Yardımla Üreme Teknikleri

Yardımla üreme teknikleri, geleneksel tedavi yöntemlerinin başarısız olduğu, tüpleri hasarlı veya ileri derecede sperm problemi olan çiftlerde gebelik elde edebilmek için uygulanan tedavi yöntemlerinin tümünü kapsamaktadır. Bu yöntemlerin en basiti “aşılama” olarak da bilinen intrauterin inseminasyon, en karmaşığı ise mikroinjeksiyon yöntemidir. Aslında klasik tüp bebek ile mikroinjeksiyon arasında hastaya uygulanan tedaviler açısından bir fark yoktur. Fark sperm ile yumurta hücresine uygulanan laboratuar işlemlerinin farklı olmasından kaynaklanmaktadır. 
Yardımla Üreme Yöntemleri:
1.AŞILAMA (İntrauterin inseminasyon=IUI)
2.TÜP BEBEK (İn Vitro Fertilizasyon=IVF)
3.MİKROİNJEKSİYON (İntrasitoplazmik Sperm İnjeksiyonu=ICSI)
4.Diğer (GIFT vb)
________________________________________
AŞILAMA ( İNTRAUTERİN İNSEMİNASYON )
Aşılama ya da intrauterin inseminasyon, yumurtlama döneminde erkeğin spermlerinin canlı ve hareketli olanlarının seçilerek, ince bir tüp yardımı ile doğrudan rahim içine verilmesidir. 
Aşılama nedenleri:
1.Sperm sayı ve hareket oranında hafif bozukluklar
2.Açıklanamayan kısırlık
3.Rahim ağzı ile ilgili problemler 
4.Antisperm antikor pozitifliği 
5.Diğer nedenler 
 Aşılama yapılabilmesi için kadının tüplerinin açık olması gerekir. Bu nedenle bu yöntemin uygulanacağı kadınlarda rah im filmi görülmelidir. Bu yöntemde zamanlamayı ayarlamak ve yumurta kalitesini arttırmak için genellikle yumurtlamayı uyarıcı ilaç kullanılır. Yumurta belirli büyüklüğe ulaşınca, yumurtayı çatlatmak için iğne yapılır ve bundan 24-36 saat sonra işlem gerçekleştirilir.
 Erkeğin spermleri alınarak belirli işlemlerden sonra canlı ve hareketli olanlar ayrılır. Daha sonra bu spermler ince bir tüp yardımı ile rahim içerisine verilir. Bu yolla yumurtaya ulaşma şansı bulan sperm sayısı arttırılmış olur. Bu yöntemin aylık şansı yapılma nedeni ve sperm sonuçlarına bağlı olarak değişmekle birlikte genel olarak %15 civarındadır. Hazırlık sonrası sperm sayısının 10 milyonun üzerinde olduğu vakalarda gebelik şansı daha iyidir. Sperm sayısının 5 milyonun altında olduğu vakalarda gebelik şansı düşüktür.
________________________________________
 IN VITRO FERTİLİZASYON 
( TÜP BEBEK ) 
 Son yıllarda tıptaki en büyük ilerleme alanlarından biri kuşkusuz yardımla üreme yöntemlerinde olmuştur. İlk kez 1978 yılında uygulanan tüp bebek yöntemi ile tüplerindeki problem nedeni ile gebe kalma şansları çok az veya imkansız olan kadınların gebe kalmaları olanaklı hale geldi. Bunu menilerinde hiç sperm bulunmayan ve dolayısı ile o güne kadar “senin çocuğun olmaz” denilen erkeklerin testislerinden elde edilen tek bir sperm ile gebelik oluşturulabilen “mikroinjeksiyon” yönteminin uygulanması izledi. Aradan geçen sürede bu yöntemlerde sağlanan gelişmelerle, uygun hasta grubunda %50’lere ulaşan gebelik oranları elde edilmeye başlandı. 
  Klasik tüp bebek yöntemi başlangıçta tüplerinde problem olan kadınlarda düşünülen bir tedavi yöntemi idi. Geçirilmiş infeksiyonlara veya başka nedenlere bağlı olarak oluşan ağır hasarlı tüplerle gebelik neredeyse olanaksızdı.
 Tüp bebek denilen in vitro fertilizasyon yönteminin birkaç aşaması bulunmaktadır.
 Bunlar: 
1.Yumurtalıkların baskılanması 
2.Yumurtalıkların uyarılması 
3.Yumurta toplanması 
4.Spermle yumurtanın döllenmesi 
5.Embriyo transferi 
 Yumurtalıkların baskılanması: Bu işlem yumurta gelişiminin doktor kontrolünde olması, yumurtaların eşit büyüklükte gelişmesi ve erken yumurtlamanın önlenmesi açısından yapılmaktdır. Bu amaçla, kadının özelliklerine bağlı olarak, beklenen adet gününde 1 hafta önce veya adetini ilk gününden itibaren ilaçlar kullanılır. Bunlar burun spreyi veya ciltaltına yapılan injeksiyonlar şeklindedir. Genellikle yumurtlamadan 1 gün önceye kadar devam edilir.   
