MİDE KANSERİ: TEŞHİS, TEDAVİ, KORUNMA ve BESLENME PRENSİPLERİ

• Mide Kanseri Kimlerde ve Ne Sıklıkla Görülür?

Mide kanserleri tüm dünyada halen en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Mide
kanserlerinin insidansında coğrafik olarak bölgeden bölgeye belirgin farklılık görülmektedir.
Batı ülkelerinde azalan sıklığına rağmen, ülkemizde ve Asya ülkelerinde halen önemli bir
sağlık sorunudur. İlgi çekici bir gözlem, mide kanseri görülme sıklığının yüksek olduğu
ülkelerden, düşük olduğu ülkelere göç eden insanlarda bu kanserin insidansında dikkate değer
azalma tesbit edilmesidir. Japonya’dan Amerika'ya göç edenler arasında, yeni ülkede doğup
büyüyenlerde azalma açıkça ortaya çıkmaktadır. Bunda ev sahibi ülkenin çevresel faktörleri
rol oynamaktadır. Ayrıca göç eden nüfusun zamanla diyet alışkanlığını değiştirmesinin ve
yeni toplumlarının yemek kültürlerine uymalarının da önemli rolü vardır.

Mide kanserleri erkeklerde kadınlara göre 2 misli daha sık ortaya çıkar. Dördüncü dekaddan
itibaren de artan yaşla beraber insidansında bir artış görülür ve 60-70 yaş arasında en yüksek
seviyelerine çıkar. Mide kanseri sıklığı giderek azalmakla birlikte genellikle ileri evrelerde
teşhis edildiği için kanser ölümleri arasında önemli yer tutar. Kanser tedavisinde erken teşhis
ve tedavi prognozun iyi olmasını sağlar. Bu yüzden mide kanseri için risk altındaki hastaları
belirlemek ve takip etmek tedavi başarısını artıracaktır.

• Mide Kanserinin Sebepleri Nelerdir?

Mide kanserinde sebep olarak çeşitli risk faktörleri suçlanmaktadır. Bu risk faktörleri arasında
çevresel, genetik ve ailesel faktörler yer almaktadır. Sigara içmek, aile öyküsü, erkek cinsiyet,
beyaz ırk, A kan grubu, yaşlılık, düşük sosyoekonomik statü ve geçirilmiş mide ameliyatları
mide kanseri riskini artırır. Kanser dışı nedenlerle midenin bir kısmının alındığı hastalarda 15-
20 yıl içinde kalan mide dokusunda kanser oluşabilmektedir. Mide asitinde azalma veya safra
reflüsünün buna sebep olabileceği düşünülmektedir. Mide asit üretiminin azaldığı aklorhidri,
atrofik gastrit gibi klinik durumlar veya mide duvarında oluşan polipler ve intestinal
metaplazi gibi değişiklikler mide kanserine yol açabilir. Diğer çevresel ve kişisel nedenler
arasında kurşun, nikel, kömür, lastik ve asbest maruziyeti sayılabilir.

Helikobakter pilori infeksiyonu da önemli bir sebepsel faktördür. Helikobakter pilori
infeksiyonunun gastritli ve ülserli hastalarda sık görülmesi nedeniyle mide mukozal hasarı ve
bunun sonucunda gelişen atrofik gastrite bir zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir.
Bakteriyal enfeksiyon nedeniyle lokal olarak salınan nitrozaminler gibi bileşiklerin mide
kanseri oluşumuna katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.

Mide kanserine sebep olduğu düşünülen asıl önemli risk faktörleri diyet ile ilgili olanlardır.
Diyet alışkanlığı ile mide kanseri arasında yakın bir ilişki vardır. Gıdaları uzun süre muhafaza
etmek için kullanılan nitrat ve nitritlerin mide kanseri riskini artırdığı düşünülmektedir. Süt,
taze sebze-meyveden fakir, vitamin A, vitamin C içermeyen diyetle ve kızartmalar,
tütsülenmiş, kurutulmuş, tuzlanmış yiyeceklerle, özellikle bu işlemlerden geçirilmiş balık
yemekle riskin arttığı gösterilmiştir. Tütsülenmiş balık ekstrelerinin mutajenik olduğu ve
vitamin C ile bu mutajenezin önlenebildiği de gösterilmiştir. Taze meyva ve sebzelerin
koruyucu etkileri ortaya konmuştur. Aynı şekilde buzdolabı kullanımının ve dondurarak
saklama yöntemlerinin gelişmesinin mide kanseri sıklığında azalmaya sebep olduğu
belirtilmektedir.

