürde NMES’in ÖÇB tamiri geçirmiş hastalarda kuadriseps kas gücüne etkisini inceleyen çalışmalar mevcuttur (7,8). YVGS ilk olarak 1945’li yıllarda geliştirilmiş, ancak 1970’li yıllarda daha yaygın kullanılmaya başlanmış yeni bir elektriksel stimülasyon yöntemidir. Ağrı kesici, yara iyileşmesini artırıcı, ödem azaltıcı ve kas güçlendirici etkinliği çalışmalarda gösterilmiştir (9,10,11). Literatürde YVGS’nun ÖÇB tamiri sonrası kuadriseps kas gücünü artırmada etkinliği hakkında ise yayın bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı ÖÇB tamiri sonrası YVGS ve NMES’un kuadriseps kas gücüne etkilerini araştırmaktır. GENEL BİLGİLER DİZ ANATOMİSİ Diz vücutta en büyük yüzeye sahip olan eklemdir. Dizin temel fonksiyonu, vücut ağırlığının taşınması ve yürümenin sağlanmasıdır. Diz eklemi tibia, femur arasında tibiofemoral eklem ve patella ile femur arasında patellofemoral eklemlerden oluşur. Anatomik yapısı nedeniyle, eklemin stabilitesi statik (kapsül ve bağlar) ve dinamik (kas ve tendonlar) yapılar tarafından sağlanır. KEMİK ANATOMİSİ Femur vücudumuzun en uzun ve en kalın kemiğidir. Femurun diz eklemini oluşturan distal ucu iki kondilden oluşmuştur ve interkondiler çentik her iki kondili birleştirir. Femur kondillerinin yüzleri önde oval, arkada ise daireseldir. Kondiller büyüklük ve şekil açısından asimetrik yapı gösterir. Medial femoral kondil, lateral femoral kondilden daha büyüktür (12). Diz ekleminde ağırlık taşıyan kısım medial kondildedir. Femoral kondillerden geçen çizgi ile femur baş ve boynundan geçen çizgi üstten bakıldığında üst üste gelmez, 25-30 derecelik torsiyon açısı bulunur. Torsiyon açısının artması femoral anteversiyon, bu açının patolojik olarak azalması femoral retroversiyon olarak adlandırılır. Bu türdeki değişiklikler tibiofemoral eklemdeki stresin yerinde değişikliğe neden olabilir. Tibia eklem yüzü medial ve lateral tibia kondilleri ile bunları birbirinden ayıran eminensia interkondilarisden oluşur. Medial tibial plato sagittal planda konkavdır. Lateral tibial plato sagittal planda konveks yapıdadır. Tibial platodaki medial ve lateral tüberküller sırasıyla ön çapraz bağ (ÖÇB) ve arka çapraz bağ (AÇB) için başlangıç noktalarıdır. Anterior ve posterior interkondiler alanlara menisküsler ve çapraz bağlar yapışır.Patella vücudumuzun en büyük sesamoid kemiği olup tabanı yukarıda, tepesi aşağıda bir üçgene benzer. Distal femur kondili ile eklem yapan arka yüzü ortada bir krista ile iki parçaya ayrılmıştır. Dış parça iç parçaya göre daha büyüktür. EKLEM KAPSÜLÜ VE BURSALARDiz eklem kapsülü, femurda önde facies patellaris’in 2 cm kadar üstünden, arkada femur kondillerini döşeyen eklem kıkırdağının hemen kenarından başlar, eklemi sıkıca sararak tibiada interkondiler spine posterior kenarı ve tibial platonun posterior kenarına tutunur (13). Fibröz kapsül yapısındaki diz eklem kapsülü, farklı bölgelerde kalınlaşarak bağ işlevi de göstermektedir. Diz eklemindeki sinovial membran, suprapatellar, medial, infrapatellar plikalar vasıtasıyla bursaların oluşumuna neden olmaktadır. Bursalar hareket esnasında iki doku arasında meydana gelecek sürtünmeyi engelleyerek hareketlerin yapılmasını kolaylaştırır. Suprapatellar bursa, femurun önünde kuadriseps femoris tendonun arkasındadır. Diz ekstansiyonu esnasında iki yapı arasında sürtünmeyi azaltmaya yardım eder. Derin ve yüzeyel prepatellar bursa, patella ile deri arasındadır. Deri ile patellanın sürtünmesini engeller. Derin ve yüzeyel infrapatellar bursa, tüberositas tibianın üstünde tibia ile ligamentum patella arasındadır. Pes anserin bursa, tibianın anteromedialinde tibia ile pes anserin kaslar arasındadır. Diz arkasında da subpopliteus ve gastreknemius bursaları bulunmaktadır. MENİSKÜSLER Femur ve tibia eklem yüzeyleri arasında bikonkav fibrokartilajinöz yapılardır. İç ve dış olmak üzere iki tane menisküs bulunur. İç meniskus yarım daire, dış menisküs ise dairesel şekillidir. Menisküslerin dış kenarları daha kalın olup, eklem kapsülüne yapışıktır. Menisküsler içe doğru gittikçe incelirler. Her iki meniküsün arka uçları area interkondilaris anteriora sağlam fibriller vasıtası ile tutunmuştur. Önde her iki menisküs’ün ön uçları arasında ligamentum transversus genu adını alan bir bağ bulunur. Bu bağ eklemin içe rotasyonunu kısıtlar. Menüsküsler tibia eklem yüzeyinin çeşitli kısımlarına tutunmuş olmalarına rağmen yer değiştirebilirler. Medial menisküs iç yan bağa (İYB) yapışık olduğu için fazla hareket edemez. Dış menisküs iç menisküse göre daha fazla hareket edebilir. Ayakta durulduğu zaman, menisküslerin fazla tazyik altında kalan iç kısımları incelir ve daha az tazyike maruz kalan dış kısımları yüksek kalır. Bunun sonucu olarak konkav eklem yüzeyleri derinleşir femur kondilleri çukurlara daha fazla sokulur. Böylece eklem temas yüzeyleri artmış ve ağırlığın daha fazla yüzey üzerine dağılması sağlanmış olur. Diz fleksiyona getirildiği zaman iç menisküs arkaya doğru kayar ve femur medial kondili için daha uygun bir yüzey teşkil eder. Bacak zorlu olarak fazla dışa döndürüldüğü zaman iç menisküs kopabilir. Eklem yüzeyleri arasında yerinden ayrılan menisküs sıkışır. Menisküslerin başlıca fonksiyonları · Stabilite · Kayganlaştırma ve besleme· Şok absorbsiyon DİZ BAĞLARI Diz ekleminin fibröz kapsülü farklı bölgelerde kalınlaşarak bağları oluşturmaktadır. Diz bağları genel olarak 5 bölümde sınıflandırılabilir. ANTERİOR BÖLÜM Anterior bölüm bölümde bulunan bağlar şunlardır.Kuadriseps tendonu: Kuadriseps kasının dört komponentinin birleşerek oluşturduğu tendondur. Üç tabakadan oluşur. Yüzeyel tabakayı rektus femoris tendonu oluşturur. Vastus medialis ve vastus lateralis tendonları orta, intermedius tendonları derin tabakayı oluşturur.Patellar tendon: Proksimalde patella alt kenarına, distalde tuberositas tibiaya yapışır. Yaklaşık uzunluğu 6 cm kadardır.Medial retinakulum: Vastus medialisden köken alan fibröz traktuslardır. Lateral retinakulum: Vastus lateralisden köken alan fibröz traktuslardır. MEDİAL BÖLÜM Medial bölümde en yüzeyel tabakada sartorius, grasilis ve semitendinosus kaslarının birleşik tendonları pes anserinus’u oluşturur ve tibianın medial proksimal bölümüne yapışır. Bu kaslar tibiaya internal rotasyon yaptırır ve dizin anteromedial stabilitesini sağlar.İç Yan Bağ (İYB): Femur kondilinin iç kısmından tibianın üst ucuna doğru uzanır. Yüzeyel ve derin olmak üzere iki kısmı vardır. Valgus stresine karşı dizi en fazla koruyan yapıdır. LATERAL BÖLÜM İliotibial trakt: İleumdan başlar patella ve tibiaya yapışır. ÖÇB ile birlikte dizin antero- lateral stabilitesini sağlar.Dış yan bağ (DYB): Femur lateral kondilinden fibulaya doğru uzanır. Varus kuvvetine karşı en büyük direnci teşkil eder. Fabello-fibular bağ Arkuat bağ ARKA BÖLÜM Oblik popliteal bağArkuat bağ SANTRAL BÖLÜM Çapraz bağlar ve menisko-femoral bağdan oluşur. Menisko-femoral bağ: Lateral menisküs arka boynuzu ile medial femoral kondil arasında aksesuar bir bağdır. AÇB ile olan ilişkilerine göre ön (Humphry), arka (Wrisberg) olarak adlandırılır. ÇAPRAZ BAĞLAR Çapraz bağlar düzenli olarak sıralanmış, femur ve tibiayı birbirine bağlayan yoğun konnektif doku bantlarıdır. ÖN ÇAPRAZ BAĞ Ön çapraz bağ (ÖÇB), tibia ve femura bağlanan düzenli olarak dizilmiş birbirine parelel kollajen liflerden oluşmuş, bağ dokusu elemanları içeren bir yapıdır. ÖÇB eklem içinde sinovial doku tarafından çepeçevre sarılmıştır. Bu yapılanma bağa intraartiküler ve ekstrasinovyal bir özellik kazandırır (14). ÖÇB önde iç ve dış menisküslerin yapışma yerlerinin arasında tibianın anteromedial bölgesine tutunmuştur. Arkada dışa ve yukarı doğru eğik olarak gider, bu sırada hafifçe dışa dönerek spiral oluşturur ve femurun dış kondilinin iç kısmında posterior fossaya yapışır. ÖÇB ortalama uzunluğu 3,5 (±1) cm ve ortalama orta bölüm genişliği 1,1 (±0,1) cm dir. ÖÇB’ın tibial yapışma yeri femoral yapışma yerinden daha geniş ve kuvvetlidir. Tibial yapışma yerinin kapladığı alan yaklaşık 3 cm² iken femoral birleşme alanı ise yaklaşık 2 cm² dir. Bu da distal bölümden yırtılmaların daha az oluşunu açıklayabilir (14).