Akut / Kronik Tonsillitler, Tonsillektomi, Adenoidektomi, Tonsil Küçültme Ameliyatları

Akut Tonsilit: Çocukluk çağının en sık görülen enfeksiyonlarındandır. Çoğunlukla bir viral enfeksiyon ardından bakteri eklenmesi ile akut bakteriyel tonsillit oluşur.Akut enfeksiyon sırasında bakteriler, hücre döküntüleri yiyecek kalıntıları bademcik üzerindeki kripta denilen çukurlukların ağızlarını doldurur. Ağrı ile beraber, ateş yükselir, tonsil damarlanmasındaki artma nedni ile kızarıklık oluşur. Kapanan kriptlerin ağızlarında benekler şeklinde veya yama tarzında daha yaygın iltihabi dokuların yerleşmesi sonucu klasik bademcik enfekesiyonu görünümleri ortaya çıkar.

Yutarken ağrı olması, her iki çene köşesinde ağrılı şişlikler ( boyun lenf bezleri şişmesi), ateş de sıklıkla görülür.

Viral tonsillit ( bademcik enfeksiyonu) de sık rastlanılmakta olan bir durumdur. Viral tonsillitlerde de belirtiler az/çok bakteriyel tonsillitte olanla benzerse de, bulgularında farklılıklar olabilir. Örneğin tonsiller üzerindeki yangısal kaplama görülmeyebilir. Tabii ki bunun da özellikli olan şekilleri vardır. Örneğin; Enfeksiyöz Mononukleozis adı verilen özel bir tür, tonsiller üzerinde yaygın beyazlanmaya neden olurken, sıklıkla boyunda da ağrılı lenf bezi şişmelerine neden olur. Halsizlik , ateş, şiddetli boğaz ağrısı klasik olarak görülür. Beraberinde karaciğer ve dalak büyümesi yapabileceğinden bu yönü ile de takip edilmelidir.

Adenovirüs enfeksiyonu durumunda da yukarıda belirtilen klasik boğaz ağrısı, ateş, bademcikler üzeri beyaz lekeler görülmesine ek olarak boyunda yaygın lenf bezleri, gözde çapaklanma da oluşturabilir. Viral nedenli bademcik enfeksiyonları genellikle semptomatik tedavi etmekteyken, takibi süresince bakteri de eklendiğine dair laboratuvar kanıtar belirlenmesi koşulunda uygun ilaçlar sonradan eklenebilir.

Adenoid ve dil kökü bademciğinin enfeksiyonları da benzer özellikler taşımaktadır. Sıklıkla, aynı karakterdeki dokular olması nedeni ile bu dokular da bakteriyel veya viral bademcik enfeksiyonuna eşlik edebilir.

ADENOTONSİLLEKTOMİ

Genizeti alınması (Adenoidektomi ), Bademcik alınması (Tonsillektomi) veya her ikisinin de alınması ( Adenotonsillektomi) ve bunun KBB alanındaki teknolojik gelişmelerle son onyedi yıldır giderek artan değişik yöntemleri cocuklarda en sık uygulanmakta olan ameliyatlar listesinin üst sıralarında yerini almaktadır.

Adenoidektomi ve tosillere yönelik girişim endikasyonları arasında en sık neden günümüzde uyku bozukluklarına neden olması durmudur. Önceki yıllarda olduğu gibi sık tekrarlayan enfeksiyonlar nedeni ile yapılmakta olan tonsillektomi zamanımızda giderek azalan oranlarda uygulanmaktadır.

İleri obstruktif Uyku apnesi, PFAPA sendromu, kronik tonsillit ( sık tekrarlayan ) atakları, tonsil tümörleri, tonsil tüberkülozu gibi spesifik nedenler tonsillektomi endikayonlarını daha fazlaca oluşturmaktadır.

Çocukluk çağında Tonsil ve/ veya adenoide cerrahi yaklaşım için göz önüne alınacak faktörler içinde en önemli veya en sık görülenin uyku problemleri olduğu yukarıda açıklandı. Peki bunun kriterleri nedir?

