Bademcik ve Geniz Eti Hastalıkları

ANATOMİ:

Burnun arka kısmı (geniz) ve boğazdaki zengin lenf dokusu Waldeyer Halkası olarak isimlendirilmekte ve özellikle hayatın ilk yıllarında ağız ve burun yoluyla gelen enfeksiyonlara karşı vücut savunmasında önemli rol oynamaktadır.

Waldeyer Halkası'nı oluşturan yapılar;

• Bademcikler (tonsiller),
• Dil bademcikleri (lingual tonsiller),
• Geniz eti (adenoid, faringeal tonsil),
• Genizde östaki kanalı ağzında bulunan lenf dokusu (tubal tonsiller, Gerlah tonsili),
• Boğazın arka duvarında yer alan lenfoid folliküllerdir.

Çocuklarda özellikle bademcikler ve geniz eti hastalıkları kronik enfeksiyon odağı olabilmeleri ve ikincil problemlere neden olabilmeleri nedeni ile farklı öneme sahiptirler.



Bademcikler (Tonsil):

Boğazın her iki yanında yer alan kapsüllü lenf sistemi dokularıdır. Lenfoid nodüllerle sarılı 15-20 girinti (kript) içerirler. Bademcikler içerdikleri kriptlerde yerleşen bakteriler nedeni ile kronik enfeksiyon kaynağı haline gelerek vücut direncinin azaldığı durumlarda tekrarlayan akut bademcik iltihapları oluşabilir.

Aynı zamanda tekrarlayan enfeksiyonlar sonucunda lenf dokularının artışı ile büyüyerek horlama, uykuda tıkanma ve nefes durması (apne) gibi şikayetlere neden olabilirler. 

Geniz Eti (Adenoid):

Burnun arkasında geniz bölgesinin tavanında yer alır. Kapsülü yoktur, kript içermez. Adenoid dokusu 2 yaş civarında büyümeye başlar ve 5-7 yaşcivarında gerileme sürecine girip 12-14 yaş civarında genelde tamamen kaybolurlar. Adenoidektomi ameliyatı endikasyonu varsa burada amaç çocuğun yüz gelişimi ve diş gelişiminin olduğu 12- 14 yaşa kadarki bu dönemin iyi bir burun soluyucusu olarak geçirmesidir. 

Geniz etinin büyüyerek burnun arkada genize açıldığı delikleri kapaması yolu ile burun tıkanıklığı, horlama, uykuda tıkanma (apne) gibi şikayetler izlenebilir. Aynı zamanda sık tekrarlayan geniz eti enfeksiyonları geniz bölgesinin iki yanına açılan ve orta kulak basıncının eşitlenmesini sağlayan Östaki kanalının fonksiyonlarını bozarak orta kulakta negatif basınç ve sıvı toplanmasına (efüzyonlu otitis media) veya tekrarlayan orta kulak iltihaplarına (akut otitis media) neden olabilir. 
 

AKUT BADEMCİK İLTİHABI (AKUT TONSİLLİT):

Bademciklerin akut aktif enfeksiyonu olup ciddiyeti neden olan mikrobun tipine ve hastanın savunma sisteminin direncine bağlı olarak değişmektedir. 

Başlıca etkenler:

Bakteriler: A Grubu Beta hemolitik Streptokoklar, Stafilokoklar, Pnömokok, H. influenza, ve anaerob bakteriler, 

Virüsler: Influenza, parainfluenza virüsleri, Herpes simpleks virüsü, Coxsackie virüsü, Ekovirüsler, Rinovirüsler, Respiratuar sinsityal virüstür (RSV). 

Okul öncesi dönemde viral etkenler, adölesan ve genç-erişkinlerde bakteriyel etkenler daha sıktır. 

Belirtileri:

Titreme ve ateşle hızla başlar, boğaz ağrısı oluşur. Boğaz çevresindeki kasların etkilenmesi yutma güçlüğüne neden olur. Baş ağrısı, halsizlik, eklem ağrıları vardır. Genellikle 4-6 günde gerileyerek düzelir. 