Çapraz bağlar, adından da anlaşılacağı gibi femurdan tibiaya geçerken birbirini çaprazlar. Çapraz bağlar tek bir kordon olarak değil, geniş bir alana yayılan fasiküllerin toplamı olarak femur ve tibiaya tutunur. ÖÇB fasikülleri fonksiyonel olarak iki ana gruba ayrılır. Anterio-medial bant (AMB), tibianın antero-medialinden başlayıp femur proksimaline yapışan liflerdir. Postero-lateral bant (PLB) ise tibia posterolateralinden başlayıp femur proksimaline yapışan liflerden oluşur. İsimlendirme tibia yapışma yerine göre yapılmıştır. Diz ekstansiyonda iken PLB gergin, AMB orta derecede gevşektir. Diz fleksiyonda iken AMB gergin PLB gevşektir. Bu geçiş uyumlu bir şekilde olur ve dizin her fleksiyon derecesinde bağın bir bölümü gergin kalarak tibianın anterioda yer değiştirmesini engeller. Yapısal olarak ÖÇB’ın %90’ı kollajen liflerden, % 10’u ise elastik liflerden meydana gelmiştir (15). Diz etrafındaki diğer bağlarla karşılaştırıldığında, ÖÇB en kuvvetli fakat az komplians özelliğine sahiptir. ÖÇB’ın kanlanması orta geniküler arterin ligamentöz dalları tarafından sağlanır (14). ÖÇB inervasyonu tibial sinirin dalları tarafından sağlanır. ÖÇB üzerinde golgi benzeri gerilim reseptörleri bulunmaktadır. Bu mekanoreseptörlerin proprioseptif fonksiyonları vardır. ÖÇB’ın başlıca görevleri 1) ÖÇB primer görevi tibianın femur üzerinde fleksiyon ve ekstansiyon esnasında anteriora kaymasını engellemektir. Bu daha çok 30 ile 90 derece fleksiyon aralığındadır. Burada asıl görevli olan AMB’ dır (16).2) Sekonder görevi diz fleksiyonda iken tibianın iç rotasyonun sınırlandırılmasıdır. Burada hem AMB hem de PLB görev alır (17).3) Dizin vida-somun (screw-home) mekanizmasında temelde tibia ve femurun kemik yapısı olmasına rağmen terminal ekstansiyona yumuşak geçişi ve dizin hiperekstansiyonunu engelleyici görevi vardır (18).4) Daha az önemi olsa da kollateral ligamanların görevini yapmadığı durumlarda dizi valgus ve varus streslerine karşı korur (19). ARKA ÇAPRAZ BAĞ (AÇB) Yapışma yeri medial femoral kondilin posterior fossasıdır. Buradan posterior ve laterale uzanıp tibiaya tutunur. Bu bağın başlıca görevi tibianın arkaya kaymasını önlemektir. Femoral yapışma yeri 32 mm² iken tibia yapışma yeri 13 mm² dir. Femur ve tibia yapışma yerlerinin farklı olması nedeniyle AÇB 2 kısımdan oluşur. Antero-lateral bant (ALB) AÇB’ın kalın bölümüdür. Postero-medial bant (PMB) ise ince bir kısmını oluşturur. ALB fleksiyonda PMB ise ekstansiyonda gergindir (20). AÇB yırtıkları ÖÇB yırtıklarına oranla daha nadir görülür. PATELLOFEMORAL EKLEM Büyük sesamoid bir kemik olan patella ile femurun troklear oluğu arasındaki eklemdir. Patella tabanı yukarıda, tepesi aşağıda bir üçgen görünümündedir. Eklemi arka yüzü yapar. Bir krista ile ikiye ayrılmış olup eklem yüzünün büyük kısmı dış yan kısmıdır. 6 tip patella konfigürasyonu gösterilmiştir. Patellanın temel fonksiyonu kuadriseps femoris kasının tuberositas tibiaya kas kuvvetini daha iyi aktarabilmesi için kaldıraç kolu gibi görev yapmasıdır. Patella olmazsa diz eklemi ekstansiyon torku azalır. KASLARUyluk kasları ekstansör ve fleksör olmak üzere iki gruba ayrılırlar. EKSTANSÖR KAS GRUBU Bu kasların çoğu pelvis kemiklerinden, az bir kısmı femurdan başlar. Kuadriseps başlıca ekstansör kastır. Dört kasın birleşmesinden meydana gelmiştir. Bu kasların başlangıç yerleri ayrı ayrı olup daha sonra birleşerek patellaya tutunup daha sonra tüberositas tibiaya yapışırlar. Kuadriseps kası n. femoralis tarafından inerve edilir.Rektus femoris: İki adet başlangıç yeri vardır. Yüzeysel olanı spina iliaka anterior süperiordan, derin olan ise asetabuler kenardan başlar. İki eklemi kateden bu kas daima cilt altında kalarak uyluk ön yüzündeki yüzeysel tabakayı oluşturur.Vastus medialis: Trokanterik çizginin alt kısmından başlar, yukarıdan aşağıya femuru içten sarar ve patellanın üst kenarına kadar uzanır. Vastus medialis longus (VML) ve vastus medialis oblikus (VMO) olmak üzere iki bölümden meydana gelmiştir (21). VML femur şaftına 15-20 derecelik açı ile yapışırken VMO 55 derecelik bir açı ile yapışır. Çalışmalarda VMO’nun diğer kuadriseps kaslarına oranla %60 daha fazla çalıştığı gösterilmiştir. Patellanın orta hizada durmasında şüphesiz VMO’nun fonksiyonu büyüktür.Vastus lateralis: Linea asperea ve büyük trokanterden başlar. Femurun lateralinde seyreder, distalde patellar tendonu oluşturur.Vastus intermedius: Kuadriseps kasının en derin yerleşen kısmıdır. Femurun ön kısmını örter. Kuadriseps tendonuna katılırken vastus lateralis yapışma yeriyle çok yakın ilişki içindeyken, vastus medialisten tümüyle ayrı ve bağımsızdır. FLEKSÖR KAS GRUBU Tensor fasya lata: Fuziform şeklindeki bu kas, krista iliaka ön kısmına ve spina iliaka anterior süperior dış kısmına yapışır. Distalde iliotibial bantta sonlanır. İlotibial bant dizin hareket ve stabilitesinden sorumludur.Biseps femoris: Uyluğun postero-lateral kısmında yer alır. Uzun başı iskial tüberkülden, kısa başı linea asperanın lateralinden köken alır. Bu iki baş dizin hemen üstünde birleşerek ortak bir tendon ile fibula başına yapışır. Diz ekleminin fleksiyon hareketi ve tibianın dış rotasyonunu sağlar. Siyatik sinirle inerve olur.Semimembranozus: Proksimalde iskial tuberkülden başlar. Distalde medial tibial kondilin altında sonlanır. Diz ekleminin fleksiyon ve tibianın iç rotasyon hareketini yaptırır. Siyatik sinirle inerve olur.Semitendinozus: Uzunluğunun hemen hemen yarısı tendon yapısında olduğu için böyle adlandırılmıştır. İskial tüberkülden köken alır uyluğun iç kenarında ve semimembranozus kası üzerinden distale uzanır. Pes anserinusu oluşturarak tibianın antero-medialine yapışır.Sartorius: Spina iliaka anterior süperiordan köken alır ve uyluğun anterior bölümünde kuadrisepsi çaprazlayarak medial tibiada pes anserinus oluşumuna katılır. Femoral sinirle inerve olur.Grasilis: Pubisden orjin alır. Uyluğun medial yüzü boyuncu distale ilerler. Uyluğun 1/3 distal kısmında tendonlaşarak pes anserinus yapısına katılır. DİZ EKLEMİNİN HAREKET STABİLİTESİ Diz eklemi stabilitesi fonksiyonel açıdan önemlidir. Diz ekleminin antero-posterior stabilitesi ekstansiyon ve fleksiyonda farklı mekanizmalarca sağlanır. Ekstansiyonda iken, vücut ağırlığı merkezi, eklemin önünden geçtiği için stabilitenin sağlanmasında primer rolü eklem kapsülü ve ligamanlar üstlenmiştir. Fleksiyonda ekleme yük binerse primer stabilizasyon kaslar tarafından sağlanır. Dizin lateral stabilitesini sadece yan bağlar değil, kaslar da yardım eder. Tensor fasiya lata DYB’a destek olurken, sartorius, grasilis ve semitendinozus kasları da İYB’a destek olur. Kuadriseps kası her iki yan bağa destek olur. Patellofemoral eklemin stabilitesini kaslar, medial ve lateral retinakulumlar sağlar. Tam ekstansiyon ile 30 derece fleksiyon arasındaki dinamik stabiliteyi vastus medialis oblikus kası sağlar. Statik stabiliteyi sağlayan en önemli yapı medial patellofemoral bağdır. DİZ EKLEMİNİN BİYOMEKANİĞİ Tibio-femoral pasif eklem hareket açıklığı (EHA) fleksiyon 140-145, ekstansiyon 0 derecedir. Diz eklemi fleksiyonda femur, tibia üstünde arkaya doğru hareket eder. Femurun bu arkaya doğru olan kayma yuvarlanma hareketine “femoral roll-back” adı verilir (22). Bunun sebebi femur ve tibia eklem yüzeyleri arasındaki uzunluk farkıdır. İlk 20 derece fleksiyon sonrası gevşeyen ligamanlar hem kayma hareketine hem de aksiyel rotasyona izin verirler. Rotasyonel hareketler 5-20 derece arasındadır. Dizin tam ekstansiyonunda tibanın femur üzerinde sagittal planda ön-arka hareketi ile frontal planda abdüksiyon ve addüksiyon hareketi çok az olup, pratikte dikkate alınmaz.Diz ekstansiyondayken patellanın patellofemoral eklem yüzünde oluşturduğu kuvvet en azdır. 