Çocuklarda Hipertansiyon

Çocuklarda Hipertansiyon
Çocuklarda hipertansiyon kılavuzları 1977, 1987, 1996 ve 2004 yıllarında National Heart, Lung, and Blood Institute (NHLBI) tarafından ve son olarak 2017 yılında American Academy of Pediatrics (AAP) tarafından yayımlanmıştır. Son kılavuzda HT tanısını doğrulamak için 24 saatlik ambulatuvar kan basıncı monitorizasyonu (ABPM) kullanımı vurgulanmıştır.

Çocuklarda tansiyon ölçümü hangi yaşlarda yapılmalıdır?
Hipertansiyon açısından herhangi bir risk faktörü olmayan çocuklarda 3 yaşından itibaren tansiyon ölçümü yapılmaya başlanmalı ve yıllık sağlık kontrolü vizitlerinde ölçüm tekrarlanmalıdır. 3 yaşın üzerinde HT risk faktörü olan çocuklarda ise her sağlık kontrolünde kan basıncı ölçümü yapılmalıdır. 3 yaşın altındaki HT risk faktörü olan çocuklarda da her sağlık kontrolünde kan basıncı ölçümü alınmalıdır.

Manşon büyüklüğü ve yerleşimi nasıl yapılmalıdır?
Tansiyon ölçüm cihazlarının üst veya önkol üzerine sarılarak ölçüm yapılmasını sağlayan ve şişirilen kısmı manşon yahut manşet olarak isimlendirilir. Çocuklar ve erişkinler için farklı kola göre değişen çap ve büyüklükte manşonlar mevcuttur. Genellikle çocuklarda 18-26/22-36, erişkinlerde /30-42/32-45 cm manşon kol çapı ölçüleri kullanılmaktadır. Doğru manşon seçimi kan basıncının doğru ölçümü için oldukça önemlidir. Küçük manşon ile intraarteriyel basınçtan daha yüksek basınçlar, büyük manşon ile normal arteriyel basınçtan daha düşük basınç ölçümleri yapılır. 

Kan basıncı ölçümü tekniği nasıl olmalıdır?
Kan basıncı ölçümü öncesinde uyarıcı ilaçlar ve gıdalar alınmamış olmalıdır. Sessiz bir ortamda 3-5 dakika dinlendikten sonra oturur pozisyonda, sırt yaslanmış halde iken kan basıncı ölçülmelidir. 1 yaş altındaki infantlarda ise supin pozisyonda yatarken ölçüm yapılmalıdır. Ölçümün doğru çıkması için ölçüm sırasında yaşa göre kalp hızının da normal olması istenir. Anksiyete kalp hızı ve kan basıncını artırmaktadır. Manşonun büyüklüğü ve yeri kontrol edildikten sonra oskültasyon metodu ile ölçüm yapılır. Steteskobun çan kısmı kübital fossada tam brakiyal arter hizasına yerleştirilir. Kol kalp hizasında iken hastanın sağ kolundan ölçümler yapılır. Tekrarlayan ölçümler için de sağ kol tercih edilmelidir. Aort koarktasyonu’ndan şüphe edildiğinde 4 ekstremite (sağ ve sol kol, sağ ve sol bacak) tansiyon ölçümleri yapılmalıdır. Kol kalp hizasının aşağısında ise yerçekimi ile beraber artan hidrostatik basınç nedeniyle kan basıncı 10-12 mmHg kadar yüksek ölçülebilir. Manşon beklenilen sistolik kan basıncının 20-30 mmHg üzerine kadar şişirilir. Sonrasında her kalp atışında 2-3 mmHg olacak şekilde yavaşça indirilmelidir. Sistolik kan basıncı brakial arter nabzının oskültasyonla ilk işitildiği basınç değerine eşittir (Korotkoff faz I). Manşon sistolik basınç altına indirildikçe nabız aniden kesilinceye kadar devam eder (Korotkoff faz IV) ve takiben ses tamamen kaybolur (Korotkoff faz V). Faz V çocuklarda diyastolik kan basıncının belirlenmesi için önerilen fazdır. Bazen bu değer 0 mmHg de işitilir bu durumda ölçüm tekrarlanmalı ve steteskobun baş kısmına düşük basınç uygulanmalıdır. Faz V oldukça düşük olduğunda faz IV diyastolik kan basıncı değeri olarak kabul edilebilir.

