Ağır Depresyonun Psikodinamiği ve Terapötik Sonuçları Üzerine

Depresif hastaların gözlemlenmesinden hareketle, depresyonun mevcut psikanalitik konseptini inceleyeceğiz bu çalışmada. Depresyon, bireysel, psişik bir yatkınlığı öngörür ve nesne ilişkileri vasıtasıyla kendisini ifşa eder. Büyük olasılıkla organik temelleri de olan , psişik işlevlerin engellenmesi/ durdurulması/ yavaşlatılmasıdır ve psişik bir çatışmayla da tetiklenir. Bu yavaşlama, psişik işlevlerin regresif düzeye çekilmesiyle etkisini gösterir. Hastane gözlemleri, her bir depresyon türü için psişik süreçlerin daha az engellenerek devam edebilmesini ve depresyondaki acının hafiflemesini ya da tamamen ortadan kalkmasını sağlatan belli bir regresif işlev düzeyinin olduğunu bize göstermektedir. Genelde bir ilişki çatışmasıyla tetiklenen depresyonda, depresif kişi, narsisistik destekten de mahrum kalmaktadır. Bu sonucu nasıl anlamamız gerektiğini,gelişim psikolojisindeki yeni kuramsal gelişmeler ve bağlanma araştırmaları da incelemeye devam etmektedir.

Depresyonda Nesne İlişkileri

Freud, iki temel semptomu depresyonun temeline koymuştur: egosantrik davranış biçimleri ve kendinden şikayetçi olma/ kendini değersizleştirme. Depresifler şikayetlerini öyle bir dile getirirler ki, terapistler kendilerini çaresiz hissederler. Hatta, hastanın acısını azaltmak için önerilerde bulunmak zorunda hissederler. Depresyon hali devam ettikçe, depresifin tüm bu önerilere yanıtı, hiçbir şeyin işe yaramadığıdır. Kendini değersizleştirme, hastanın, Nesne’yi değersizleştirmesiyle bağlantılıdır. Bu durumda Freud’u izlersek, şikayet etme ile kendinden şikayetçi olma hali birbiriyle bağlantılıdır.

Nesnenin değersizleştirilmesi, hastanın bu eylemden kaçınmasını sağlatmaz; bilakis dış dünya ile ilişkisinin devamı için olanak sağlar. Hem ben-odaklı olmak hem de şikayetçi olmak, depresifin, kişilerle ilişki içinde kalmasına yarar. Kendisiyle ilgilenebilecek olan insanlarla, bu mekanizma sayesinde yakınlık arar, kendisini ne kadar kötü hissettiğini onlara anlatır ve daha sonra da ne yapması gerektiğini sorar. Görünüşte, nesneye pozitif yükleme yapmaktan vazgeçmiştir ve uç durumlarda (ağır depresyon) (kendisine iyi gelen ya da değer verdiği) dış dünyayla ilişkisini tamamen kesmiştir. Böyle görünmekle birlikte, aslında dış dünyayla ilişkilerini tamamen sonlandırmamıştır. O halde bir depresif bizden ne istemektedir?

Freud, bu soruya, bizi kendisine hayran bırakacak bir açıklama getirmiştir. Şöyle ki, “Libido, egoya (ben’e) gerilemiştir ve nesne libidosu narsisistik libidoya dönüşmüştür”. Bu bakış bize egosantrik davranış örüntüsünü açıklamaktadır. (Burada) depresyonun tetikleyicisi nesne yitimine dair bir tehdittir. Bu bağlamdaki regresif yönelim, nesneyle narsisistik özdeşimdir ki, Freud bunu ben/ego tarafından kapsanması gereken alana (yani ben’e) bu özdeşim nesnesinin gölgesinin düşmesi metaforuyla resmetmiştir. Tehdit halinde olan ya da gerçekleşen nesne yitimi, ego/ben yitimine dönüştürülerek savunulur. Nesneye karşı olan serzeniş, egoya/ben’e karşı serzenişle yer değiştirir. Ben’e/egoya karşı Üst-benin saldırısıyla/müdahalesiyle oluşan depresyonu böyle açıklar Freud ve depresyonu içsel bir süreç çerçevesine oturtarak etkileşimsel (interaksiyonel) boyutunu araştırmaya devam etmez. Böylelikle de depresif bir insanın çevresinden ne istediği sorusunu açık/eksik bırakır.