Yumurtalıkların Uyarılması: Normalde yumurtalıklarda her ay bir yumurta olgunlaşır ve atılır. Bunun döllenmesi ile de gebelik meydana gelir. Yardımla üreme yöntemlerinde ise gebelik şansını  arttırmak için, çok sayıda yumurtanın gelişmesi amaçlanır. Bu sayede toplanan yumurtalardan elde edilen en iyi embriyoların transfer edilme şansı doğar. Oluşan fazla embriyolar dondurularak saklanabilir. Yumurtalıkların uyarılması için kullanılan çeşitli ilaçlar bulunmaktadır. Bu ilaçlar  her gün bir veya iki defada yapılmak üzere günde 2 ile 8 ampul arasında kullanılabilir. Genellikle adetin 3. gününde başlanır. Sık kontrollerle yumurta gelişim izlenir. Bu kontrollerde ultrasonografi ile yumurta gelişimi izlenirken, kanda estradiol hormonuna bakılarak bu yumurtaların kalitesi hakkında fikir edinilir. Yumurtaları içeren ve follikül olarak adlandırılan oluşumlar en az 3 tane ve 18mm.nin üzerinde olmalıdır. Bu sayı ve çapa ulaşılınca yumurtalıkları baskılayan ve uyaran ilaçlar kesilerek, yumurtayı çatlatmak için başka bir iğne yapılır. Bu son iğneden34-36 saat sonra da yumurta toplanma işlemi gerçekleştirilir. 
 Yumurta Toplanması: Yumurta toplanma işlemi, lokal veya sıklıkla genel anestezi altında yapılır. Bu işlem esnasında ultrason rehberliğinde hazneden bir iğne ile girilerek yumurtalıklara ulaşılır. Yumurtal ıklarda bulunan ve follikül olarak adlandırılan, yumurta hücresini içeren kistçiklere girilir. Vakum yardımı ile yumurta hücresi etrafındaki sıvı ile birlikte aspire edilir. Alınan sıvı laboratuarda hemen embriyolog tarafından kontrol edilerek içinde yumurta hücresi olup olmadığı işlemi yapan doktora bildirilir. Kadının yaşı ve yumurtalık kapasitesine bağlı olarak toplanan yumurta sayısı değişir, ortalama 5 ile 20 arasında yumurta toplanır. Her iki yumurtalıktaki tüm folliküller aspire edilir. İşlem 10-20 dakika sürer. Toplana yumurtalar besleyici bir ortamda ve vücut ısısında tutulur. 
 Yumurtanın Sperm Tarafından Döllenmesi: Kadının yumurtaları toplanırken, eşi de laboratuarda sperm örneği verir. Alınan spermler bazı işlemlerden geçirilerek, iyi durumda, hareketli  ve normal yapılı olanları ayrılır. Klasik tüp bebek yönteminde her yumurtanın etrafına 100.000-150.000 sperm bırakılarak bunlardan birinin yumurtayı döllemesi beklenir. Mikroinjeksiyonda ise tek bir sprem seçilerek yumurtanın içine bırakılır ve böylece döllenme sağlanır. İki yöntemin farkı bu aşamada olmaktadır. Mikroinjeksiyon için iyi durumdaki tek bir sperm yeterlidir. Ertesi gün yumurtalar kontrol edilerek döllenme olup olmadığı kontrol edilir. 
 Embriyo Transferi: Döllenme gerçekleşmişse yumurta toplanmasından 72 saat sonra embriyo transferi yapılır. İyi kalitede embriyolar 6-10 hücrelidir. Transfer edilecek embriyo sayısına kadının yaşı, infertilite nedeni ve diğer faktörlere göre karar verilir. Bu sayı çoğul gebelik oranını azaltmak için bazı ülkelerde yasalarla sınırlanmıştır. Ülkemizde genellikle 2-4 embriyo transfer edilmektedir. İyi kalitede fazla embriyo elde edilmişse, artan embriyolar aileninin izni ile dondurulabilir. Embriyo transferinden 11 gün sonra kanda gebelik testi yapılır. 
  IVF ( TÜP BEBEK ) KİMLERE YAPILABİLİR? 
