Bel Fıtığı

Omurgamız, omur adı verilen kemiklerin birbirlerine bağlanmasıyla oluşur. Bu kemikler birbirlerine bir adet “disk” ve iki adet “faset eklem” ile bağlanırlar. Disklerin omurları birbirlerine bağlamak dışında; omurga hareketlerinde, omurganın esnekliğinde, yükün omurlara ve omurgaya düzgün bir şekilde dağılımında ve darbelerin şiddetinin emilimi (şok abzorbsiyonu) ve dağıtımında da önemli rolleri vardır. Tüm bu yapıların ana amacı ise, omurga biyomekaniğinin ve omurga kanalının içerisinden geçen omuriliğin korunmasıdır.

Diskler yapısal olarak iki tabakadan oluşur. Dış kısımları sert ve kalın bir yapıdadır. Bu kısmına “annulus fibrosus” denir. İç kısımları ise yumuşak, su içeriği fazla kıkırdak (jöle kıvamına yakın) yapıda olup bu kısma da “nükleus pulposus” denir. Dış tabaka bu kısmı kapsül gibi çevreleyerek içerisinde tutar. Çeşitli sebeplerle dış sert tabakanın yapısında bozulmalar meydana gelir. Bunun sonucunda dış tabaka yırtılarak içerisindeki yumuşak kısım (nükleus pulposus) dışarı çıkarak omuriliği ve/veya omurilikten çıkıp vücuda yayılan sinir köklerini sıkıştırabilir. Bazen de dış sert tabaka tamamen yırtılmaz, ancak sertliğini kaybeder. Bu durumda da, içerideki yumuşak tabakanın da dış tabakayı ittirmesiyle, omurilik ve/veya sinir kökleri sıkışabilir. Bu iki durum da “bel fıtığı” olarak adlandırılır. Halk arasında bahsedilen “patlamış bel fıtığı”, dış tabakanın yırtılmasıyla birlikte oluşan tiptir. Ancak burada önemli olan omuriliğin maruz kaldığı basıdır ve her iki tipin de “bel fıtığı” olarak tanımlanması doğrudur.

Bel fıtığı risk faktörleri nelerdir?

Erişkinlerin %80’i hayatlarının bir döneminde en az bir kez bel bölgesindeki ağrıdan yakınmaktadır. Bel fıtığı, genelde 30-60 yaş arasındaki erişkin grupta sık görülmesine rağmen, hemen her yaşta ortaya çıkabilir. Bel fıtığının özellikle görüldüğü bir gruptan ziyade, bel fıtığına yol açabilecek risk faktörlerinden söz edilmelidir. Bilinen risk faktörleri şunlardır;

Obezite: Aşırı kiloluluk bel fıtığının en sık nedenidir. Vücudumuzun ağırlığını omurgamız taşır. Omurganın esnekliğini sağlayan ve bir tür destek yastığı olarak görev gören disklerin aşırı baskıya maruz kalmaları, yapı ve şekillerinin bozulmasına yol açar. Kilo alımıyla birlikte omurgaya, dolayısıyla disklere binen yük arttığından, bel fıtığı oluşumu ihtimali artar. Gebelikte de vücudun ağırlık merkezinin öne doğru yer değiştirmesi omurgaya ek yük binmesine neden olur bel fıtığı riskini arttırabilir.

Hareketsizlik: Vücudumuzun yükünü taşıyan sadece omurgamız değildir. Omurga boyunca uzanan tüm boyun, sırt, bel ve karın kaslarının da fonksiyonu çok önemlidir. Hareketsiz yaşam, düzenli egzersiz yapmama gibi durumlarda kaslar yeterince güçlü olmadığından, normalde kasların taşıması gereken vücut ağırlığı da omurganın üzerine biner. Bu da bel fıtığı gelişim riskini arttırır.

Sigara: Sigaranın tüm vücut dokularında olduğu gibi disklerde de bozulmalara sebep olduğu, iyileşmeyi yavaşlattığı birçok yayında bildirilmektedir.

