Beslenme Bozuklukları

1. Beslenmede temel kavramlar

1.1.Enerji Dengesi

Dinlenim halinde kişinin vücuttaki kimyasal olaylar için tükettiği minimum enerji miktarına bazal metabolizma hızı (istirahat enerji tüketimi, İET) denir. Boy, kilo, cinsiyet ve yaşla değişmektedir. Yaşa bağlı bazal metabolizma hızının düşmesi, kas kütlesinin azalması ve kas kütlesi yerine metabolizma hızı daha yavaş olan yağ dokusunun geçmesine bağlıdır. İET, infeksiyon ve inflamasyona bağlı aşırı sitokin cevabı varlığında artan metabolik stres oranında artmaktadır. Bireyin gün içinde tükettiği toplam enerji (TET), İET ile aktiviteye bağlı enerji tüketimi (AET) toplamına eşittir. Yatak içinde hareketli bir kişide aktivite faktörü %15-20 iken ambulatuvar kişide %20-25, hareketli bir kişide ise %30-40 arasındadır.

Ağızdan alınan besinler yoluyla günlük TET’e karşılık gelen miktarda kalori alınması gerekmektedir. Günlük enerji ihtiyacının yanısıra hücreiçi metabolik işleyiş için gerekli olan esansiyel besin öğelerinin de alımı önemlidir. Yetersiz gıda alımı kilo kaybına (malnütrisyon), TET’den fazla kalori alımı da aşırı kilo alımına (obesite) yol açacaktır. Herhangibir besin öğesinin ihtiyaçtan az tüketimi malnütrisyona yol açabileceğinden malnütrisyon ve obesite bir arada bulunabilir. Son yıllarda yaşlılarda “obez malnütrisyon” görülme sıklığı artmaktadır. Özellikle öncesinde obez olup akut hastalık geçiren yaşlılarda gıda alımının azalması ile katabolik sürece bağlı hızla kas yıkımı ortaya çıkmakta, zamanla sarkopeni gelişmektedir. Bu durum sarkopenik obezite olarak adlandırılmaktadır (Li ve Heber, 2012). Uzun süre yatan hastalarda bası yaraları gelişebilmektedir. Üstelik obez olmaları bu açıdan bir risk faktörü olmaktadır.

Besinler, vücut fonksiyonlarının idamesi yanısıra dokuların yapımı ve onarımında kullanılmaktadır. Eksiksiz bir diet, günlük enerji ihtiyacını karşılayacak miktarda karbonhidrat ve yağın yanısıra dokular ve metabolizma için gerekli olan proteinler, vitaminler, eser elementler ve sudan oluşmalıdır.

 

1.2.Karbonhidratlar

Besinler içinde karbonhidratlar üç formda bulunurlar; nişasta, şeker ve selüloz (lif). İnsanlar için major enerji (kalori) kaynağı nişasta ve şekerdir. Selüloz, gastrointestinal sistem (GIS) içinde emilmez.GISmuhtevasına hacim kazandırıp uygun pasajı sağlar. Dokuların fonksiyonlarının devamı için devamlı enerji kaynaklarına ihtiyacı olduğundan karbonhidratlar uygun miktarda tüketilmeli ve acil durumlar için depolanmalıdır. Karbonhidratların depolandığı dokular karaciğer ve kaslardır. Acil durumlar sırasında bu kaynaklar hızla tüketilir. Bu kaynaklar tüketildikten sonra vücut, enerji kaynağı olarak yağların hızla parçalanması sonucu açığa çıkan keton cisimciklerini kullanır. Karbonhidrat kaynağı olarak çoğu kez un, ekmek, patates ve pirinç kullanılmaktadır.

 

1.3.Proteinler

Birçok vücut fonksiyonunda ve yapım/onarımda rolü olan aminoasitlerin kaynağı dietle alınan proteinlerdir. 20 aminoasitten 8’i vücutta sentez edilemez (esansiyel aminoasitler) ve bunların gıdalar ile alınması gereklidir. Esansiyel aminoasitler içermeyen proteinlerin biyolojik değeri düşüktür. Hayvan kaynaklı proteinlerin biyolojik değeri yüksektir. Biyolojik değeri en düşük proteinleri içeren besinler tahıllardır.

