Brakiyal Pleksus Yaralanması ve Fizyoterapisi

Brakial Pleksus Yaralanması, normal doğum eylemi sırasında bebeğin, doğum eylemine katılamaması, omzunun tam çıkım esnasında takılması ve buradaki sinirlerin gerilerek kolu hareket ettiren ve kol kaslarına uyarı veren sinirlerin hasar görmesi sonucunda hafif veya daha ciddi düzeyde kol felci diyebileceğimiz bir durumu ifade eder. Sadece normal doğumda değil, sezeryan ile doğumlarda da doğumsal brakial yaralanmaları ile karşılaşılmaktadır.

Brakial Pleksus, üç büyük dal halinde seyrederek, skapula (kürek kemiği), omuz ve kol kaslarının innervasyonunu (sinirle donanmasını) ve duyu integrasyonunu (bütünleşmesini) sağlayan büyük bir sinir topluluğudur.

Brakial Pleksus (BP) Yaralanmalarının Nedenleri?

Brakial Pleksus yaralanması yeni doğanlarda ve çocuklarda görülen, hayat boyu, süren çok uzun süre takip ve rehabilitasyon gerektiren bir durumdur. Bu yaralanmaların çoğu doğum sırasında omuz ve boyundaki sıkışmalardan kaynaklanmaktadır.

Nedenleri?

• Ters doğumlar sırasında boyun ve gövdenin aşırı yana bükülmesi

• Baş gelişinde omuz çıkarılışı sırasında boyun ve başın yana doğru fazla çekilmesi.

• Suprascapular sinir yaralanması

• Köprücük kemiği kırıkları

• Doğumda Forceps kullanımı

• Aşırı kilolu bebekler (4 kg’dan fazla)

• Anne pelvisinin darlığı

• Enfeksiyon, İskemi

• Prague Manevrası, Basınç

Not: Brakial Pleksus yaralanma riski açısından sezeryan ve normal doğum arasında fark bulunmamıştır.

BPY Görülme Sıklığı Nedir?

Ülkenin sosyal gelişmişlik düzeyine göre çeşitlilik göstermektedir.

• Ülkemizde: Her 1000 canlı doğumda, 0,19 – 2,5 arasındadır.

Brakial Pleksus Yaralanması’nın Akut Döneminde Nelere Dikkat Edilmelidir?

• Doğumdan sonra ilk 10 gün dinlenme pozisyonu önerilmektedir. (köprücük kemiği kırığı ve benzeri komplikasyonlar yoksa)

• Omuzun arkaya doğru gidişi (retraksiyonu) engellenmelidir.

• 90˚’yi aşan fleksiyon, abduksiyon; 45˚’yi aşan omuz rotasyonları önerilmez.

• Bebeğin üzeri giydirilirken, önce zedelenmiş taraf giydirilir. Çıkarırken de ilk önce bu taraf çıkartılır.

• Eklemler, normal eklem aralık açıklığı sınırlarında hareket ettirilmelidir.

BP Yaralanması’nın Tipleri?

Yaralanma şiddetine göre;

• Hafif

• Orta

• Ağır

Plexusun tutulan bölümüne göre;

• Erb Duchenne (C5 – C6)

• Klumpke (C8 – T1)

• Mixt tip (C5 – T1)

BPY’nin Seyri Nelerden Etkileniyor?

• Suprascapular sinir yaralanması

• Yaralanma şekli (avülsiyon, iskemi)

• Yaralanma seviyesi

• Horner sendromunun varlığı

• Eşlik eden kemik kırıkları

• Periscapular kas tutulumu

• Phrenic sinir tutulumu

• Kapsamlı bir çalışmaya göre; bebeklerde fonksiyonel geri dönüş %95 oranında ve bu iyileşme %90 oranında ilk 4 ay içerisinde gerçekleşiyor.

BPY’nin Bulguları ve Belirtileri Nelerdir?

İlk 1 Ay Görülebilecek Belirtiler:

• Etkilenen kolun pozisyonu

• Her iki kolun eşit hareket ettirilememesi

• Kol kaslarında tonus azalması, kolu sabitlemede zorluk

• Köprücük kemiğinin üzerinde kolda ödem ve/veya renk değişikliği

• Giydirirken lezyon tarafındaki kolda zorluk

1. Aydan Sonra Görülebilecek Belirtiler

• Elin ağza götürülememesi

• Cisim ve oyuncakların hep tek elle kavranması

• Yüzükoyun yatırıldığında lezyon tarafındaki kolunu dışarı çıkarmaması

• Oturma dengesinin geç gelişmesi ve etkilenen kol tarafına düşme eğilimi

BPY’de Erken Tanı İçin Nelere Bakılır?

