İDRAR KAÇIRMA

Enürezis Nokturnalı Çocuğa Yaklaşım

Uluslararası Çocuk Kontinans Cemiyeti’nin (ICCS) 1997’de yaptığı tanımlamaya göre ENÜREZİS uygunsuz olarak yapılan normal işeme kısaca altına ıslatma olarak tanımlanır. Gece olduğunda NOKTURNAL ENÜREZİS (NE) gündüz olduğunda DİÜRNAL ENÜRESİZ adını alır. İdrar tutma çocukların % 85’inde 5 yaşında tamamlanan bir olgunlaşma sürecidir. Buna göre 5 yaşındaki çocukların % 15’i, 10 yaşındaki çocukların % 5”i altını ıslatır. Spontan düzelme 6 yaşdan sonra yıllık yaklaşık % 15’dir. Enüretiklerin % 80’ini sadece geceleri idrar kaçıran ve başka bir semptomu olmayan MONOSEMPTOMATİK NOKTÜRNAL ENÜREZİSLİ (MNE) çocuklar oluşturur. Bunun yanı sıra POLİSEMPTOMATİK NE’li çocukların aciliyet, sıklık veya mesane instabilitesi bulguları gibi mesane semptomları ile birlikte gece yatak ıslatmaları vardır. Gece uyurken çocuğun istem dışı yatağa idrar yapması NE olarak tanımlanırken, yatak veya çamaşırını ıslatma hem gece hem gündüz veya sadece gündüz ise İDRAR İNKONTİNANSI olarak refere edilir. NE’li çocukların birçoğu geceleri 6 aydan uzun süre veya hiç kuru kalmamış primer enüretiktirler (PNE). Buna karşın sekonder noktürnal enüreziste (SNE) böyle bir süre kuru dönem vardır.Bu yazıda enüretiklerin çoğunluğunu oluşturan NE’li çocukların tanı ve tedavisi üzerinde durulacaktır.

Etiyoloji

• NE etiyolojisi multifaktöriyel olup tam olarak anlaşılmamıştır. Etiyolojiden sorumlu faktörler; Gelişimsel gecikme,
• Genetik faktörler,
• Anormal ürodinami,
• Vasopressin sekresyonunda değişiklikler,
• Uyku faktörleri,
• Psikolojik faktörler,
• Organik hastalık

şeklinde sıralanmaktadır.

Gelişim ve enürezis: NE ile gelişimsel gecikme sıklıkla birlikteyse de bu kanıtlanmamıştır. Enürezisli çocukların enüretik olmayanlardan kısa olduğu bulunmuştur. Düşük doğum ağırlıklı bebeklerde daha sıktır. Yatak ıslatmayla konuşmada gecikme, yürümede gecikme arasında da ilişki olduğu bildirilmiştir. Son hipotez NE’li çocuklarda sinir sistemindeki gelişmenin gecikmesidir.
Genetik faktörler: NE ile heredite arasında kuvvetli ilişki vardır. Enürezisli akrabaları olanlarda yüksek enürezis riski gösterilmiştir. Dahası ebeveynin enürezisinin düzelme yaşı çocuğun düzelme yaşı için iyi bir göstergedir. Yüksek penetranslı (% 90) otozomal dominant geçiş vardır.
NE genetik olarak kompleks, heterojen bir hastalıktır. Fenotip-genotip birlikteliği gösterilememiştir. ENUR 1 kromozom 13 q’de tanımlanan ilk genetik mutasyondur. Daha sonra kromozom 12 q ve 22 ile de bağlantısı gösterilmiştir.

Psikolojik Faktörler: SNE genellikle psikolojik strese, kardeş doğumu veya ayrılma gibi nedenlere bağlanmıştır. Dikkat eksikliği-hiperaktivite hastalığında 2.7 kat daha fazla NE olma riski gösterilmiştir. Bunlar trisiklik antidepresanlarla farmakoterapi için ideal hastalardır. Bazı yazarlar enürezisin kendisinin emosyonel bozukluğa yol açtığına inanırlar.

Organik Hastalıklar:MNE’li olguların yaklaşık % 1’inde gerçek organik neden vardır. İdrar yolu enfeksiyonu (İYE) olup olmadığı değerlendirilmelidir. İnfeksiyon tedavi edildiğinde enürezis düzelir. Spinal kord patolojileri, posterior ürethral valv, ektopik üreter, konstipasyon, diabetes insipidus, diabetes mellitus enürezisli çocuklarda incelenmesi gereken diğer durumlardır.
Diğer üç etiyolojik nedenler NE’nin patofizyolojisinde incelenecektir.