0-40 derece arası fleksiyonda bu kuvvet bir miktar artar, 60-90 derece arası fleksiyonda en yüksek seviyeye ulaşır. Normal dizde, spina iliaka anterior süperior noktasıyla patella ortasına çizilen çizgi, tuberositas tibia ile patella ortasına çizilen çizgi arasında Q açısı adı verilen açı bulunmaktadır (23). Q açısı vida somun mekanizmasına bağlı olarak, terminal ekstansiyonda tibianın dış rotasyonu ile daha da artarken, fleksiyonla tersine azalır. Alt ekstremitedeki bütün rotasyonel deformitelerin (aşırı femoral anteversiyon, tibial iç ve dış rotasyon gibi) Q açısını arttırabileceği unutulmamalıdır. Artan Q açısı patellayı laterale çeken kuvvet vektörünün artımına neden olur. AÇIK VE KAPALI KİNETİK ZİNCİR Bir eklem veya ekstremitenin eklem hareketi yaparken, ekstremite distalinin hiçbir yere temas etmeksizin serbest olarak yapılmasına açık, herhangi bir yere temaslı olarak yapılmasına ise kapalı kinetik zincir (KKZ) denir (24). Açık kinetik zincir (AKZ) diz ekstansiyonu izole kuadriseps kasılması, fleksiyonu ise izole hemstring kasılmasıyla oluşur. Antagonist kasların katıldığı ko-kontraksiyon minimaldir. KKZde ayak tabanı nisbeten sabit olduğu için bir hareketten tüm eklemler etkilenir ve genel bir hareket ortaya çıkar. Hareket esnasında agonist ve antagonist kasların birlikte kasılmaları gerekir. KKZ alt ekstremite için günlük hayatta en sık kullanılan hareket tarzıdır. Lateral femoral kondilin yarı çapı medial kondilden daha büyüktür, bunun sonucu AKZ diz fleksiyonunda tibiada iç rotasyon, ekstansiyonunda da dış rotasyon meydana gelir. KKZ’de ise tibia nisbeten sabit olduğu için fleksiyonda femur dış rotasyon ekstansiyonda ise iç rotasyon yapar. Ekstansiyonun son kısmında femur ve tibianın kemik yapısı nedeniyle oluşan bu burgu şeklindeki dönme hareketine dizin vida somun “screw home” mekanizması denir. Bu hareket dizin tam ekstansiyonda kilitlenmesini sağlar (25).Diz eklemine etki yapan kuvvetler ÖÇB üzerinde yüklenmelere sebep olurlar. Tibianın femur altında öne doğru yer değiştirmesini %85 oranında ÖÇB engeller. %15 geri kalan kısmını yan bağlar ve medial, lateral kapsül sağlar (16). Kuadriseps ÖÇB ile hemstringler AÇB ile antagonist olarak çalışmaktadır. Bir kasın izole kasılması bağlarda çapraz kuvveti (shear force) artırır. Klinisyen bu kuvvetlerin ÖÇB ve otogreft üzerindeki etkilerini bilmek zorundadır. Çünkü bu biyomekanik değerlendirmeler hasta için rehabilitasyon programını belirlerken çok önemlidir. Bu açıdan özellikle ÖÇB operasyonu sonrası konulan greftin çapraz kuvvete maruz kalmaması için KKZ egzersizleri önemlidir. DİZ İNSTABİLİTELERİNİN SINIFLANDIRILMASI Diz instabilitesi: Tibia platosunun femur kondillerine göre bir veya daha fazla yönde anormal, düz veya rotatuar hareketine denir. Dizin destekleyici yapılarından bir ve daha fazlasının kopması ile dizin vertikal ekseni laterale veya mediale yer değiştirir.Amerikan Ortopedi Derneği’nin sınıflamasına göre instabiliteler düz ve rotasyonel olmak üzere iki ana gruba ayrılabilir. BASİT VEYA DÜZ İNSTABİLİTELER Basit medial instabilite: Dize valgus stresi uygulandığında dizin medialinin açılmasıdır. MYB, AÇB ve arka diz kapsülünün medialindeki yırtıklarına işaret eder.Basit lateral instabilite: Dize varus stresi uygulandığı zaman dizin lateralinin açılmasıdır. LYB, ÖÇB, fibular kollateral bağ, biseps tendonu, iliotibial bant, arkuat bağ yırtığına işaret edebilir.Basit ön instabilite: Diz fleksiyondayken ön çekmece testi uygulandığı zaman tibia platosunun femur üzerinden öne doğru yer değiştirmesidir. ÖÇB, İYB, AÇB, dış kapsül yırtığına işaret edebilir.Basit arka instabilite: Diz fleksiyonda ve nötral pozisyonda iken arka çekmece testi uygulandığında tibia platosunun arkaya doğru yer değiştirmesidir. AÇB ile posterior kapsül yaralanmalarına işaret edebilir.Rotatuar instabiliteler: Dörde ayrılır.Antero-medial rotatuar instabiliteler: Diz eklemi medial tarafta açılırken medial tibia platosunun öne içe doğru dönmesidir.Antero-lateral rotatuar instabiliteler: Lateral tibia platosunun, diz 90 derece fleksiyondayken öne doğru rotasyonu ile birlikte laterale açılanmasıdır.Postero-lateral rotatuar instabilite: Diz laterale açılanırken lateral tibia platosunun postero-laterale yön değiştirmesidir.Postero-medial rotatuar instabilite: Diz mediale açılanırken medial tibia platosunun postero-medial yönde yer değiştirmesidir. ÖÇB YIRTIKLARINDA İNSİDANS VE ETİOLOJİ Daniel ve ark. yıllık akut ÖÇB yırtığı insidansını 31/100.000 olarak bildirmişlerdir (26). Bu yaralanma % 90 oranında 15 ila 45 yaşlar arasında görülür. Sıklık, yaş ve cinsiyete göre değişmektedir. Genç atletlerde yaşlılardan, kadınlarda da erkeklerden daha sık görülmektedir (27). ÖÇB yaralanması sıklıkla sportif aktivite (futbol, basketbol, koşu vb) esnasında meydana gelir. Bunun dışında düşmeler, trafik kazaları (özellikle motorsiklet kazaları) veya doğrudan temas etkisi olmaksızın aşırı yüklenme veya gerilmeler sonucunda gelişebilir. La Praide ve ark. femoral interkondiler çukur alanın darlığının ÖÇB yırtığı için büyük risk teşkil ettiğini göstermişlerdir (28). ÖÇB YARALANMA MEKANİZMASI ÖÇB yırtıkları, sıklıkla dolaylı zorlanmalar sonucu ortaya çıkar. Klinik olarak bu ani dönme ve yön değiştirme hareketleri sırasında olur. En sık görülen yaralanma mekanizması ayak yere temas halinde ve diz eklemi fleksiyon ve aşırı dış rotasyonda iken dizin valgusa zorlanmasıdır. Dizin medial yapılarda hasar oluşturabilir (29). Biraz daha az görülen diğer bir oluşma şekli ise femurun tibia üzerinde iç rotasyonda iken diz ekleminin zorlamalı hiperekstansiyonudur. Nadiren görülen diğer bir mekanizma ise hiperfleksiyon veya direk valgus stresidir. ÖÇB yırtıklarının %75’i ÖÇB orta kısmında, %20’si femoral yapışma noktasında, %5’i tibia yapışma noktasında görülür. ÖÇB’ın tibia ve femura yapışma noktalarından kemik avulsiyon yaralanmaları daha çok çocuklarda bisiklet veya motor kazaları sonrası görülür (30).ÖÇB yaralanmaları izole veya kombine yaralanmalar şeklindedir. Akut ÖÇB yaralanmalarının %50-70’i, kronik ÖÇB yaralanmalarının %90’ında menisküs lezyonlarının bulunduğu tesbit edilmiştir. Kondral yaralanmalar %6-20 oranında ÖÇB yaralanmalarına eşlik eder. Yan bağ yaralanmaları ÖÇB yaralanmalarının % 40-70’inde görülür (31,32). Kombine yaralanmaların en sık görülen şekli O’Donoughe’nin “Unhappy triadı”dır. Burada ÖÇB, İYB ve iç menisküs lezyonu birlikte bulunur. ÖÇB YIRTIĞININ DERECELENDİRİLMESİ ÖÇB yırtıkları 3 derecede tanımlamıştır.1. Derece yırtıklar: Bağ içindeki fibrillerde mikroskopik yırtık ve kanama vardır. Karşı diz ile karşılaştırıldığında gevşeklik (laxity) tespit edilemez.2. Derece yırtıklar: Bağda parsiyel yırtık vardır. Buna rağmen bazı fonksiyonlarını devam ettirebilir. Lachman ve ön çekmece testi pozitif olabilir. Pivot Shift testi negatiftir.3. Derece yırtıklar: Bağda tam bir yırtık vardır. Bağ fonksiyonlarında ve eklem stabilitesinde kayıp söz konusudur. Tüm stabilite testleri pozitiftir (33). SEMPTOM VE BULGULAR Hasta dizinde ani bir ağrı hisseder, birlikte bir kopma hissi algılayabilir. Diz hemartroza bağlı şişer, hareketleri kısıtlanır. Dizde ağrı ve şişliğe bağlı kas spazmı gelişir ve fleksiyon pozisyonunda kalmasına neden olur. Subakut dönemde dizde efüzyon ve ağrı azalır. EHA kazanıldıktan sonra dizde ÖÇB yetmezliği bulguları ortaya çıkar. Merdiven inme sırasında emniyetsizlik hissi dışında, günlük yaşam aktivitelerinde belirgin bir şikayet yoktur. Ancak yaralanmış ekstremite üzerine yük verirken yapılan ani dönüş ve yön değiştirmelerde, tibianın öne doğru subluksasyonu nedeniyle dizde boşalma veya emniyetsizlik hissi ortaya çıkar. Yaranma esnasında dizdeki diğer yapılarda lezyon oluşmuş ise buna ait bulgular da görülebilir. Dizdeki kilitlenme yakınması ÖÇB dan ziyade menisküs yırtıkları veya eklem içi serbest cisim gibi olaya eklenen ikincil bir patolojinin göstergesidir. HASTANIN KLİNİK DEĞERLENDİRİLMESİ ÖYKÜ Öyküye dizde ağrı, hareket kısıtlılığı, deformite, şişlik, kızarıklık ve kilitlenme şikayetinin olup olmadığı sorularak başlanır. Şikayeti öğrenildikten sonra travmaya maruz kalıp kalmadığı, travmanın oluş zamanı ve oluş mekanizması sorulur. Sakatlanma sırasında dizin pozisyonu, ayağın yere temas edip etmemesi ve dize darbe gelip gelmediği araştırılır. En son olarak fonksiyonelliğini değerlendirmek için sorular sorulur. FİZİK MUAYENE Klinik muayeneleri yapmadan akut dönemde hemartroz ve hemstring spazmının oluşturacağı yanılgıları ortadan kaldırmak için diz ekleminin aspirasyonu veya lokal anestezik uygulanması yapılabilir. İnspeksiyonMuayeneye inspeksiyonla başlanır. Ayakta durma ve yürüyüş bozukluğu başlangıçta göze çarpar. Genu varus, valgus, rekurvatum ve fleksiyon deformiteleri tesbit edilebilir. Dizde şişlik, kızarıklık, döküntüler ve nodüller görülebilir. PalpasyonDizde sıcaklık artışı, efüzyon olup olmadığı, ağrılı nokta varlığı ve kasların tonusu palpasyon ile tespit edilebilir. Kemik yapılardan tibia medial ve lateral platoları, lateral ve medial epikondiller, tibial tüberkül, fibula başı kontrol edilir.Eklem Hareket AçıklığıAktif ve pasif olarak bakılır. Aktif fleksiyon 130-140 derecedir. Pasif olarak topuğun gluteal bölgeye dokunması gerekir. Ekstansiyon 0 derecedir. İnternal ve eksternal rotasyonlar diz fleksiyonda iken bakılır. 