Cinsel İşlev Bozukluğu Olan Danışanlarla Görüşme Süreci

1. Cinsel işlev bozukluğu nedir?

2. Cinsel işlev bozukluklarının klinik tanımları

3. Cinsel işlev bozukluğu olan kişiler nasıl tanımlanır?

4. Cinsel işlev bozukluklarında etiyoloji

5. Değerlendirme ve öneriler

6. Cinsel işlev bozukluğu olan danışanlarla tedavi süreci nasıldır?

7. Cinsel işlev bozukluğu olan danışanlarla cinsel durum muayenesi nasıl olmalıdır?

8. Terapistin dikkat etmesi gereken konular nelerdir?

1.CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU NEDİR?

Cinsellik, hayatın en kişisel alanıdır. İnsanların zaman zaman şaşırtıcı tercihleri veya fantazileri olabilir. Bunlar olağan cinsel hayatın bölümleriyken bu isteklerin kendimizi veya başkalarını istenmeyen şekilde etkilediğinde olağan dışı olarak değerlendirilir. Eskiden cinsel konular daha çok sapkınlıklar üzerinden araştırılırken, 1960’lardan sonra cinsel konular incelenmeye başlanmıştır.

Cinsellik genelde yakın bir ilişki ile gerçekleşir. Çoğu zaman yakınlık ve bağ sağlar. Daha iyi veya daha kötüye, cinsellik insanların özünün bir kısmını şekillendirebilir.

Parterimizi tatmin mi ederiz yoksa ya da cinsel deneyimin doyumu ile mi ilgileniriz?

Cinsel bozukluklar ortaya çıktığında ilişki ve özgüven zarar görür.

Cinsel işlev bozuklukları; cinsel uyarılma, istek ve orgazm olabilme yetisinin devamlı olarak kesintiye uğraması veya cinsel ilişki esnasında acı duyulması olarak tanımlanır.

2.CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ KLİNİK TANIMLARI

DSM-5, cinsel işlev bozukluklarını 3 kategoriye ayırıyor:

Cinsel arzu, uyarılma ve ilgiyi içeren bozukluklar; orgazm bozuklukları; cinsel acı içeren bozukluklar. Erkek ve kadınlar için ayrı tanılamalar verilmiştir.

Hepsinde ise tanı kriterleri, işlev bozukluğunun kalıcı ve tekrarlı olduğunu bunun yanında klinik açıdan strese ve işlevsel problemlere sebep olduğunu belirtmektedir. Problemin tıbbi bir rahatsızlıktan kaynaklandığı tespit edildiyse, örneğin ileri düzey şeker hastalığının erkeklerde sertleşme problemine sebep olması gibi ya da majör depresyon gibi başka bir psikolojik sebebi olması gibi durumlarda cinsel işlev bozukluğu tanısı konmamaktadır.

DSM-4-TR ve DSM-5’ teki cinsel işlev bozukluklarına ait tanı kriterleri benzerlik göstermektedir.

DSM-5 CİNSEL BOZUKLUKLARIN TANILARI:

Bazı kişilerin, cinsel işlev bozukluğu gibi kişisel bir konudaki problemini herkese açık anketlerde belirtmeyeceği düşünülebilir. Böyle düşünülmesine karşın pek çok kişi bu belirtileri bildiriyor. ara sıra görülen cinsel işlev bozukluklarının yaygınlığı yüksektir 20.000’den fazla kadın ve erkeğin katılımı ile yapılan bir anketin verilerinden yola çıkılarak; kadın katılımcıların, son 12 ayda çeşitli cinsel belirtilerden en az ikisini işaretledikleri görülmektedir (Laumann, Nicolosii Glasser ve ark., 2005). Kadınlar (%43), erkeklere (%31) göre daha fazla cinsel bozukluk belirtileri bildirmiştir (Laumann, Paik ve Rosen, 1999).

Bir çok kişi semptomları kabul etse de, semptomlar ve sıkıntı bozukluk yaratmıyorsa klinik tanılama yapılmamaktadır; sıkıntı ve bozukluk Laumann tarafından araştırma da değerlendirilmemiştir. İki farklı araştırmada cinsel işlev bozukluğu semptomları olduğunu bildiren kadınların (%44) oranı ile benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır (Bancroft, Loftus ve Long, 2003; Shifren, Monz, Russo ve ark., 2008). Fakat bu kadınlara semptomlardan dolayı sıkıntı yaşayıp yaşamadığı sorulduğunda sadece ¼ ile 1/2 ‘sinin sıkıntı duyduğunu belirtmiştir. Kadınların %11-23’ü hem cinsel semptomlar yaşadığını hem de bunun sıkıntı yarattığını söylemiştir. Burada bahsedilenler yüksek yaygın sonuçlardır ancak semptomları taşıyan çoğu kadın yinede klinik tanımlamayı karşılamamaktadır. Bunun yanında klinik tanılama da cinsel işlev bozukluğu yaşayan kaç erkek olduğuna dair veriler yoktur ( Amerika Psikiyatri Derneği, 2000). Bu durum klinik görüşmelerde akılda tutulmalıdır.

4. Cinsel İşlev Bozukluklarında Etiyoloji

William Masters ve Virginia Johnson “bilimi yatak odasına getiren” ilk araştırmacılardı; çiftin 1950’li yıllardaki deneylerinden önce cinsellik hiçbir zaman salt tıbbi bakış açısı ile ele alınmamıştı. Anatomi çalışmaları sırasında Masters, tavşanların ve kuyruksuz maymunların üreme alışkanlıklarına dair çalışmalar yapıldığını fakat insanlar üzerinde benzer bir çalışmanın yapılmamış olduğunu fark etti. Johnson ve Masters en sonunda çalışmaların sonucu olan kitabı yayımladı.