Patofizyoloji

Patofizyolojideki belirleyici faktörler; noktürnal idrar yapımı, noktürnal fonksiyonel mesane kapasitesi ve uyanmadaki yetersizliktir.

Noktürnal İdrar Yapımı: İnsanlarda idrar yapımının sirkadyen ritmi, geceleri gündüz miktarının % 50 azalmasıyla, erken çocukluktan itibaren gelişir. Bu ritm serbest su ekskresyonunu (arginin-vasopressin, AVP) ve solüt ekskresyonunu (renin, angiotensin II, aldosteron, ANP) düzenleyen hormonların artmış noktürnal salınımı ile kontrol edilir. NE’li çocuklarda gece idrar yapımının enüretik olmayanlardan daha fazla olduğu 1950’lerde gösterilmiştir. Artmış nokturnal idrar miktarları olan bu grup NE’li hastaların fonksiyonel mesane kapasitesi genellikle normal olduğundan bu hastalar idrar volümlerinin azaltılması tedavisine (DDAVP) iyi cevap verirler. Bu hormonun normal noktürnal yükselmesinin olmaması poliüriyle sonlanır. Uyku apnesi, noktürnal hiperkalsiüri, aquaporin 2 disfonksiyonu gibi diğer faktörler MNE’de rol oynayabilir. Son çalışmalarda muhtemelen renal tübüler gelişimsel defekt varlığı üzerinde durulmaktadır.

Mesane Fonksiyonu: Mesane ve kapasitesi birçok yıldır NE’de çalışmaların ilgi odağı olmasına rağmen klinik önemi hala net değildir. Mesanenin çok kompliant, kontraktil, sempatik ve parasempatik sinirlerle zengin olması nedeniyle mesane kapasitesinin tahmini çok zordur. Bunun için fonksiyonel mesane kapasitesinin (FBC) tahmini yaygın olarak kabul görmüştür. Gece mesane kapasitesi azalması NE’nin en önemli sebebi olabilir. Böylece küçük mesane kapasiteli enüretik çocuklarda alarm tedavisi ile idrar yapımına etki etmeden mesane kapasitesi arttırılarak başarı sağlanır. Ancak nokturnal mesane kapasitesinin ölçümü de kolay değildir. Bezin ölçümünün yanı sıra, mesanedeki rezidüel idrar da ölçülmelidir. FBC yaşı için öngörülen [(yaş x 30) + 30 ml] volümün % 70 altında olduğunda DDAVP’ye kötü cevapla birliktedir.

Uyku/Uyanıklık/SSS Fonksiyonu: Enüretiklerde birçok yazar tarafından öne sürülen major patoloji uyku bozukluğudur. Genel kanı enüretiklerin uykularının derin olduğudur. Noktürnal mesane kapasitesi ve noktürnal idrar volümü arasındaki uyumsuzluğa bakıldığında çocuğun dolu mesaneyle uyanamaması sonucu enürezis gelişir.

NE’li hastanın değerlendirilmesi

PNE’li çocuklarda değerlendirme ve tedaviye 5-6 yaşdan önce başlanmamalıdır. Buna karşın altta yatan hastalık (DM, konstipasyon, İYE, v.b) görüldüğünde SNE’li çocuklar, altını ıslatma nedeni tanımlandığında ve gerektiğinde tedavi edilir.

Anamnez: Hastaların çoğunluğunu MNE’li çocuklar oluşturduğundan başlangıçda enürezis ve işeme ile ilgili (işeme günlüğü) ayrıntılı bilgiler alınmalıdır. Bunun için NE’nin başlangıç yaşı, kuru dönem süresi, NE veya noktürinin epizod zamanı veya sayısı, gündüz semptomlarının varlığı, akşam alınan sıvı miktarı, uyku alışkanlıkları, konstipasyon ve enkoprezis semptomlarının varlığı, nörolojik problemler, gelişimsel öykü, aile öyküsü sorgulanmalıdır. Aile öyküsünün istemli verilmediği unutulmamalıdır.
Polisemptomatik NE’de yatak ıslatma diürnal depolama ve diurnal işeme disfonksiyonları ile komplike olur. Anamnezde depolama semptomları sorgulanmalıdır. Bunlar; artmış sıklık, aciliyet, aciliyet inkontinansıdır. Gündüz inkontinansı işeme sonrası işeme hissi, idrar gelmeksizin işeme hissini içerir. Aciliyet sendromunda çocuk çömelmeye yönelir. Çömelme davranışı ani detrusör kontraksiyonuna ve inkontinansa cevap olarak öğrenilir.
Enkoprezis genellikle konstipasyonun bir semptomu veya spinal kord anormalliğine bağlı nörojenik mesaneye ilave bulgudur. Aşırı gaita retansiyonu mesane disfonksiyonuyla sonlanır. Konstipasyon NE başlangıcında tanımlanmalıdır.