Günlük yaşamda omurga fizyolojisine uygun hareket etmemek: Günlük yaşantımızda farkında olmadan yük kaldırma, nesneleri itme, çekme gibi yaptığımız bir dizi harekette, omurga fizyolojisine uygun davranılmalıdır. Yerden bir yük kaldırılırken mutlaka dizler kırılarak çömelmeli, yük sonra kaldırılmalıdır. Omuz üstüne yük kaldırılırken (çamaşır asma, dolap yerleştirme gibi) dikkat edilmeli, varsa bir merdiven, sandalye gibi bir yükseklik üzerinden bu işler yapılmalı, yukarı doğru uzanılmamalıdır. Günlük çalışma sırasında özellikle masa başında, tam dik pozisyonda oturmalı ve sandalye bel girintisini destekleyecek biçimde seçilmelidir. Sandalyenin uygun olmadığı durumlarda, bel girintisini destekleyecek ilave bir yastık aynı işi görecektir. Yataktan kalkarken aniden bele yük bindirerek doğrulmaktan kaçınılmalıdır. Önce yan dönmeli, sonra ayakları yatak kenarından aşağı sarkıtıp dirseklerden destek alınarak doğrulmalıdır.

Meslekle ilgili olan faktörler: Ağır fiziksel aktivite ve ağır kaldırma gerektiren meslekler, devamlı öne eğilme, eğilerek dönme gerektiren meslekler, araba, otobüs, kamyon, kullanma gibi vücudu sürekli titreşime maruz bırakan meslekler, uzun süre ayakta durma veya oturma gerektiren meslekler, futbol, halter, kürek ve güreş sporlarıyla uğraşan kişilerde bel ağrısı ve bel fıtığı sıklığı artmaktadır.

Genetik: Bel ve boyun fıtıklarının genetik geçişleri kanıtlanamamış olmakla birlikte, ailesinde bu hastalıktan mevcut olan kişilerde görülme oranı daha fazladır.

Bunların dışında, yukarıda belirtilen risk faktörlerinin hiçbirini taşımayan kişilerde de bel fıtıkları görülmektedir.

Her bel ağrısı bel fıtığı mıdır? Bel fıtığının belirtileri nelerdir?

Bel ağrısı şikayeti olan insanların büyük çoğunluğu öncelikle bel fıtığından şüphelenirler. Oysa ki bel ağrılarının ancak %2-3’ü ameliyat gerektirecek bulgularda ve boyutta bel fıtıklarından kaynaklanmaktadır. Bel ağrılarının bel fıtıkları dışında birçok nedeni vardır. Bunlardan en sık görüleni “mekanik bel ağrısı” denen ve sıklıkla belin kas, ligaman (bağ) ve eklemlerinin hasarlanması veya doğru çalışmamasından kaynaklan ağrı tipidir. Bunun dışında da bel ağrısına neden olabilecek onlarca hastalık mevcuttur. Bel fıtığı bunlardan sadece biridir.

Bel fıtığının kendine has bazı bulguları vardır. Bacaklara giden sinirler sıkıştığından, tek veya her iki bacağa vuran ağrılar, ayaklarda uyuşmalar, hareket kısıtlılıkları, yürüme ve oturmada güçlük bel fıtığının belirtileridir. Bel fıtığı ilerlerse bacak kaslarında erime ve geri dönüşü mümkün olmayabilecek güçsüzlükler, iktidarsızlık, çabuk yorulma, idrarını tutamama, yürüyememe gibi belirtiler de eklenebilir.

Bel ağrısının nedeni basit bir kas spazmı (kasılması) olabileceği gibi, daha ciddi kaynaklı da olabilir. Her ne kadar bel ağrılarının en sık nedeni mekanik bel ağrısı olsa ve bunların da çoğunluğu ameliyat dışı tedavilerle iyileşse dahi, eğer 3 ay veya daha fazla süreli bel ağrısı (kronik bel ağrısı) şikayetiniz mevcutsa doktorunuza muayene olmanız gerekir.

Bel fıtığı teşhisi nasıl konur?

Bel fıtığında en güvenilir teşhis, hekimin yapacağı muayenedir. Burada, hastanın şikayetleri ve hekimin muayene bulguları en önemli tanı kriterleridir. Kesin tanıya götüren tetkikler ise; MR (en sık kullanılan), bilgisayarlı tomografi, röntgen ve EMG (elektromyografi)’dir.