Masters ve Johnson, geniş kitleler tarafından okunulan kitapları, Human Sexual Inadequancy’ de (1970), kendilerinin karşılaştıkları vakalara dayanarak cinsel işlev bozukluklarının nedenine dair bir teori ortaya koymuşlardır. Masters ve Johnson, cinsel yetersizlik etiyolojisini kavramlaştırmak adına 2 aşamalı bir model sunmuştur. Bu aşamalardan biri yakın, diğeri uzak nedenlerdir. Buradaki yakın nedenler ikiye indirgenebilir: performans kaygısı ve seyirci rolünün benimsenmesi. Performans kaygısı, seks sırasında ne kadar başarılı olduğuna yönelik kaygılarken, seyirci rolü cinsel deneyimler sırasında katılımcı olmaktan ziyade gözlemci olmaktır. Her iki durumda da cinsel performansa odaklanma meselesi vardır bu da doğal cinsel tepkiye engel olur. 

Bunun yanında cinsel işlev bozukluklarının sosyokültürel etkiler, biyolojik nedenler veya travmalar gibi bir ya da daha fazla tarihsel öncülleri olduğu hipotezi vardır. Masters’ın ve Johnson’ın çalışmaları, cinsel işlev bozukluklarında ki risk faktörlerine sistematik bir çalışma ortamı yaratmıştır. Cinsel işlev bozukluklarında ki öncüller karmaşık ve çok yönlü olabilir.

BİYOLOJİK FAKTÖRLER

Cinsel işlev bozukluklarının ilk adımı, tıbbi kökenli olup olmadığına bakmaktır. DSM-5’ te tıbbi bir hastalıktan kaynaklanan cinsel işlev bozuklukları için ayrı bir tanı eklenmiştir. Bazıları tanımalarda böyle bir ayrım yapılmasını uygun bulmamıştır. Çünkü cinsel işlev bozuklukları, genelde psikolojik ve biyolojik etmenleri içerir. Cinsel işlev bozukluklarının biyolojik nedenleri arasında damar tıkanıklığı, şeker hastalığı, MS hastalığı, spinal kord yaralanması; testesteron ve östrojenin düzeyinin düşük olması; cinsel aktivite öncesi çok fazla alkol kullanımı; kronik alkol bağımlılığı ve yoğun sigara kullanımı sıralanabilir (Wincze ve Barlow, 2001). Tansiyon ilaçları ve özellikle Prozak ve Zoloft gibi SSRI antideprasanların; orgazmın gecikmesi, kayganlığın azalması, libidonun düşmesi gibi cinsellik üzerinde etkilidir (Segraves, 2003). Sertleşme bozukluğu olan yaşlı erkeklerde genelde damar problemleri de görülür (Wylie ve Maclnnes, 2005). 

Bu genellemelerin ötesinde de, bazı biyolojik faktörler belli cinsel işlev bozukluklarına özgü olabilir. Örneğin laboratuvar temelli veriler, erken boşalma yaşayan erkeklerin, yaşamayan erkeklere göre temassal uyarıcılara cinsel olarak daha tepkisel olduğunu göstermektedir (Rowland ve ark., 1996). Bunun dışında muhtemel olarak penisleri de çok hassas ve hızlı boşalım olabilmektedir.

PSİKOSOSYAL FAKTÖRLER

Bazı cinsel işlev bozukluklarında; tecavüzün, çocuklukta yaşanmış cinsel istismarın vs. eseridir. Çocuklukta yaşanmış olan cinsel istismar, düşük cinsel uyarım ve istekle ilişkilidir, bunun dışında da erkeklerde, çocukluk döneminde yaşanmış cinsel istismar ile erken boşalma oranı arasında iki katı daha yüksek ilişki bulunmuştur (Laumann ve ark., 1999).

Daha kapsamlı ilişki problemleri incelendiğinde, genel olarak cinsel uyarılma ve haza engel olur (Bach ve ark., 2001). Kadınlarda, partnerinin duyguları ile ilgili endişelerinin olması özellikle cinsel tatminle ilişkili olduğu görülmektedir (Nobre ve Pinto- Gouveia, 2008). İlişkilileri üzerine endişeleri olan kişilerde cinsel problemler, ilişki güvenliğiyle ilgili olabilen endişeleri de tetikleyebilir (Birnbaum, Reis, Mikulincer ve ark., 2006). Tahmin de edilebileceği gibi, partnerine öfkeli olan kişiler daha az seks ister (Beck ve Bozman, 1995). Partnerler ilişkinin diğer alanlarında tatmin olsa bile zayıf iletişim, cinsel işlev bozukluğuna sebep olabilir. Utangaçlık, eşlerin birinden diğerine olan endişeleri, korkmak veya partnerlerden birinin, diğerine yaptığı davranışları itici bulmasına rağmen söyleyememesi gibi nedenler olabilir (Hayes, Dennerstein, Bennet ve ark., 2008).

Depresyon ve anksiyete cinsel işlev bozuklukları riskini artırır (Hayes, Dennerstein, Bennet ve ark., 2008). Depresif kişilerde, depresif olmayan kişilere göre 2 kat daha fazla ( %26’dan 62’ ye kadar) cinsel işlev bozukluğu yaşamaktadır (Angst, 1998). Kalp atışının hızlı oluşu, terleme gibi fiziksel duyulardan genellikle korku duyan panik bozukluğu olan kimseler aynı zamanda cinsel işlev bozukluğu riski taşır (Sbrocco, Weisberg, Barlow ve ark., 1997). Anksiyete ve depresyon özellikle cinsel ağrı (Reissing, Binik ve Khalife, 1998). ve düşük istek ve uyarılma içeren bozukluklarla eş zamanlıdır ( Araujo, Durante, Feldman ve ark., 1998; Hartmann Heiser, Ruffer- Hesse ve ark., 2002).