Freud sonrası depresyonla ilgilenen bir çok psikanalist de depresyona Freud gibi yaklaşmışlardır (Rado, Fenichel, Cohen, Arieti, Blatt). Jacobson (1971) depresyonun etkileşimsel boyutunu araştıran çok az analistten bir tanesidir. Freud’un kuramını bir adım ileri götürmüştür. Depresyonun ağırlaşmasında, depresif’in, kendi üst-ben’ini yakınlarına projekte ettiğini ve böylelikle o ruhsal dramını yeniden bir nesne ilişkisi dramı olarak taze tuttuğunu ileri sürmüştür. Bu savı destekleyecek empirik gözlemler de mevcuttur gerçekten. DEPRESYON, DEVAMLILIĞINI SAĞLAYABİLMEK İÇİN BİR İLİŞKİ PARTNERİNE İHTİYAÇ DUYAR. Depresif bir hasta geçici olarak yakınlarından ve arkadaşlarından ayrıldığında iyileşme göstermektedir (Matakas ve ark. 1999).

Çalışmada, psikiyatri servisinde yatmakta olan (psikotik ve psikotik olmayan semptomlarla giden, mono ve bipolar) ağır depresif tanı almış hastalar, (rastgele seçilerek) iki gruba bölünüyorlar. Deney grubu 1 ila 4 hafta arası yakınlarıyla hiçbir şekilde ilişki kurmuyorlar; kontrol grubu ise bu konuda serbest bırakılıyor. Aynı şekilde tedavi olanaklarından yararlanıyorlar her iki grup da. Deney grubu, kontrol grubuna oranla 2 hafta içerisinde daha fazla iyileşme geri bildirimi veriyorlar (self-report). O halde depresyonun sadece spesifik bir ilişki üzerinden tetiklenmediğini; aynı zamanda spesifik bir ilişki ile de varlığını sürdürdüğünü kabul edebiliriz. Böylece, depresyon araştırmalarının bir dogması daha sallanmış oldu. Şöyle ki, “depresyonu tetikleyen bir yitimdir”.

Nesne Yitimi Depresif Yapar Mı?

Freud, “Trauer und Melancholie” adlı çalışmasında, hem yasta hem de depresyonda, nesnenin libidinöz yüklenmesinden vazgeçildiğini, çünkü nesnenin ya yitirildiğini ya da yitirilme tehdidiyle karşı karşıya olduğunu açıklamıştır. Daha sonra çoğunluk psikanalist yazarlar da bunu kabul etmişlerdir. Önem atfedilen kişilerin yitirilmesinin depresyonla bağlantısı tartışılmıştır hep. Bowlby (1980), annenin erken yaşta/zamanda yitirilmesinin sonraki yaşlarda ağır depresyona yatkınlığı kolaylaştırdığını Kasuistik de detaylıca tanımlamıştır. Brown ve Harris’in de (1978) bu konuda epidemiolojik çalışmaları vardır.

Erken dönem bir yitimin depresyona yatkınlığı arttırması olgusu/saptaması, güncel bir yitimin depresyonu tetikleyeceği sonucunu zorunlu kılmaz, çünkü depresyon ancak bir ilişki içinde mevcudiyet bulur ve nesne yitimi “ilişkiye” göre daha az öncelikli bir koşuldur. Gerçi Brown ve Harris, erken dönem anne yitiminin başka biyografik yaşantılara göre ileriki yaşlarda ortaya çıkabilecek depresyonu tetiklemede önceliği olduğunu saptamışlardır. Ancak çocuk doğurmak ve sonra doğum sonrası depresyonu burada anmak gerekir ki, burada bir nesne yitimi söz konusu değildir (O’Hara, 1995). Evli kadınlar, yalnız yaşayan ve güncel bir ilişkisi olmayan kadınlara göre daha fazla kronik depresyondadırlar (Keller ve ark., 1981, 1984). Depresyon kendini sıklıkla bir partner ilişkisinde ifşa etmektedir (Keitner ve ark., 1990; Goldstein ve ark., 1996). Son olarak, ergenlik dönemini ebeveynlerinden özerkleşemeyerek geçiren ergenlerde daha fazla depresyon görülmektedir (Bemporad, 1978).