Muayene Bulguları:

Farklı miktarda beyaz zarlarla kaplı büyümüş bademcikler ve bademcik üzerindeki girintilerin (kript) açılış yerlerinde iltihap bulunur. Bademcikler üzerinde kanama odakları boğazda tüm lenfoid dokuda reaksiyon olabilir. Boyunda çene köşesi arkasında ağrılı lenf bezi büyümesi tipiktir. 

Laboratuvar;

Kanda beyaz küre artışı vardır. Boğazdan alınan sürüntünün mikroskopik incelemesinde gram boyama ile etken mikroorganizma saptanır, boğaz kültüründe üretilir, hızlı streptokok testi ile gösterilebilir. ASO, CRP, Sedimentasyon tanıda yardımcı olur. ASO normal değeri 166-200 u/dl dir bunun üzerindeki değerler geçirilmiş streptokok enfeksiyonu lehinedir. Fakat vücuttaki cilt vb dahil diğer bölgelerdeki streptokok enfeksiyonlarında da yükselmesi değerini sınırlamaktadır. 

Teadavi

• Yeterli sıvı alımı, istirahat
• Ağız antiseptikleri
• Ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar
• Antibiyotik: Özellikle ağızdan tedavi en az 7-10 gün süre ile kullanılmalıdır. Tercih sırasına göre;
• Penisilin G ( Prokain penisilin= İecilline)
• Amoksisilin + Klavulinik Asit ( Augmentin)
• Klindamisin
• Eritromisin kullanılmaktadır.

Kliniğin ağır olması halinde ağızdan ilaç alımınım zorluğu da göz önüne alınarak damar yolu ile yada kas içi enjeksiyon olarak tedavi başlanabilir. İlk tercih kas içi (IM) prokain penisilindir. Erişkin hastalarda günde iki kez 800.000 u IM uygulamaya 3-4 gün devam edildikten sonra kliniğin düzelmesi ile tedavi oral penisilin ile 10 güne tamamlanabilir ya da depo benzatin penisilin bir kez 1.200.000 u kas içi enjeksiyon yapılarak tedavi sonlandırılabilir. Beta-laktamaz üreten mikroorganizmaların ortamda bulunması halinde tedaviye cevap azalacaktır. Bu durumun kültür ile saptanmasını takiben antibiyogram yapılarak uygun antibiyotiğe geçilmelidir 

Ayırıcı Tanı

Enfeksiyoz Mononükleozis: Etkeni Epstain Barr Virüsü olan viral bir hastalıktır. Okul dönemi çocuklarda sıklıkla izlenmektedir. Halk arasında öpücük hastalığı olarak da bilinen enfeksiyon tükürük ve havadaki damlacıklar yolu ile bulaşmaktadır. Klinik bulguları akut bademcik iltihabına çok benzer, yüksek ateş, boğaz ağrısı, bademciklerde büyüme, kızarma ve takiben bademcikleri kaplayan beyaz-gri renkli membran izlenir. Boyunda lenf nodlarında büyüme ile birlikte virüsün kanda yayılması ile karaciğer ve dalakta büyüme olur. Tanıda kanda monosit adı verilen hücrelerde artma, bu hastalığa özel hücrelerin izlenmesi ve immunolojik testlerden yararlanılır. Beyaz küre toplam sayısında artış olmaması, sedimentasyon ve CRP artışı, karaciğer enzim seviyelerinde yükselme, karaciğer, dalak büyümesinin saptanması tanıda faydalı olan diğer bulgulardır. Hastalarda mikroskopla yapılan kan yayması değerlendirmesi benzer bulgulara neden olabilen diğer kan hastalıklarının ayrımı yönünden oldukça önemlidir.

Difteri: Başlangıcı yavaş, genel bulgular belirgin değildir. Ses kısıklığı, nefes darlığı, krup tablosu, boyunda lenf bezi şişmeleri izlenir. Bademcikler üzerinde kalın, gri, tabana sıkı yapışık zar vardır, kaldırılınca kanama olması tipiktir. Sinir sistemini ve kalbi etkileyen toksinler salgılaması nedeni ile ateş ile uyumsuz kalp çarpıntısı saptanabilir. Tanı Gram boyama ve boğaz kültürü ile konur. 