Depresyonun ve anksiyetenin zararlı olduğuna yönelik bulguların ötesinde bazı araştırmalar, genel fizyolojik uyarılmanın düşüklüğünün cinsel uyarılmayı belirgin bir şekilde engelleyebildiğini savunmuştur. Meston ve Gorzalka (1995), uyarılmanın önemini incelemek için kadınları egzersiz yapanlar ve yapmayanlar şeklinde ikiye ayrılmışlardır. Sonrasında kadınlardan erotik film izlemeleri istenmiştir. Yüksek uyarılmanın pozitif rolü ile tutarlı olarak egzersiz, cinsel uyarılmayı kolaylaştırmıştır. Hiç şüphesiz bütün gün iş, ebeveynlik, sosyalleşme ve diğer rollerin ardından yorgun düşen çiftler sekste bazı problemler yaşamaktadır. Çok fazla stres ve yorgunluk kesinlikle cinsel işlevselliği engellemektedir (Morokoff ve Gilliland, 1993)

Hamilelik ya da AIDS hakkındaki negatif bilişler seks hakkındaki negatif tutumlar ya da partnerlerin birbiri hakkındaki endişeleri cinsel işlevselliği etkilemektedir (Reissing, Binik ve Khalife, 1999). Ancak Masters ve Johnson’ın belirttiği gibi, cinsel performansı içeren bilişler özellikle önemlidir (Carvalho ve Nobre, 2010). Kötü bir gün, ortamın dikkat dağıtıcı olması, ilişki ile ilgili kaygılar vs. cinsel tepkileri etkiler. Burada önemli nokta, fiziksel tepkileri azaldığında insanların nasıl düşündüğüdür. Bir hipoteze göre de azalan cinsel performansları için kendilerini suçlayan kişiler, cinsel problemlerin tekrarını daha çok yaşamaktadır.

Sertleşme bozukluğu için kendini suçlamanın rolüne bakan bir testte Weisberg ve meslektaşları (2001), 52 erkekten erotik videolar izlemelerini istemiştir. Videolar esnasında, cinsel uyarılmaları (penis çevresi uzunluğu) penis organ ölçer pletismografisi ile ölçülmüştür. Gerçek uyarılmaları dikkate almaksızın erkeklere, sertleşme boyutlarının tipik uyarılmış bir erkeğe göre daha küçük olduğuna dair yanlış geri bildirim verilmiştir. Erkekler, bu yanlış geri bildirimle ilgili olarak rastgele seçilmiş iki farklı açıklamayla karşılaşmışlardır. Birincisinde, erotik filmlerin işe yaramadığına yönelik açıklamalar yapmışlardır (dışsal açıklama). İkincisinde, cinsellik hakkındaki anketlere verdikleri tepki kalıplarının düşük uyarılmayı açıklayabileceği söylenmiştir (içsel açıklama). Bu geri bildirimden sonra erkeklere bir film daha izletilmiştir. İçsel açıklama yapılanlar, dışsal açıklama yapılanlara göre bu film esnasında daha az uyarılma bildirmiş ve daha az fizyolojik uyarılma gözlemlenmiştir. Bu sonuçlar, vücutları yeterince başarılı performans göstermediğinde kendini suçlayanların sonraki denetlemelerinde azalan uyarılma yaşayacaklarını göstermektedir. Bu çalışmaya katılanlara, deney sonrası özenle bilgi verilmiştir.

Erkekler, ereksiyon kaygısı yaşarlarken kadınlar, çekicilikleri hakkında olan negatif düşünceleri ile karşılaşabilir (Pujols, Seal ve Meston, 2010).

Performans ve çekicilikle ilgili olumsuz düşünce ve endişelerin ötesinde, Masters ve Johnson cinsel işlev bozukluğu olan pek çok hastanın cinsellikle ilgili olumsuz bakış açılarını sosyal ve kültürel çevrelerinden öğrendikleri saptanmıştır. Mesela bazı din ve kültürler, haz odaklı seksi, özellikle evlilik dışıysa onaylamaz. Diğer kültürler, kadınlar arasında üreme harici cinsel içerikli davranışları onaylamayabilir. Örneğin, cinsel ,istek yoksunluğu yaşayan bir kadın hasta, büyürken aynaya çıplak bakmamayı, cinselliğin ancak evlilikte olabileceği ve çocuk için cinselliğe katlanılması gerektiğini öğrenmişti. Cinsel davranışta bulunmanın oluşturduğu suçluluk hissinin, kültürel olarak değişiklik gösterdiği gözlemlenmekte ve bu suçluluk duygusu cinsel isteği engelleyebilmektedir (Woo, Brotto ve Golzalka, 2011).

5. Değerlendirme ve Öneriler

Bazı kişilerin, cinsel işlev bozukluğu gibi kişisel bir konudaki problemini herkese açık anketlerde belirtmeyeceği düşünülebilir. Böyle düşünülmesine karşın pek çok kişi bu belirtileri bildiriyor. ara sıra görülen cinsel işlev bozukluklarının yaygınlığı yüksektir 20.000’den fazla kadın ve erkeğin katılımı ile yapılan bir anketin verilerinden yola çıkılarak; kadın katılımcıların, son 12 ayda çeşitli cinsel belirtilerden en az ikisini işaretledikleri görülmektedir (Laumann, Nicolosii Glasser ve ark., 2005). Kadınlar (%43), erkeklere (%31) göre daha fazla cinsel bozukluk belirtileri bildirmiştir (Laumann, Paik ve Rosen, 1999).

Bir çok kişi semptomları kabul etse de, semptomlar ve sıkıntı bozukluk yaratmıyorsa klinik tanılama yapılmamaktadır; sıkıntı ve bozukluk Laumann tarafından araştırma da değerlendirilmemiştir. İki farklı araştırmada cinsel işlev bozukluğu semptomları olduğunu bildiren kadınların (%44) oranı ile benzer sonuçlar ortaya çıkmıştır (Bancroft, Loftus ve Long, 2003; Shifren, Monz, Russo ve ark., 2008). Fakat bu kadınlara semptomlardan dolayı sıkıntı yaşayıp yaşamadığı sorulduğunda sadece ¼ ile 1/2 ‘sinin sıkıntı duyduğunu belirtmiştir. Kadınların %11-23’ü hem cinsel semptomlar yaşadığını hem de bunun sıkıntı yarattığını söylemiştir. Burada bahsedilenler yüksek yaygın sonuçlardır ancak semptomları taşıyan çoğu kadın yinede klinik tanımlamayı karşılamamaktadır. Bunun yanında klinik tanılama da cinsel işlev bozukluğu yaşayan kaç erkek olduğuna dair veriler yoktur ( Amerika Psikiyatri Derneği, 2000). Bu durum klinik görüşmelerde akılda tutulmalıdır.

DSM-4-TR’deki cinsel işlev bozuklukları kriterleri süre konusunda belirsizliği nedeniye eleştirilmiştir. DSM-5’te her bir cinsel bozukluk için süre kriteri eklenmiştir. 