0-10 derece arasındadır. Nörolojik MuayeneDermatomal hipoestezi ve patella refleksine bakılır. Dizin fleksör ve ekstansör kas grupları kas gücü test edilir. BAĞ STABİLİTE TESTLERİLachman testi: ÖÇB’ın özellikle postero-lateral bandının stabilitesinin değerlendirilmesinde çok değerli bir testtir. Hekim bakılacak dizin tarafında durur. Diz 20 derece fleksiyonda iken, bir elle uyluk sabitlenir. Diğer el ile bacak kavranır ve tibia öne doğru itilir. Bacağın öne doğru yer değiştirme derecesine göre karar verilir. Uyluk ve bacağın kalın olduğu veya muayenenin elinin küçük olduğu durumlarda testi gerçekleştirmek zorlaşır. Lachman testi, ÖÇB bütünlüğünü değerlendirmede en doğru sonuç veren muayene metodu olarak gösterilmiştir. Bir çok yazar tarafından Lachman testinin modifikasyonları tanımlanmıştır.Ön Çekmece Testi: Tek planda ön ve arkaya instabilitenin değerlendirilmesinde değerli bir testtir. Hasta sırt üstü yatarken diz 90 derece ve kalça 45 derece fleksiyonda ve ayak nötralde iken bakılır. Muayene eden, hastanın ayağı üzerine oturarak tesbit eder. Her iki el, hemstring kaslarının gevşemesini sağlamak için bacağın üst kısmından kavrar. Daha sonra tibia öne doğru çekilir. Tibianın öne doğru yer değiştirmesi normalde ortalama 6 mm kadardır (24). Eğer öne değişme 6 mm’den fazla ise test pozitif olarak kabul edilir. Arka Çekmece Testi: Hasta ön çekmece testi pozisyonunda iken tibia arkaya itilerek bakılır. Tibianın arkaya doğru anormal hareketi AÇB yırtığını gösterir. Arka çekmece testinin AÇB yırtıklarında tanısal değeri azdır.Valgus Stres Testi: İç yan bağ veya iç eklem kapsülünün stabilitesini değerlendirmek için yapılan bir testtir. Ayak bir elle tesbit edilirken diğer elle valgusu artıracak şekilde güç uygulanır. Medial eklem aralığında anormal açılma, valgusun artması ve iç yan bağa ait direncin alınamaması durumunda test pozitif kabul edilir. Varus Stres Testi: Dış yan bağ veya dış eklem kapsülünün stabilitesini değerlendirmek için yapılan bir testtir. Ayak bir elle tesbit edilirken diğer elle dize varus stesi uygulanır. Lateral eklem aralığında anormal açılma, varusun artması ve dış yan bağa ait direncin alınamaması durumunda test pozitif kabul edilir.İç Rotasyonda Yapılan Pivot-Shift Testi: Tibia platosunun diz ekstansiyonda iken anteriora sublukse olması ve diz fleksiyona getirildiğinde meydana gelen spontan redüksiyondur. Test yapılırken dize valgus ve iç rotasyon kuvveti uygulanır. Testin pozitif olması ÖÇB ve posterolateral yapıların yaralandığını gösterir.Dış Rotasyonda Yapılan Pivot-Shift Testi: Bu test antero-lateral rotator instabilitenin belirlenmesinde en önemli testtir. ÖÇB yetmezliğinin şiddetini gösterir. Hasta sırtüstü yatarken kalçası 30 derece abdüksüyon ve fleksiyonda, diz ekstansiyonda iken bir el fibula başına konur. Diğer el ayak tesbit edilerek bacağa iç rotasyon ve valgus stresi uygulanır. Bu sırada diz antero-laterale subluksedir. Diz fleksiyona getirilirken 20-40 derecelerde tibia hissedilen bir atlama ile redükte olur. Daha ziyade kronik olgularda doğruluk yüzdesi ve güvenilirliği oldukça yüksektir. ÖÇB lezyonunu göstermesi açısından özgündür, fakat ağrılı muayene yöntemi olması nedeniyle akut olgularda sadece %35 doğru sonucu vermektedir. GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Akut dönemde çekilecek AP ve lateral grafi ile birlikte diz hareketleri izin veriyorsa, tünel pozisyonunda da grafi çektirilmelidir. Bu grafilerde osteokondral kırıklar, avulsiyonlar ve kemiklerdeki dejeneratif değişiklikler tesbit edilir. Ayrıca diz instabilitesini ortaya çıkaran stres grafileri de çekilebilir. Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) diz hastalıklarının tanısında non invaziv, çok düzlemde görüntü verebilen yüksek kontrast çözünürlüğüne sahip bir yöntemdir. Eklem içinde sinovial yapılar, bağlar, kaslar, medüller kemik ve kıkırdak gibi yapıların görüntülenmesini sağlar. ÖÇB yırtığının varlığını %95’in üzerinde bir doğruluk ile gösterilebilir. Buna karşın MRG’nin maliyet yüksekliği, deneyimli radyologlara ihtiyaç göstermesi gibi dezavantajları da bulunmaktadır. Bilgisayarlı tomografi kemik yapıların görüntülenmesinde MRG’den daha üstündür. Artrografi invaziv bir yöntem olması ve MRG’nin daha yaygın kullanılması nedeniyle günümüzde nadiren başvurulan bir tanı yöntemidir. TEDAVİ ÖÇB yırtığı sonrası tedavinin şekli ve zamanlamasında hala tam bir görüş birliği bulunmamaktadır. Tedavinin cerrahi mi, yoksa konservatif mi yapılması konusunda yaş gruplarına, yaralanma tiplerine göre kalıplaşmış öneriler verilemez. Her olgu yaşına, yaptığı spora, mesleğine, aktif yaşantısının olup olmamasına, bu yaralanmadan dolayı işinde ve yaptığı sporda değişiklik yapıp yapmama konusundaki tavrına göre değerlendirilir ve tedavisi ona göre planlanır. Akut ÖÇB yırtığı sonrası hemartroz ile gelen bir hastada ilk yaklaşım konservatif olmalıdır. İstirahat, soğuk uygulama, non steroid antienflamatuar (NSAİ) ilaçlar ve izometrik egzersizlerden oluşan program ile ilk birkaç hafta içersinde dizdeki hemartroz rezorbe olduktan ve ağrı azaldıktan sonra asıl tedaviye karar verilir. Günümüzde ÖÇB yırtığı tedavisinde yaklaşım konservatif ve cerrahi olmak üzere iki ana başlık altında toplanmaktadır. KONSERVATİF TEDAVİ Konservatif tedavinin başlıca endikasyonunu, aktif spor yapmayan, günlük yaşamlarında fazla harekete gereksinim duymayan hastalar ile yaşam stilini ve aktivitesini dizinde ağrı, şişlik ve instabilite ataklarına izin vermeyecek şekilde yeniden düzenlemeyi kabul eden sporcular oluşturur. Bunun yanında diğer diz yapılarında da cerrahi girişim gerektiren bir patolojinin bulunmaması şarttır (34,35). Akut dönemde soğuk uygulama, kompressif bandaj ve bacağın yüksekte tutulması ağrı ve şişliği azaltır. Bu dönemde eklem hareket açıklığını korumaya yönelik egzersizler ile kuadriseps ve hemstring kaslarını güçlendirmek için izometrik egzersizlere başlanılmalıdır. Tam ağırlık verilmesinin sakıncalı olduğu durumlarda ambülasyon sırasında aksiller koltuk değnekleri veya kanadyen gibi yardımcı yürüme cihazlarından bir süre yararlanılabilir. 6-12 hafta süreyle kas güçlendirici egzersizlerde progresyon sağlanarak güçlenme artırılmalıdır. Travmayı takip eden dönemde endike olgularda birkaç hafta veya ay boyunca antero-posterior stabilizasyonu destekleyici fonksiyonel breyslerin kullanımı önerilebilir (36,37,38).Uzun dönemde konservatif tedavinin başarılı olması için hasta yaşam biçimde yapması gereken modifikasyonlar ve kaçınması gereken hareketler konusunda bilgilendirilmelidir. Orta yaş grubu içinde düşük aktivite seviyesinde cerrahi ve konservatif tedavinin karşılaştırmalı klinik çalışmaları birbirine yakın sonuçlar rapor edilmektedir (39). CERRAHİ TEDAVİ Aktif genç yetişkinlerde konservatif tedavinin başarısız sonuçları diğer yaş gruplarına oranla daha fazla olduğu için, bu yaş grubunda cerrahi tedavi seçimini daha ön plana çıkmaktadır (40,41). EKSTRAARTİKÜLER GİRİŞİMLER Kopmuş olan ÖÇB’a herhangi bir girişimde bulunmaksızın, iliotibial bant gibi ekstra artiküler yapılar ile diz eklemi stabilizasyonuna yönelik cerrahi girişimleri içerir. Günümüzde kullanılmamaktadır. İNTRAARTİKÜLER GİRİŞİMLER Tümüyle kaybolan ÖÇB yerine onunla aynı işlevi görecek yapıda benzer bir bağ oluşturmak amacıyla otojen dokular, allogreftler veya sentetik greftler kullanılabilir.Otojen Greftler ile yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu: