Akciğer Kanserinde Yeni bir Tedavi

 

İntra Tumoral , Hedefe Yönelik, Lokal, Kanser İmmuno - kemoterapisi

 

Özet:

Son yılarda yapılan klinik araştırmalar “İleri evre mediastede sınırlı akciğer kanserlerinde” hava yollarında tümör yerleşimine bağlı obstrüksiyonun (tıkanıklığın) hastanın prognozunu olumsuz yönde etkilediğini, buna karşılık havayolu obstrüksiyonunun girişimsel bronkoskopi yöntemleri ile ortadan kaldırılmasıyla standart kanser tedavilerinin daha başarılı olmasını ve hastaların yaşam süresinin uzamasını sağladığını göstermiştir.

Kanser hücrelerini (normal hücreleri zedelemeden) spesifik olarak etkileyen yöntemler: brakiterapi, fotodinamik tedavi, endobronşial intratümoral kemoterapiler olarak uygulanmaktadır.

 

Tedavimizde yeni bir paradigma olan” endobronşial intratümoral kemoterapinin” (EITK) tanımlaması yapılarak endikasyonları ve bronkoskopik girişimsel yöntemler arasındaki yeri belirlenmiştir. Tedavi etkisi ve sonuçları gösterilmiştir.

 

EIKT etki prensibinin fotodinamik tedavi ve brakiterapide olduğu gibi normal hücrelere zarar vermeksizin kanserli hücreleri nekrozlaştırdığı için kanserli hücrellere spesifik olduğu gösterilmiştir.

 

Buna ek olarak endobronşial intratümoral kemoterapinin neo-adjuvant bir kemoterapi olarak radyoterapi, intravenöz kemoterapi ve diğer endobronşial girişimsel yöntemler ile eş zamanlı veya birbiri ardında kullanılmasının potansiyel yararları 1990 dan beri İstanbul Üniversitesi’nde başladığımız daha sonra , Gainsville, Florida, USA, Üniversitesinde birlikte geliştirdiğimiz araştırmalarla gösterilmiştir.

 

Tedavinin uygulanabilirliği; Tedavinin güvenilirliğini (sistemik yan etkilerinin olmaması), hastaların yaşam süresinin uzamasını sağladığını , 1990 yıllarından beri yaptığımız klinik araştırmalarla , tıbbi sonuçlarını gösteriyor ve yayınlıyoruz.

 

Endo Bronşial İntra Tumoral Kemoterapinin (EITK), Kanser tedavilerindeki yeri , ilk defa American Thoracic Society ( ATS) nin 2007 de San Francisco da yapılan dünya kongresinde, tedavi metotları arasında sınıflandırılmıştır. Bu tarihten itibaren Amerika Birleşik Devletleri ve Almanya’da başlatılan çok merkezli EITK nın klinik araştırma sonuçları 2013 ve 2015’te yayınlanarak Tedavinin güvenilirliği ve yaşam süresini arttırdığı belirtilmiştir.

 

 

 

Uygulama Tekniği:

 

EİTK, intravenöz yoldan kullanılmakta olan sitotoksik ilacın bir bronkoskoptan kateterli bir iğne ile doğrudan tümör dokusu içine enjekte edilmesinden ibaret yeni bir girişimsel bronkoskopik tedavi yöntemidir.

 

EİTK bir taraftan tıkanmaya yol açan endobronşiyal tümör kitlesinin ortadan kaldırılmasını sağlarken; diğer taraftan normal hücrelere zarar vermeksizin kanser hücreleri üzerinde spesifik hücre öldürücü bir etki yapar.

 

 

EİTK nin, lokal olarak verilmesinin önemi, tümör dokusu içinde ilacın ,intravenöz yol ile asla elde edilemeyecek yüksek konsantrasyonun lokal sağlanması; buna karşılık önemli sistemik yan etkilerin ortaya çıkmamasıdır.

 

 

Sitotoksik bir ilaç tümör içine direkt olarak enjekte edildiği takdirde, aynı dozda intravenöz yoldan verilmesine kıyasla, tümör dokusunda 8-10 defa daha yüksek bir ilaç konsantrasyonu elde edilir. Sitotoksik ilaçlar intratümöral yoldan verildikleri zaman periferik kan dolaşımına çok az miktarda geçerler. Bu nedenle EITK da önemli bir sistemik toksik etki asla ortaya çıkmaz.

 

 

 

 

EİTK tedavisinin Uygulanış şekli:

 

EİTK de, tümör içine lokal olarak ilaç 2 mg/mL yada 4 mg/mL (cm3=0.5xUxD )uygulanır

Tümör içine maksimum enjekte edilen ilacın dozu her bir seans ta 40 mg. dır.

1 haftalık aralıklarla 4 defa lokal ilacın enjeksiyonu tumor içine uygulanır. (1.,8.,15,ve 22. günler)

2006 yılında “Lung Canser “ dergisinde yayınladığımız sonuçlara göre: metodun, güvenirliği, etkinliği ve klinik tedavi yararları sisplatin, enjeksiyonundan sonra tümörün erimesi ve bunu takip eden radyoterapi ile birlikte EİTK nın yapılması, ameliyat olamayan akciğer kanserlerinde hayatta kalma süresini uzatarak tedavinin başarılı etkisi gösterildi.

