Antenatal Hidronefroz (Doğum Öncesi Böbrek Kanallarında Genişleme)

Doğum öncesi bebeğe yapılan ultrasonografinin (US) yaygın kullanılması bebeklerde birçok doğuştan anomalinin erken saptanmasına sebep olmaktadır. US de doğum öncesi saptanan anomalilerin beşte biri böbreklerle ilgili sorunlardır. Doğum öncesi saptanan anomaliler kabaca 4 grupta toplanırlar.

1. Böbreklerin büyüklük anomalileri
2. Böbrek dokusunun anomalileri
3. Böbreklerde kist varlığı
4. Antenatal hidronefroz

Ben bu makalemde oldukça sık görülmesi ve bazaen ameliyat gerektirse de dikkatle takip gerektirmesi bakımından antenatal hidronefrozdan bahsedeceğim.

Antenatal Hidronefroz

Antenatal Hidronefroz , çocuk anne karnındayken ultrasonografi ile tanı konulan, böbrek, üreter ya da mesane ve üretradaki genişlemeyi ifade eden terimdir. Olay tek taraflı (unilateral) ise yalnızca ilgili böbrek etkilenir ve çocuk için risk yoktur.Çift taraflı (bilateral) etkilenen veya tek böbrekli olup da o böbreği etkilenen olgularda ise çocuğun anne karnında içinde yüzdüğü sıvı azalabilir (oligohidroamnioz). Bu ciddi bir durum olup, çocuğun akciğer ve böbrek gelişimi etkilenir ve ölü doğumlara kadar ilerleyen bir tablo ortaya çıkabilir.

US nin yaygın kullanılmasıyla hidronefrozlar sıklıkça tespit edilmektedir. Her hidronefroz ciddi bir hastalığı işaret etmes de dikkatle takip ve tetkik edilmeli , müdahale gerektiren durumlar belirlenip gerekli tedavi yapılmalıdır.

1. Gebeliğin herhangi bir döneminde böbrek ön-arka çapı

• < 3mm ise normaldir.

2. Gebeliğin 15-20.haftaları arasında

• 4-7 mm ise hafif dereceli
• >7 mm ise orta dereceli hidronefroz

3. Gebeliğin 30. haftasından sonra

• 5-8 mm hafif
• 9-15 mm orta
• >15 mm ise ciddi hidronefroz olarak değerlendirilir.

Antenatal Hidronefroz Nedenleri Nelerdir?

Antenatal hidronefroz nedenleri başlıca iki başlık altında toplanabilir.

1. Tıkanıklığa bağlı nedenler (obstrüktif nedenler)

• Üreteropelvik darlık (UPD)
• Üreterovezikal darlık (UVD)
• Posterior üretral valv (PUV)
• Çift toplayıcı sistem
• Ektopik üreter
• Ektopik üreterosel
• Üretral atrezi
• Kloakal anomali
• Kitle basısı (Sakrokoksigeal teratom, hidrokolpos, mezenterik kitleler, over kistleri, gastrointestinal sistem duplikasyonları)

2. Tıkanıklığa bağlı olmayan nedenler (nonobstrüktif nedenler)

• Vezikoüreteral reflü (VUR)
• Multikistik displastik böbrek
• Prune-Belly sendromu

Tek taraflı olguların neredeyse yarısında nedenüretero-pelvik bileşkedeki idrar geçişindeki bir yetersizliktir. Bu durumda böbreklerde oluşan idrarı mesaneye iletecek kanal olan üretere geçişinde bir sorun vardır. Böyle hastaların çoğunda yakın takip ile sorun kendi kendine düzelmekte ancak her 5 hastadan 1’inde ameliyat gerekmektedir.

Çift böbrek anomalileri, üreteroseller (idrarı boşaltıcı kanal olan üreterin mesane içindeki kısmının adeta balonlaşması ve idrarın tam olarak mesaneye geçememesi), üretero-vezikal darlıklar (üreterin, mesaneye birleştiği noktada tam idrar geçişi olmaması ve buna bağlı üreterin genişlemesi) doğum öncesi dönemde tanı alabilen ve genellikle tek taraflı seyreden durumlardır. Posterior-üretral valv, mesanedeki idrarı boşaltan üretra adı verilen kanalın hemen başındaki bir darlığı ifade eder ve mesanedeki idrar tam boşalamadığı için her iki böbrekte bu durumdan etkilenir. Mesanedeki idrar dışarı yeterli çıkamadığı için, bu böbreklere yüksek basınç şeklinde yansır.

Hidronefroz saptanan bir bebekte aşağıdaki parametreler çok önemlidir.

• Fetusun genel durumu
• Gestasyonel yaşı
• Hidronefrozun tek veya çift taraflı olması
• Amnion sıvısının hacmi

Prognozun Kötü Olduğu Durumlar

• Uzayan oligohidroamnioz
• Böbrekte kortikal kistlerin varlığı
• Akciğer hacminin azalmış olması
• Antenatal idrarda; Sodyum>100 mEq/lt, klor>90 mEq/lt, Osmolarite >210 mOsm/lt ise ;β2 mikroglobulin, α1 mikroglobulin, alanin, valin, treonin artmışsa

Antenatal Hidronefroz Tanısı Konan Hastalarda İzlenecek Yollar

1. Gebeliğin Sonlandırılması: Daha çok 24 haftadan küçük fetuslarda  yaşama ihtimali yoksa düşünülür, saptanan defekt doğumdan sonra yaşamı mümkün kılmayacak özelliktedir.
2. Doğumun Erkene Alınması: Gebeliğin devamı fetusdaki patoloji nedeniyle annenin ve/veya bebeğin yaşamını tehlikeye sokmakta veya her ikisine de fayda sağlamamaktadır.Örneğin, erken memran rüptürü.
3. Antenatal Perkutan Boşaltma: Asıl amaç bebeğin ve annenin yaşamının kurtarılmasına yönelik olmalıdır (annede hipertansiyon veya toksemiye neden olması gibi). Günümüzde amaç, üriner obstrüksiyonun bir sonucu olan oligohidroamnioz nedeniyle ortaya çıkmış akciğer gelişiminin olumsuz etkilenmesini önlemeye yönelik dolayısıyla bebeği kurtarmaktır. Özellikle iki taraflı hidronefrozlu bebeklerde, renal korteks çok incelmişse, mesane duvarı kalınlaşmışsa ve oligohidroamnioz varsa düşünülmektedir. Ancak komplikasyon oranı %45’dir, ve bunlar başlıca; kateter tıkanması, yeterince boşaltımın sağlanamaması ve fetusda barsak delinmesidir.
4. Açık Fetal Cerrahi: Çalışmalar devam etmektedir.

Doğumdan Sonra Takip

Hastalar doğumdan sonra tam bir fizik muayene ile değerlendirilmeli, ileri tetkiklerle araştırılmalıdır. Tek taraflı olgular için yapılması gereken, çocuk doğduktan sonra koruyucu antibiyotik başlamak, ilk hafta ultrason ve gerekirse işeme sisto-üretrografisi (VCUG veya MSUG) çekmek, 6. haftada ise bir böbrek sintigrafisi (MAG-3) yaptırmaktır.