Sık kullanılan otolog greftler arasında kemik-patellar tendon-kemik (KPK) grefti, ikiye veya üçe katlanmış hemstring grefti ve iliotibial bant sayılabilir. KPK greftinin ÖÇB’a göre elastisitesi daha az, fakat maksimum gücü % 120 kadardır. Sağlam tespit yapılabilmesi avantaj oluştururken, uzun süre devam edebilen ön diz ağrısı en belirgin dezavantajıdır. KPK grefti daha önceleri altın standart olarak kabul edilmişse de son yıllarda hemstring greftinin kullanımı belirgin derecede artmıştır. Hemstring greftinin daha az morbiditeye sebep olması, elastisitesinin ÖÇB’a daha yakın olması, elde edilme sırasında ekstansör mekanizmaya zarar verilmemesi ve buna bağlı olarak ön diz ağrısının daha az görülmesi avantajlarını oluştururken, kronik olgularda KPK greftine göre biraz daha fazla laksite görülmesi başlıca dezavantajıdır (42,43). Yüksek morbiditesi ve kozmetik olmayan insizyonu nedeniyle ilotibial bant günümüzde fazla kullanılmamaktadır.Ameliyat Tekniği: KPK greftinde patellar tendonun 1/3 orta kısmından tendon alınır, patellar ve tibial kemik birleşim noktalarından kemik grefti ile birlikte çıkarılır. Böylece iki ucu kemik ortada patellar tendondan oluşan greft hazırlanmış olur. Tuberositas tibiadan, AÇB’ın 7 mm anterioruna ve interkondiler çentiğin iz düşümünün orta noktasına uzanan tibial tünel, daha sonra femoral tünel açılır. Hazırlanmış olan greft kanallar içine yerleştirilir ve interferans vidaları yardımı ile fikse edilir. Ameliyat süresince artroskopik olarak greft kontrolü yapılır. Hemstring greft rekonstrüksiyonunda ise semitendinozus ve grasilis tendonları 2 veya 3 kat yapılarak greft hazırlanır. KPK greftinden farklı olarak femoral tünel femur korteksine kadar devam eder. Daha sonra greft femur ve tibiaya fikse edilir. Sentetik Bağlar ve Allogreftlerle yapılan ÖÇB rekonstrüksiyonu: Otogreftlere göre morbitidenin daha düşük olması, ameliyat süresinin kısalması gibi avantajlarının yanısıra allogreftlerin hastalık bulaştırma riski, immünolojik reaksiyon potansiyeli ve uygun şekilde muhafaza edilmeleri gibi dezavantajları vardır. Sentetik bağların ise belirli bir süre sonra elastik ve plastik deformasyona uğramaları ve iyi tespit edilememeleri başlıca dezavantajlarını oluşturur. ÖÇB TAMİRİ SONRASI KOMPLİKASYONLAR Ameliyat sonrası erken ve geç olmak üzere ikiye ayrılır.ERKEN KOMPLİKASYONLARDerin ven trombozu: Ameliyatı uzun süren ve fazla manipülasyon yapılan hastalarda görülebilir. Görülme sıklığı %1 dir (22).Enfeksiyon: Cilt altında ve tibial tünel çevresinde nadiren görülebilir. GEÇ KOMPLİKASYONLAR Ön diz ağrısı: Her türlü ÖÇB tamiri sonrası görülebilir, ancak en sık KPK grefti ile tamir yapılan hastalarda ortaya çıkar (43,44). ÖÇB tamiri sonrası sıklığı KPK greftinde %19 ile %24 arasında tespit edilmiştir (45). Ekstansör mekanizmanın bozulması ve patellar tendinitin bu ağrıdan sorumlu olduğu düşünülmektedir. Hemstring grefti kullanımı ile ön diz ağrısı oluşma riski %50 azalır. İnfrapatellar kontraktür sendromu: Genellikle KPK grefti kullanılan ve ameliyat sonrası breys ile fleksiyonda dizleri sabitlenen olgularda ortaya çıkar. Paulos ÖÇB tamiri yapılan hastalarının %16’sında ameliyat olan diz patellar tendonunda kısalma tesbit etmiştir (22,46). ÖÇB tamiri sonrası infrapatellar tendonda ağrı ve EHA’ında kısıtlılık ile kendisini gösterir. Patellar mobilizasyon egzersizleri, kısa sürede tam fleksiyon EHA’na ulaşılması bu komplikasyonu önlemektedir.Siklops lezyonu: Ameliyatla konulmuş olan yeni ligamentin ön kısmında oluşan dizin ekstansiyonuna mekanik bir blok oluşturan fibröz doku proliferasyonudur. Artroskopik eksizyonu ile ekstansiyon tekrar kazanılabilir.Artrofibrozis: ÖÇB tamiri sonrası en sık ortaya çıkan komplikasyondur. Görülme oranı literatürde %2-35 arasındadır (45). İzometrik olmayan greft yerleşimi, interkondiler çentiğin yeteri kadar genişletilmemesi, rehabilitasyon sürecinde tam ekstansiyonun sağlanamaması ve siklops lezyonu sonucu ortaya çıkar. Fleksiyon kısıtlılığı veya fleksiyon kontraktürü şeklinde kendini gösterir. Tekrarlayan efüzyon: Erken dönemde beklenen bir komplikasyondur. Kalıcı efüzyonlar ÖÇB tamiri yapılan hastaların yaklaşık %12’sinde görülür. Diz ekleminde efüzyonun varlığı kuadriseps kasında nöromusküler inhibisyona ve bunun sonucunda atrofiye neden olur. ÖÇB tamiri sonrası efüzyonun azaltılması kuadriseps atrofisini engellemek açısından önem taşır. Kuadriseps atrofisi: Sık görülen komplikasyonlardan birisidir. Propriosepsiyonun kaybolması, efüzyon, diğer komplikasyonlar nedeniyle dizin tam EHA’nın sağlanamaması, ameliyat sonrası inmobilizasyon en sık nedenidir. Rehabilitasyona erken başlanılması, efüzyon gibi komplikasyonların tedavisi, kuadriseps kasının elektrisel stimulasyonu atrofiyi azaltabilir. REHABİLİTASYON ÖÇB yırtıklarının cerrahi tamiri sonrasında fonksiyonel son durumu etkileyen en önemli unsurların başında iyi bir rehabilitasyon programı ile desteklenmesi gelmektedir. Rehabilitasyon süreci sırasında bir yandan tamir edilmiş ÖÇB’ın ek travmalara maruz kalmayacak şekilde iyileşmesi için korunması gerekirken, diğer yandan erken hareket ile immobilizasyonun olumsuz etkileri önlenmeye veya giderilmeye çalışılmalıdır. ÖÇB tamiri sonrası rehabilitasyon prensipleri ile ilgili ilk görüşler 1980’li yılların başında Paulos ve arkadaşları tarafından ortaya atılmıştır (47). Bu dönemdeki rehabilitasyon programları tamir edilmiş bağı korumak amacıyla dizin birkaç hafta bir breys ile ortalama 30º fleksiyonda sabitlenmesi ve ekstansiyonun son derecelerindeki aktif kuadriseps kasılmasından kaçınılması üzerine odaklanmıştır (47,48,49). 70 derecenin altında fleksiyon açısında yapılan aktif kuadriseps kasılması ile anterior tibial translasyonun ortaya çıktığını ve ÖÇB üzerine gelen gerilim güçlerinin arttığı bildirilmiştir. Bu nedenle ilk çalışmalarda erken rehabilitasyon programı sırasında, anterior tibial translasyonel güçlerin azaltılması gerektiği öne sürülmüştür (50,51). Bu tip konservatif ÖÇB rehabilitasyon programlarının ortak özellikleri, dizin 30-60 derece fleksiyonda bir breys ile sabitlenmesi, 6 hafta süre ile opere ekstremite üzerine yük verilmemesi, 7. haftadan itibaren minimal ağırlıkla basılmaya başlanıp tam basmaya 16 haftada izin verilmesidir. Kas güçlendirici egzersizler ise kuadriseps ve hemstring kaslarına yönelik açık kinetik zincir egzersizlerinden oluşmaktadır. Bu tipteki rehabilitasyon programlarına göre aktiviteye dönüş 12 ay sonra mümkün olabilmektedir (Tablo 1) (52). Bu rehabilitasyon programlarından sonra değişik oranlarda artrofibrozise sekonder EHA’da kısıtlılık ve ileri dönemde kontraktür, kuadriseps zayıflığı, ekstansör mekanizmada bozukluk, kronik efüzyon, ön diz ağrısı gibi komplikasyonların ortaya çıkması üzerine 1980li yılların sonlarından itibaren hızlandırılmış rehabilitasyon programları gündeme gelmeye başlamıştır (53,54). Hızlandırılmış rehabilitasyon protokollerinin öncülüğünü yapan Shelbourne ve Nitz 1990 yılında KPK grefti kullanılarak yapılan ÖÇB tamirli hastalarda hızlı ve agresif bir rehabilitasyon programı geliştirmiştir (53,55). Yeni rehabilitasyon programı daha önceki programlarda ortaya çıkan komplikasyonlar dikkate alınarak oluşturulmuştur. Hızlandırılmış rehabilitasyon programı adı da verilen bu programın başlıca komponentleri, erken hareket, tam pasif ekstansiyon, kapalı kinetik zincir (KKZ) egzersizleriyle erken kas güçlendirmesi, erken ağırlık verme ve fonksiyonel egzersizlerden oluşmaktadır (Tablo 2) (52). Hızlandırılmış rehabilitasyon programı ile konservatif ve yavaş programlara kıyasla 3, 6, 12. aylarda kas kuvvetinde ve eklem hareket açıklığında daha büyük artış ve artrometrik testlerde daha fazla stabilizasyon sağlanmış, eklem sertliği komplikasyonu ise daha az oranda görülmüştür (55).