• Mide Kanseri Nasıl Oluşur?

Mide sindirim sisteminde kaburgaların hemen altında karnın üst bölgesinde yer alan bir
organdır. Mide duvarı son derece kalındır ve beş katmandan meydana gelir. Mide kanserleri
mide içini saran mukoza adı verilen zardan köken alır. Kanser büyüdükçe bu astarı geçerek
önce altındaki destek dokusuna, sonra kalın kas tabakasına geçer. En son seroza adı verilen en
dış tabakayı geçerek komşu organlara yayılır. Bu nedenle karın içi zarı (periton) yayılımı sık 
görülür. Hastaların önemli bir kısmında teşhis edildiklerinde, bu yollarla lokal veya uzak
yayılım söz konusudur. Mide kanserlerinin çoğu ülser şeklindedir ve iyi huylu mide ülseri
görünümünde olabilirler. Ancak ülserin 2 cm`den büyük olması ve kenarlarının yüzeyden
kalkık olması gibi özellikler kanser ihtimalini düşündürür.

• Mide Kanseri Nasıl Belirti Verir?

Mide sindirim sistemini oluşturan organlar içerisinde duvarı en kalın ve iç boşluğu en geniş
organdır. Bu özellikleri nedeniyle mide tümörleri büyük çaplara ulaşabilirler ve teşhis
edilmeden önce uzun süre belirti vermeyebilirler. Mide kanserlerinin erken evrelerde belirti
vermemesi veya çok belirsiz semptomlarla seyretmesi erken tanıyı zorlaştırır. Bu nedenle
hastaların tüm şikayetleri araştırılmalıdır. Çünkü, mide kanserlerinde erken teşhis çok
önemlidir. Teşhis edilen vakalarda cerrahi ile kür şansı çok yüksektir.

Mide kanserlerinde hastaların en sık şikayetleri karın üst bölgesinde tam izah edemedikleri
rahatsızlık hissi, yine aynı bölgede ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı ve halsizliktir. Yutma güçlüğü,
bulantı, kusma, kansızlık ve kansızlığa bağlı halsizlik, yorgunluk gibi belirtilere de sıklıkla
rastlanır. Daha ileri aşamada şişkinlik, yutma güçlüğü, karın ağrısı veya erken doyma hissi 
ortaya çıkar. Hastaların bir kısmı mide kanaması, karın içinde su toplanması, sarılık veya ele
gelen kitle ile gelir. Belirtiler kanserin mide içinde yerleşim yerine göre değişebilir. Örneğin
yutak borusu ile bileşim yerinde yerleşmiş bir tümörde yutma güçlüğü ön planda iken,
midenin çıkışında yerleşmiş tümörde tıkanma ve midede genişlemeye bağlı bulgular
belirgindir.

• Mide Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?

Diğer tüm kanserlerde olduğu gibi mide kanserlerinde de erken teşhis önemlidir. Bunun için
hastaların geçici olmayan tüm şikayetleri, hafif de olsa, araştırılmaya değer bulunmalıdır.
Endoskopi mide kanseri teşhisi için altın standarttır. Halk arasında "mideye hortum atma"
olarak bilinen bu yöntemde yaklaşık 1 cm çapındaki bir esnek boru ile mide iç yüzeyi
görüntülenir. Bir bulgu tespit edilmesi durumunda ucunda klips olan bir tel yardımı ile
biyopsi yapılabilir. Abdominal ultrasonografi hem primer hastalığın teşhisinde hem de
karaciğer metastazı gibi yayılımların tespitinde faydalı olabilir. Endoskopik ultrasonografi de
artık giderek daha sık kullanılmaya başlamıştır. Özellikle erken mide kanseri teşhisinde
primer tümörün midenin hangi katlarına yayılmış olduğunu gösterme yönüyle (T evresi),
etkin bir noninvazif yöntemdir. Lenf nodu tutulumunu gösteren en iyi yöntemdir. Bunun
dışında evreleme amacıyla bilgisayarlı tomografi ve PET-BT sıklıkla kullanılmaktadır.