Fizik İnceleme: PNE’li çocukların çoğunluğunun fizik incelemeleri normaldir.
Karın incelemesinde distandu mesane veya fekal impakt gibi kitle olup olmadığı araştırılmalıdır. Rektal muayene, perineal his, perineal refleksler ve anal sfinkter tonusuna bakılmalıdır.
Vertebra dikkatli muayene edilmelidir. Ciltte anormal renk, dimple, kıllanma artışı, cilt altı lipomlar, asimetrik kalça ve oblik gluteal yarık olup olmadığı araştırılmalıdır. Nörolojik muayenede adele tonusu, duyu ve alt ekstremite derin tendon refleksleri, yürüyüş değerlendirilmelidir.
Ürolojik inceleme erkeklerde ürethral meatus ve fallusun incelenmesini, kızlarda intraoitus muayenesini içermelidir.

Laboratuvar ve Radyolojik İncelemeler: Enürezisli bütün çocuklara idrar tetkiki yapılmalıdır. İdrar incelemesi veya anamnezde İYE’yi telkin eden bir durum varsa idrar kültürü gönderilmelidir. PNE’li çocukların daha ileri incelemelere ihtiyacı yoktur.
Mesane ve böbreklerin işeme öncesi ve sonrası USG’si, VSUG ve ürodinami gündüz semptomları olduğunda veya ekarte edilemediğinde gerekir.

Tedavi

Başlangıç olarak sıvı alımında ve çıkartılmasında yapılacak düzenlemeler en basit yaklaşımlardır. Eğer çocuk yatağı belirli bir zamanda ıslatıyorsa o zaman kaldırmak yararlı olabilir. Nokturnal poliüriyi azaltmak için yatmadan birkaç saat önce çocuğun çok yiyecek ve içecek almaması sağlanmalıdır. Çocuk günboyu düzenli olarak işetilmelidir. Son dakikaya kadar idrarını tutmaması, işeme sırasında gevşemesi, idrarı tamamen boşalıncaya kadar yeterli zaman ayırması, işeme sırasında optimal postür öğretilmelidir.

Enkoprezis ve/veya konstipasyon varsa ilk olarak bu tedavi edilmelidir. Birçok çocuk bu ilk adım tedavisiyle düzelir. Tedavinin başlangıcında başlangıç konsültasyonlar, bilgi verilmesi, pozitif uyarı ve motivasyonun arttırılması sağlanmalıdır.

Tedavinin daha ileri aşamalarını davranış tedavileri ve farmakolojik tedavi oluşturur.

Alarm Tedavisi: NE’li çocuklarda yüksek etkinliği ile birçok yıldır kullanılmaktadır. Sık destek izlem vizitleri ve klinikten telefonla arama tedavinin etkinliğini arttırır. Ortalama başarı % 68’dir.

Farmakolojik Tedavi: Tedavide enürezisin patofizyolojisinde rol oynayan mekanizmalarda etkili olan ilaçlar kullanılır.

Akupunktur: NE tedavisinde iyi sonuçları rapor edilmiştir. Tedaviye dirençli primer MNE’li 25 çocukta akupunktur tedavisi ile daha fazla kuru gece sağlanmıştır. Alternatif kısa süreli bir tedavi modeli olarak değerlendirilebilir.

Kombine Tedavi: Alarm tedavisi ile desmopressin kombinasyonu (6-12 h ile sınırlı) özellikle yüksek ıslatma sıklığı ve davranışsal semptomları olanlarda etkilidir.
Geceleri antikolinerjik ilaç ilavesi, gecede iki veya daha fazla işemesi olan, overaktif mesaneli çocuklarda endike olabilir.

Monosemptomatik NE’de antikolinerjik ve antidepresanların kombine tedavisinin daha etkili olduğu bildirilmiştir.