Birçok anne baba uyku problemi olan çocuklarını doktora getirirken yanlarında bir de uykuda çocuklarının durumu gösteren bir video veya ses kaydını da getirmektedirler. Karar aşamasında önemli olan şudur; 1) Cocuk ağzı açık uyumakta ve /veya horlamakta mıdır? 2) Yatak içinde sık dönmekte-yer değişmekte midir? 3) Meme hattının üzerinde , ensede, yakasında terleme olmaktadır. Bu üç kritere ailenin yanıtı “ evet” ise çocuk üst solunum yolu obstrüksiyonundan etkilenmektedir, bunun nedeni araştırılmalıdır. Üç altı yaş grubu çocuklarda üst solunum yolu tıkanmaları ve tıkayıcı uyku sorunu olanlarda öncelikle adenoidektomi ve/veya tonsillektomi ( veya küçültme yöntemleri) değerlendirilmelidir. Dolayısı ile; yukarıdaki üç kriter birada görülmekteyse, kanımca çocuklar için zor bir yöntem olan kamera ile burun arkasının incelenmesi ( nazofaringoskopi) gerekli değildir. Çünkü adenoid büyük görünmesine karşın bu kriterler ve /veya kulakta sıvı yoksa operasyon gerekli olmazken, küçük görülmekle beraber geniz de nisbi olarak küçük ise ve yukarıdaki yakınmaları ( üçü bir arada) Ve/veya kulakta sıvı durumunu oluşturmaktaysa alınması gerekli olabilir. Sıklıkla uygulanmakta olan genizetini görmek amacı ile yapılan film çekimlerinin de radyasyon alımına da yol açması nedeni ile daha özel durumlara saklanıp sadece bu amaç için kullanılmaması taraftarıyım. Sonuç olarak büyük veya küçük görülmesi değil kriterler önemlidir kanımca.

Tekrar sıralanacak olursa;

Adenoidektomi gerektiren durumlar:

1. Uyku bozukluğu, uykuda apneler oluşması ( Çoğunlukla bu durumda tonsillere de müdahale gereklidir)

2. Burun tıkanması; Büyümüş adenoid burun arka deliklerinde tıkanmaya yol açarken bazen öylesine büyür ki parmaksı uzantılar şeklinde burun boşluğuna doğru uzandığı görülür.Burun akıntısı. Ağızda lokma varmış gibi konuşma tonu. Alerjik rinit de belirlenmişse steroidli burun spreylerinin küçültmek amacı ile verildiği görülmektedir. Yaptığım karbon partikül püskürtme çalışmalarına göre buruna sıkılan spreyler adenoid dokusu yüzeyine ulaşamamaktadır. Temas etmesi ile yarar sağlaması düşünülebilecek bir molekülün adenoid dokusunu küçültmesi olası değildir. Veya adenoidi küçültmek için kullanılması gereken süreye dair bir çalışma bulunmamaktadır. Ancak alerjik nezle de steroidli spreyler gereklidir ve kullanılmaktadır. Burun akıntısına karşı veya adenoidi küçültmek için kullanılan bazı renkli eczanede hazırlanan damlalar da İyot ( alerjik olabilir) veya Gümüş ( ağır metaldir) gibi maddeler içermesi nedeni ile bireysel uygulamamda bu ilaçlara yer vermiyorum. Bu uygulamalarda da adenoidin küçülebildiüine dair kanıt olmadığı gibi ne süre ile kullanılması gerektiği de belli değildir. Ağır metallerin alınması sakıncalıdır.

3. Effüzyonlu Otit: Orta kulakta sıvı birikmesi durumudur. Takibi gerekir. Tedavi edilmezse ileride işitme kayıplarına ve kapsamlı ameliyatlara yol açabilir. Tedavi edilmemiş adenoid büyümelerinde dikkat edilmesi gereken bir durumdur.

4. Kronik sinüzit: Burunda hava akımı bozulduğunda ( arka burun deliklerindeki tıkanma nedeni ile) tekrarlayan rinosinüzitler oluşur.

Tonsillektomi Gerektiren durumlar;

1. Uyku bozukluğu, uykuda apneler oluşması ( Çoğunlukla bu durumda adenoide de müdahale gereklidir).

2. Tekrarlayan tonsillit atakları ( değişik kriterleri vardır), Bireysel uygulamamda son bir yılda yedi kez ateşlenmeli tonsillit atağı, veya son iki yılda her bir yılda beşer kez tonsillit atağı, veya son üç yılda yılda üç kez okuldan uzaklaşacak, ateşlendiren tonsillit atağı geçirmiş olmayı almak için kriter kabul ediyorum.

3. Ani tek tarflı bademcik büyümesi veya şekil değiştirmesi.

4. Tonsil çevresi apsesi ( peritonsiller apse),

5. Streptokok infeksiyonları ile ilgili Pediatrik otoimmün nöropsikiatrik boukluklar (PANDAS).

6. Periodik ateş, ağız içi yaralar (aftöz stomatit), farenjit, servika lenfadenit ( PFAPA) sendromu

7. Tonsiller üzerinde birikimler olmasına bağlı ağız kokusu ( bu durumda tonsil dokusunun radyo dalgaları ile küçültülmesi de yeterli olabilmektedir).

Cerrahi teknikler, uygulamalar.