Proteinlerin yetersiz alımı sonucu kaslar,GIS, hematopoetik sistem, karaciğer ve birçok doku fonksiyonları etkilenmektedir. Standart şartlarda bir yetişkinin günlük protein ihtiyacı 1 g/kg iken yaşlılarda 1.2 g/kg dır (Houston ve ark., 2008). Kayıpların arttığı durumlarda ihtiyaç daha fazla olacaktır. Günlük protein alımı ve kaybı arasındaki fark protein malnütrisyonu olup olmadığı hakkında fikir verir. Bunun için nitrojen dengesi ölçümleri kullanılmaktadır. Günlük alınan protein miktarının (gram/gün) 6.25 değerine bölünmesi ile günlük gıda ile alınan nitrojen miktarı hesaplanır. İdrar, dışkı ve ciltten kayıplar vücudun nitrojen kayıplarıdır. Özel durumlarda farklı kaynaklardan da kayıplar yaşanabilir (yanık, yara, fistül, vb). İdrardan olan kayıp idrar BUN ölçümü ile anlaşılabilir. Normal şartlarda dışkı ve ciltten kayıp düzeyi 3-4 g/gündür. Bir meta-analiz sonucuna göre normal sağlıklı bir bireyin günlük nitrojen ihtiyacı 105 mg/kg/gün bulunmuştur (Rand ve ark., 2003).

 

 

1.4.Lipidler

Yağlar karbonhidratlardan sonra ikinci sırada başvurulan enerji kaynağıdır. Kalori değeri karbonhidratlar ve proteinlerin 2 katına yakındır ve vücudun depolanmış büyük miktardaki enerji kaynağıdır. Diğer taraftan hücrelerin önemli bir yapıtaşıdır. Linoleik, linolenik ve araşidonik asit esansiyel yağ asitleridir. Linoleik asitler daha çok bitkilerde bulunur, hayvansal yağlarda azdır. Linolenik asit omega-3 yağ asitidir ve en çok balıkta mevcuttur. Linoleik asit, araşidonik asit sentezinde kullanılmaktadır. Araşidonik asit, hücre membran sentezinde, prostoglandin, prostosiklin ve tromboksan yapımında kullanılmaktadır.

 