ÖÇB tamirinde kullanılan greft tipi rehabilitasyon programını belirlemektedir. Ameliyat sonrası her iki greft tipinde de breys kullanılır. ÖÇB rehabilitasyonunda koruyucu breysin açısı göreceli olarak artırılır. Breys açısını artılmasında KPK greftleri daha iyi fikse edildiği için pasif 0-90, aktif 40-90 dereceler arası güvenlidir. Hemstring greftinde ise pasif 0-70, aktif 30-60 dereceler arası güvenlidir. Ameliyat olan dize ağırlık vermede hemsting greftinde KPK greftine göre daha temkinli davranılmalıdır. KPK greftiyle yapılan ÖÇB tamirinde ekstansör mekanizmada hasar olduğu için ön diz ağrısı gelişme ihtimali fazladır. Bunun için post op günlerde kuadriseps izometrik egzersizleri ve düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanmalı, izotonik egzersizlerden ise kaçınılmalıdır. Hemstring greftiyle ÖÇB tamirinde diz ekstansör mekanizması sağlamdır ve ön diz ağrısı daha az görülür. Ancak aktif diz fleksiyonu daha geç gerçekleştiği için dizin tam fleksiyon EHA’na KPK greftine göre biraz daha geç ulaşılır (56). Tablo 1. Konservatif ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (52) Postoperatif: (0-6 gün) Ø Breys kullanımı: 15-75o arası (ort.30o) fleksiyon açısında sabitlenmiş olarak kullanılır.Ø Sürekli pasif hareket (SPH): 15-75o arasıØ Koltuk değneği kullanımı: Diz 15ode kilitli olarak ağırlık vermeden yere dokunarak koltuk değnekleriyle yürütülür.Ø Egzersiz: Düz bacak kaldırma, 30o fleksiyonda kuadriseps setting, ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, elektrik stimülasyonu ile ko-kontraksiyon, patellar mobilizasyon egzersizleri yaptırılır. Faz 1: (7. gün-4. hafta) Ø Breys kullanımı: Breys açısı kademeli olarak tam ekstansiyon ve fleksiyon yapabilecek şekilde açılır.Ø EHA: 4. haftaya kadar göreceli olarak tam EHA kazanılır.Ø Koltuk değneği kullanımı: 4. haftaya kadar 10º fleksiyonda kilitli breysle yürümeye izin verilir. Ø Egzersiz: Düz bacak kaldırma, kuadriseps setting, ayak bileği dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, aktif diz fleksiyonu, ergometrik bisiklet egzersizleri yaptırılır. Konservatif ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (Devamı) Faz 2: (4. hafta- 8. hafta) Ø Breys kullanımı: 6. haftaya kadar ev dışında ve uykuda kullanılır, 8. haftadan sonra tamamen bırakılır.Ø EHA: Tam EHA kazanılmaya çalışılır.Ø Egzersiz: Faz 1 egzersizlerine devam edilir. Bilateral 90º-45ºfleksiyonda açık veya kapalı kinetik zincir egzersizleri, 8. haftada yüzme önerilir. Faz 3: (8. hafta-24. hafta) Ø Breys kullanımı: Egzersiz yaparken dizi destekleyen kilitsiz breys kullanımı önerilir.Ø EHA: Tamdır ve korunmaya çalışılır.Ø Egzersiz: Ameliyat olan dize ağırlık aktarılması, günlük yaşam aktiviteleri, tek taraflı kapalı kinetik zincir egzersizlerine başlama, 20. haftada hafif koşuya izin verilir. Faz 4: (6. ay-9. ay) Ø Egzersiz: Güçlendirme, dayanıklılık ve denge egzersizleri verilir.Ø 6. ayda izokinetik test yaptırılır. Faz 5: (9. aydan sonra) Aktiviteye dönüş Ø Egzersizlere devam edilir.Ø 9-12. aylar tam aktiviteye dönüş sağlanır. Tablo 2. Hızlandırılmış ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (52) Postoperatif: (0-6. gün) Ø Breys kullanımı: Yürüme esnasında 0ºde kilitli, egzersiz yaparken 0-90º arası açık tutulur.Ø EHA: 0-90º arası sürekli pasif hareket, patellar mobilizasyon, tam ekstansiyon sağlanır.Ø Koltuk değneği kullanımı: Tolere edebildiği kadar diz tam ekstansiyonda ağırlık verilir.Ø Egzersiz: Ayak bileği aktif dorsifleksiyon ve plantar fleksiyonu, elektrik stimülasyonu uygulanır.Ø Buz uygulaması yapılır ve bacağı yüksekte tutulur. Faz 1: (7. gün ile 5 hafta arası) Ø Breys kullanımı: 2. haftadan sonra breys bırakılır. Sadece 6. hafta sonuna kadar gece yatarken 0 derecede kilitli kullanılır.Ø EHA: Tam ekstansiyonun korunması, 5. hafta sonunda 120º fleksiyona ulaşılmalıdır. Ø Koltuk değneği kullanımı: 2 hafta içinde koltuk değneği bırakılır. 2 hafta sonunda tam vücut ağırlığının verilmesi sağlanır.Ø Egzersizler: Ø Fleksiyon EHA egzersizleri: Pron pozisyonda dizin aktif fleksiyona getirilmesi daha sonra ÖÇB’a yük binmemesi için pasif olarak ekstansiyona getirilmesi sağlanır. Fleksiyon kısıtlığı varsa germe egzersizleri yaptırılır.Ø Ekstansiyon EHA egzersizleri: Kısıtlılık varsa pron pozisyonda diz pasif germe egzersizi önerilir. Hızlandırılmış ÖÇB Rehabilitasyon Protokolü (Faz 2’nin devamı) Ø İzometrik egzersizler: Kuadriseps izometrik egzersizine devam edilir.Ø KKZ egzersizleri: Duvarda topuk kaydırma, yerde topuk kaydırma, hafif çömelme, sabit bisiklet, dağ tırmanma cihazı (stepper) ile yaptırılır. Faz 2: (5. hafta– 10. hafta ) Ø Breys kullanımı: 6. haftadan itibaren breys gündüz ve gece bıraktırılır.Ø EHA: Diz fleksiyon derecesi en az 130º olmalıdır.Ø Egzersiz: Faz 1 egzersizlerine devam. Ameliyat olan bacağa yönelik kapalı kinetik zincir egzersizleri, izotonik egzersizler yaptırılır.Ø İzokinetik test: 6. haftada yapılır Faz 3: (10. hafta- 20. hafta) Ø EHA: Tamdır, devam ettirilir.Ø Egzersiz: İzotonik egzersizler, koşu programına başlanır. Faz 4: (5. ay- 6. ay) Aktivitelere geri dönüş Ø Sporcu hastalar izokinetik, stabilite, fonksiyonel testler yeterliyse müsabakalara katılabilir. Faz 5: (6. aydan sonrası) Ø Egzersizlerin devam etmesi ÖÇB TAMİRİ SONRASI KAS İNHİBİSYONU VE ATROFİ ÖÇB ameliyatı esnasında eklem içi ve eklem çevresi yumuşak dokularda oluşan travma, nosiseptörleri uyararak akut ağrıya neden olur. Bir süre sonra ameliyat bölgesinde başlayan yangısal reaksiyon, bu bölgede ödem, şişlik, kızarıklık ve ağrının şiddetlenmesine yol açar. Bu ağrılı uyaranlar kaslarda spazm oluşturan fleksör refleksleri başlatır. Oluşan spazm, aktif hareketleri zorlaştırarak ağrı, kas spazmı ve hareketsizlikten oluşan bir kısırdöngü ortaya çıkarır. Bu kısırdöngü nedeniyle diz çevresi kaslarda kullanmamaya bağlı zayıflama ve atrofi gelişir.Öte yandan ÖÇB ameliyatı sonrası diz ekleminde gelişen efüzyon eklem içi basıncında artma ile sonuçlanır. Artan eklem içi basınç, hem ağrı oluşturarak hem de medulla spinalise ilettiği yoğun sinir deşarjlarıyla diz çevresi kaslarda refleks bir inhibisyon ile ortaya çıkan zayıflık ve atrofi oluşturur. Kuadriseps kas atrofisinin bir diğer önemli nedeni ise immobilizasyondur. ÖÇB tamirinde konulan greftin erken dönemde korunması amacıyla breys kullanılarak dizin immobilizasyonu sağlanır. Kas atrofisini önlenmesi bunu oluşturan sebeplerin ortadan kaldırılmasıyla mümkün olur. Öncelikle ameliyat sonrası gelişmiş olan ağrını azaltılması gerekir. Ağrı azaltılmasıyla, ağrı-kas spazmı kısır döngüsü kırılmış olur. Bu amaçla nonsteroid anti-enflamatuar (NSAİ) ilaçlar, non narkotik analjezikler, soğuk uygulama, Transkütan elektriksel sinir stimülasyon (TENS) gibi anajezik elektriksel stimülasyonlar sıklıkla kullanılır. Kas güçlendirici ezersizlere mümkün olduğunca erken dönemde başlanması gerekir. Özellikle ameliyat sonrası izometrik egzersizlerin önemi büyüktür. İyileşmenin ilerleyen evrelerinde diğer güçlendirici egzersizleri de uygulamak gerekir. Ameliyat sonrası kaslarda atrofi ve zayıflığı azaltmak amacıyla egzersiz yanısıra bu kaslarda kas kontraksiyonu oluşturan nöromusküler elektrik stimülasyonu (NMES) veya yüksek voltaj galvanik stimulasyon (YVGS) gibi elektroterapi yöntemleri kullanılabilir. İleri dönemlerde daha etkili kuadriseps kas kontraksiyonu için EMG biyofeedback gibi alternatif rehabilitasyon yöntemlerinden ek yarar sağlanabilir (56). NÖROMUSKÜLER ELEKTRİK STİMÜLASYONU (NMES)Herhangi bir nedenden dolayı yeterli aktif kontraksiyon yapamayan kaslarda kontraksiyon oluşturmak veya kas eğitimi sağlamak amacıyla periferik sinir sistemi sağlam olan kasların elektrik akımıyla periferik sinirleri veya doğrudan doğruya kas lifleri aracılığı ile uyarılmasına denir. NMES uzun yıllardan beri denervasyon veya kullanılmamaya bağlı atrofinin önlenmesinde, ağrı nedeniyle inhibe olan kas kontraksiyonlarını kolaylaştırmada, kas spazmı ve spastisiteyi azaltmada kullanılan alçak frekanslı bir elektroterapi yöntemidir (11). Bu stimülatörler monofazik, asimetrik bifazik veya simetrik bifazik formda alternatif akım üretirler. NMES’ın frekansı 1-2000 Hz arasında değişkenlik göstermekle birlikte, en sık kullanılan frekans 10-30 Hz’dir. Akım geçiş süresi ise genellikle 50 ile 500 msn’dir.1-10 Hz arası stimülasyonlarda, her uyarımda kasta tek bir kontraksiyon oluşur ve ardından gevşeme görülür. Eğer uyarımlar arasındaki süre çok kısaltılır yani frekans artırılırsa kas gevşemeye fırsat bulamayacağı için kasılı kalarak tetanik kontraksiyon oluşturur. Tetanik kontraksiyonların dezavantajı kas yorgunluğunun daha çabuk oluşmasıdır. Kas güçlendirme amacıyla kullanılan NMES’un zamanla kasta meydana getirdiği yorgunluğunu azaltmak amacıyla NMES cihazına açılma ve kapanma özelliği (on-off modu) eklenmiştir. Bu açılma ve kapanma süreleri ayarlanabilir, bu sayede kasa istenilen süre kadar kontraksiyon ve dinlenme sağlanmış olur.