KBB Elektif stajında olduğum 1985 yılında ilk kez tonsillektomi adenoidektomi prosedürleri ile tanıştım. Spreyle minimal bir boğaz anestezisini takiben oturur pozisyonda , çoğu zaman tecrübeli klinik personelinin tutmakta olduğu bir çocuğun ağzını açıp adenoidini kürete ettikten sonra tonsillerin ikisini birden Sluder giotin tekniği ile toplam 50 saniyede alındığı dönemler oldukça gerilerde kaldı. Sonrasında lokal enjeksiyon anestezi ile erişkinlerde, genel anestezi ile çocuklarda yapılan tonsillektomi ve küretaj yöntemi ile adenoidektomileri ihtisas sürecimizde öğrendik ve uyguladık. Bunlar klasik yöntemler olup biraz zaman alıcıydı. Teknik olarak iyi hala kullanılmakta olan yöntemler olarak devam etti ( ve etmektedir). Adenoid dokusu küret dediğimiz bir aygıt ile görmeden yapılırdı. Bunun sonrasında tekrarlamalar da azımsanmayacak ölçüde görülürdü. Çünkü görmeden yapılan bir uygulamada parça bırakma olasılığı en tecrübeli elde bile yüksekti, burun içine uzanım gösteren adenoid büyümelerinde ise yeterli almak aletin uzanım alanının dışında olması nedeni ile zaten mümkün değildi.Yıllar içinde Adenoidektomi ve tonsillektomi teknikleri, iyileşme paternleri, ameliyat sonrası ağrıya etkileri üzerine gelişen teknolojinin de etkisi ile yüzlerce çalışma yayınlandı. Bu süreç içinde de uygulama alanımızdaki tek işlem tonsilektomi ( bademciğin alınması) iken bademciğin çeşitli araçlarla ( LAZER; Koter, Termal velding, Coblasyon ) küçültülmesi yöntemleri de geliştirildi. LAZER yönteminden; şiddetli ağrı uyandırması sonrasında kanamaların da azımsanmayacak ölçüde olması, oldukça pahalı ekipman gerektirmesi nedeniyle kısmen uzaklaşıldı veya çok yaygın kullanım alanı bulamadı.

Adenoidektomi tonsillektomi veya tonsil küçültme için kullanılan yöntemleri kendi tecrübemi de katarak sıralamak gerekirse;

1. Sluder giyotin tekniği ve küretaj. Lokal anestezi veya sprey ile uygulanan rejyonel anestezi ile yapılan yöntemdir. Çok kısa sürede işlem tamamlanır. Çocuktaki psikolojik etkisi uzun yıllar devam edebilir.Neredeyse tümüyle terk edilmiş bir yöntemdir.

2. Klasik adenoidektomi, Tonsillektomi; Klasik ve en yaygın kullanılan yöntemdir. Terk edilmesi de düşünülemez. Küretaj yöntemi ile adenoidektomi, soğuk çelik aletlerle tonsillektomi uygulanır. Değişik varyasyonları ise; tonsil dokusunun tutucu bir aletle ortaya çekilmesi sonrası koter adı verilen yakma, kesme, kan durdurmada da kullanılan bir aletle bistüri kullanmaya benzer şekilde ancak sıcak yöntemle kesi yapma tekniğidir. Prosedürün sonrası klasik yöntemde olduğu gibidir. Isı doku içinde kısmen derine ulaşıp kanamalara neden olabilir. Monopolar koterle bademcik küçültmesi de yapılabilir.

3. Bilpolar diatermi diseksiyonu. Madde ikide anlatılan yöntem gibi olmakla beraber ısı daha lokalize uygulanır. Koter yöntemlerinde ağrı kısmen fazla olabilmektedir. Bademcik küçültme yapılabilir. Adenoidektomi yapılamaz.

4. LAZER yüksek ısı şiddetli ağrıya neden olmakta. Sonrasında kanamalar bildirilmiş olup maliyet yarar oranı göz önüne alındığında diğer yöntemlere göre tonsillektomi için üstünlüğü yoktur. Adenoidektomi bu yöntemde halen klasik küretaj ile yapılmaktadır. Tonsil küçültme yapılabilir.

5. Thermal Welding: Bipolar koterde olduğu gibi tonsillektomi veya Tonsil küçültme yapılabilir. Bipolar kotere üstünlüğü kanımca yoktur. Adenoidektomi için diğer yöntemlere başvurmak gerekir.

6. Plazmakoblasyon yöntemi: Bu teknikte; özel kazırlanmış uygulama ucu soğuk serum fizyolojik ortamı içinde hücreler arasındaki kimyasal bağları kıran iyonize plazma oluşturarak operasyonu yapmamızı sağlar. Bu yöntemde oluşan ısı diğer yöntemlere ( soğuk çelik yöntemi hariç) göre çok daha düşüktür , ek olarak soğuk serum kullanılarak daha da düşürülmektedir.
   
