ANTENATAL HİDRONEFROZ

ANTENATAL HİDRONETFOZ ( ANNE KARNINDA BÖBREK GENİŞLEMESİ)

Antenatal dönemde ultrasonografinin (US) kullanımının yaygınlaşması ile hidronefrozlu (HN) olguların tanınmasında dramatik değişiklikler olmuştur. Tanı kriterleri ve gebeliğin süresi ile değişmekle birlikte, antenatal hidronefrozun (AH) sıklığı yaklaşık % 0.5-5.4 arasında değişmektedir. Tüm AH olgularının % 17-54’ünü ise bilateral olguların oluşturduğu bildirilmektedir. Antenatal hidronefroz tanısı alan bir olguda hastalığın gidişi daha çok alta yatan tanı ile ilişkilidir. Bu olguların doğumda ve doğum sonrasında % 41-88’i tamamen gerilemektedir. Cerrahi müdahale gerektiren ürolojik hastalık oranının ise % 4.1-15.4 arasında olduğu ifade edilmektedir. Özellikle vezikoüreteral reflü (VUR) tanılı hastalarda idrar yolu enfeksiyonu (İYE) oranları birkaç kat daha yüksek saptanmaktadır. Burada öncelikli olan acil cerrahi girişim gerektiren HN olgularını belirlemektir. Diğer önemli bir nokta uzun dönem izlem veya elektif şartlarda cerrahi girişim gerektiren HN olgularını minimal invaziv görüntüleme ve girişim gerektiren geçici HN olgularından ayırt etmektir..

Doğum öncesi böbrek pelvis ön-arka çap (PÖAÇ) kullanılarak AH tanısıkonmalı ve aynı yöntemle evrelendirilmelidir. Doğum öncesi AH öyküsü olan olgular ve PÖAÇ 2. trimesterde 4 mm ve üzeri, 3. trimesterde 7 mm ve üzeri olan tüm olgular doğum sonrası değerlendirilmeye alınmalıdır.

Ağır ürolojik anomali saptanma olasılığı yüksek olan bebekler doğumdan sonra hızla, bir Çocuk Nefroloj Merkezine yönlendirilmelidir. İntrauterin dönemde tek taraflı hidronefoz saptanan olgularda 3. trimester boyunca bir kez , çift taraflı hidronefroz saptanan olgularda ise alt üriner sistem obstrüksiyonunu düşündüren (oligohidroamniyos, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış mesane) bulguların varlığına göre değişmek üzere doğuma kadar ayda bir kez US yapılmalıdır.

İntrauterin dönemde tanısal ve tedavi edici girişim sadece alt üriner sistem obstrüksiyonu varlığında düşünülmelidir. Girişim kararı deneyimli merkez/ekip tarafından, her olgunun ayrıntılı değerlendirilmesinden sonra verilmelidir. Sadece bu işlemler için deneyimi olan merkezler ile hastalar birebir değerlendirildikten sonra düşünülmelidir. Gebeliğin 20. haftasından sonra hiçbir AH olgusunda -böbrek dışı hayatı tehdit eden bir problem yoksa- gebelik sonlandırılmaz .

ANTEATAL HİDRONEFROZ, DOĞUM SONRASI (Değerlendirme-Tanı-Yaklaşım)

1. AH öyküsü olan tüm yenidoğanlar yaşamın ilk haftasında değerlendirilmelidir.

2. Doğum sonrası ilk değerlendirmede evreleme PÖAÇ ölçümünün ilk 3-7 gün içinde usg ile ölçülerek yapılması gerekir

3. Doğum sonrası ilk hafta yapılan US normal olsa bile sonraki değerlendirme, izlem ve evreleme yapılmaya devam edilmeli ve USG 4-6. haftada tekrarlanmalıdır.

4. Doğum sonrası ilk 4-6 hafta ısrar eden HN’lu bebeklerin izleminde, sonraki US değerlendirmelerin ne kadar sıkılıkla yapılacağı, pelvikaliksiyel dilatasyon derecesi veya bunun artış oranı (SFU evre artışı ve/veya PÖAÇ’nda artış) veya üreter dilatasyonu ya da kortikal incelme gibi HN’un ağırlık göstergelerine göre belirlenmelidir

Miksiyosistoüreterografi (MSUG) aşağıdaki 3 durumda çekilmelidir ( HALK ARASINDA SONDALI FİLİM)

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebeklerde yaşamın 1-3 günü içerisinde

b) Doğum sonrası US’lerde tek veya çift taraflı PÖAÇ>15 mm ve SFU evre 3-4 veya üreter dilatasyonu olan bebeklerde 4-6 haftası içerisindE

c) AH saptanmış ve izleminde ateşli İYE geçiren bebeklerde idrar steril olduktan sonra MSUG çekilmelidir

Diüretikli renografi, aşağıdaki 2 durumda yaşamın 6-8 haftası içerisinde çekilmelidir. Tercihen 99mTc- mercaptoacetyltriglycine (MAG3) kullanılmalıdır. Değerlendirmede diferansiyel fonksiyonlar ile birlikte renogram eğrisi dikkate alınmalıdır. İşlem US bulgularındaki kötüleşme bulgularına göre 3-6 ayda bir tekrarlanabilir.

a) Orta-Ağır tek veya çift taraflı HN (PÖAÇ>10 mm ve SFU evre 3-4) olup VUR saptanmayan

hastalar

b) Derecesi ne olursa olsun dilate üreteri saptanan ve VUR saptanmayan hastalar diüretikli reno

grafi ile değerlendirilmelidir

Cerrahi ile birlikte değerlendirilmesi gereken hastalar (Tablo 4), (30,42).

a) Alt üriner sistem obstrüksiyonu (çift taraflı hidronefroz, ilerleyen hidronefroz, dilate veya duvarı kalınlaşmış boşalması yetersiz mesane, dilate posterior üretra) bulguları olan bebekler

b) Birinci yılın sonunda 4 ve 5. derece VUR olarak kalan bebekler

c) Tekrarlayan İYE’lere neden olan VUR’lu ve böbrek parankimde yeni skar geliştiren bebekler

d) Diüretikli renografi de radyonükleid yarılanma ömrü (t1/2) >20 dakikadan uzun bulunan,

akıma izin vermeyen ve/veya obstrüksiyon saptanan tarafta diferansiyel böbrek

fonksiyonunun % 40’dan düşük bulunan bebekler.

e) “d” maddesindeki bulgulara sahip ancak karar verilemeyen bebeklerde US bulgularında

ağırlaşması olan veya diferansiyel fonksiyonunda % 5-10 daha bozulma gösteren bebekler

f) Dilatasyonu ağırlaşan veya fonksiyonu bozulmaya devam eden çift taraflı HN’u olan veya

soliter böbrekte HN saptanan bebekler cerrahi ile birlikte değerlendirilmelidir

Tablo 1. AH’lu hastalarda ayırıcı tanı

Etiyoloji %

Geçici hidronefroz 41-88

Pelviüreterik darlık 10-30

Vezikoüreteral reflü 10-20

Üreterovezikal bileşke darlığı, megaüreter 5-10

Multikistik displastik böbrek 4-6

Çift toplayıcı sistem ± üreterosel 2-7

Posterior üretral valv 1-2