Bir çok insan için cinsel semptomları bir ay yaşamak yaygındır ama genelde bu semptomlar zamanla kendiliğinden azalır. Mesela erkeklerde %6’sı belirtilen yıl içinde 1 ay boyunca sertleşme problemi yaşarken bunlardan %1’inden azı 6 aydan daha az sürdüğünü belirtmiştir ( Mercer, Fenton, Johnson ve ark., 2003). Kadınların %40’ı belirtilen yıl içerisinde en azından 1 ay cinsel istek kaybı yaşadığını ancak yalnızca %10’unda istek kaybının 6 ay sürdüğü bildirilmiştir. 6 ay kriteri önemlidir.

Her ne kadar tanımlama sistemi cinsel döngüdeki evreleri yansıtsa da gerçek hayatta problemler o kadar kolay bir şekilde çözümlenemeyebiliyor. Bir evre de problemi olduğunu bildiren pek çok kişiye, problem olduğunu bildirebiliyor. Örneğin erken boşalma yaşayan erkekler seks hakkında endişe yaşamaya başlayıp cinsel istek ve uyarılma ile ilgili problem yaşamaya başlayabiliyor. Biri için sonuçlarını ötesinde bir kişideki cinsel problemler, partnerinde de cinsel problemlere yol açabiliyor. DDM-5 de tanımlanan cinsel işlev bozukluklarını incelerken tanımlamalarda bu gibi durumlara da dikkat etmeliyiz.

6. Cinsel İşlev Bozukluğu Olan Danışanlarla Tedavi Süreci Nasıldır?

Psikanaliz cinsel korkular ve bilinçdışı saplantılar konusunda büyük gelişmeler kaydetmiştir ve cinsel yaşamın ruh sağlığındaki önemini ortaya koymuştur. Ancak cinsel işlev bozukluklarının sağ altında çok da başarılı olamamıştır. Ancak doğrudan doğruya istek azlığı, sertleşme boşalma olmaması, vajinismus gibi belirtilerin sağaltımında daha kısa süreli bilişsel davranışçı yöntemler gerekebilir (Öztürk, M. Orhan; Uluşan, N. Aylin).

Okuyunuz…

Masters ve Johnson cinsel işlev bozuklukları terapisi

Mastır ve Johnson (1970), Human Sexual İnadequancy adlı kitaplarında, yaklaşık 800 danışanla yürüttükleri ilk seks terapi programlarından biri olan çalışmalarının başarılı sonuçlarını bildirmişlerdir. Her çift, St. Louis’e gelerek 2 hafta yoğun terapiye katılmış ve sonrasında akşamları otel de seks ödevlerini yapmışlardır.

Tüm çiftler, her zaman bir erkek bir kadin terapist tarafından görülmüştür. İlk birkaç gün, çiftler sosyal geçmiş, cinsel geçmiş, cinsel değerler ve tıbbi kaygılar hakkında değerlendirilmiştir. Bu sırada ve tedavinin ilk günlerinde cinsel ilişki yasaklanmıştır. Bazen çiftler seks hakkında ilk kez klinikte konuşmuştur.

Üçüncü gün geldiğinde, terapistler problemin neden olduğu üzerine yorumlarını paylaşmaya başlamıştır. Bir kişinin seks hakkında olumsuz tutumları varsa bu, belirtilmiştir. Fakat temel duygu, bireysel güçlükler yerine ilişki problemleri üzerine olmuştur. Terapinin temel dayanağı şudur: “ bir çeşit cinsel yetersizlik örneği görüldüğünde sorumlu olmayan partnerin olduğu hiçbir evlilik yoktur.” (Masters ve Johnson. 1970, s.2). Problem ne olursa olsun, çift cinsel yetersizliklerini ortak sorumlulukları olarak görme konusunda cesaretlendirilmiştir. Aynı zamanda, danışanlar seyirci rolü fikri ile tanıştırılmıştır. Örneğin sertleşme problemi olan bir erkek -ve genellikle partneri de- ne kadar iyi yaptığı konusunda endişe duyar ve sertleşme durumunu sürekli gözlemleme örüntüsü her ne kadar anlaşılır olsa da doğal tepkilerini bloke eder ve onun seksten keyif almasını engeller.

Üçüncü günün sonunda, çiftlerden duyu odağı ile ilgilenmeleri, her ikisinin de sıcaklık ve uyum hissi hissettiği bir zamanı beklemeleri, duyu odağı egzersizleri sırasında cinsel ilişkiye girmemeleri ve öncelikle birbirlerinin cinsel organlarına dokunmamaları istenmiştir. Onun yerine, soyunmaları ve birbirlerinin vücutlarına dokunarak birbirlerine haz vermeleri istenmiştir. Bu uygulamanın amacı ise kişinin cinsel birleşme kaygısı gütmeden öpüşme, okşama, dokunma gibi haz veren cinsel aktivitelerden keyif almasını ve rahatlamasını sağlamaktır. Egzersizin ana mantığı çok basittir: Cinsel birleşmeden ziyade cinselliğin duygusal yönlerine odaklanmak. Yardımcı terapistler, çiftlerden birini, ilk zevk veren olarak atamıştır. Zevk alan, partnerin tek yapacağı dokunmaktan keyif almaktır. Dokunulan partner, cinsel tepki vermek veya hissetmek zorunda değildi ama bir şey onu rahatsız ederse partnerini hemen söylemekle sorumluydu. Bundan sonra roller değiştirildi. Duyu odağı ödevi, cinsel yakınlığı artırdığı görüldü.