Celikoglu F, Celikoglu SI, York AM, et al. Intratumoral administration of cisplatin through a bronchoscope followed by irradiation for treatment of inoperable non-small-cell obstructive lung cancer. Lung Cancer. 2006;51:225–236.

EİTK tedavisi, tümörün erimesiyle önceden ameliyat olamayacağı kabul edilen 17 hastamızın , tümörün küçülmesiyle ameliyat edilebilir duruma geldiler ve 3 yıl hayatta kalma süresi %65 artma oldu.

Celikoglu SI, Celikoglu F, Goldberg EP. Endobronchial intratumoral chemotherapy (EITC) followed by surgery in early non-smallcell lung cancer with polypoid growth causing erroneous impression of advanced disease. Lung Cancer. 2006;54:339–346.

 

İntra tumoral kemoterapinin klinik yararları neler:

 

Genel toksik etki olmadan lokal olarak yüksek doza ulaşılması

Tümör dokusunu hızla öldürerek , tümör dokusunun küçültmesi

Başlangıçta Ameliyat edilemeyen bronş kanserlerinde, tedaviden sonra cerrahi tedavi imkanı yaratabilmesi

Hiçbir hastada klasik kemoterapide olabilen sistemik hiç bir yan etki olmamıştır

Sistemik Kemo Terapi , Radyo Terapi ile eş zamanlı yapıla bilmesi

 

 

3. evre Akciğer Kanserli bir olguda EITK tedavisi :

 

79 yaşında , Erkek hasta

Şikayetleri: Öksürük (1 aydır) ,hemoptizi, kilo kaybı (7 kg), halsizlik,senkop

Geçirdiği hastalıklar: 1970 de Tbc , atrial fibrilasyon, epilepsi ,anemi,

Alışkanlık: sigara :30 pak/yıl , 20 yıldır içmiyor,

Tedavi: Antikoagüle,antiepileptik ilaçlar kullanıyor

Sağ akciğer lokal obstriktif solunum sesleri, sağ akciğerde matite , normotansif, EKG: Atrial Fibrilasyon , CRP yüksek

 

 

Torax Bilgisayarlı tomografi (23.06.2017): Sağ ,apikal antero lateralde 3 cm kitle . Mediastende sağ da konglomere lenf nodlar sağ akciğerde plevral effüzyon

 

Plevra sıvısı sitoloji: transüda , sitoloji negatif, mikrobioloji( -), Tbc BK( -)

 

 

Bronkoskopi (23.06.2017): Ana karina açışı genişlemiş, sağ ana bronş obstrikte ve endo luminal infiltrasyon , sağ alt lob bronşları obstrikte, forseps biobsi alındı, bronş lavajı yapıldı.

 

 

 

Bronş Patoloji: büyük hücreli akciğer ca PET CT: Akciğer sağ üst lob, üst lob apiko-anterior kesimde yerleşimli yoğun hipermetobolizma gösteren 3 cm çapında malign kitlesel lezyon , Ayrıca sağ akciğerde subplevral yerleşimli metastazla uyumlu hipermetobolik nodul (3.7.2017)

Tedavi: Eşzamanlı olarak ;3 kür Sistemik kemoterapi ; taksol + karboplatin ve

3 kür Endobronşik İntra Tümöral kemoterapi,( cisplatin) .13.07.2017-18.09.2017 tarihleri arasında, 3 er haftalık intervallerle 3 er kür uygulanmıştır

Aşağıda 2 aylık tedavi uygulamasında endo bronşik ve Radyolojik düzelme gösterildi

 

BRONKOSKOPİK DÜZELME: Endo bronşial obstriksiyon ve mukoza infiltrasyonunda tam düzelme elde edildi. 2 ay sürede, 3 kür , 3 haftalık intervallerle 30 mg cisplatin EITK uygulanmıştır

 

RADYOLOJİK DÜZELME: (A) 23.06.2017 torax BT de; sağ akciğer üst lob 3 cm peripheral nodul, mediax BT mediastende konglomere lenf nodları ve sağ da plevral effüzyon , (B) 12.09.2017 torax BT de ;Sağ akciğer üst lob metastatic nodul %50 küçülmüş (1.4 cm ), plevral effüzyon tama yakın rezorbe olmuş, Mediastinal Lenf nodları rezorbe olmuştur

 

 

 

 

 

 

 

 

Genel toksik etki olmadan lokal olarak yüksek doza ulaşılması

Tumör dokusunu hızla öldürerek , tumor dokusunun küçültmesi

Başlangıçta Ameliyat edilemeyen bronş kanserlerinde, tedaviden sonra cerrahi tedavi imkanı yaratabilmesi

Hiçbir hastada klasik kemoterapide olabilen sistemik hiç bir yan etki olmamıştır

Sistemik Kemo Terapi , Radyo Terapi ile eş zamanlı yapıla bilmesi

İler evre mediastende sınırlı akciğer kanserlerinde yaşam süresini arttırması