ÖÇB cerrahisi geçiren hastalarda gelişen kuadriseps atrofisinin önlenmesi veya azaltılmasında NMES kullanılabilir (7,57,58,59). Majör diz yaralanması sonrası kas atrofisi ve disfonksiyonu olan hastalarda kas kütlesini yeniden kazanmak, torku arttırmak, kas enzimlerini normale döndürmek için NMES’un tek başına ya da izometrik egzersizle kombine kullanımı yararlı gözükmektedir. DENERVE KASTA NMES ENDİKASYONLARI Kasta atrofi gelişmesini geciktirmek Kasta dolaşım ve beslenmeyi artırmak Dokularda intrafasiküler ve interfasiküler aglütinasyonu azaltmak. İNERVE KASTA NMES ENDİKASYONLARI Kas spazmını azaltmak Kullanmamaya bağlı kas atrofisini önlemek Kasın tekrar eğitimini sağlamak Spastisiteyi azaltmak Post op dönemde baldır kaslarında flebotrombozu önlemek. NMES KONTRENDİKASYONLARI· Hamilelik· Nöbet geçirenler· Kalp pili kullanan hastalar· Aritmi hikayesi olan kalp hastaları· Uygulama yapılacak deri bölgesinde açık yara bulunması· Duyu kaybının olduğu bölgeler. YÜKSEK VOLTAJ GALVANİK STİMÜLASYON (YVGS) YVGS yumuşak doku yaralanmaları, akut ağrı, periferik ödem ve kullanılmamaya bağlı kas atrofilerinde kullanılan alçak frekanslı bir elektroterapi yöntemidir. İlk YVGS uygulaması 1945’de Haislip tarafından geliştirilmiş, 1974’de Lehmann tarafından kullanımı yaygınlaştırılmıştır. Dalga şeklinin özelliği ve klinik kullanım alanlarının genişliği nedeniyle ayrı bir elektroterapi yöntemi olarak kabul edilir. Genel Özellikler Yüksek voltaj galvanik stimülatör sabit süreli, çift tepeli monofazik dalga veren bir ünittir. Akım geçiş süresi 5-75 msaniye arasında olup, çift pik total uzunluğu 200 msn kadar uzayabilir. Terapötik voltaj 100 voltun üzerindedir ve 500 volta kadar artırılabilir. Frekans saniyede 1-120 (pps) aralığında değiştirilebilir (60). Cihazın özelliklerine bağlı olarak akım geçiş ve kapanması (on-off modu) sabit olabilir veya bağımsız kontrol edilebilir. YVGS’un geleneksel NMES’dan farkı, çift pikli akım geçiş süresinin çok kısa olması ve akım şiddetinin 500 volta kadar çıkabilmesi nedeniyle uygulama bölgesinde herhangi bir ağrı ve rahatsızlık hissi oluşturmadan derin dokuların etkili bir biçimde uyarılabilmesidir. YVGS elektrodlar altında kimyasal veya termal değişikliklere neden olmaz. YVGS’un akım geçiş süresi çok kısa olduğundan denerve kas stimüle edilemez. Ancak bu sayede duysal lifler de daha az uyarıldığından hastada ağrı yakınması da daha az gözlenir. NMES’un bütün tipleri uyarılan kasta kan akımı dinamiğini etkilemediği halde, YVGS’un kasa giden kan akımını artırdığı gözlenmiştir (11). Uygulama şekilleri Sürekli, ardışık (resiprokal) ve yavaş yükselen (surge) olmak üzere üç şekilde uygulanabilir. Sürekli akım uygulama şeklinde tedavi süresince monofazik akımlar hep aynı elektrottan geçer. Ardışık akım uygulamasında aktif elektrotla referans elektrotu belirli sürelerle yer değiştirir. Torasik ve lomber paraspinal kaslar gibi geniş kas gruplarının stimülasyonunda ardışık akım kullanılır. Yavaş yükselen akımda ise her dalga boyunun amplitüdü giderek artar ve belirlenmiş bir maksimuma ulaşır. Bu akım biçiminin avantajları, uyarı amplitüdünün hastayı şaşırtmaması ve amplitüdün yavaşça arttırılarak kasta germe refleksi oluşmasının önlenmesidir. Nörolojik vakalarda elektrik stimulasyon yapılmak istendiğinde bu yöntem uygulanılmalıdır. Klinik Uygulamalar 1. Yara iyileşmesi 2. Ödem ve stazın azaltılması Elektriksel uyarı, kasın pompalama işlevini sağlayarak ödemli alandan sıvı göçünü artırır. Negatif polarite negatif yüklü kan proteinlerini ve hücrelerini iterek sıvı göçünü sağlar. Klinikte bu etkiden kas yaralanmalarında, özellikle el yaralanmalarında ve cerrahi sonrası dönemde yararlanılır (60). 3. Akut ve post operatif ağrının azaltılmasıTENS’a yanıt veren bir çok durumda YVGS kullanılabilir. Bunlar arasında myofasyal ağrıda tetik noktalar, temporomandibuler eklem disfonksiyonları, cerrahi sonrası insizyonel ağrılar, fantom ağrısı ve artraljiler sayılabilir. 4. Kullanılmamaya bağlı kas atrofisinin azaltılmasıKullanımda dikkat edilmesi gereken özellikler akım frekansı ve on-off siklusudur. Elektrik uyarımın frekansı arttıkça tek tek kas liflerindeki kasılmalar birleşir ve giderek artan frekanslarda tam tetani görülür. Bir çok kasta tetanik kontraksiyon için ideal stimülasyon frekansı 20-30 Hz’dir. Yüksek frekansta kas yorgunluğu daha çabuk gelişir. Bunu önlemek için frekansı düşürmenin yanı sıra on-off siklusunu da kullanmak gerekir. En etkin on-off oranı 1-3’tür. Bir diğer deyişle 1 birim akım geçişi için 3 birim istirahat verilmelidir. Dizin ağrılı durumlarında kuadriseps femoris kasında gelişen inhibisyon, aktif egzersiz ve YVGS ile önlenebilir (11). 5. Kas spazmının azaltılması YVGS KONTRENDİKASYONLARI · Dolaşım bozuklukları· Karotid sinir üzerinde uygulama· Kalp üzerinde uygulama · Kalp pili kullanan hastalar · Hamilelik · Nöbet geçirenlerde uygulama yapılmamalıdır. GEREÇ VE YÖNTEM Bu çalışma, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Komitesi tarafından onaylandıktan sonra Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı’nda ve diğer eğitim hastanelerinde ÖÇB rüptürü nedeniyle KPK veya hemstring greftiyle artroskopik olarak ÖÇB tamiri yapılan ve Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı’na Temmuz 2000- Aralık 2000 tarihleri arasında rehabilitasyon amacıyla refere edilen 21 hasta ile gerçekleştirilmiştir. Çalışmaya alınma kriteri15-65 yaş arası ÖÇB yırtığı sonrası KPK veya Hemstring grefti ile tamir edilmiş erkek ve kadın hastalar. Çalışmaya alınmama kriterleri · Kalp pili takılmış olması Operasyon bölgesinde aktif enfeksiyonun varlığı · Hamilelik· Daha önceden veya operasyon esnasında kas veya sinir yaralanması geçirilmiş olması. Yukarıdaki kriterlere uyan hastalar postop ilk hafta içinde konsülte edildi. Ayrıntılı hikayesi alındıktan sonra fizik muayeneleri yapıldı. Her hastaya çalışmanın başlangıcında çalışmayla ilgili hasta bilgilendirme formu okutuldu ve imzalı onayı alındı. Gerekli takip formları doldurularak rehabilitasyona başlanıldı. REHABİLİTASYON PROGRAMI Çalışma hastalarının hepsine kliniğimizde şimdiye kadar rutin olarak uygulanan modifiye akselere rehabilitasyon programı olarak adlandırılan ÖÇB rehabilitasyon programı uygulandı. Rehabilitasyon Marmara Üniversitesi Hastanesi’nde Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Anabilim Dalı [http://fizik-tedavi.org/ fizik tedavi] ve Rehabilitasyon Ünitesinde gerçekleştirildi. Rehabilitasyon programı aşağıda sıralanan komponentleri içermekte idi. 1) İMMOBİLİZASYONYeni operasyon ile konulmuş olan greftin olumsuz bir kuvvete maruz kalmaması için opere olan diz ayarlanabilir diz breysiyle immobilize edildi. Diz post op dönemde egzersiz dışı zamanlarda 0º ekstansiyonda kilitli olarak tutuldu. Rehabilitasyon programının 2. haftasından itibaren hastalar basmaya başladığı için breysin ayarlanabilir açısı 30ºden başlanarak göreceli olarak artırıldı. Genellikle 4-5. haftada gündüz breys kullanımı sonlandırıldı. Fakat, 6 hafta boyunca geceleri uyurken breys 0ºde kilitli tuttuldu. 6. hafta sonunda ek bir sorun yoksa breys kullanımı sonlandırıldı. 2) EHA EGZERSİZLERİ Kısıtlanmış olan diz fleksiyon EHA’nı tekrar kazanmak için duvardan topuk kaydırma, yerde topuk kaydırma gibi kapalı kinetik zincir egzersizlerine post op 3. günde, aktif ve self asistif fleksiyon EHA egzersizlerine post op 10. günde günde 4’er kez 10 tekrarlı başlanıldı. Patellar kemiğin mobilizasyon egzersizlerine, post op 3. günden itibaren hem dikey hem de parelel planlarda yapılması sağlandı. 