1.5.Eser elementler ve vitaminler

Gıdalarda yeralan mineral ve vitaminler, tek başlarına enerji kaynağı olmayan fakat çeşitli vücut fonksiyonları için vital önemi olan elementlerdir. Eksikliklerinde önemli metabolik ve fonksiyonel bozukluklar ortaya çıkmaktadır.
Sodyum (Na)kan ozmolaritesinin ve basıncının idamesinde önemli (ekstraselüler katyon),potasyum (K)önemli bir hücreiçi katyon. Kalp ve sinir ileti sisteminde önemli rolü var.Kalsiyum (Ca)vefosfor (P)kemik ve kas metabolizmasında önemli.Magnezyum (Mg)kas metabolizmasında, özellikle solunum kaslarında önemli.Demir (Fe)vebakır (Cu)birçok hücre içi metobolik olayda yeralmakta. Fe, Hgb yapımında kullanılmakta (Heme molekülünde yeralmakta). Cu solunum enzim kompleksi olan sitokrom c kompleksinde yeralmakta. Günlük oral Fe ihtiyacı erkekler ve postmenapozal kadınlar için 10 mg, premenapozal kadınlar için 15 mg dır.
Çinko (Zn)veselenyum (Se)antioksidan sistem içinde yeralmakta. Aşırı stresful durumlarda metabolik ihtiyaç artmakta. Zn, aynı zamanda seksüel fonksiyonlar için gerekli, cildin yenilenmesinde epitelizasyonu hızlandırmakta (yara iyileşmesinde kullanılmakta). Se, özellikle YBU de yatan hastalarda durumsal gereklilik göstermekte, immun sistem fonksiyonları için gerekmekte. Atioksidan bir element.
Antioksidan vitaminler (A, C, E), kognitif fonksiyonların idamesinde ve Alzheimer hastalığından korunmada etkin olduğu gösterilmiştir.
A vitaminiepitelde skuamöz metaplazi gelişiminin önlenmesinde, yara iyileşmesinde ve fotoreseptör pigmentin devamlılığının sağlamasında görev alır. Balık yağında, karaciğerde, yumurtada, tereyağında ve kremada bulunur. Eksikliğinde gece körlüğü, kuru göz sendromu, konjunktivada bitot lekeleri, kuru cilt ve folliküler hiperkeratoz gözlenir.
Vit B1(Tiamin), karbonhidrat metabolizmasında görev almaktadır. Bunun yanında santral ve periferal sinir aksonlarında bulunur ve sinir iletimi faaliyetlerinde görev alır. Temel tiamin kaynakları bakliyat, maya, sığır eti, hububat ve fındıktır. Eksikliği sonucunda kalp büyümesi, taşikardi ve yüksek debili kalp yetmezliği, periferal ödem ve nöropati ile ortaya cıkan kuru beriberi, periferal reflekslerde azalma ve bilateral sensorimotor nöropati ile seyreden yaş beriberi gözlenir. Alkoliklerde kronik tiamin eksikliğine bağlı Wernike ensefalopatisi gözlenebilir.
Vit B2 (riboflavin)eksikliğinde korneal neovaskularizasyon, çeliyozis, glossit ve oral mukozada inflamasyon gözlenir.
Vit B3 (niasin), oksidasyon reduksiyon reaksiyonunda rol alan NAD, NAPDH koenzimidir. Eksikliğinde pellegranın klasik uclu semptomu olan diare, dermatit ve demans (3D) gözlenir.
Vit B 6 (Pridoksin)eksikliğinde çeliyozis, stomatit, glossit, sideroblastik anemi, periferal nöropati, depresyon ve konfüzyon gözlenir.
Vit B6, B12 ve folathomosistein metabolizmasında yer almaktadır. Homosistein ise endotel disfonksiyonu üzerinden koroner arter hastalığı, inme ve kognitif bozulmayla ilişkilendirilmektedir.Vit B12 eksikliğiyaşlılarda %10-15 görülmekte olup anemi, mood değişiklikleri, kognitif disfonksiyon, ataksi ve ekstremitelerde duysal problemler gibi birçok nörolojik ve hematolojik hastalıklarla ilişkilendirilmektedir.
Vit Cnon-hem demirin emiliminde, karnitin biyosentezinde, dopaminin norepinefrine dönüştürülmesinde, kollajen metabolizmasında ve ilaçmetabolizmasındaki enzim sistemlerinde görev almaktadır. Eksikliğinde peteşi, ekimoz, perifolliküler hemoraji, diş eti kanaması, perikardit, periton ve eklem içne kanama gözlenir.
Vit Dkas fonksiyonları, kardiyovasküler sistem ve kemik sağlığı, immünite, kanser korunması ve metabolik sinyal yolları gibi birçok fizyolojik olayda görev almaktadır. Son zamanlarda yaşlılarda mental sağlık ve kognitif fonksiyonlarla da ilişkisi üzerine bilgiler artmaktadır. Ortak karar olarak, 25OH vitamin D seviyesi

–25 nmol/L’nin altında yetmezlik,

–50 nmol/L’nin altında ise eksiklik terimi kullanılmaktadır.

Erişkin bir hasta için günlük 800-1000 IU D vitamini yeterli olurken, yaşlılarda 1200-1500 IU hatta kırılgan yaşlılarda ihtiyacın günlük 2200 IU’ya kadar olabileceği belirtilmektedir.
Vit Kfaktor 2, 7, 9 ve 10, protein C ve protein S yapımında rol alır. Eksikliğinde ilgili faktör eksikliklerine bağlı kanamaya meyil yaratabilir. İleri yaşta kalça kırığı artığı ile ilişkili bulunmuştur.

 

1.6.Vücut kompozisyonu

Vücut yağları ile diğer yağsız dokuların birbirlerine olan oranları vücut kompozisyonunu gösterir. Asıl hedef vücutta yağ oranı ve kas kitlesinin en doğru biçimde tahmin edilebilmesi veya ölçülebilmesidir. Bunun belirlenmesinde en pratik yöntem antropometrik ölçümlerdir. Bunlar arasında kilo, vücut kitle indeksi (VKİ), ekstremite çevre ölçümleri (kol veya baldır) ve cilt kalınlık ölçümleri sayılabilir.