Hekim; hastanın şikayetleri ve muayene bulguları eşliğinde bel fıtığından şüphelendiyse bahsedilen tetkikleri isteyebilir, bulguların cerrahi girişim gerektirmediğini düşünüyorsa tetkik istemeyip tedavi düzenleyebilir, takibe alabilir ya da başka bir branştaki meslektaşına yönlendirebilir. Her bel ağrısında veya bel fıtığı şüphesinde ileri tetkik gerekmemektedir.

Bel fıtıkları neye göre adlandırılır? Farklı çeşitleri var mıdır?

Disklerin ve dolayısıyla bel fıtıklarının adlandırılmaları bulundukları omurların isimlerine göre yapılır (Resim 3). Vücudumuzda 5 adet bel omuru vardır. Bunlar yukarıdan aşağıya; L1, L2, L3, L4, L5 olarak adlandırılmışlardır (L=Lomber). Bel omurlarını “sakrum” omurları takip eder. En alttaki bel omurunu (L5) birinci sakrum omuru (S1) takip eder. Diskler hangi iki omur arasındaysalar o ismi alırlar (ör, L4-5 diski). Bel fıtıkları da hangi diskten kaynaklanıyorlarsa ona göre adlandırılırlar (ör, L4-5 bel fıtığı ya da L4-5 disk hernisi).

Bunun dışında fıtıklaştıkları yere göre de farklı isimler alırlar. Resim 4’te detaylı gösterilmektedir. Eğer disk kırmızı dairenin olduğu kısımda fıtıklaşıp omuriliği sıkıştırmışsa “orta hat disk hernisi”, sarı dairenin olduğu kısımda (foramen) fıtıklaşıp sinir kökünü sıkıştırmışsa “foraminal disk hernisi”, mavi dairenin olduğu kısımda (foramenin dışında) fıtıklaşıp sinir kökünü sıkıştırmışsa da “ekstraforaminal disk hernisi” adını alır.

Fıtıklaşmanın yeri, hastada oluşacak şikayetlerin değişmesi ve yapılacak ameliyatın da değişebilmesi nedeniyle önemlidir

Bel fıtığında ameliyat dışı tedavi seçenekleri nelerdir?

Erken Evre: Bel fıtığının tedavisi fıtıklaşmanın sinirlere yaptığı basının derecesine bağlıdır. Eğer sadece bel ve bacak ağrısı mevcut, herhangi bir hissizlik, aşikar güç kaybı, idrarını tutamama, ereksiyon problemleri yoksa bel fıtığı başlangıç safhasında demektir. Bu halde hastaya ağrı kesici, sinir kökü üzerindeki ödemi giderici ve kas gevşetici ilaçların verilmesi, yatak istirahati ve belini zorlayacak hareketlerden kaçınması önerilir. Hastaya yapılacak öneriler şunlardır:

Hasta kesinlikle bir iki kiloyu aşan ağırlıkları kaldırmamalıdır.

Öne ve yanlara doğru eğilme, belin bükülmesi yasaklanır. Eğer yerden bir şey alınacaksa hastanın çömelerek alması söylenir.

Hastaların otururken belinin arkasına bel boşluğunu yok edecek şekilde bir yastık koymaları ve yirmi dakikadan fazla oturmamaları önerilir. Eğer hastanın mesleği gereği uzun süre oturması gerekiyorsa her yirmi dakikada bir yürümesi önerilir.

Hastanın yukarıya doğru uzanması yasaklanır. Yukarıdan bir şey alacaksa bir sandalye veya merdivenin üstüne çıkıp alması söylenir.

Hastaya belini daima sıcak tutması, açık pencere veya havalandırma önünde durmaması hatırlatılır.

Hastanın evde kaldığı süre içinde yatak istirahatı yapması önerilir. Çok sert zeminler sanıldığının aksine zararlıdır. Kaliteli bir yaylı yatakta ve hastanın kendince en rahat edebildiği pozisyonda yatması daha uygundur.