3) SÜREKLİ PASİF HAREKETSürekli Pasif Hareket (SPH), post op dönemde immobilizasyonun oluşturduğu etkilerin giderilmesinde kullanılan bir tedavi modalitesidir. Hastalarımız post op 3. günden itibaren günde 1 kez 0-45º fleksiyon gibi düşük açı derecelerinden başlanmak üzere 60 dakika süreyle çalıştırıldı. İlerleyen dönemlerde SPH açısı göreceli olarak 110 dereceye kadar yükseltildi. SPH uygulaması hastanın aktif diz fleksiyonunun 110 dereceyi geçmesiyle sonlandırıldı. 4) GÜÇLENDİRİCİ EGZERSİZ PROGRAMI Kuadriseps ve adduktor kaslar için diz 0º ekstansiyonda izometrik egzersizler, post op 2. günden itibaren günde 4 kez 10 tekrarlı olacak şekilde başlanıldı. Post op 5. günden itibaren günde 4 kez 10 tekrarlı breysli olarak düz bacak kaldırma egzersizlerine başlanıldı. Post op 14. günden sonra düz bacak kaldırma egzersizi fleksiyon, ekstansiyon, abduksüyonda breyssiz olarak günde 4 kez 15 tekrarlı yaptırıldı. Mini çömelme kapalı kinetik egzersizi post op 10. günden sonra günde 4 kez 10 tekrarlı başlanıldı. Rehabilitasyon programının ilk 5 haftasında, son 45 derecelik aktif ekstansiyona izin verilmedi. Hemstring kaslarını güçlendirici izotonik egzersizler grefte bir yük bindirmediği için ameliyat sonrası 2. haftadan itibaren günde 3 kez 10 tekrarlı yaptırıldı. Sabit bisiklet, stepper cihazı ile 4. haftadan itibaren günde 1 kez 30’ar dakika kapalı kinetik zincir egzersizleri yaptırıldı. 4. haftadan itibaren thera-band ile kalça çevresi ve hamstring kaslarını güçlendirmeye yönelik günde 3 kez 10 te
Adres
Bu adres için online randevu takvimi mevcut değil
Sigortasız hastalar
Hizmetler
Diğer Hizmetler
Akupunktur Tedavisi
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
FELÇ TEDAVİSİ
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
Fizik Tedavi
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
Fizik Tedavi Ve Artrit Için Mesleki Terapi
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
HİLTERAPİ
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
Kırık Rehabilitasyonu
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
Ortopedik Rehabilitasyon
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
PRP
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
Tendon Onarımı
Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok., İstanbul
Fizyorom Fizik Tedavi Rehabilitasyon Merkezi
13 hasta/danışan görüşü
Genel skor
Tüm görüşleriniz değerli.
Moderasyon sürecimiz hakkında daha fazlasını öğrenin.
Görüşleri şuna göre sırala
M
mi...r
Telefon numarası doğrulandı
Skolyoz ve boyun fıtığı teşhisi sonrasında 30 gün boyunca Fizyorom Fizik Tedavi Merkezi'nde fizik tedavi gördüm. Bu süreçte bana yardımcı olan Sn. Abidin Tanrıkut ve diğer çalışanlara çok teşekkür ediyorum.
B
bi...r
Telefon numarası doğrulandı
Skolyoz ve boyun fıtığı teşhisi sonucu gördüğüm 30 günlük fizik tedaviden dolayı doktorum Sn. Abidin Tanrıkut ve Fizyorom fizik tedavi merkezi çalışanlarına teşekkür ederim.
H
ha...l
Telefon numarası doğrulandı
Boynumda, kolumda ağrılarım vardı, ablamın tavsiyesi üzerine Dr.Abidin Bey’e gittim. Rahatsızlığımın sinir sıkışmasından kaynaklı olduğunu belirterek fizik tedavi önerdi. 3 hafta boyunca tedavi gördüm. Önerdiği tedavi sayesinde şimdi daha iyiyim. Ayrıca doktor beyin ekip arkadaşları da oldukça ilgili, güleryüzlü ve hoşgörülü. Fizik tedavi için önerebileceğim tek yer diyebilirim. Çok hijyenik bir ortam. İlgilerinden dolayı çok teşekkür ediyorum.
P
pr...e
Telefon numarası doğrulandı
Toplum olarak sık, sık tenkit ederiz de, çoğu zaman takdir etmeyi düşünmeyiz. Halbuki takdir kurumların gelişmesi için en önemli itici güçtür. Bakırköy'deki FİZYOROM FİZİK TEDAVİ REHABİLİTASYON MERKEZİ'nize bir boyun kireçlenmesi rahatsızlığım nedeniyle gittim.15 günlük tedavi süremde, gerek doktorum olarak sizin ve gerekse sağlık personelinizden fevkalade samimi bir yakınlık gördüm.Bu yakın ilginiz yanında, ideal bir temizlik ve mükemmel bir düzenle karşılaştım. Bir sağlık kurumunda görmek istediğim ortam işte budur.Bu ortamın oluşturulmasında verdiğiniz emek için sizleri kutluyorum.Başarılı kurumları takdir etmeyi bir görev olarak kabul ediyorum.Dilerim ki, benzer kurumlar başarılı olanları örnek alırlar. En içten sevgilerimle başarılarınızın devamını diliyorum.
S
su...u
Telefon numarası doğrulandı
Fizyorom fizik tedavi merkezine geldiğimde iki değnekle basamaz durumdaydım. 20 günlük tedavi sonrası şuan çok daha iyi durumdayım. Doktorum Abidin Bey'e ve tedavime yardımcı olan fizyoterapist arkadaşlara gösterdikleri ilgi ve nezaket için çok teşekkür ederim
N
ni...ı
Telefon numarası doğrulandı
Tedavi öncesi bilgilendirme, tedavi süresince gösterilen titizlik, itina, güleryüz, kaliteli hizmet ve tedavi sonrası kontrol için mükemmel adres.Teşekkürler Doktor Abidin Bey
M
mu...t
Telefon numarası doğrulandı
Tedavim süresince ilgi alaka ve güleryüz hiç eksik olmadı. Şuan tedavim bitti. Kendimi çok iyi hissediyorum. Herkese tavsiye ederim.
S
se...n
Telefon numarası doğrulandı
Doktorum Sn.Abidin Tanrıkut'a sonsuz teşekkürler. Ben gibi hastalara şifa eli olmanız dileğimle. Sevgiler...
he...i
2 sene önce boyun fıtığı tedavisi, 15 gündür de bel fıtığı tedavisi görmekteyim. Her iki tedavi de son derece başarılı oldu. Etrafımda böyle rahatsızlığı olup çekenlere tavsiye ediyorum. Tedaviler son derece başarılı. Sn. Dr. Abidin Bey'e teşekkürlerimi iletirim.
M
mu...k
Telefon numarası doğrulandı
3 aydır şiddetli boyun ağrılarım vardı. Dr.Abidin Bey'i internetten araştırdım, hastaların yorumları çok olumluydu bende muayene olmaya karar verdim. Ağrılarımın mesleki olduğunu söyledi. 15 günlük fizik tedavi programı sonrası birde egzersiz önerilerinde bulundu. Şimdi kendimi daha iyi hissediyorum. Tavsiye ederim.
Sıkça Sorulan Sorular
-
Abidin Tanrıkut isimli uzmanın ana uzmanlık alanları nelerdir?Abidin Tanrıkut, Fiziksel Tıp Ve Rehabilitasyon. Size Abidin Tanrıkut tarafından sunulan hizmetlerden bazılarını gösteriyoruz: Fizik Tedavi, HİLTERAPİ, PRP, Akupunktur Tedavisi, Ortopedik Rehabilitasyon, Kırık Rehabilitasyonu, FELÇ TEDAVİSİ, Fizik Tedavi Ve Artrit Için Mesleki Terapi, Tendon Onarımı.
-
Abidin Tanrıkut adresi nerede?Abidin Tanrıkut şuradaki hasta / danışanları görüyor: -
- Zuhuratbaba Mah. No:29 Şükrançiftliği Sok. İstanbul
-
Adresine gitmek zorunda kalmadan Abidin Tanrıkut isimli uzmanla online görüşebilir miyim?Hayır, şu anda Abidin Tanrıkut online danışmanlık hizmeti sunmuyor.
-
Abidin Tanrıkut hangi dilleri konuşuyor?Abidin Tanrıkut ile İngilizce dilinde konuşabilirsiniz.
-
Abidin Tanrıkut isimli uzmandan nasıl randevu alabilirim?Abidin Tanrıkut bu adreste hangi saatlerin uygun olduğunu henüz belirtmedi. Takvimde hangi saatlerin müsait olduğunu öğrenmek için doğrudan Abidin Tanrıkut ile iletişime geçmenizi öneririz.
-
Hastalar / danışanlar Abidin Tanrıkut hakkında ne düşünüyor?Toplam 13 hasta / danışan, Abidin Tanrıkut hakkında dürüst ve gerçek bir görüş bırakarak ona ortalama 5 yıldız (5 üzerinden) verdi.
Yakınlardaki Fizik Tedavi Uzmanları
Yakın zamanda aranan bazı hastalıklar
Sık kullanılan sigortalar
İstanbul bölgesinde Diğer (İade) kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Allianz Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Axa Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Anadolu Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Mapfre Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Groupama Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Eureko Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Güneş Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Demir Hayat Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Ergo Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Ak Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Halk Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Ziraat Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Ray Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Ankara Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde SGK kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Generali Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde HDI Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Sompo Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
İstanbul bölgesinde Zurich Sigorta kabul eden Fizik Tedavi Uzmanları
Daha fazla (15)