Son yıllarda bazı cihazlar ile vücut kompozisyonu hakkında daha objektif veriler elde edilebilmektedir. Bunlardan biri bioelektrik impedans analizidir (BİA). Bioelektrik impedans analizi, vücut dokularının az miktardaki zararsız bir elektrik akımına direncinin ölçülmesidir. Elektrik akımları suyun çok olduğu vücut dokularından (kan, idrar ve kaslar) diğer dokulardan (kemik, yağ veya hava gibi) daha kolay geçer. Bu yöntemle vücuttan geçen elektrik akımlarının hızı ve gücü ölçülür ve bu sonuçlar boy, kilo, cinsiyet gibi bilgiler ile kişisinin vücut yağ oranının belirlenmesinde kullanılır. Diğer yöntemler arasında DEXA (dual energy X-ray absorptiometry), bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) sayılabilir.

 

 

2.Nütrisyonel durumun değerlendirilmesi

 

Nütrisyonel durumun detaylı değerlendirilmesi herkes için pratik olarak mümkün değildir. Bu nedenle riskli bireylerin kısa tarama testleri ile belirlenip sonra değerlendirme testleri yapılması uygundur (Board of Directors and Clinical Practice Committee of ASPEN, 2010; Kondrup ve ark., 2003). Nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde kişinin beslenme durumunu ortaya koyan anamnez bilgileri, sistem sorgulaması ve çeşitli antropometrik ölçümlerin de içinde olduğu fizik muyane bulguları yeralmaktadır.

 

2.1.Anamnez

Kişinin son aylarda ve son günlerde tükettiği gıda miktarı, gıda seçiciliği, iştahı, kilo kaybının olup olmadığı, mevcut hastalıkları, gastrointestinal semptomları, ağız sağlığı, fiziksel ve kognitif bozuklukları ve psikolojik duygudurum bozuklukları ayrı ayrı detaylı olarak sorgulanmalıdır. Bunların herbiri ve sebep olabileceği gıda alım bozukluğu malnütrisyona sebep olabilir. Günümüzde kullanılmakta olan tarama ve değerlendirme testlerinde de bu bilgiler sorgulanmakta ve bunlar üzerinden verilen skorlarla nütrisyonel durum tespit edilmeye çalışılmaktadır.

 

2.2.Sistemlerin sorgulanması

Çeşitli sistem rahatsızlıkları iştahsızlık ve azalmış gıda alımı ile veya artan katabolik süreç ile malnütrisyona sebep olabilmektedir. Bu nedenle mevcut hastalıkların doğru tespit edilip tedavi olabilmesi için sistemlerin sorgulanması gerekmektedir. Örneğin ancak sorgulanarak ortaya konulabilecek ağız diş sağlığı problemleri, gastrointestinal rahatsızlıklar (gastroözofageal reflü, akalazya, neoplazi), depresyon, demans vb.

 

2.3.Antropometrik ölçüm yöntemleri

WHO ve ESPEN kılavuzlarına göre arzu edilen VKİ aralığı 18.5-24.9 kg/m2dir. Bu değerin altında düşük kilo, üstünde ise yüksek kilo ve hatta obeziteden bahsedilebilir. Kişiler VKİ 25-29.9 kg/m2arası olduğunda kilolu, 30-39.9 kg/m2arası obez ve ≥40 kg/m2olduğunda morbid obez olarak tanımlanır. Uluslararası Dietetik ve Nütrisyon Terminoloji kılavuzu (Amerikan Dietetik Kurumu) VKİ <23 kg/m2olan 65 yaş üstü bireyleri düşük kilolu kabul etmekte ve bu kişilere nütrisyonel değerlendirme önermektedir (International Dietetics and Nutrition Terminology Reference Manual, 2009).

Ekstremite çevre ölçümleri de antropometrik değerlendirmede kullanılmaktadır. Omuz ve dirsek arasındaki mesafenin orta noktasından üst kol çevresi ölçülebilir. Erkeklerde <23 cm ve kadınlarda <22 cm azalmış kas kitlesi lehine değerlendirilebilir (Powell-Tuck ve Hennessy, 2003; James ve ark., 1994). Yaşlılarda baldır çapı, kas kitlesinin değerlendirilmesinde önemli bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Baldır çapının <31 cm olması kas kitlesinde azalma olarak nitelendirilebilir. Cilt altı doku ödemi varlığında bu veri yanıltıcı olacaktır (Bonnefoy ve ark., 2002). Özel kaliper ile vücudun belirli bölgelerinden yapılan cilt kalınlığı ölçümü ile vücut yağ oranı doğru olarak hesaplanabilmektedir. Bunlardan biri de triseps cilt kalınlığı (TSF) ölçümüdür. Kolun arkasında olekranon ile akromion arasındaki orta noktadan kollar yanda serbest bırakılmış halde cilt kıstırılarak kalınlığı ölçülür. Üst kol çevresi ile TSF kullanılarak üst kol kas kitlesinin tahmini ölçümünün (mid upper arm muscle area, MAMA) yapılabileceği ifade edilmiştir, bireyin VKİ arttıkça yanılma payı artmaktadır (Heymsfield ve ark., 1982;Lukaski, 1997).