   Mikrodebrider yöntemi: Adenoidektomi yine görerek güvenle yapılabilir. Ameliyat sırasında kanama kısmen klasik küretaj yöntemine yakın olması nedeni ile kanama kontrolü zaman alabilir.Tonsil küçültme de bu yöntemle uygulandı ise kanama kontrolü klasik yöntemdeki kadar zaman alır. Dolayısı ile klasik yönteme belirgin üstünlüğü kanımca yoktur.
   
   Tonsil dokusunun (iğne şeklinde bir elektrod kullanarak) içine girilmesi ve radyofrekans uygulanması yöntemi: Celon, Coblator, Somnus ve diğer radyofrekans cihazlarının bu amaçla yapılmış uçları mevcuttur. Ancak Tonsil dokusu içine girip standart ve/veya körleme değişken radyofrekans uygulanması ardından birkaç hafta beklenerek tonsil dokusunun küçüldüğünün görülmesi esasına dayanır. Bu uygulamada sonuçta ne kadar küçülme sağlanacağı önceden kestirilemeyeceği gibi geç kanamalar da bildirilmiştir.

Ameliyat sonrası uygulamada; Koblasyon adenoidektomi sonrasında ilk getirilen yemek dahi yaşa uygun normal gıda olup gıda kısıtlaması yapılmamaktadır. Tonsillektomi veya Tonsil küçültme uygulandı ise tonsil diyeti dediğimiz gıda rejimi uygulanmakta ancak ertesi gün yumuşak köfte, makarna, rafadan yumurta, zeytinyağlılara geçiş tama yakın çocuk hastada ağrının az olması nedeni ile sağlanabilmektedir. Erişkin tonsillektomisinde yara alanı daha geniş olması nedeni ile ağrı hissi daha uzun sürmekte, tonsil küçültme uygulandı ise ertesi gün sebze yemekleri , çorbalara sıcak olmamak koşulu izle izin verilebilmektedir. Aynı gün hasta taburcu edilebilmektedir. Hasta izlemi operasyonun sonrasında yara alanında oluşan beyaz membranlar kaybolana kadar yaklaşık 15 gün boyunca yapılmakta, bu süreçte ilaçlar (sadece adenodektide kullanmıyoruz) azalan dozlarda veya gereği halinde kullanmaktayız.

Adenoid/ Tonsil Cerrahisi Komplikasyonları:

1. Kanama: Bu gibi ameliyatların en sık komplikasyonu olmakla beraber Adenoidektomi sonrası çok nadirdir. Tonsillektomilerden sonra görülebilir. İki gruba ayrılır. Ameliyat sonrası ilk 24 saat içinde olan kanamalar. Diğer grup da operasyondan sonraki 5-15 gün arası olan geç kanamalar. Kendiliğinden durduğu da sıkça görülür. Geç kanamalar birçok sebebe bağlı gelişebilir. Erken dönem kanaması çocukluk çağı hastasında tekrar ameliyathaneye almayı ve müdahaleyi gerektirir.

2. Enfeksiyon : Ağız mikroplara açık bir organ olması nedeni ile adenoidektomi ve tonsillektomi alanında her zaman bakteri birikimi oluşur.
   
   Atlantooksipital Subluksasyon: Başın boyun omuru ile yaptığı eklemin zarar görmesi. Ameliyat sırasında gerdirici askılara bağlı gelişebilir.

Sonuç olarak; Adenoid ve Tonsillere yönelik operasyonlar cocukluk çağında en sık uygulanan ameliyatlardandır. Teknolojinin gelişmesi ve tecrübelerin artması ile yöntemler de gelişmemektedir. Ameliyat sonrası ağrının azaltılması önemli amaçlar arasındadır. Buna yönelik olarak gereksiz bademcik alınmasından kaçınılması ağrıyı önemli oranda azaltmaktadır. Adenoidektomi zaten ağrısız bir operasyondur. Tek başına yapıldı ise takip eden günlerde bir miktar ağız kokusu yapacaktır, hafif ateş oluşabilir. Hiçbir kısıtlamaya gerek yoktur. Ateş düşürücü kullanılabilir. Çocuk normal gıda alımına devam edebilir. Tonsil küçültme eklendi ise ilk gün beyaz gıdalar ( dondurma ağrıyı azaltır) ertesi gün, pilav, makarna, sebze yemekleri sıcak olması koşulunda verilebilir. 3-6 yaş çocuğu doğal olarak fazla sıcak yemediğinden , alıştığı ısıda yiyeceğini anneler güvenle verebilirler. Sadece pide kenarı ekmek kabuğu gibi çizebilecek gıdaların verilmemesi önerilir.