Çoğu zaman partnerler, fiziksel karşılaşmaların, cinsel ilişkiye giriş yapma gerekliliği olmadan da yakın mı keyifli olabileceğini fark etmeye başladı. Bir sonraki akşam zevk verilen kişiye, partnerinin eline rehberlik ederek baskıyı ve temasızlık düzenlemek için belirli gibi yön vermesine dair talimat verildi. Cinsel organlara ve göğüslerine dokunmak artık serbest ama cinsel ilişki hala yasaktı. Duyu oda ile geçen iki günden sonra tedavi belirli problemleri uygun hale getirildi. Bu süreci göstermek amacı ile kadında orgazım problemi için terapi özetleyeceğiz

Duyu odağı egzersizleri rahatlamayı artırdıktan sonra, kadın orgazm olmaya çalışmadan kendi cinsel uyarılmasına maksimize etmeye odaklandığı. Bunun sonucunda genel olarak cinsel heyecanı arttı. Her ne kadar kadın partneri, kararlar vermezse ve isteklerini Parkline ifade etmesi konusunda cesaretlendirilse de terapisler, partnerine kadın genital bölgesini elle temas etmeyi sağlayan, genellikle etkili araçlar üzerine açık yönergeler verdiler. Bu aşamada hedef orgazm olmak değildi.

Kadın elle uyarılmayla tatmin edinmekten keyif almaya başladıktan sonra, kadında erkeğin üzerinde olması, penis yumuşakça içine sokması ve basitçe kendi duygularına katılması istenmişti. Kadın yükseldiğini hissettiğinde perdesini yavaşça hareket ettirebildim. Kadın penisle oynayıp bileceği, kendisi zevk verecek bir obje olarak görme konusunda cesaretlendirildi. Erkek, yavaşça gitmeye başlayabilirdi. Fakat tüm zamanlarda sırada ne olacağına karar veren kadında. Çift bu keşifi ve erkek orgazm olmak için zorla ettirmeden dakikalarca sürdürebildiklerinde genellikle cinsel ilişkilerinde büyük bir değişim görünmekteydi. Bu pek çok çifte kadının kendi doğumunu artırabilmek için cinsel ilişkilerini planlama kontrolünü ele aldı ilk deneyim de. Daha sonraki karşılaşmalarında, pek çok cinsel ilişkide karşılıklı olarak tatmin olmaya başladı.

Bu çalışmalar ilk zamanlara göre başarı oranları düşme eğilimi gösterse de pekçok terapist hala bu teknikleri kullanmaktadırlar (Segraves ve Althof, 1998). Bazı Kişiler düşük başarı oranlarını çift terapisine ilk yıllarında ki evliliklerin daha iyi olmasına bağlayabilir.

Bir terapist, bir vakada sadece bir tekniği seçebilir fakat cinsel işlev bozukluklarının çok yönlü doğası genellikle birkaç tekniğin kullanılmasını gerektirir. Bu yaklaşımlar hem homoseksüel hem heteroseksüel danışanların yaşadıkları cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde kullanılmak için uygundur.

Kaygıyı azaltma : 

Masters ve Johnson, terapi programlarını yayımlamadan epey önce davranış terapistleri, cinsel işlev bozuklukları yaşayan danışanların, cinsel deneyiminin kaygı yaratan taraflarına kademeli ve sistematik olarak maruz bırakılması gerektiğini savundular. Sistematik duyarsızlaştırma ve gerçek yaşam duyarsız ulaştırılması, bazı vakalarda özellikle beceri eğitimi ile birleştirildiğinde başarı getirdi (Wolpe,1958). Örneğin cinsel organlarda pelvis ve ağrı içeri girme bozukluğu yaşayan bir kadın, önce kendi vücudu hakkında bir psikoeğitimi alabilir, rahatlama üzerine eğitilebilir ve sonra vajinasının içine küçükten başlayıp daha büyüğe doğru ilerleyerek kendi parmaklarını ya da direktörü koymayı pratik edebilir (Leibium, 1997). Cinsel ağrı bozukluğu yaşayan pek çok kadın için bu tarz programların yardımcı olduğu görülmektedir (Jong ve Reidenberg, 2006).

Cinsellikle ilgili basit psikoeğitim programları kaygıyı azaltmak için de etkilidir bugün bir takım araştırmalar sertleşme bozukluğu olan erkeklerde ve orgazm bozukluğu ya da düşük düzey cinsel uyarılma görülen kadınlarda piskoeğitimin sistematik duyarsızlaştırma kadar etkili olduğunu göstermektedir (Emelkamp, 2004).

Erken boşalma tedavisi için kaygı azaltma tekniklerinin bazen farklı odaklara olur erken boşalma kaygısı cinsel davranışın tek odağı olarak cinsel ilişkiye aşırı vurgulama yapıldığında doğal bir sonuç olabilir. Seks terapistleri çiftlere penisin sertleşmesini gerektirmeyen teknikleri dahil etmelerine, oral ya da elle uyarma gibi aktivite repertuvarını geliştirmelerini önerir. Bu da sayede erkek doruğa ulaşmış olsa bile partnerini tatmin olması mümkün olur. Penisin içine girmesini özel odaklanma kaldırıldığında, çift seks hakkında kaygıları genellikle azalarak boşalma kontrolünün artması sağlanır.

Yönlendirilmiş Mastürbasyon:

Yönlendirilmiş mastürbasyon, kadınların kendi cinsellikleri hakkında rahatlık ve konforlarını artırmak için LoPiccolo ve Lobitz tarafından geliştirilmiştir. Birinci adım, kadının cinsel organı dahi çıplak vücudunu dikkatlice incelemesi ve diyagramlar yardımıyla farklı bölümleri tanımasıdır. İkinci olarak cinsel organına dokunması ve haz veren bölgeleri bulması istenir. Daha sonra kadın, erotik fanteziler kullanarak mastürbasyon şiddetini arttırır. Eğer orgazma ulaşmazsa, mastürbasyon yaparken vibratör kullanması istenir. En sonunda partneri sahneye girer, ilk olarak onu mastürbasyon yaparken izler onun kendisine yaptığını partneri de aynı şekilde yapar. Finalde öyle bir pozisyonda cinsel ilişkiye girerler ki erkek elle ya da vibratörle kadının cinsel organına uyarabilir. Yönlendirilmiş mastürbasyonun orgazmı bozukluklarının (O’Donohue, Dopke ve Swingen) tedavisinde, özellikle kadının yaşam boyu orgazm olma yetersizligi varsa %90 oranında başarılı bir şekilde yardımcı olduğu görülmüştür (Riley ve Riley, 1978) aynı zamanda düşük cinsel istek tedavisinde de yardımcıdır (Renshaw, 2001).