Depresyonun Savunma Mekanizması ve Saldırganlık

Depresif kişi, depresyonun devamlılığını sağlatacak etkileşim partneriyle yakınlık arar. Analist, burdan yola çıkarak, depresyonun bir savunma olduğu yorumuna meyillidir. Kural şudur: hasta, bir yandan, nevrotik semptomlarından kurtulmak istemektedir; öte yandan da semptomlarının varlığını devam ettirmektedir. Ağır olmayan depresyonların tetikleyicisi genellikle bir ilişki çatışmasıdır ve çatışma depresyon vasıtasıyla savuşturulmaktadır. Örneğin bir ev kadını kocasının kendisini aşağılaması gerçeğiyle yüzleşmemek için depresif olur; loğusalık depresyonu, annenin çocuğuna olan kıskançlığını örtmek için açığa çıkar veya bazı insanlar aşık olduklarında depresif olurlar, çünkü bağlanmaktan ve bu bağlanmanın kendilerini bağımlı hale getireceğinden kaygı duyarlar.

Bu birkaç örnek depresyonun çeşitli yaşam olaylarıyla tetiklenebildiğini bize gösterebilir. Değersizleştirme, kıskançlık/haset veya bağlanmaktan duyulan korkunun yol açtığı tetikleyici çatışmalar savunulmak durumundadır. Depresyonla birlikte, partnerlerden biri, diğer partnerin kendine acıması için onu harekete geçirmek isteyebilir; loğusa kadın, annesini, kendisine annelik yapmak üzere etkilemek isteyebilir ya da aşık biri, bağlanma korkusunu alt etmek için aşk objesini kendinden uzaklaştırabilir. Kural şudur: ÇATIŞMA ORTADAN KALKTIĞINDA DEPRESYON DA ORTADAN KALKAR. Freud, nesne’ye dair saldırganlık dürtülerinin savunulmasının/-ne direnç gösterilmesinin, depresyondayken, öncelikli olduğu fikrindeydi. Nesne’yle ambivalent (ikircikli) bir ilişki ve o’nu kaybetmeye dair algısal bir tehdit, saldırganlık dürtüsünü tetikler; ancak nesne’yi kaybetmemek için de bu dürtü ben’ e karşı döndürülür/yönlendirilir. Milrod (1988) bunu “ ben’in saldırganlıkla yüklenimi” olarak adlandırır. Ben’in, saldırgan dürtüler tarafından ne kadar yüklenildiği, depresyonun şiddetini de belirler (Hayhurst ve ark., 1997).

Ancak, Cohen ve ark. (1954), 12 ağır depresif insanın biyografilerini incelediği araştırmalarında, bilinçli ya da bilinç-dışı yüksek düzey saldırgan dürtülere rastlamamışlardır. Daha da ötesi, eğer depresyon nesneye karşı olan saldırganlık dürtülerinin savunulması ise, o zaman buna dair (hastaya verilen) uygun yorumların temayül olarak depresyonu azaltması gerekir. Gerçekte durum böyle değil ama. Bemporad (1978) şöyle demektedir: “Onlarca yıldır, terapistler, depresif hastalarını, öfkelerini dile getirmeye ya da içselleştirdikleri resimden ayrıştırmaya çaba harcamaktadırlar başarısız şekilde” (s. 44). Mentzos da (1995, s. 63), “depresyonun derinliği, hastayla, depresyonunun agresif dürtü katmanı konuşulması denendiğinde hastanın depresyonu da derinleşmektedir” uyarısında bulunmuştur. Sıklıkla, saldırganlık dürtüsü ve depresyon arasında, evet, bir bağ olduğu gerçektir. Bu dolayımsız olarak da gözlenebilir. Öfke ve saldırganlık dürtüsü, klinik deneyimlerden edindiğimiz kadarıyla, bizi depresyondan koruyabilir. Ama bunun bizi, otomatik olarak depresyonun, saldırganlık dürtüsünün savunulması anlayışına götürmesi de gerekmiyor. Bunun yerine, daha çok, şöyle bakabiliriz: öfke ve saldırganlık, bizi depresif yapan ve değiştirmek istediğimiz (yaşantıya dair) sağlıklı bir reaksiyondur.

