Atriyal Fibrilasyon Ablasyonu

Atriyal fibrilasyonun (AF) perkutan yolla küratif tedavisinde devrimsel öncü adım 1994 yılında Haissaguerre tarafından atılmıştır. Bu tedavi girişiminin ortaya çıkmasındaki en önemli nokta AF nin fizyopatalojik bir özelliğinin iyi bilinmesinden kaynaklanmaktadır. Bilindiği gibi bir miyokard dokusunun fibrile olması için kritik bir kütleye sahip olması gerekir. Klinik olarak fibrilasyonun oluşacağı ve devam edebileceği bir kritik miyokard dukusu yoksa AF oluşmaz. Bu bilgiden hareketle, Haissaguerre ve arkadaşları sağ atriyum içinde, vena kava inferiyor ve superiyor arasında bir hat çekerek ve bu hatta dik bir takım hatlar oluşturarak sağ atriyumu, AF nin devam edemeyeceği küçük kompartmanlara ayırmışlardır. Bu teknik, yıllardır uygulanan cerrahi Maze operasyonlarının, sağ atriyum içinde kateterle gerçekleştirilmiş şeklinden ibaretti. Ancak, bu tip işlemin perkutan yolla da yapılmaya başlandığının ilk işareti olması açısından önem taşıyordu. Sağ atriyum içinde lineer ablasyonla yapılan ablasyon işlemlerinin AF tedavisindeki başarısı, seçilmiş olgularda dahi % 10 lar civarında kaldı. Daha sonraki yıllarda AF oluşumunda ve idamesinde büyük rolün sol atriyum tarafından oynandığının anlaşılması ile gözler sol atriyuma çevrildi. Yine aynı ekip, doksanlı yılların sonunda AF oluşumunda pulmoner venlerin çok önemli rol oynadığı keşfinde bulunarak, pulmoner venler içinde fokal odak olarak tanımlanan odakların ablasyonu ile AF’nin tedavisine yöneldi. Pulmoner venlerin fokal ablasyonu yöntemi, sağ atriyumun lineer ablasyonuna göre çok daha başarılı sonuçlar verse de, yüksek pulmoner ven stenozu riski nedeniyle tekniğin revizyonu gerekti. Hikayenin bundan sonraki kısmı baş döndürücü şekilde gelişen yeni teknikler, yeni cihazlar, gittikçe artan başarı, daha çok hastada işlemin uygulanması şeklinde devam etmektedir.