Bel Fıtığı İlerlerse: Eğer yukarıdaki önerilere, istirahate ve ilaçlara rağmen hastanın şikayetleri devam ediyorsa fizik tedavi uygulanabilir. Fizik tedavi mutlaka bir uzmanın denetiminde olmalıdır. Fizik tedavi sırasında ilk bir kaç gün ağrılarda artma olabilir, ama hasta fizik tedavi uzmanının önerdiği sürece tedaviye devam etmelidir. Eğer yapılan tüm tedavilere rağmen hastanın ağrıları geçmemiş ise spinal enjeksiyon tedavileri ya da “nükleoplasti” metodu uygulanabilir. Nükleoplasti ileri dereceye ulaşmamış bel fıtıklarında fıtıklaşmış diske röntgen altında bir iğne ile girilerek radyofrekans dalgalarıyla diskin ısıtılması, diskin içindeki sinirlerin harap edilmesi ve diskin içinde boşluklar açarak fıtığın çökmesi esasına dayanır. Nükleoplasti tek seans olarak, lokal anestezi altında hasta uyumadan ameliyathane şartlarında yapılır ve hastanede yatma gerektirmeden uygulanan bir metottur. Riski çok düşüktür, ama fıtığı tamamen yok etmesinin garantisi yoktur ve başarı yüzdesi çok yüksek değildir. Ayrıca tüm bel fıtığı tiplerinde uygulanmadığı bilinmelidir.

Bunların dışında; istirahat, ilaç tedavisi ve fizik tedaviye karşı üstünlükleri kanıtlanamamış olan korse kullanımı, traksiyon (çekme), manuel (elle) tedavi, ciltten lazer tedavisi ve ozon tedavisi gibi yöntemleri uygulayanlar vardır. Bu tedavilerin bilinçsizce ve kontrolsüz yapılması veya hızlı bir şekilde ameliyat olunmasını gerektiren durumlarda bu yöntemlerle vakit harcanması halinde geri dönüşü mümkün olmayan sorunlar oluşabilmektedir.

Ameliyat olmamam halinde neler olabilir?

Günümüzde bel fıtığı ameliyatlarında uygulanan 3 ameliyat tipi bulunur.

Açık diskektomi (diskektomi=diskin çıkarılması): Genellikle genel anestezi altında gerçekleştirilir. Uygulama fıtık bölgesinin üstündeki ciltte açılmış yaklaşık 4-6 cm’lik bir kesiden yapılır. Kas dokusu etkilenmiş diskin üstündeki kemiklerden sıyrılır. Ekartör denilen cerrahi alet kas ve deriyi cerrahi bölgeden uzaklaştırır ve böylece cerrah, omurga ve diski görebilir. Daha iyi bir bakış açısına sahip olabilmek için kemik ve bağların bir kısmı alınır. Böylece sinir kökünü zedelemeden fıtıklaşmış diske erişim sağlanmış olur. Cerrah diski ve diğer çevreleyen yapıları, disk duvarından çıkıntı yapan disk parçalarını ortadan kaldırılır. 

Mikrodiskektomi: Bu işlem sıklıkla belden aşağısında bölgesel anestezi şekli olan epidural anestezi veya genel anestezi altında uygulanır. Operasyon mikroskop altında yapılır. Açık diskektomiye nazaran daha küçük kesi ile (yaklaşık 1,5-3 cm), kas dokusu daha az sıyrılır ve mikroskop altında yapıldığından daha iyi görüş sağlanır. Bu da hastanın ameliyat sonrası döneminin daha rahat ve ağrısız geçmesine neden olur. Daha az kas dokusunu sıyırarak ameliyat yapmak, ameliyat sonrası kas spazmının ve ağrının daha az olmasını sağlar. Ameliyatta kullanılan mikroskop ise dokuların daha büyük, 3 boyutlu ve çok ayrıntılı tanınmasını sağlayarak komplikasyon olasılığını azaltır. Damarlar, sinirler ve disk çok daha net görülür. Kesi yeri daha sonra içten dikişle kapatılır ve üzerine küçük bir pansuman yapılır. 