Depresyonun, hangi düzeyde, egoya dair bir savunma işlevi olduğunu saptamak da çok zordur. Hastaları, geçici bir süre ait olduğu yakınlarından ayırdığımızda, iyileştiklerini; yeniden bir araya geldiklerinde ise yine kötüleştiklerini deneyimlerimizle gördük. Depresyonun bir savunma olduğu ve bu savunmaya tutunmanın da bir direnç olduğunu kabul edersek eğer, o zaman, zaten aşılmış olan bu direncin, devamında nasıl etkide bulunabileceğini de sormak durumunda kalırız. Buradaki çıkmaz/açmaz, depresyonu bir savunma olarak görmektir (örn. bir ilişki çatışmasına dair). Nihayetinde şunu söyleyebiliriz: Depresyon genellikle saldırganlık dürtüsünün savunulması değildir.

DEPRESYONDA PSİŞİK KETLENME

(yaşamsal) Motivasyonun azalması, isteksizlik, fantezilerde azalma, düşen libido ve saldırganlık (aggressivitaet), bedensel güçsüzlük (halsizlik), hormon düzeyinde değişmeler, terleme/kiloda değişmeler gibi vegetatif semptomlarla betimlenen depresyon, depresifin öznel algılamaları ve nesnel bedensel işlev yetersizliklerine denk düşer. Çaresizlik duygusu, tek başına, depresyonu tanımlayamaz. Değersizlik duygusu ve (kendinden) şikayet etme ile eşleşen psikolojik yaşantılara, bedensel işlevlerde bozulma/azalma gibi semptomlar eşlik etmezse o zaman tek başına buna depresyon diyemeyiz. Ancak bebeklerin anaklitik depresyonu gerçek bir depresyondur, çünkü bu onlarda yaşamsallığın (vitalitaet) azalmasıyla bağlantılıdır.

Depresif ketlenme/engellenme dediğimiz şey, aslında regresyondur. Olgun Ego (ben) işlevlerinin terkedilmesi. Depresif ketlenme kavramı, yapmak isteyen ama yapamayan ruhsal bir durumu betimlemektedir. Regresyon, aslında hala işlemekte olan ancak azalmış olan ruhsal işlevlilik düzeyini tanımlar. Bu fark önemlidir.

O halde depresyonun dört anı şöyle sıralanabilir: (1) tetikleyici çatışma, (2) organik/bedensel ketlenme/engellenme, (3) ruhsal acı ve (4) psişik regresyon. Ketlenmeyi destekleyen regresif düzleme uyum sağlama fırsatına sahip olursa ya da orada tutulursa, yani gerçekteki potansiyeline uygun yapabileceklerini yapmaya zorlanmazsa, depresifin depresyonu biter ya da azalır. Aynen kırılmış bir ayak gibi. Kırık ayak koşmaya zorlanırsa acır, ama uzanır dinlenirse ayak yine kırıktır ama acımaz en azından. Özetle depresyonun acısı ve regresif süreç birbirine göbek bağıyla bağlıdır. Bu açıdan, depresyonun şiddeti (derinliği), ketlenmenin/engellenmenin yoğunluğu ve hala bir işlevselliğin mümkün olduğu regresyonun düzeyi dolaysız olarak birbirleriyle ilişkilidir. Psişik işlevliliğin sıfırlandığı bir depresif ketlenme yalnızca uç durumlarda mümkündür.