1.Tüplerle ilgili problemi olan hastalar 
2.Diğer tedavi yöntemleri ile sonuç alınamayan açıklanamayan infertilite vakaları 
3.Sperm problemi çok ağır olmayan erkek infertilitesi 
4.Endometriyozis 
5.Diğer 
________________________________________
 TÜP BEBEK TEDAVİSİNDE FAKTÖRLER 
1-  KADININ YAŞI 
İnfertilite tedavisi gören çiftlerde etkileyen en önemli faktörlerden biri, kadının yaşıdır. Genç kadınlarda yumurta sayısı ve kalitesi genellikle daha iyidir. Gebelik oluştuğunda da düşük olasılığı genç kadınlarda daha azdır. Doğurganlık 25 yaş civarında en üst düzeyine ulaşmakta, daha sonra giderek azalmaktadır. Kırk yaş üstünde gebelik şansı, tedaviye, hatta tür bebek gibi yöntemler uygulanmasına rağmen düşüktür. 
2- YUMURTALIK KAPASİTESİ 
Yumurtalık kapasitesi ilerleyen yaşla azalmakla birlikte, tek faktör yaş değildir. Yani genç bir kadında yumurtalık kapasitesi düşük veya ileri yaşta yumurtalık kapasitesi iyi olabilir. Bunu belirlemek için kullanılan bazı testler vardır. Yumurtalığın ultrasonografik görünümü bu konuda fikir verebilir. Pek çok klinik yumurtalık kapasitesini belirlemek için adetin 3. gününda yapılan hormon tetkiklerini kullanmaktadır. Üçüncü günde yapılan FSH ölçümü 10 mIU/ml’nin altında ise yumurtalık kapasitesi iyi, bu düzey 10-15 arasında ise orta olarak değerlendirilir. FSH düzeyinin 15’in üzerinde olduğu kadınlarda gebelik şansı az, gebelik olduğunda da düşük olasılığı oldukça yüksektir. Aynı şekilde 3. gün estradiol düzeyinin de düşük olması yumurtalık kapasitesinin iyi olduğunu gösterir. 
3- SEMEN KALİTESİ 
Erkeğin çocuk sahibi olabilme potansiyelini en iyi belirleyen test semen analizidir. 1994 yılından itibaren mikroinjeksiyon yönteminin uygulanmaya başlanması ile tüp bebekte erkek faktörünün önemi azalmıştır. Normal semen analizinde değerler aşağıdaki gibidir: 
Normal semen analizi: 
Miktar:  En az 2 ml 
Sayı:   En az ml.de 20 milyon 
Hareketli oranı:  En az %50 
Normal şekilli:  En az %50 
Lökosit: En fazla 1 milyon/ml 
Bu rakamlar kesin sınırlar değildir. Bu değerlerin çok altındaki değerlerde bile kendiliğinden gebelikler olabilmektedir. 
 4- İNFERTİLİTE SÜRESİ 
   İnfertilite süresi de etki etmektedir. Bu süre uzadıkça şansı azalmakla birlikte, daha önce tedavi uygulanmamış vakalarda umutsuzluğa kapılmak için bir neden yoktur. 
 5- ÖNCEKİ GEBELİKLER 
  Canlı doğumla sonuçlanmış önceki gebelikler, tedavinin şansını arttırmaktadır.  
________________________________________
MİKROİNJEKSİYON ( İNTRASİTOPLAZMİK SPERM İNJEKSİYONU ) 
Mikroinjeksiyon, tek bir spermin yumurta hücresinin içine injekisyonu işlemidir. Bu teknik sayesinde sperm sayısı çok düşük olan veya menisinde sperm bulunmayan erkeklerin  testislerinden elde edilen çok az sayıda sperm ile çocuk sahibi olabilmeleri sağlanmıştır. Kadına uygulanan tedavi ve diğer işlemler açısından tüp bebek veya mikroinjeksiyon yöntemleri arasında bir fark yoktur. Fark yumurta toplanma işleminden sonra, laboratuarda yapılan işlemin farklı olmasından kaynaklanmaktadır. Tüp bebek işleminde her yumurtanın çevresine 100-150 bin civarında sperm bırakılıp, bu spermlerin yumurtayı döllemesi beklenirken, mikroinjeksiyonda tek bir spermle döllenme sağlanmaktadır. 
Mikroinjeksiyon işlemi klasik tüp bebek işlemlerinin başarısız olduğu vakalarda veya ağır erkek kısırlığı vakalarında uygulanmaktadır. Bazı kliniklerde yumurta döllenmesini şansa bırakmamak için elde edilen tüm yumurtalara mikroinjeksiyon uygulanmaktadır. 
YUVALAMA ( ASSİSTED HATCHİNG ) 
Embriyoyu çevreleyen ve zona olarak adlandırılan zarın bir bölgesinin, mekanik veya kimyasal yöntemlerle inceltilmesi işlemidir. Bu işlemin yumurtanın rahim iç zarına tutunmasını kolaylaştırdığına, yani implantasyon oranlarını arttırdığına inanılmaktadır. Yararı herkes tarafından kabul edilmemekle birlikte, daha önce başarısız tüp bebek girişimi yapılanlarda veya kadının 35 yaşın üstünde olduğu durumlarda tercih edilmektedir