Endoskopik bel fıtığı ameliyatı: Bel bölgesinde orta hattan veya yan taraftan girilerek yapılır. Endoskopik girişimde diğer yöntemlerden daha küçük bir cilt kesisi kullanılır. Yaklaşık 1,5 cm’lik bir kesiden fıtıklaşmış disk alanına sokulan 5 mm’lik bir endoskop yardımıyla ekrandan cerrahi saha görülerek gerçekleştirilir. Ameliyatlar lokal ve epidural anestezi altında gerçekleştirilebilir. Bir hastanın fıtığının endoskopik olarak çıkarılabilir olduğuna karar vermek için, omurlar arası aralığın yüksekliği, fıtığın bulunduğu mesafe, fıtığın konumu ve büyüklüğü gibi birçok faktör rol oynar. 

 

Bel fıtığı ameliyatı sonrası

Cerrahın tercihine göre değişmekle birlikte hastalar ameliyattan 2-3 saat sonra, 8 saat sonra ya da ertesi sabah ayağa kaldırılır.

Genellikle ilk 24 saat içerisinde taburcu olunur.

Taburcu olduktan sonra evinize araç içinde oturarak gitmenizde sakınca yoktur. Olanaklı ise ön koltukta ve koltuk arkasını 110 dereceye getirecek şekilde seyahat etmek ağrı olasılığını en aza indirecektir.

İlk 2 haftalık sürede merdiven çıkmanız gerekli ise basamakları birer birer, her basamakta bir ayağınızın yanına diğerini getirerek çıkınız.

Oturarak yemeğinizi yiyebilirsiniz. Yemek yemek için oturduğunuzda sırt desteğinizin olmasına ve olanaklı ise sandalyede oturarak yemek yemeye özen gösteriniz.

Oturuş ve kalkışlarda size öğretildiği şekilde davranmaya özen gösteriniz.

İlk günler belinizde bazen ağrı, yanma hissi ve batma gibi yakınmalar olabilir. Bu nedenle endişelenmeyiniz. Bu durumda yatağınızda yatarak dinleniniz.

Yatağınızın bel sağlığı için uygun bir yatak olmasına dikkat ediniz. Bundan sonraki yaşamınızda koltuk, kanepe gibi yerlerde yatmayınız.

Yataktan kalkarken önce tam yan dönünüz, daha sonra ellerinizle yandan destek alarak oturur pozisyona geçiniz ve öyle kalkınız.

Ameliyat sonrası size verilen randevu gününde kontrole geliniz.

Banyo yapmak için gerekli bilgiyi size doktorunuz verecektir.

Taburcu olurken verilen ilaçlar bitince eğer aksi söylenmemişse tekrar aynı ilaçları almanıza gerek yoktur.

Tuvalet için kesinlikle alafranga tuvalet kullanınız.

Ayakkabınızı oturarak giymeye özen gösteriniz. Çok yüksek topuklu ayakkabılar giymeyiniz. Orta yükseklikte olan ayakkabılar daha uygun olacaktır.

Yüksekten bir şey alırken uygun bir yüksekliğe çıkarak almaya çalışınız.

Sandalye veya koltuğa oturmak için kendinizi düşüyormuş gibi bırakmayınız. Yavaş ve kontrollü olarak oturma pozisyonuna geçiniz. Kalkarken dizlerinizden veya koltuk kenarlarındaki kolçaklardan destek alınız.

7. günden itibaren dışarı çıkarak yürüyüşlere başlayınız (önce kısa mesafeler (20-30 dk), 30. günden sonra daha uzun mesafeler (45-60 dk).

Masa başı iş yapıyorsanız 3 hafta-1 ay sonra işinize başlayabilirsiniz. Daha ağır iş koşullarında çalışanlar 45 gün sonra işlerine dönebilirler.

İlk 45 gün ağırlık taşımamaya, sonrasında ise her iki elinizde toplam 5 kg.dan fazla ağırlık taşımamaya özen gösteriniz. Ağırlık kaldırırken çömelerek ve ağırlığı olabildiğince bedeninize yakın olarak kaldırınız.

Kilo almamaya, fazla kilonuz varsa vermeye çalışınız. Bunun için diyet bölümünden profesyonel destek almanız uygun olacaktır.