Çocuklardaki normal kan basıncı değerleri ve hipertansiyon tanı kriterleri nelerdir?
1. 1-13 yaş arasındaki çocuklarda
a. Normal kan basıncı sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri <90 persentil
b. Artmış kan basıncı (önceden prehipertansiyon olarak isimlendiriliyordu) sistolik ve/veya diyastolik kan basıncı değerlerinin >90 persentil ve <95 persentil, veya 120/80 mmHg <95 persentil altında olması (hangisi daha düşük ise). Artmış kan basıncı hipertansiyonu öngörmesi açısından önemlidir
c. Evre 1 hipertansiyon sistolik ve/veya diyastolik kan basıncının >95 persentil ile <95 persentil + 12 mmHg veya 130/80 – 139/89 mmHg (hangisi düşük ise)
d. Evre 2 hipertansiyon sistolik ve/veya diyastolik kan basıncının >95 persentil + 12 mmHg veya >140/90 mmHg (hangisi düşük ise)

2. >13 yaş üzerindeki çocuklarda
a. Normal kan basıncı <120/80 mmHg
b. Artmış kan basıncı (önceden prehipertansiyon olarak isimlendiriliyordu) sistolik kan basıncı 120-129 mmHg beraberinde diyastolik kan basıncı değeri <80 mmHg
c. Evre 1 hipertansiyon kan basıncının 130/80 – 139/89 mmHg
d. Evre 2 hipertansiyon kan basıncının >140/90 mmHg

Hipertansiyon tanısında takip nasıl olmalıdır?
Takip, değerlendirme ve tedavi kararı kan basıncı yüksekliğine bağlı olarak değişmektedir. Evre 2 HT olan çocuklarda son organ hasarı ve klinik bulgular yönünden daha ileri değerlendirme ve ilaç tedavisi gerekebilir. Artmış kan basıncı tanılı çocuklarda ilaç dışı tedaviler (yaşam tarzı, beslenme alışkanlığı değişiklikleri) önerilmekte olup 6 ay sonra oskültasyonla tansiyon değeri yeniden kontrol edilmelidir. 6 ay sonra kan basıncı değeri hala yüksek seyrediyorsa alt ve üst ekstremite (sağ kol, sol kol ve bir bacak) tansiyonları kontrol edilmeli ve 6 ay sonra yeniden ölçüm yapılmalıdır. 12.ay sonunda yüksek kan basıncı düzeyi hala devam ediyorsa (3 oskültatuvar ölçüm sonrası) ayaktan kan basıncı monitorizasyonu ambulatory blood pressure monitoring (ABPM) yapılmalıdır. ABPM imkanı yok ise evde kan basıncı ölçümleri takip edilmeli ve not edilmelidir. Kan basıncı değeri normale döndü ise yıllık sağlık kontrolünde kan basıncı taramasına dönülmelidir.

Evre 1 HT olan çocuklarda önerilen ilaç dışı tedavi önerileri ve 1-2 hafta içerisinde yeniden değerlendirme uygundur. Aort koarktasyonu dışlanmalı ve 3 ay sonra oskültasyonla kan basıncı kontrol edildiğinde kan basıncı hala Evre I ise ABPM önerilir ve uygun tanısal değerlendirme yapılmalıdır (nefroloji, endokrinoloji gibi). Evre 2 HT eğer hasta semptomatik ise (kan basıncı 95 persentilden 30 mmHg daha yüksek veya >180/120 mmHg) çocuk acil servis bölümüne alınmalıdır. Hasta asemptomatik ise yine aort koarktasyonu dışlanması için üç ekstremiteden ölçümler kontrol edilmeli, yaşam tarzı önerilerinde bulunulmalı kan basıncı ölçümü 1 hafta sonra yeniden yapılmalıdır.

Ambulatuvar kan basıncı ölçümü nedir?
Erişkinlerde hipertansif kardiyovasküler komplikasyonlar riski ve hedef organ hasarı arasında ofiste ölçülen kan basıncı değerlerine göre ABPM ile daha iyi bir korelasyon vardır. Çocuklardaki veriler daha kısıtlı olmakla birlikte hipertansiyonun değerlendirilmesinde ABPM’nin önemli rolü olduğu vurgulanmaktadır. Günlük aktiviteler ve uyku sırasında kan basıncı ölçümü mümkün olmaktadır. Özellikle hastane ve ofis ortamındaki çocuklarda saptanan ve beyaz önlük hipertansiyonu olarak adlandırılan klinik durumda oldukça faydalı olup artmış kan basıncı riskini belirlemede de yardımcıdır. SHIP AHOY (Study of Hypertension in Pediatrics, Adult Hypertension Onset in Youth) çalışmasındaki verilerin analizine göre ofiste adölesanlarda iki ayrı vizitte ve herbir vizitte 3 kez ölçülen tansiyon değeri yaş, boy ve cinsiyete göre >85 persentil üzerinde ise bu bulgular ABPM’deki sistolik hipertansiyonu öngörebilmektedir.

ABPM’de hangi değerler hipertansiyon olarak yorumlanmalıdır?
ABPM’de hipertansiyon tanısı için geçerli eşik değerler osilometrik teknik kullanılması, oskültasyon yapılmaması ve hastanın istirahat halinde değilken aktif ve/veya ambulatuvar ölçümler alınması nedeniyle ofis ölçümlerinden daha yüksektir. ABPM ile ofis ölçümleri arasındaki korelasyon iyi olmayıp klinik pratikte normal veriler için Orta Avrupa’da yaklaşık 1000 çocuk ve adölesanın incelendiği tek bir çalışma kullanılmaktadır.