• Mide Kanseri Nasıl Tedavi edilir?

Mide kanseri tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tek başlarına veya kombine
edilerek kullanılmaktadır. Erken mide kanserlerinde (tümör mukoza ve submukozada sınırlı)
tek başına cerrahi ile kür şansı vardır. Küratif cerrahi sonrası mide kanserinde koruyucu
(adjuvan) radyoterapi ve kemoterapi ile sağkalım oranları artmaktadır. Metastatik evrede
kemoterapi palyatif amaçlı uygulanmaktadır. Genel olarak mide kanserleri artık kemoterapiye
duyarlı kanserler arasında yer almaktadır.
 

1. Cerrahi

Mide kanserlerinde cerrahi temel tedavi olarak kabul edilir. Billroth'un 1881'de mide
kanserine başarılı bir parsiyel gastrektomi uygulamasıyla bu hastaların tedavisinin mümkün
olabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Günümüzde total gastrektomi yapmak yerine; tümörün
lokalizasyonu ve büyüklüğüne göre midenin etkilenen kanserli kısmının alınmasının (parsiyel
veya subtotal gastrektomi) yeterli olduğu kabul edilmektedir.
 

2. Radyoterapi

Mide kanserlerinde cerrahi sonrasında koruyucu (adjuvant) olarak radyoterapi verilebilir.
Burada amaç, lokal-bölgesel nüks riskini azaltmaktır. Özellikle lenf nodu tutulumu varsa nüks
açısından risk yüksektir. Bu nedenle bu hastalara cerrahi sonrası koruyucu kemoterapi ve
radyoterapi verilmektedir. Radyoterapi, cerrahi şansı olmayan hastalarda primer tedavi olarak
da kullanılmaktadır, 4500-6000 cGy dozlarında semptomatik iyileşme ve uzun sağkalım söz
konusu olabilir.

3. Kemoterapi

Erken Evre Mide Kanserinde Koruyucu (Adjuvant) Kemoterapi:
Koruyucu kemoterapinin gerekçesi cerrahi sonrası rezidü lokal veya mikroskopik metastatik
hastalığı ortadan kaldırmak ve nüks ihtimalini azaltmaktır. Cerrahi olarak tam çıkartıldığı
düşünülen, özellikle lokal ilerlemiş fakat ameliyat edilebilir tümörlerde (T3-T4, N1-N2, M0)
koruyucu kemoterapi mutlaka verilmelidir. Bu hastalarda son zamanlarda ameliyat öncesi
kemoterapi ile tümörün küçültülerek cerrahiye vermek daha ön plana çıkmaktadır. Özellikle
lokal ileri sınırda tümörlerde ve lenf nodu metastazı şüphesinde ameliyat öncesi kemoterapi
artık uluslararası tedavi kılavuzlarında önerilmekte ve ülkemizde de giderek daha sıklıkla
uygulanmaktadır. Ancak bu hastalarda %15-20 oranında tümörün kemoterapi alırken büyüme
riski olduğu da unutulmamalıdır.

İlerlemiş Mide Kanserlerinde Kemoterapi:

Kombine kemoterapide en çok platin ve 5-FU içeren kombinasyonlar kullanılmıştır. En sık
kullanılan kombinasyon cisplatin ve 5-FU/kapesitabin şemasıdır. Cisplatin yerine oksaliplatin
konmasıyla elde edilen XELOX şeması daha düşük yan etki profili ile hastalar tarafından iyi
tolere edilmekte ve son yıllarda giderek popüler hale gelmektedir. Sonuç olarak ilerlemiş
mide kanserlerinde mevcut kemoterapi şemalarıyla %70-80`lere varan hastalık kontrol
oranları bildirilmiştir.

• Mide Kanserinde Hedefe Yönelik Akıllı Tedaviler

Kanserin moleküler temelini daha iyi anlamak hücre farklılaşmasını, çoğalmasını ve yaşamını
etkileyen hedefe yönelik tedavilerin gelişmesini sağlamıştır. Epidermal büyüme faktörü
reseptör (EGFR) ailesinden olan HER2 (c-Erb-B2) onkogenine karşı trastuzumab isimli
protein antikoru geliştirilmiştir. Trastuzumab'ın kemoterapiye eklenmesiyle, HER2 pozitif
metastatik mide kanserinde sağkalımı uzattığının kanıtlanması son yıllarda bu alandaki en
önemli gelişmedir.