 

 

2.4.Tarama ve değerlendirme testleri

Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümler yanı sıra bazı testler kullanılmaktadır.Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002)2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1) (Kondrup ve ark., 2003). Temelde mevcut klinik hastalık, son aylardaki kilo kaybı, son bir haftadaki beslenme durumu, vücut kütle indeksi, genel durumu ve yaşı sorgulanarak puanlama yapılır.Subjektif Global Değerlendirme testi1987’de geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümler yanısıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular içermektedir (Tablo 2) (Detsky ve ark., 1987). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar.Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) testidaha çok yaşlı populasyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3,4). İlk kısmı 6 sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara ikinci kısımda yeralan 12 soru daha sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, <17 olanlarda malnütrisyon var denir (Gulgoz ve ark., 2002). ‘Malnutrition Universal Screening Tool’ (MUST), hastaların 4 basamakta değerlendirildiği tarama testidir. İlk 3 basamakta VKİ, son 3-6 aydaki kilo kaybı ve oral alımdaki azalmanın eşlik ettiği akut hastalık durumu sorgulanır. Son kısımda ilk 3 basamakta alınan skorlar toplanır (Todorovic, 2011). Son zamanlarda yaşlı populasyonda iki yeni test kullanılmaya başlanmıştır. Bunlar Geriatrik Nütrisyonel Risk İndeksi (GNRI) ve Kısa Nütrisyonel Değerlendirme Sorgulaması 65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire 65+, SNAQ65+) dir. GNRI de serum albumin düzeyi, mevcut kilo ve ideal kilo malnütrisyon risk tayininde kullanılmaktadır (Bouillanne ve ark., 2005). Wijnhoven ve ark. toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon tayininde üst kol çapı, istem dışı kilo kaybı (son 6 ayda ≥4 kg), iştahsızlık ve fiziksel performans bozukluğunu kullanmışlardır (Wijnhoven ve ark., 2012).

 

2.5. Görüntülemeler

Sarkopeni tanısı, azalmış kas kitlesine, düşük kas gücü veya fiziksel performans kaybının eşlik etmesi ile konulabilir (Cruz Jentoft ve ark., 2010). Kas gücü ve fiziksel performans tayini için basit uygulamlar (El dinamometresi ve yürüme hızı) yapılabilmektedir (Sarkopeni konusunda detaylı anlatılmıştır). Kas kitlesi bazı antropometrik ölçümler ile kestirilebilse de bunlar kesin objektif veriler olamamaktadır. Dolayısıyla daha objektif ölçümlere ihtiyaç vardır. Bugün için en kesin verilere DEXA (Dual Energy X Ray Absoptiometry) veMRIile ulaşılabilmektedir.

 

2.6. Laboratuvar testleri

Malnütrisyon tanısında kullanılabilen bir laboratuvar testi henüz mevcut değildir. En sık kullanılan serum proteinleri (albumin, prealbumin, transferrin, retinol bağlayıcı protein) tanı koymadan daha çok takipte önemlidir. Özellikle serum proteinlerinin her tür infektif ve inflamatuvar hastalıkta negatif akut faz gibi davranması ve sentezlerinin azalması kişinin beslenme durumunun değerlendirilmesi sırasında sorun oluşturmaktadır. Bu nedenle diğer akut faz göstergeleri (özellikle CRP) ile birlikte hasta takibinde değerlendirilmesi uygundur. Yine kronik karaciğer hastalığı ve kronik böbrek yetersizliği gibi bazı kronik hastalıklarda sentez bozukluğu veya kayıplar yanlış pozitif sonuçlar verebilir (Mueller ve ark., 2011; Saka ve ark., 2010).

 

3.Günlük Enerji İhtiyacının (GEİ) Hesaplanması

 

GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ hesaplamada en sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür (Tablo 5). Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ’e eklenir. Örneğin kronik hastalıklar varlığında BEİ’e %10-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya ARDS varlığında bu oran %30-100 arasında değişebilir. Her 10C vücut ısısı artışına karşılık BEİ’e %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir (Aktivite faktörü). Örneğin yatalak bir hastada BEİ’e %15-20 eklenirken, ambulatuvar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.

