AŞIRI AKTİF MESANE TANI VE TEDAVİSİ

Aşırı aktif mesane (AAM) sıkışma tipi idrar kaçırma ile birlikte olabilen, genellikle sık işeme ve noktüri (gece işemeleri) ile seyreden sıkışma hissi (urgency) dir. AAM sendromu ise bu semptomları açıklayabilecek lokal patolojik veya metabolik neden olmamasına rağmen sıkışma hissinin duyulmasıdır.

Detrusor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (DAA) ise ürodinamik bir gözlem olup mesane dolum fazında kendiliğinden veya provokasyonla oluşan detrüsor kasılmalarının kaydedilmesi ile karakterizedir bu kasılmalar aşırı aktif mesane semptomlarına yol açabilir veya inhibe edilerek açmayabilirler. DAA iki kısımda incelenir:

 

-Nörojenik detrusor aşırı aktivitesi: Eğer ilgili bir nörolojik sebep

varsa kullanılır.

-Açıklanamayan (İdiopatik) detrusor aşırı aktivitesi: Belirli bir

sebep yoksa kullanılır.

Ani sıkışma hissi (Urgency) anahtar semptom olup ertelenmesi zor ani zorlayıcı işeme isteğidir bunu fizyolojik olarak mesanenin aşırı dolması ile ortaya çıkan kuvvetli işeme isteğinden (sıkışma /strong desire) ayırmak gerekir.Urgency hastalarda sık işemeye (frequency= enaz 8 kez işeme/24 saat), gece işemelerine (nocturia) ve 1/3 hastada sıkışma tipi idrar kaçırmalarına (SıTİK) yol açar.

AAM li hastaların 1/3 ünde SıTİK veya Karışık tip idrar kaçırma (KTİK) vardır ki bunlar Islak tip AAM olarak adlandırılır ,2/3 ünde ise İK yoktur ani sıkışma hissi belirgindir bunlarda kuru tip AAM dir.

AAM nedenleri:

• Nörojenik nedenler:

-İnme

-Parkinson hast.

-Multiple skleroz

-Medulla Spinal travmaları

-Medulla spinalisin iltihabi hastalıkları ve gelişimsel anomalileri.

• Nörojenik olmayan:

-Mesane enfeksiyonu

-Mesane Çıkım Tıkanıklığı[iyi huylu prostat büyümesi(BPH), pelvik

organ prolapsusu, üretral divertikül ..]

-Cerrahi sonrası ( enkontinans cerrahisi)

-Mesane taşı, mesane tümörü ve yabancı cisim.

ABD ve Avrupa da AAM görülme oranı % 17 ve bunların % 37 sinde idrar kaçırma var ve tedavi gerekli.

Islak ve kuru AAM sıklığı yaşla artıyor ,kuru AAM erkeklerde sık (E=%13,6 vs K=%7,6). Islak AAM kadınlarda sık (K=%9,3 vs E=2,4)

Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK) erkeklerde sıklıkla BPH ile birlikte.

AAM tanımlanmalı ve tedavi edilmelidir zira:

-AAM hayat kalitesini belirgin olarak bozuyor

-AAM de depresyon görülme oranı diabet, hipertansiyon ve romatoit

artrit ile benzer oranda

-AAM yaşlılarda düşmeye bağlı yaralanmaları artırır.Yapılan

çalışmalarda haftada 1 veya daha fazla sıkışma tipinde idrar kaçıran

yaşlılarda düşme ve kırık olasılığı % 26-34 artmış

-Ülke bütçelerine yüksek maliyet getirmekte (%63 inkontinans pad leri,

%20 dr. konsültasyonları, %10 ilaç maliyeti)

AŞIRI AKTİF MESANEDE TANI:

• Hikaye çok önemli: mesane günlüğü gündüz ve gece idrar sıklığı, işemeler arası rahat süre ,ani sıkışmalar varmı ne kadar erteleyebiliyor, idrar kaçırıyormu ve hangi tip kaçırma,pad kullanıyormu ne sıklıkta değiştiriyor,idrarı başlatmada ve/veya yapmakta güçlük,retansiyon (idrar yapamama) hikayesi,

• Nörolojik hastalık hikayesi

• Vajinal veya inkontinans cerrahisi hikayesi

• Radyoterapi hikayesi

AAM de tedavi:

• Hayat tarzında değişiklik

• Pelvik taban adaleleri eğitimi

• Davranış tedavileri

• Elektriksel ve manyetik uyarılar

• Farmakolojik tedaviler

• Mesane içi uygulanan tedaviler

• Sakral nöromodülasyon

• Cerrahi tedaviler.

 

Hayat tarzına müdahale

• Şişmanların zayıflatılması;şişmanlarda StresTİK 4.4, SıTİK 2.2 misli daha fazla

• Kafein alımının azaltılması

• Aşırı sıvı alanlarda kısıtlama ve karbonatlı sıvıların azaltılması

• Kabızlığın giderilmesi (bol fibrinli gıdalar)

• Sigaranın bırakılması; nikotin detrüsora direkt uyarıcı etkiyle kontraksiyonlarda artışa yol açmakta.

Pelvik taban adalelerinin eğitimi

Pelvik taban adaleleri kasılmalarının refleks veya istemli olarak detrüsor kasılmalarını inhibe ettiği mantığından yola çıkılıyor.Bu amaçla:

• Kegel egzersizleri

• Biofeedback uygulanabilir.

Davranış tedavileri

• Mesane eğitimi

• Zamanlı işeme

• Alışkanlık eğitimi

Mesane eğitimi

Hastanın aktif katılımını gerektirir ve üç ana temele dayanır.