Tutum ve Düşünceleri Değiştirme: 

Bilişsel bir yaklaşımda, danışanlar henüz başlangıç aşamasında olan cinsel uyarılmaların eşlik ettiği güzel hisler odaklanmaları için cesaretlendirilir örneğin baktığımızda duyu odağı egzersizleri, cinsel hislerin farkında olmak için yardımcı olan bir yoldur. Fiziksel duygulara odaklanma, kişinin seks sırasındaki çekiciliğini ve performansın düşünmenin yıkıcı eğilimine karşı gelebilir. Diğer bilişsel müdaheleler cinsel işlev bozukluğu yaşayan kişilere problem yaratan mükemmeliyetçi düşünceleri meydan okumak için geliştirilmiştir. Terapist, sertleşme bozukluğu yaşayan bir erkeğin duyduğu baskıyı azaltmak için cinsel ilişkinin tek gerçek formu olduğuna yönelik inancını zorlayabilir. Kaplan (1997), seksin çekiciliğini artırmak için bazı yöntemler önermiştir. Erotik fantezilerle meşgul olmalarını istediği danışanlarına kur yapma, flörtleşme bir hafta sonu için uzaklaşma gibi ödevler verilmiştir.

Beceri ve İletişim Eğitimi:

Cinsel becerileri iyileştirmek için danışanlara yazılı metaryeller verilir ve cinsel teknikleri gösteren videolar izletilir (McMullen ve Rosen, 1979). Partnerlerin birbirlerine hoşlandıkları ve hoşlanmadıkları şeyleri söylemeleri pekçok cinsel işlev bozukluğunda faydalı olarak görülmüştür. Bu yüzden bu konuda cesaretlendirilmelidirler (Rosen, Leiblum ve Spector, 1994). Beceri ve iletişim eğitimi aynı zamanda partnerlerin cinsel tercihlerine ifade etmek gibi kaygıya maruz bırakarak duyarsızlaştırabilir. Partnerlerden birinin seksle ilgili tercihlerini ifade etmesi cinsel ilişkinin ötesinde ki gerginlikleri ile birlikte işi zorlaştırmaktadır bu bizi bir sonraki stratejiye götürür

Çift terapisi:

Cinsel işlev bozukluklari, genellikle sıkıntılı bir ilişkinin içine gizlenmiştir. Seks terapistleri, seks problemine ilişki de ki sorunları da katacak bir boyutta yaklaşmışlardır (Wylie, 1997). Problemli çiftlerin, çoğunlukla cinsel olmayan iletişim becerilerine dair eğitime ihtiyaçları vardır (Rosen, 2000). Terapistlerden bazıları, kayınvalide kayınpeder ya da çocuk yetiştirme ile ilgili problemler gibi cinsellikle alakası olmayan konulara cinsel odaklı müdahelelerle birlikte veya doğrudan cinsel odaklı konulara odaklanırlar. İlişki probleminin yaşandığı ortamlarda, cinsel işlev bozukluğu yaşayan kadınların davranışı çift terapisine, cinsel işlevselliğin pekçok boyutunu geliştirdiği bulunmuştur (Zimmet, 1987)

İlaçlar ve Fiziksel Tedavi:

İlaç tedavilerine bakıldığında , bazılarının cinsel problemin doğası gereği genellikle kişiler arası olduğunu, bu yüzden katı tıbbi bir yaklaşımla yaklaşılmaması gerektiği belirtilmelidir (Rosen ve Leiblum, 1995).

Cinsellikle ilişkideki haz arasında özellikle kadınlarda, güçlü bir ilişki vardır (Tiefer, 2001). Bunlara rağmen ilaç tedavisinin popüler olduğu görülmektedir. Cinsel işlev bozukluklari için önerilen ilaç tedavilerinde büyük bir artış olduğu gözlemlenmiştir. Azalan cinsel dürtüye ek olarak bir depresyon görüldüğünde antidepresan ilaçların faydalı olduğu görülmüştür. Ancak bu durumu komplike yapan şey psikoaktif ilaçların bazılarında cinsel tepkiselliği engellemesine yönelik yan etkisi olmasıdır. Bazı durumlarda, ilk ilacın cinsel yan etkilerini yok etmek için ikinci bir ilaç kullanılabilir; örneğin bupropion’un (wellbutrin), SSRI ilaçların yarattı libido sorunlarına azalttığı görülmüştür (Segraves, 2003).

İlaç Tedavisinde Erken Boşalma: Erken boşalma tedavisinde, sıkma tekniği sıkça kullanılır; partner, hızlıca uyarılmayı azaltmak adına penisi baş ve gövdenin kesiştiği sıkmak üzere eğitirler. Bu eğitimle, içe sokma olmadan pratik yapılır ve sonra içe sokma sırasında penis geri çekilir ve sıkma gerektiği kadar tekrar edilir. Başarılı olma oranı ilk başta yüksektir (%60-90). Daha sonraları oran düşmüştür (Polonsky, 2000). Antidepresan ilaçların, özellikle de SSRI’ların, araştırmalarda faydalı olduğu görülmüştür (Althof, Abdo, Dean ve ark., 2010). Etkisi kısa süreli olan Depoksetin (Priligy), Avrupa ülkelerinde uygulanmış olan ve rastgele seçilmiş kontrol denemeleri verilerine bakılarak erken boşalma tedavisinde kullanılan onaylanmış ilaçtır ( McMahon, Athof, Kaufman ve ark., 2011). Ancak dapoksetin Amerika Gıda ve İlaç Dairesi tarafından tekrar incelenmektedir.

İlaç Tedavisinde Sertleşme Bozukluğu: En yaygın yöntem sildenafil (viagra), tadafil (cialis) veya vardenafil (levitra) gibi fosfodisteraz tip 5 (PDE-5) inhibitörüdür. PDE-5 inhibitörleri, düz kasları rahatlatarak kanın penise akmasına yardımcı olur. PDE-5 inhibitörü, seksten 1 saat önce alınır ve etkisi 4 saate kadar sürer. Yan etkileri olsa da çoğu erkek, cinsel rahatlama için kabul edebilecektir (Wilson, 2011). Kalp hastalığı olan erkekler bu ilacı kullanırken dikkatli olmalıdır. 