GEİ hesaplandıktan sonra günlük enerji açığı hesaplanmalıdır. Hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük alabilmekte olduğu kalori miktarı hesaplanır. Hesaplanan GEİ ile alabildiği kalori farkı Günlük Enerji Açığını (GEA) verecektir. GEA hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Standart durumda yetişkinlerde 1.0 g/kg/gün, yaşlıda 1.2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir (McClave ve ark., 2009). Günlük su ihtiyacı kg başına 30 ml veya alacağı kcal başına 1 ml olarak hesaplanabilir. Kalp yetersizliği ve böbrek yetersizliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. İleri yaşta günlük 25 g lif alımı gastrointestinal sistem fonksiyonlarını olumlu etkilemektedir (McClave ve ark., 2009).

 

 

4.Tedavi

Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu iki yolla yapılabilir; Öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlardadiyetbirimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. İkinci yol iseenteral ve/veya parenteral beslenmeürünleri ile destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). BazenPEG’den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejenuma ulaşılabilir (PEG-J).

Parenteral beslenmenin iki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı, birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Periferal yolla uygulanan ürünlerin ml’sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin ml’sinde 1 kcal bulunmaktadır. Dolayısıyla osmolariteleri arasında fark vardır. Periferden uygulanan ürünlerin ozmolariteleri 850 mosm/l’nin altındadır (ASPEN Board of Director, 1995).

ESPEN (European Society for Clinical Nutrition and Metabolism)’in 2006 yılında yayınladığı enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında beslenme yolunun seçilmesi sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanmasını vurgulamaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi, bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında mümkün oldukça tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Bunun gerekçesi olarak bu hastalarda tüple beslemenin sağkalıma anlamlı bir katkı sağlamaması gösterilmiştir. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (>4 hafta)PEGuygulanması tavsiye edilmektedir (Volkert ve ark., 2006).

 

Tablo 5

Harris Benedict Formülü

BEİ (erkek)

BEİ = 66.5 + ( 13.75 x kilo, kg ) + ( 5.003 x boy, cm ) – ( 6.755 x yaş, yıl )

BEİ (kadın)

BEİ = 655.1 + ( 9.563 x kilo, kg) + ( 1.850 x boy, cm ) – ( 4.676 x yaş, yıl )

BEİ: Bazal Enerji İhtiyacı (İstirahat Enerji İhtiyacı)

 

 

 

5. Hangi Ürün, Hangi Hastaya ?

Enteral beslenme ürünü verilen tüm hastaların çoğunda standart ürünler kullanılmaktadır. Bu ürünlerin her ml’sinde 1 kcal içerir. Düşük ozmolariteleri nedeni ile kolay tolere edilirler (3). Enerji kaynağı sırasıyla karbonhidratlar (%50), yağlar (%30) ve proteinlerdir (%20). Günlük ihtiyaçlar doğrultusunda eser elementler ve vitaminlerden zenginleştirilmişlerdir. Diyabetik ürünler yağ ve liften zengindir. Düşük glisemik indeksli karbonhidratlar (fruktoz, izomaltoz ve maltodekstrin) içerirler (Lochs ve ark., 2006). Yüksek enerjili ürünlerin ml’sinde 1.2-2.0 kcal bulunur ve ozmolariteleri yüksektir. GEA yüksek hastalarda ve sıvı kısıtlaması gereken durumlarda kullanılmaktadır. Proteinden zengin ürünler (60-100 g/l) metabolik stres altında olup protein yıkımının veya kullanımının hız kazandığı veya ihtiyacın çok olduğu hastalarda kullanılabilir. Çözünebilir veya çözünemeyen lifler içeren ürünler gastrointestinal motiliteye yardımcı olmaktadır. Aynı zamanda prebiyotik etki göstererek ishale engel olurlar.