Ameliyat sonrası bedensel temas sporlarından kaçınınız. Yürüyüş ve olanaklı ise yüzme gibi sporları tercih ediniz.

Ameliyat sonrası ilk 1 ay araba kullanmayınız. Sonrasında şehir içi kısa mesafelerde kullanabilirsiniz. Aracı siz kullanıyorsanız uzun mesafe yolculuklar 45. günden sonra yapılabilir. Ancak her 1.5 saatte bir durarak 10 dk ara verip, kısa yürüyüş yapıp yola öyle devam ediniz.

Kısa mesafeli uçak yolculuklarını ilk 7 gün sonrası yapabilirsiniz. Daha uzun olan yolculuklar (okyanus aşırı) ilk 45 gün sonrasında yapılmalı ve uçakta 1.5 saatte bir kalkarak dolaşılmalıdır.

Masa başı işte çalışanlar bel destekli ortopedik özelliği olan sandalye kullanmalı ve her saat başı 5 dk kalkıp dolaşarak, sonrasında tekrar oturmalıdır.

Size verilen bel egzersizlerine 60.günden sonra başlamalısınız. Başlangıçta hareketlerinizde ağrı olabilir. Fakat zaman içinde hareketleriniz ağrısız hale gelecektir. 

Bel fıtığı tekrarlar mı?

Bel fıtığı ameliyattan sonra tekrar edebilir. Bugüne kadar yapılmış araştırmalarda bu oran %5-11 arasında değişmektedir. Bu oran bel fıtığı ameliyatı için kullanılan tüm yöntemlerde benzerdir.

Ancak burada sık yapılan ve yanlış anlaşılan bir hatanın altını çizmek gerekir. Nüks ya da tekrarlama dediğimiz kavram nedir? Bu konuda hastalarımızın zihninde bir karışıklık vardır. Bunun da nedeni nüks kavramının yeteri kadar iyi açıklanmamış olması. Bildiğiniz üzere bel fıtığı tanımlanırken, bel omurlarının numaraları ve hangi tarafta olduğu ile tanımlama yapılır. Örneğin bir hasta sağ L4-5 disk hernisi (bel fıtığı) nedeniyle ameliyat olmuş olsun. Bu hastanın nüks olarak sayılabilmesi için hastada yeniden sağ L4-5 disk hernisi (bel fıtığı) olması gerekir. Aynı mesafede sol tarafta (yani ameliyat edilen tarafın karşı tarafında) veya bir diğer mesafede (ör, L3-4 diskinden) olan bel fıtığı nüks demek değildir. Bu yeni bir bel fıtığı demektir ve nüks olarak adlandırılmamalıdır.

Bel fıtığı ameliyatında hangi yöntem kullanılırsa kullanılsın, disk tamamen temizlenmez. Daha anlaşılır bir şekilde açıklayacak olursak; sağ L5 sinirini sıkıştıran bir sağ L4-5 bel fıtığının ameliyatında sağdan girilerek bel fıtığı çıkarılır. Kimi cerrahlar sadece fıtıklaşan parçayı alırken kimileri ise hem fıtıklaşan parçayı hem de diskin o bölgeden ulaşılabildiği kadarlık kısmını çıkarırlar. Her halükarda diskin tamamı çıkarılmadığından her zaman için tekrarlama ihtimali vardır ve bu oran düşüktür. Diskin iki taraftan girilerek tamamının çıkarılmasının gerektiği başka durumlar vardır, ancak bu durumlarda klasik bel fıtığından bahsedilemez ve bu durumlarda yapılan ameliyatlar çok daha farklıdır (bazen vida, kafes gibi cisimlerin koyulmasını gerektirir)

Sonuç olarak, bel fıtıkları tekrar edebilir ve tekrar ameliyat gerekebilir. Bu durum bel fıtığı ameliyatından çekinmeyi ve sıkışmış olan sinirlerin kalıcı hasar görmesini ise gerektirmemelidir. Nüks ihtimalinin en aza indirilebilmesi için hastanın ameliyat sonrası yaşamına daha özen göstermesi ve ameliyat sonrası önerilere tam anlamıyla uyması gerekir.