HER2 pozitif metastatik mide kanserinde yapılan randomize faz 3 TOGA çalışmasında
hastaların %22,1’inde HER2 pozitifliği saptanmıştır. Özellikle immünhistokimya 3+ veya
2+/FİSH+ hastalarda tedaviye trastuzumab eklenmesiyle belirgin sağkalım üstünlüğü tespit 
edilmiştir. Trastuzumab alan hastalarda tedaviye yanıt oranı kemoterapi koluna göre daha
yüksektir. Kemoterapiye trastuzumab eklenmesi ilave bir toksisite artışına neden olmamıştır.

Bu çalışmanın bulguları metastatik mide kanserlerinde trastuzumab tedavisinin
uygulanabilecek olduğu grubun tespitini sağlaması yanında HER2 pozitifliğinin klinik
değerlendirilmesini de kolaylaştırmıştır.

Ülkemizde Her2 pozitifliği oranı %13-18 arasındadır. Ancak T.C. Sağlık Bakanlığı
trastuzumab kullanımı için Her2 pozitifliğinin tespitinde immünhistokimya metodunun
yanısıra FISH testi ile konfirme edilmesini zorunlu tutmuştur.

"Ramucirumab" isimli bir monoklonal antikor tümörün kan damarlanmasını bozarak ve yeni
damarlanma oluşumunu düzenleyerek (angiogenesis) etki eder. İlerlemiş mide kanseri 2.
basamak ve sonrasında kemoterapiye eklenmesinin hastaların yaşam süresini uzattığının
gösterilmesinden sonra Batılı ülkelerde rutin tedavinin bir parçası haline gelmiştir. Ülkemizde
ruhsatlı değildir, ancak özel izin ile kullanımı mümkün olabilmektedir.

• Mide Ameliyatından Sonra Beslenme

Kanser tedavisi sırasında ve sonrasında iyi beslenmek önemlidir. Yeterli miktarda kalori ve
protein ihtiyacının karşılanması hastanın kendini daha iyi hissetmesine yardımcı olabilir.
Mide kanseri cerrahisinden sonra kilo kaybı sıktır. Midenin bir kısmı veya tamamı
alındığından sindirim problemleri baş gösterebilir. Tüketilen yiyeceklerin türü ve şeklinin
değiştirilmesi gerekebilir. Mide ameliyatı sonrası veya kemoterapi/radyoterapi sırasında
beslenmek zor olabilir. İştahsızlık, bulantı veya kusma tedavilere eşlik edebilir. Tat
duyusunda bozulma veya azalma, iştahsızlık ve yeme isteğinde kayıba sebep olabilir.

Mide ameliyatından sonra sık görülen bir problem dumping sendromudur.
Dumping sendromu, "hızlı gasrtik boşalma" olarak da bilinir ve mideye giren yiyeceklerin
hızlı bir şekilde boşalmasıyla meydana gelir. Genellikle çok hızlı ve fazla yiyecek alımı
sonrası görülür. Bu problem yiyecek veya sıvılar ince bağırsağa çok hızlı geçtiklerinde olur.
Hastalarda kramplara, bulantı, şişkinlik, ishal ve baş dönmelerine sebep olabilir.Az az ve sık
yemek bu durumun önlenmesine yardımcı olabilir. Ayrıca midenin bir kısmı alındığından
emilimi azalan vitamin B12'nin kalçadan iğne yoluyla verilmesi sık yapılan bir tedavidir.
Dodex isimli vitamin B12 desteğinin yükleme sonrası ayda bir kere ömür boyu sürdürülmesi
gerekebilir.

• Mide Kanserinde Tarama

Mide kanserinde tarama hastalığın çok sık görüldüğü Kore ve Japonya'da özel yöntemler,
boyalar ve floresan ışıklı endoskopi kullanılarak yapılmaktadır. Serum pepsinojen
seviyelerinin ölçülmesi de öneriler arasındadır. Ancak bu yöntemlerin Uzakdoğu dışındaki
ülkelerde mide kanserinin erken teşhisine ve yaşam süreleri üzerine bir katkısı
gösterilememiştir. Günümüzde mide kanseri için rutin tarama önerilmemektedir.