• Köprücük kemiği / humerus / kaburga kemiği kırığı?

• Lezyon tarafında; baş boyun ve kolun hareket azlığı

• Başı lezyon tarafının tersine çevirme eğilimi

• Horner sendromu (özellikle total paraliziler)

• Lezyon tarafındaki kolda ödem

• Asimetrik solunum / diyafram elevasyonu (n. phrenicus etkilenimi)

• Radyolojik görüntüleme

• EMG

BPY’nin Ayrıcı Tanısı İçin Nelere Bakılır?

• Humerus / clavicula fx.

• Humerus proksimal epifiz seperasyonu

• Humerus OM

• Omuz septik artrit

• Kord tümörleri

• Serebral paralizi

Doğumsal Brakial Pleksus Yaralanmasının Tedavisi

• Doğumdan hemen sonra teşhis konulabilen vakalarda kolu, sinirde ve çevre dokularda oluşan ödem ve olası kanama nedeniyle 1-2 hafta dinlendirmek gerekir. Eğer köprücük kemiğinde bir kırık ve zedelenme söz konusu ise dikkat edilmelidir.

• İlk 2 hafta sinir üzerinde gerilimi önlemek amacıyla kol sarkık vaziyette tutulmamalı, kol hafif yanda ve dirsek hafif bükük tutulmalıdır. Bu dönemde cihaz önerilmemektedir. Eski yıllarda bu dönemde kol 90 derece yanda ve dışa dönük tam tespit yapılırdı. Son literatür çalışmaları, sıkı ve katı bir tespitin omuz ve kol eklemlerinde sertlikler ve omuz çıkıklarına yol açabileceğini vurgulamaktadır.

• 2 haftadan sonra ayrıntılı bir fizyoterapi değerlendirmesinden sonra egzersiz uygulamalarına başlanmalıdır.

FİZYOTERAPİ PROGRAMININ AMAÇLARI NELERDİR ?

• Kasların zayıflaması ve uzun süreli hareketsizliğe bağlı kaslarda oluşacak bozuklukların önlenmesi,

• Eklem açıklığının devamının sağlanması ve sertliklerin önlenmesi,

• Bebeğin motor gelişim geriliklerinin önlenmesi,

• Kol ve elin fonksiyonel kullanımın sağlanması

• Omuz çıkıkları ve kas yaralanmasını önleyecek pozisyonlarının sağlanmasıdır.

BRAKİYAL PLEKSUSTA TAVSİYELER

• Egzersizler ailelerin düzenli yapmaları amacıyla her alt değişimi sonrası olarak tavsiye edilir. Hareketler gün içinde her alt değişiminde yapılacak kadar fazla olmalıdır. Pozisyonlama, kol kas ve eklemlerine yönelik uygulanacak hareketler kadar önemlidir.

• Bu dönemde bebeğin kucağa alınması, kıyafet değişimi ve yıkanması sırasında kolun sarkması önlenmeli, sırt üstü yatış bu devrede tercih edilmeli, yatış sırasında kol yukarda hafif yanda, dirsek biraz bükük tutulmalıdır. Bu pozisyon omuz ve kol altına konulacak ince ve küçük bir yastık ve bebeğin zıbınının kolunun göğüs üzerine tespiti ile sağlanabilir.

• Bebeğin kıyafetlerinin giyiminde etkilenen kolu önce giydirilir, buna karşın sonra çıkarılır. Kol evi dar, sıkı, giyimi zor kıyafetlerden kaçınılmalıdır.

BRAKİYAL PLEKSUSTA FİZİK TEDAVİ

• Eklem hareket açıklığının korunması ve limitasyonların önlenmesi

• Omuzda addüksiyon ve internal rotasyon kontraktürünün oluşmasını engelleme

• Dirsekte radiusun posterior sublüksasyonun önlenmesi(arka tarafa doğru çıkması)

• Atrofinin ve kas zayıflığının önlenmesi

• Erken dönemden itibaren üst ekstremitenin fonksiyonel kullanımı

• Üst ekstremiteyi az kullanmaya bağlı olarak oluşabilecek motor geriliklerin önlenmesi

• Kullanılmayan kolun unutulmaması için aileye öneriler

• Yatağında,sinir zedelenmesi olan kolunu görecek şekilde yatırılması,

• Kucakta taşıyış şekilleri

Eğitimleri verilerek erken dönemde terapiye başlanması gerekir.