Viegranın plesebo ile karşılaştırıldı 27 araştırma yapılmıştır. Bunun sonuçlarına göre erkeklerin %83’ü, plesoba kullananların ise %45’i cinsel ilişkide başarılı olabilmiştir (Fink, MacDonald, Rutks ve ark., 2002). Cinsel terapi, viegra tedavisine ek olarak görülmüştür (Melnik, Soares ve Nasello, 2008). Bu tip ilaçlar kadınlar üzerinde etkili olmadığı gözlemlenmiştir (Laan, Evaraerd ve Both, 2005).

7. Cinsel İşlev Bozukluğu Olan Danışanlarla Cinsel Durum Muayenesi Nasıl Olmalıdır?

Hastanın cinsel yaşamının değerlendirilmesi hekimliğin her dalı için önemlidir. Fiziksel ve ruhsal rahatsızlıklar cinsel problemlere sebep olabildiği gibi, sağaltım için kullanılan ilaçlar da cinsel işlevlerle ilgili yan etkilere yol açabilmektedir. Önce hastalarda başka ruhsal veya organik bozukluğun, ilaç, alkol ya da başka maddelerin kötüye kullanımı var mı araştırılmalıdır. Herhangi bir hastalığa neden olan ya da dış etkenden kaynaklı cinsel bozukluğun asıl olan nedeni düzeltilmeden konuyu ele almak faydasız olacaktır.

Toplumumuzda cinsel konularla ilgili bilgi alma güçlüğü hem hastalardan hem hekimlerden kaynaklı olabilmektedir. Hastalar ve aileleri cinsel konuları açıklamak da pek rahat değillerdir. Bununla birlikte hekim nerede çekingen dura bilmektedir. Burada hastanın güçlük yaşaması anlayışla karşılana bilirken, hekim yaşadığı güçlüğü yenmek zorundadır. Hastaların cinsel problemlerini bilmemek, özellikle piskolojik olarak, onu muayene ederken eksiklik yaratmaktadır. Hastanın cinsel yaşamına karşı çekingenlik veya ilgisiz kalmak nedeni ile hekimler çoğu zaman öykü alırken ya da muayenelerde cinsellikle ilgili önemli olabilecek noktaları atlamaktadırlar. Oysa çoğu insan bu konulardaki sorunlarını açmaktan çekinir, bu yüzden hekimin sorması beklenir. Hekimin burada açık konuşması ile eşler de açık konuşabilir ve cinsel ilişkinin hangi aşamasında zorluklar yaşandığı daha iyi anlaşılabilir.

Hekim, hasta ile terapötik bir ilişki kurmalı ve hastanın sorunlarını, iş yaşamına, sosyal uyumunu analiz ettikten sonra duruma göre doğrudan doğru ya “ cinsel yaşamınız hakkında bilgi verebilir misiniz?“ gibi sorular sorabilir. Duruma göre, çünkü örneğin 15 yaşındaki bir kıza ya da orta yaşlı dul bir erkeğe bu soru olduğu gibi sorulmaz. 15 yaşındaki bir kıza belki adet döngülerinin nasıl oldu, bu konulardaki sıkıntıları, ilk adetine ilişkin yaşadıkları sorularak konuya gidilebilir. Aile içinde ki cinsel konulara karşı tutumlar ve çocukluk dönemindeki cinsellik ile ilgili anıları, bu alanda bir problemi var mı sorulabilir. Orta yaşta dul erkeği ise belki evlilik döneminde eşi ile olan hayatı, eşinden ayrılırken yaşadığı sorunlar ve evlilik esnasında cinsel yaşamının nasıl olduğu analiz edildikten sonra şimdiki cinsel durumu kişiyi tedirgin etmeyecek şekilde sorulabilir.

Hastanın cinsel yaşamı konusunda bilgi istemek hekimin özel bir merak konusu olamaz. Bunları sorarken amaç ancak ruhsal bir öykü almak, hastayı daha iyi anlayarak analiz etmek için önemlidir. Fakat, cinsel hayatı hakkında bilgi vermek istemeyen bir hastayı hiçbir zaman sıkıştırmamak, mahremiyetine saygı göstermek hasta hekim ilişkisinde temel ilkedir.

Cinsel öykü alınırken şunlara dikkat etmek öykü almayı kolaylaştırır;

Cinsel hayatı ile ilgili konulardan görüşmenin en başında girmemek veya görüşmenin en sonuna bırakmamak faydalı olacaktır. Görüşmenin başlangıcında bu konuya girmek hastanın savunucu olmasına yol açabilir. Cinsel yaşamla ilgili bilgi vermek hastada gerginliğe yol açabileceği için görüşmeyi bu konularla sonlandırıp, hastanın görüşmeden gergin ayrılması da istenen bir durum değildir. bu sebeple görüşmenin ortalarında cinsel yaşamla ilgili bilgilerin alınıp, görüşmenin daha sakin bitirilmesi uygun olur.

Cinsel konularda sorular sorarken açık ve anlaşılır bir dil kullanılmalıdır. Böylece hasta bu konuların daha konuşulabilir olduğunu düşünebilir. İlk soruları sorduktan sonra, hekim hastanın kullandığı terimleri kullanarak konuşmalıdır.

Sorular açık uçlu olmalıdır, hastanın sorunu kendi ifadeleri ile dile getirilmesine izin verilmelidir.

Yargılayıcı olmamak çok önemli bir meseledir. Kendi ahlaki yargılarımız hastanın yaşam biçimine uymayabilir. Mesela hasta farklı cinsel yönelimlerden, düşlemlerden, evlilik dışı ilişkilerden söz edebilir. Kendi yargılarımızın hastaya yansıtılması hasta hekim ilişkisinin kurulmamasına ve hatta kopmasına sebep olur.

Yönlendirici sorulardan kaçınılmalıdır. Mesela ‘kocanızla cinsel hayatınız….’ diye başlayan bir soru hem yönlendirici, hem de yargılayacak özellikler taşır. Hastanın evlilik dışı bir ilişkisi varsa bunun konuşulmasına hekimin izin vermediği anlamını içerir veya cinsel yönelimini bize açması konusunda zorla sebep olur.