Biz de AF ablasyonu işlemlerine 2005 yılında başladık. O zaman için en popüler teknik (hala da bir takım revizyonlarla birlikte en sık kullanılan tekniktir) üç boyutlu görüntüleme ve navigasyon sistemleri eşliğinde pulmoner venler çevresinde dairesel ablasyon hatları oluşturmaktı. Pappone ve arkadaşları iki binli yılların ortalarında yayınladıkları bu dairesel ablasyon yöntemi ile binlerce hasta üzerindeki deneyimlerini aktarmaktaydılar. Bu serilerde özellikle paroksismal AF li hastalarda % 70-80’lere ulaşan başarı oranları bildirilmekteydi. Bizim uygulamamız da Pappone ve arkadaşlarının yöntemini temel alıyordu. Öncelikle sol atriyum çapı tercihan 4.5 cm’nin altında, ileri yaşta olmayan ( < 65 y) ve paroksismal AF’li hastalar işleme aday oluyordu. Hastalarda eşlik eden önemli yapısal kalp hastalığı olmaması da aranan şartlar arasındaydı. İlaç tedavi denemelerine cevap vermemiş, işlem konusunda bilgilendirilen bu hastalar AF ablasyonu programına alındı. İşlem planlanan hastalarda çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile sol atriyum ve sol atriyuma açılan pulmoner venlerin görüntülemesi yapıldı. Transözofageal ekokardiyografi ile sol atriyumda trombüs olmadığı gösterildi. İşlem günü hastalar midozolam, gerekirse propofol derin sedatize edildi. Femoral ven ponksiyonları yapılarak öncelikle koroner sinüs içine bir tanısal elektrofizyoloji kateteri yerleştirildi. Anatomik işlem yaklaşımımızda bu kateter bize interatriyal septumun alt kenarını gösteriyordu. Femoral arter ponksiyonu yoluyla aort köküne kadar ilerletilen Pigtail kateter ise aort pozisyonunu işaretlememizi sağlıyordu. Standart teknikle inter atriyal septum ponksiyonu yapılarak, sol atriyuma SL0 veya SL1 uzun kılıf yerleştirilmesini takiben yüksek doz fraksiyone olmayan heparin ile antikoagülasyon yapıldı. Özofagusun yerini belirlemek ve 3 boyutlu görüntüleme ekranında işeretlemek için bir bipolar geçici pace kateteri nazal yolla mideye kadar gönderilip, geri çekiş yapıldı. Hastanın laboratuara gelmesinden itibaren yukarıdaki işlemlerin tamamlanmasına kadar geçen süre yaklaşık 1.5 saat kadar olmaktaydı. Ardından herhangi bir ablasyon kateteri kullanılarak sol atriyumun üç boyutlu sanal görüntüleri (Ensite NavX sistemi ile) çıkarıldı. Bu esnada pulmoner venler içine ablasyon kateteri ile girilerek pulmoner venlerin de sol atriyum ile ilişkisi sanal görüntü ekranında işaretlendi. Sana görüntüler, çok kesitli tomografi ile elde edilen gerçek görüntüler ile karşılaştırılarak sanal görüntülerin doğruluğu test edildi. Ardından önce sol 2 pulmoner ven çevresinde, ardından da sağ 2 pulmoner ven çevresinde, pulmoner venlerin ağzından uzakta çalışılarak 2 adet geniş, dairesel ablasyon hattı oluşturuldu. Bu sırada 4 mm’lik veya 8 mm’lik geleneksel ablasyon kateteri veya irrrigasyonlu ablasyon kateteri kullanıldı. Daha sonra her iki dairesel ablasyon hattı atriyum tavanında lineer ablasyon hattı ile birleştirildi. Hastaların büyük çoğunluğunda mitral istmus ile sol dairesel ablasyon hattı arasında başka bir lineer ablasyon hattı oluşturuldu. Ancak saf anatomik yaklaşım olan bu tekniğin son yıllarda biraz daha modifiye edilmesine ihtiyaç olduğu kanaati ortaya çıktı. Şöyle ki, yapılan işlem pulmoner venleri atriyum dokusundan izole etmek prensibine dayanmaktadır. Fakat işlem sonrası bu izolasyonun tam-komplet olduğu kontrol edilmemektedir. Dünyadaki akıma paralel olarak işlem sonrası pulmoner ven ağızlarına spiral kateter yerleştirerek pulmoner venlerin atriyumlardan diskonnekte olduğunu teyit etmek AF ablasyonun bir parçası haline gelmiştir. Bu sayede işlem başarısı artmakta, hem de yapılan işlemin sonuçlarını hemen görmek mümkün olmaktadır.

Atriyal fibrilasyon ablasyonu zor, zaman alan, hasta ve işlemi yapan ekip için zahmetli bir süreçtir. Bu nedenle hastaların iyi seçilmesi, başarı ve komplikasyonlar konusunda iyi bilgilendirilmesi gerekir. Hasta seçiminde hala ilaçlara dirençli paroksismal AF olgularından en iyi sonucun alınacağı unutulmamalıdır. Persistan ve hele ki perminant AF lerde işlem başarısı düşüktür. Ayrıca yukarıda tanımlanan AF ablasyon tekniği bu hastalarda yeterli olmamaktadır. Sol ve sağ atriyumda ek ablasyon hatları, hatta kompleks fraksiyonel elektrogramları hedef alan ablasyon işleminin de tekniğe eklenmesi gerekmektedir. Diğer taraftan AF ablasyonu komplikasyonsuz bir işlem değildi. Dünyanın en iyi merkezlerinde bile % 5 civarında büyük komplikasyon oranı bildirilmektedir. Atriyal fibrilasyon ablasyonuna özgü pulmoner ven stenozu, atrio-ösofageal fistül, oranları uygulanan teknikler rafine oldukça azalmakla beraber, kalp tamponadı, sol atriyal flutter, tromboembolik komplikasyonlar gibi komplikasyonlar hala ciddi işlem riskleri olarak devam etmektedir.

Atriyal fibrilasyon ablasyonunda amaç, ilaçlara ihtiyaç olmadan AF ataklarını ortadan kaldırmaktır. Bu hedefe ulaşılmasa bile, en azından ilaçlarla atakların sıklık ve şiddetini azaltmak önemli bir kazanımdır. Ancak, AF ablasyonuna yanıtı tam değerlendirmek için işlem sonrası 2-3 bekleyip karar vermek gerekir. Bu kör dönem sonrası hastanın AF ablasyonundan yarar görüp görmediğine karar vermek daha doğrudur. AF ablasyonunda amaç, semptomatik ve asemptomatik tüm AF ataklarını ortadan kaldırmaktır. Pratikte çoğunlukla semptomatik AF ataklarının ortadan kalkması klinik bir yanıt olarak bizi rahatlatmaktadır. Ama böyle bir durumda, hala hastanın tromboembolik risk skorlamasına göre (CHADS2 skoruna göre) oral antikoagülan almaya ihtiyacı olduğu da unutulmamalıdır.