Aort Cerrahisi ve Anevrizmalar

Aort damarı nedir?
Kalbimizin sol karıncığından (ventrikül ) çıkan ve kanın tüm vücudumuza dağılmasına imkan veren, vücudumuzdaki en büyük damardır. Vücudumuzdaki damar ağını bir su şebekesine benzetirsek aorta bu şebekenin ana su borusudur. Çıkış çapı yaklaşık 2.5 cm dir. Aort damarı kalpten çıktıktan sonra göğüs ve karın boşluğuna ilerler. Bu ilerleme esnasında tüm organlarımıza dallar verir.
Anevrizma nedir?
Anevrizma bir atardamarın herhangi bir bölümünün normal çapının 1.5 katının üzerine çıkacak şekilde balonlaşmasıdır. Her genişleme anevrizma değildir. Bu oranın altındaki genişlemeleri ‘’ektazi ‘’olarak tanımlamaktayız. Yeterince genişlemiş bir anevrizma patlayarak ölümcül kanamalara neden olabilir.

Aort anevrizması nedir?
Anevrizma belirtileri nelerdir ?
Aort damarının kalpten çıkış seviyesi de dahil olmak üzere göğüs boşluğundaki kısımlarında ( torakal anevrizmalar ) ya da karın boşluğundaki bölümünde ( abdominal aort anevrizmaları ) gelişen anevrizmalardır.
Anevrizma neden olur ?
Halk arasında damar sertleşmesi – kireçlenmesi diye bilinen ateroskleroza bağlı olarak damar içi yüzey bütünlüğünün ve esnekliğinin kaybolması
. Kontrolsüz hipertansiyona bağlı sürekli olarak damar içi basıncının yüksekliği
. Genetik yatkınlık ( Marfan sendromu gibi dokuların doğumsal olarak gevşek olması )
. Sigara içiciliği ( anevrizma riskini 8 kat arttırmaktadır )
. Aşırı kilo – obesite
. Göğüs travması ( Trafik kazası, v.b. )
. Nadiren kokain gibi uyarıcı ilaç kullanımı
. Nadir olarak da tedavi edilmemiş enfeksiyonlar ( Sifilis, v.b. ) ve inflamatuar hastalıklar ( Behçet hastalığı, v.b.)
Aort Kök Anevrizmaları ve Asendan Aort Anevrizmaları
Aort kapak çevresi ve hemen üst kısmında gelişen anevrizmalara sinüs valsalva anevrizması ya da aort kök anevrizması, bu seviyenin üzerinde aort kavsine kadar olan alandaki anevrizmalara da asendan (çıkan ) aort anevrizması adını vermekteyiz. Pek çok hastamızda her iki durum birlikte bulunmaktadır.
Anevrizma belirtileri çoğu zaman net değildir ve sinsi şekilde ilerler. Bu anevrizmanın yavaş gelişimi ile ilgili bir durumdur. Anevrizma belirtileri bulunduğu alana göre farklılıklar gösterirler. Aortanın kalpten çıkış bölgesinde oluşan bir anevrizma aort kapak yetmezliğine, soluk borusuna baskı yaparsa nefes darlığına neden olabilmektedir. Karın bölgesindeki bir abdominal aort anevrizması genellikle karın ve sırt ağrısı şeklinde belirti vermektedir. Bununla birlikte hastalarımızın çoğu herhangi bir nedenle yapılan sağlık kontrollerinde anevrizma saptanarak başvurabilmektedir. Anevrizmalar nadiren de acil servise başvuran hastalarda patlamış olarak saptanır. Bu durum son derece ölümcüldür ve acil ameliyat gerektirir.
Cerrahi seçenekler nelerdir?
Aort kökünü tutan anevrizmalarda aortayı aort kapak seviyesinden itibaren değiştirmekteyiz. Bu ameliyatta sadece aortanın değiştirilmesi yetmez aynı zamanda aort kapağa da müdahale gerekir.
Aort Kapakçığı değiştirilerek yapılan anevrizma tamiri (Bentall Ameliyatı)
Aort kapağın onarılamayacak kadar bozulduğu durumlarda yapay bir tüp damarın ucuna yerleştirilmiş bir kapakla ( kapaklı kondüit) hem aort kapak hem de anevrizmatik aort duvarlarını değiştirmekteyiz. Bu ameliyata Bentall ameliyatı denmektedir. Bu ameliyatta mekanik ve biyolojik kapakların her ikisi de kullanılabilmekteyiz.
Aort Diseksiyonu Nedir?
Aort kapakçığı korunarak yapılan anevrizma tamiri (Tirone David Ameliyatı)
Hastamızın aort kapağı yapısal olarak bozulmamış ya da tamire müsait ise kişinin kendi kapağını koruruz. Aort kökünü kendi kapağını koruyarak değiştirdiğimiz bu ameliyata Tirone David ameliyatı demekteyiz. Kişisel olarak yapmaktan çok zevk aldığım Tirone David ameliyatı, oldukça kompleks ancak sonuçları itibarı ile hastayı kan sulandırıcı ilaç kullanmaktan kurtardığı için hasta açısından çok avantajlı bir ameliyattır.
Aort diseksiyonu nasıl tedavi edilir?
Aorta 3 ana katmandan oluşur. Diseksiyon en iç tabakasının yırtılması sonucu kanın orta katmana geçmesi ve katların birbirinden ayrılması durumudur. Aort tam kat yırtılmamıştır ancak kuru bir ağaç kabuğunun kavlaması gibi katlar birbirinden ayrılmıştır. Kan yeni bir yol bulur. Her kalp atımında bu yeni yol biraz daha ilerler. Kalp, beyin, böbrekler gibi tüm hayati organlar risk altındadır. Genellikle yaşlılarda, kontrolsüz hipertansiyon hastalarında, önceden anevrizması olanlarda ve Marfan Sendromu gibi gevşek doku hastalığı olan kişilerde ortaya çıkmaktadır. Akut diseksiyon son derece ölümcül bir durumdur. Acil ameliyat gerektirir. Ameliyat edilmeyen hastaların %50’si ilk 48 saatte kaybedilir. Sonrasında her saat başına ölüm riski %1 artar.