Kızıl: Kalın zarlı bademcik iltihabı, dilde kırmızı benekli görünüm (çilek dil) oluşur. Vücutta yaygın kabarık döküntüler vardır. Tanı, boğaz kültürü ve immunolojik testlerle (Dick testi, Schutz-Charlton solma fenomeni) konur.
 

KRONİK BADEMCİK İLTİHABI (KRONİK TONSİLLİT)

Tekrarlayan enfeksiyonlara bağlı gelişen, bademciğin kalıcı iltihabıdır. Bademciklerde büyüme, dejenerasyon, girintilerinde tıkanma oluşur. Bademcikler tekrarlayan enfeksiyonlarla genellikle büyümelerine karşın bazen küçülerek kaybolabilir. Kronik tonsillitte etken bademcik içinde, kriptlerde yerleşmiş bakterilerdir. 

Bulgular:

Tekrarlayan boğaz ağrıları, Bademciklerde büyüme ve damarlanma artışı, Kriptlerde biriken kötü kokulu iltihaplı materyaller, Ateşli ataklar, eklem ağrıları, halsizlik, Boyunda lenf bezi şişmeleri (aktif dönemlerde) belirgin olur.

Tedavi:

Sık tekrarlayan enfeksiyonlarda koruyucu antibiyotik (aylık depo penisilin enjeksiyonları) kullanılabilmekle beraber genellikle bademciklerin alınması (tonsillektomi) tercih edilmektedir. Üç yaşından küçük çocuklarda bademciklerin sık enfeksiyon oluşmamasına karşın aşırı büyük olması sorun oluşturuyorsa immun sistem üzerindeki katkılarını korumak amacı ile bademcikleri tam olarak almak yerine hava kanalını rahatlatacak şekilde kısmen küçültülmek tercih edilebilir. Bu konudaki tekniklere bademcik ameliyatı bölümünde değinilecektir. 
 

BADEMCİK ÇEVRESİ APSE (PERİTONSİLLER APSE)

Enfeksiyonun bademcik kapsülünü geçerek yayılması sonucu oluşur. Etken sıklıkla oksijensiz ortamda çoğalan (anaerob) bakterilerdir. Yüksek ateş, titreme, halsizlik, kusma, yutma güçlüğü, salya akması, ağzı açmada zorlanma, konuşma güçlüğü izlenir. 

Muayenede; Bademcik etrafında şişme, ödem, bademcik üzerinde iltihap, zar oluşumu vardır. Ödemli küçük dil (uvula) karşı yöne doğru eğilmiştir. 

Tedavi * Damar yolu ile antibiyotik başlanır, Penisiline dirençli (Beta laktamaz üreten) bakterilere etkili olmalıdır, Ağrı kesici, ateş düşürücü ilaçlar verilmeli, gargaralarla ağız hijyeni sağlanmalıdır. 

Apsenin boşaltılması şarttır. Sellülit (iltihabın birikme yapmadığı devre) veya lokalize küçük apse ilaç tedavisi ile kaybolabilir, Belirgin iltihap birikimi olduğunda cerrahi olarak boşaltılmalıdır. Bademciklerin alınması - Tonsillektomi (peritonsiller apse mevcutken= sıcak tonsillektomi) Yüksek ateş, düşkünlük gibi ciddi enfeksiyon bulguları olan durumlarda yapılmamalıdır. Boşaltmanın ve sonrasındaki hasta takibinin problemli olduğu çocuk hastalarda ve sık tonsillit ya da peritonsiller apse hikayesi olan hastalarda 12 saatlik antibiyotik tedavisini takiben bademcik ameliyatı yapılabilir. 
 

BADEMCİK İLTİHABI KOMPLİKASYONLARI

Bölgesel ve uzak enfeksiyon yayılımı olabilir. Damarlarda tıkanma ve enfeksiyona bağlı kalp zarı iltihapları (endokardit), böbrek iltihapları (nefrit), beyin apsesi gelişebilir. Gırtlak üzerinde ödem nedeniyle solunum yolunda tıkanma olabilir. Boyuna yayılma ve boyunda iltihap birikimi (boyun apsesi), zatürre (pnömoni), akciğer apsesi, boyundaki büyük damarlarda yırtılmalar oluşabilir.