Hasta cinsel yaşamının ayrıntılarının dosya ya kaydedilmesinden kaçına bilir ve bu yüzden konulara girmek istemeyebilir. Bu konuda hastanın çekingenliğini sebebi konuşulmalı ve zorunluluk yoksa hastanın istekleri de göz önünde bulundurularak davranılmalıdır.

Plastik cerrahiye cinsiyet değiştirmek amacı ile gelen kişinin gerçek transseksüel olduğunu anlamak için ameliyat öncesi en az iki sene benimsemiş olduğu cinselliğe uygun yaşadıkları ruh hekimi tarafından incelenmelidir.

8. TERAPİSTİN DİKKAT ETMESİ GEREKEN KONULAR NELERDİR?

Hekim, cinsiyet kimliği, cinsel yönelim ve cinsiyet rolü gibi kavramları, aralarındaki farkları bilmeli ve saygı göstermelidir. Buradaki aktarımlarına dikkat etmelidir. Cinsiyet kimliği bireyin kendi bedenini belli bir cinsiyet olarak kabul etmesiyken, cinsel yönelimde kişinin cinsel istek ve duygularını bir nesneye çekimidir. Buradaki çekimi hekim iyi anlamalıdır. Çünkü bu yöneliş kişinin cinsiyet kimliğine uygun ya da tam tersi olabilir. Mesela cinsiyet kimliğini erkek olarak algılayan bir kişinin cinsel seçimi kadın (heterosexuality), erkek (homosexuality), her iki cinsiyete (bisexuality) veya simgesel anlamı olan nesneye karşı yönlendirmiş olabilir. Cinsiyet toplum rolü ise toplumda cinsiyet açısından dışa vurduğu davranışların görünümüdür. Mesela, bir erkek kendini kadın kimliğinde hissederken bunu gizleyerek toplumda erkek rolü ile dışa vurabilir.

Kişinin özdeşim örnekleri bulunuşu ya da bulunmayışı, cinsiyet kimliğinin gelişiminde çok önemlidir. Bu yüzden hekim, aile içi ilişkileri çok iyi anlamalıdır.

Aile içi ve toplumda olan cinsel konulara olan tutumların aşırı olması cinsiyet kimliğini etkileyebilir. İleri derece suçlamalar, günah duygusu, aile fertlerinin cinsel organ konuları üzerine aşırı yoğunlaşmaları, aşırı denetleme, ergenlik dönemi mahremiyet konuları gibi meseleler çocuğu kışkırtabilir, cinsel korkular yaratabilir ve çekingenlikle yüklü cinsiyet kimliğine neden olabilir.

İş yaşamı, toplumsal ilişkiler ve cinsel yaşam arasında bir bağ vardır. Hekim, bu alanlardaki uyumsuzlukların diğer alanları etkileyebileceğini göz önünde bulundurmalıdır. Bunaltı ve sıkıntıların olduğu yerde cinsel doyum yaşamak zor olacaktır. Eş tanılar değerlendirilmelidir. 

Biyo-psikososyal problemler, fiziksel sakatlıklar, hormonlar, kalıtım, kötü madde kullanımı ve hastalıklar bilinmelidir. Tanı koymadan önce bunlar mutlaka araştırılmalıdır.

Partner ile uyum ve sevgi etkenleri çok önemlidir. Eşi ile severek beraber olanlarda bir süre sonra kişilik çatışmaları olabileceği gibi, geleneksel toplumlarda görücü yolu ile evlenmiş kişiler de iyi bir uyum yakalayabilmektedir. Ancak eşlerden birinin sorun yaşaması mutlaka öbürünü de etkilemektedir.

Cinsiyet kimliği ile ilgili problemi olmayan danışanlarda mastürbasyon yapmanın kötü bir şey olduğuna dair temelsiz inançlar bulunabilir. Bununla birlikte ilişki kurmakta zorlanan, çevre ilgi eksikliği ve uğraşı az olan bir hastanın yaşamında mastürbasyon tek haz kaynağı olabilir. Bunun yanında danışan ağır ruhsal bozuklukta yaşıyor olabilir. Burada terapist ailes dinamikleri ile birlikte ve sosyal çevre ile ilişkisini de anlamalı ve iyi analiz etmelidir. 

Cinsel organların görevini haz ve üreme dışında güçlülük veya güçsüzlük belirtisi olarak amacı dışında görmek önemli bir ruhsal etkendir. Burada hekim ilaçlar, hormon tedavileri vs. yazarak cinsel yetersizlik korkusunu pekiştirmek yerine olayı psikolojik açıdan değerlendirmelidir. Kişi kendini hazır hissettiğinde, uygun partner ve uygun yerde cinsel birliktelik olmadıkça, kişiye cinsel güçsüzlük tanısı koymak doğru olmayacaktır. Toplumumuzda ilkel geleneklerin olması sebebi ile ağır endişe ve korkular da bu duruma sebep olabilmektedir. Cinsel sorunlar değerlendirilirken ruhsal etken ve koşulların önemi kesinlikle göz ardı edilmemelidir. 

Eşcinsel ve gizil eşcinsel olan hastaları ayırt edebilmek önemlidir. Bütün eylemlerinin bilincinde olan hasta bu durumdan korksa veya kabul etse de cinsel seçiminin nesnesi belli olduğu için benliği ile uyumlu olacaktır, bu eşcinselliktir. Ancak psikanalitik olarak gizil eşcinsellikte hasta eşcinsel dürtülerinin bilincinde değildir. Savunma mekanizmaları kullanarak benliği çatışma içinde kalır. Burada hekimin iyi gözlemlemesi ve anlaması önemlidir. Çünkü gizil eşcinsel biri aşırı erkeklik veya eşcinsellik düşmanlığı içerisinde davranışlar göstererek eşcinsel olmadığına yönelik aşırı davranışlarda bulunabilir. 

Cinsel uyumu etkileyebilecek durumlardan birisi de kızlık zarı saplantısıdır. Günümüzde bazı toplumlarda bu durum kadınlar için endişe ve korkuya, erkekler için de kadınları aşağıda görme, kuşkulara sebep olabilmektedir (Öztürk, M. Orhan; Uluşan, N. Aylin).