Abdominal Aort Anevrizmalarında Tanı nasıl konur?
Aort diseksiyonunun tedavisi cerrahidir. Diseke olan aort dokusunun tamamı çıkarıp yerine yapay damar yerleştiriyoruz. Bu ameliyat esnasında kalp akciğer makinesi kullanılır, gerektiği durumlarda hastayı 16 – 18 derecelere kadar soğutup dolaşımı tamamen durdurmaktayız.
En kolay tanı yöntemi iyi bir fizik muayene ve ultrasonografidir. Günümüzde bilgisayarlı tomografi daha ayrıntılı bir tanı, takip ve ameliyat programlaması için vazgeçilmez bir tetkiktir.
Abdominal Aort Anevrizmaları
En sık karşılaştığımız aort anevrizması tipidir. Erkeklerde kadınlara oranla 5-10 kat daha fazla oluşur. Oluşma riski yaşla artmaktadır. En sık 60-80 yaş arasındaki kişilerde oluşur. Hastaların %75’inde belirti vermezken bazı hastalarımız karınlarında kalp atımı ile uyumlu olarak pulsasyon veren kitleyi farkederler (bu durum düşük kilolu hastalarda normal bir bulgu da olabilir). Ya da bir sağlık kontrolü esnasında rastlantısal olarak da saptanabilir. Kontrol altında olmadıkları zaman patlama riskleri mevcuttur.
Erken tanı neden önemlidir?
Abdominal Aort Anevrizmasında ( AAA ) Cerrahi Seçenekler
Günümüzde AAA ’da iki tür cerrahi seçeneği uygulayabilmekteyiz. Birincisi klasik yöntem dediğimiz, karın bölgesinin cerrahi olarak açılarak anevrizmatik aort bölümünü çıkarıp yerine Dacron veya Gorotex olarak bilinen yapay damarların yerleştirilmesi işlemidir. İkinci seçenek ise son yıllarda daha çok tercih ettiğimiz karnı açmadan, kasık atardamarından girerek anevrizmatik aort damarının içerisine yeni bir damar yerleştirme işlemi olan endovasküler anevrizma onarımı ( EVAR ) tekniğidir. EVAR tekniği hemen tüm abdominal aort anevrizmalarına uygulanabilmekle birlikte, nadiren bu tekniğe uygun olmayan hastalarda her zaman klasik cerrahi uygulama şansımız vardır.
Anevrizma çapı artmadan saptanan bir hastada anevrizmanın ilerlemesi yavaşlatılabilir hatta bazı hastalarda neredeyse durdurulabilir. Bu şekilde yaşamlarını sonuna kadar sürdüren hastalar vardır. Erken tanının bir diğer önemi de çapı artmış anevrizmaların patlamadan ameliyat edilebilmesidir. Anevrizma çapı 3 cm den küçükse 5 yılda bir takip genellikle yeterlidir. 3 -4 cm aralığındaki anevrizmalar için hastaların yılda bir kez ultrason yapılması için doktora gelmesi gerekir. 4 – 4.5 cm çapı olan anevrizmalar 6 ayda bir kontrol edilmelidir. Eğer aort çapı 5 cm ve üzeri ise ya da yılda 1 cm den fazla genişleme gösteriyorsa en kısa sürede ameliyat etmek gerekir.
EVAR yönteminin avantajları nelerdir?
Birincisi karın açılmadan anevrizmanın onarılmasıdır. Daha az travmatik olduğu için de özellikle yaşlı hastalar veya genel durumu düşkün hastalar için açık ameliyata göre daha uygun bir tedavi yöntemidir. Hastalarımız günlük yaşamlarına daha çabuk dönmektedir. Tüm küçük kesi ile yapılan ameliyatlardaki gibi ağrı, kan nakli ihtiyacı ve enfeksiyon riski daha azdır. Klasik kesiyle yapılan ameliyatlara göre daha estetiktir.
Endovasküler Anevrizma Onarımı ( EVAR)
EVAR yönteminin dezavantajları ve olası komplikasyonları nelerdir?
Abdominal aort anevrizmalarında karnı açmadan uyguladığımız bu yöntemde kasık atardamarından stentgreft dediğimiz kendinden stentli bir suni damarı, anevrizmatik alanın içine yerleştirmekteyiz. Bu yolla anevrizma içeriden onarılmış olur. Kan artık anevrizma kesesine dolmadan yeni suni damarın içerisinden akmaktadır. Üzerinde bulunan stentler yapay damarın hem anevrizmatik segmentin iki ucuna sıkıca tutunmasına, hem de içeriye çökmemesine imkan verir. Damarın içinden geçen kan akımı da aynı yönde basınç yaptığı için suni damar daha da sağlam durur.
İşlem esnasında damarların görüntülenmesi için kullanılan opak madde böbrekler yoluyla vücuttan atıldığı için böbrek yetmezlikli hastalarda kullanımı sınırlıdır. En önemli komplikasyonu ise yapay damarın kenarlarından veya anevrizma kesesi içine açılan bir damardan stentle anevrizma arasına kan sızmasıdır. Bu duruma endoleak denir. Endoleak düzelmezse anevrizmanın büyümesine hatta patlamasına neden olabilir. Olası bir endoleak yine aynı yöntemle tedavi edilir. Çok nadir olarak da açık cerrahi ile düzeltilir.