1-Eğitim: kontinans mekanizmaları anlatılarak urgency(ani sıkışma) kontrol teknikleri öğretilir.

-sebepsel uyarıları (ör.Damlayan musluk,su sesi) ortadan kaldırmak

-perineal baskı uygulamak ve pelvik adaleleri kasmak

-başka şeyler düşünmeye teşvik etmek

-ayakta durmak bacakları çaprazlamak ve parmak uçlarında yürümek

2-İşeme programı:

Saat başı işemeye yönlendirilir , tutsada kaçırsada aralarda istemli

işememesi gerekir ,urgency kontrol teknikleride burada kullanılır.

İşeme günlüğünde işemeler arası bir saatten kısa ise 30 dakikalık

aralarla başlatılabilir. Hastalar normal sıvılarını almalıdır.

Bir saatlik aralık sağlandığında haftada 15 dk. uzatılır.

3- Pozitif destek:

Programa uyumu ve ilerlemeyi değerlendirmek ,işeme aralıklarındaki

uzamayı görmek için işeme günlüğü ile hastalar işeme olayını

kendileri takip etmeli. Bu eğitim peryodunda doktorda herhafta

görerek ilerlemeyi değerlendirmeli ve işeme aralıklarını ayarlamalı,

hastayı cesaretlendirip destek sağlamalı

Zamanlı işeme:

Sabit aralıklı bir işeme programı tüm tedavi boyunca değişmez.

Özellikle bağımsız olarak tuvalet olayını sağlayamayanlarda bir

yardımcı her 2-4 saatte bir işemeyi sağlatır.

Ayaktan hastalardada orta dereceli kaçırması olan ve sık işeme

paterni göstermeyenlerde 2 saatlik aralıklar yararlı olabilir.

Elektriksel uyarı:

Vajene konulan problarla pelvik taban adalelerine elektriksel uyarı yapılır.Her gün ve 2 yıla kadar uzayan sürelerde uygulama gerekmesi önemli olumsuzluklarıdır.

Elektromanyetik tedavi:

Vajinal bir prob olmaksızın pelvik adaleleri ve sakral kökleri uyarmayı amaçlar. Etki mekanizması tam bilinmemekle beraber pasif pelvik taban egzersizleri ve detrüsor aşırı aktivitesini baskılayarak etki ettiği sanılmakta. En önemli dezavantajı ofis ortamında tekrarlayan seanslar gerektirmesidir, bilinen bir yan etkisi yoktur. Hem Sı TİK hemde Stres TİK da etkili olabilir.

Farmakolojik Tedavi:

Mesane adalesindeki(detrüsor) istemsiz kasılmaları azaltmak amacıyla değişik ilaçlar kullanılabilir.

Bunlar içinde ençok kullanılanlar antimuskarinik (antikolinerjik) ilaçlardır. Mesane adalesinin uyarılması muskarinik reseptörler aracılığıyla asetilkolin uyarılmasıyla olmaktadır. Bu antimuskarinik ilaçlar reseptör düzeyinde asetilkolin ile rekabete girerek reseptörleri bloke etmekte ve asetilkolin uyarılmasını azaltmaktadırlar.Bu ilaçların kontraktil muskarinik reseptörler yanı sıra duysal reseptörleride baskıladıkları öne sürülmektedir. Güncel antimuskariniklerin etkinlikleri çok benzerdir ,etkileri ortalama 2 haftada başlar.

İlaçların etkinliği ve yan etkileri hastadan hastaya değişebilir:

İdrar kaçırma %70-75 azalırken

İşeme sıklığı % 20-30 azalabilir

İşeme hacmi % 10-20 artabilir.

Muskarinik reseptörlerin mesane dışında kalp damar sistemi, gastrointestinal sistem, göz,santral sinir sistemindede bulunması nedeniyle istenmeyen yan etkileri olabilmektedir, en önemlileri:

Ağız kuruluğu,kabızlık,bulanık görme, bilişsel bozukluklar (dikkat azalması ,hafıza problemleri), çarpıntı sayılabilir.

Mesane içi uygulanan ajanlar

• Capcaisin

• Resiniferatoxin (RTX)

• Botulinum toxin (botox=BTX)

İlk iki madde tekrarlanan uygulamalar ile duysal nöronları değişik mekanizmalarla desensitize ve inaktive ederek etki yaparlar rutin kullanıma geçmemiştir Türkiyede preparatları yoktur.

Botulinum toksini piyasadaki ismiyle botox=BTX özellikle anti muskarinik tedaviye dirençli olanlarda uygulanmaktadır.Hem nörojenik hemde idiopatik AAM de etkili sonuçlar alınmıştır.Toplam 100-200 ünite BTX sulandırılarak mesane adalesinde 30 ayrı bölgeye enjekte edilir, 6-9 ayda bir tekrarı gerekmektedir.

Sakral nöromodülasyon

Medulla spinalisteki sakral 3 seviyesinin (S3) bir müdahale ile yerleştirilen bir elektrod ve jeneratörle sürekli uyarılmasına dayanır. Hastaların % 80 inde depolama semptomlarında %50 üzerinde düzelme görülmekle beraber çok pahalı bir yöntemdir.

Büyütme sistoplastisi (Clam operasyonu):

Tedaviye dirençli ,özellikle nörojenik AAM li ciddi semptomları olan hastalarda son seçenek. Amaç düşük basınçlı yüksek fonksiyonel kapasiteli mesane oluşturmaktır. Mesanenin deniz kabuğu gibi ortadan ikiye bölünmesi ile detrüsor kasılmalarını azaltmak, araya barsak parçası eklenmesi ilede hem fonksiyonel kapasiteyi artırmak hemde istemsiz kontraksiyonlara tampon görevi görmek amaçlanır.