İmmunnütrisyon öğeleri içeren ürünler glutamin, arginin, eikosapentanoik asit (EPA) ve doku RNA dan bir birden çoğu ile zenginleştirilmiş ürünlerdir. Kanser ve kronik inflamatuvar hastalığı olanlar için geliştirilmişlerdir. Anti oksidan özellikleri olduğu gibi proinflamatuvar sitokinleri baskılayıp anti inflamatuvar sitokinleri arttırarak aşırı immün cevabın zararlı etkilerinden korumaktadırlar. Protein sentezini arttırmaktadırlar. Diğer taraftan özellikle glutaminin antioksidan etkisiyle gastrointestinal sistem enterositlerini koruyucu etkisi gösterilmiştir (Wu, 2009). Arginin protein sentezini arttırması yanısıra kollajen sentezinde yeralır ve yara iyileşmesinde kullanılmaktadır (Kirk ve ark., 1993). EPA 1.5 g ve üzerinde kullanıldığında uygun enteral beslenme ile kanser kaşeksisini önleyebilmektedir (Giacosa ve Rondanelli, 2008). Lösin ve metaboliti beta hidroksi beta metil bütirat protein sentezini arttırmakta ve protein yıkımını azaltmaktadır ( Paddon- Jones ve Rasmussen, 2009; Nissen ve ark., 1996). Orta zincirli trigliseridler, gastrointestinal sistemin inflamatuvar hastalıklarında, özellikle çeşitli seviyelerde malabsorpsiyon varlığında yüksek enerji kaynağı olarak kullanılabilirler. Safra ve miçel oluşumuna ihtiyaç duymazlar, direkt portal dolaşımla karaciğere ve sistemik dolaşıma geçerler. Ürün içinde esansiyel olan uzun zincirli yağ asidleri de olmalıdır (Caliari ve ark., 1996; Sales ve ark., 1998).

Hemodinamik açıdan stabil olmayanlarda (şok, vb),GISdisfonksiyonu, aşırı kusma, kısa barsak sendromu ve yüksek debili fistül varlığında enteral beslenme tercih edilmemelidir. Bu gibi durumlarda parenteral beslenme uygulanabilir. Parenteral beslenme için uygun yol santral venöz yoldur. Kısa süreli daha düşük ozmolariteli ürünler periferik venöz yolla da verilebilir. Parenteral beslenme ürünleri tüm mikro besin öğelerini uygun miktarlarda içermez. Bu nedenle uzamış tedavilerde destek gerekebilir. Metabolik komplikasyonları çok daha sıktır. Özellikle uzun süredir ciddi malnütrisyonu olan hastalarda ani ozmolar yüke bağlı ekstrasüller ve intrasellüler volum değişiklikleri, serum elektrolit imbalansı (sodyum, potasyum, fosfor, magnezyum, kalsiyum), akut böbrek yetersizliği, akut kalp yetersizliği, ARDS, aritmiler ve ani ölüm gelişebilir. Vitamin B1 (tiamin) eksikliğine bağlı akut kalp yetersizliği ve santral sinir sistemi bozuklukları, ensefalopati gelişebilir. Parenteral beslenme sonrası gelişebilen tüm bu klinik durumlar “Refeeding Sendromu” olarak nitelendirilir. Ürünlerdeki lipid içeriğinin komplikasyonlar açısından önemi vardır. N-6/N-3 PUFA (poly-unsaturated fatty asid) oranı arttıkça proinflamatuvar aktivite artar ve kişi çeşitli sorunlar karşısında yüksek oksidatif strese maruz kalır (Wanten and Calder, 2007). N-9 MUFA’dan (mono-unsaturated fatty asid) zengin zeytinyağı Akdeniz tipi beslenmenin önemli öğelerinden biridir ve yaşlı populasyonda bu mutfağın demans riskini azalttığı gösterilmiştir (Solfrizzi ve ark., 2011; Allès, 2012 ). Balık yağı N-3 yağ asidlerinden zengindir (EPA veDHA). N-3 PUFA’ların anti-inflamatuvar etkisi yanısıra nöronların membran yapılarının ana bileşenlerinden biri oluşu nedeniyle Alzheimer Hastalığının önlenmesindeki rolü çokça sorgulanmıştır. Olumlu verilere rağmen kesin sonuçlara halen ulaşılamamıştır (Calder, 2012). EPA veDHAyanısıra nöroprotektif etkileri olabileceği ileri sürülen vitamin ve antioksidanlarla (Vitamin B, C, D, E ve karotenoidler, polifenoller) zenginleştirilmiş dietin demansta nörodejenerasyonu yavaşlatabileceği düşünülmektedir (Barberger-Gateau, 2007).