Çocuklarda İdrar Kaçırma (Enürezis)

Çocuklarda idrar kaçırma, çocukluk çağının en sık karşılaşılan sorunlarından biridir. Enürezis (idrar kaçırma), üriner kontrolün sağlanması gereken yaştan sonra görülen istemsiz idrar kaçırmadır. Hastayı, ailesini ve çevresini etkileyen önemli bir problemdir.

Enürezis çocuğun kendine güvenini azaltır, utanç duymasına ve psikolojik sorunlara neden olabilir. Ayrıca toplumumuzun bu konuda yeterli bilgiye sahip olmayışı konunun istismarına neden olmaktadır. Enürezisin kendisinden çok, ailelerin ve toplumun yanlış tutumları zarar vermektedir. Kullanılan cezalandırma yöntemleri çocuk üzerinde etkisi ömür boyu sürecek izler bırakmaktadır. Bu nedenlerden dolayı, enürezisli çocuğa yaklaşımın temelinde çocuğun benlik duygusu zedelenmeden sorunun atlatılması olmalıdır. En önemli görev aileye düşse de mutlaka multidisipliner olarak ele alınıp tedavi edilmelidir.
Kısa Kısa Belirlemeler
Beş yaşındaki çocukların %20’si ayda en az bir kez altlarını ıslatır
Erkek çocukların %5’i, kız çocukların %1’i her gece idrar kaçırırlar.
Enürezis nokturna ( gece kaçırması) 5-6 yaşındaki çocuklar da ayda 2 kez yada daha fazla, 6 yaş üzerindeki çocuklarda ise ayda bir kez yada daha fazla yatağı ıslatma şeklinde tanımlanabilir .
Çocuklar 5 yaşını dolduruncaya kadar gece kaçırmaları normal kabul edilebilir.
Çocuklarda idrar kaçırma istemsizdir.
Çocuğu ve aileyi etkiler ailenin yanlış tutumu çocukta kendine güven kaybına ve psikolojik sorunlara neden olabilir.
Nokturnal Enürezis;

Primer Ve Sekonder Olmak Üzere 2 Gruba Ayrılır.
1. Primer Enürezis: Mesane kontrolü hiçbir zaman kazanılmamıştır. Vakaların %80’ni oluşturur. Genelde sadece gece görülür ve çoğunlukla tek başına bulunur. Bu gurupta daha çok genetik yatkınlık, biyolojik ve gelişimsel etkenler sorumlu tutulmuştur.
2. Sekonder enürezis: En az 6 ay kuru kaldıktan sonra tekrar idrar kaçırmaya başlanması durumudur. Enürezisin %20’sini oluşturur. Daha çok 5-8 yaşlarında görülür. Sekonder NE’den genellikle organik ve psikolojik nedenler sorumludur (4). Enürezisle birlikte mesane ile ilişkili semptomların bulunmasına göre monosemptomatik ve polisemptomatik olabilir. Monosemptomatik enürezis nokturnada gece yatağı ıslatma dışında herhangi bir semptom yoktur. Polisemptomatik enürezis nokturnalı hastalarda ani sıkışma hissi, acil idrar yapma ihtiyacı ve sık idrara gitme gibi bulgular vardır.

Yaygınlık
Enürezisin sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda ve kalabalık ailelerde, sosyal ve psikolojik travma geçiren çocuklarda daha sık görülür.
Enürezisin sıklığı çocuğun yaşına göre değişiklik göstermektedir. Beş yaşındaki çocukların %15-25’i yatağını ıslatırlar. Altı yaşında %13;7 yaşında %10;8 yaşında %7 ve 10 yaşında %5’inde nokturnal enürezis görülmektedir . Görüldüğü gibi gece kaçırma sıklığı yaş arttıkça azalmaktadır. Gelişen yaş ile birlikte, çocuklar her yıl %15 oranında kendiliğinden kuru kalmaktadır.
Monosemptomatik enürezis nokturna erkek çocuklarında 1.5-2 kat daha fazla görülmektedir. Bu nedenle erkeklerin %8’i, kızların %4’ü enüretik kalırlar. Ancak, adolesanların %1-3’ü altlarını ıslatmaya devam ederler .
Erkek/Kız= 1.5
• 5 yaş %15, 10 yaş % 5 , 15 yaş % 1
• Enüretiklerin %15’inde enkoprezis (Kaka Kaçırma)
• Her sene enüretiklerin % 15’i kendiliğinden düzelir
• Enüretiklerin %15’inde gündüz semptomları (+)
• Enüretiklerin %15’i sekonder
Gece Kaçırmasının Nedenleri Nelerdir?
Genetik faktörler, psikolojik faktörler, uyku bozuklukları, hormonal faktörler, mesane ile ilişkili faktörler enürezise neden olabilir.
A) Primer Nokturnal Enürezis Nedenleri

1. Genetik ve Ailesel Faktörler: Gece kaçırması olan çocukların %65-85’inde pozitif aile öyküsü saptanmıştır. Anne ve babanın birisinde kaçırma öyküsü varsa risk %50, her iki ebeveynde de öykü varsa risk %77 ve ebeveynler enüretik değilse bu risk %15 olarak bildirilmiştir .
• Ebeveynler, kardeşler ve yakın akrabalarda görülmesi; 2-6 kat artmış risk
• Tek yumurta ikizlerinde %68, çift yumurta ikizlerinde %36
• Otozomal Dominant • 4,8,12,13 ve 22. kromozomlar-Genetik Heterojenite

2. Psikolojik Faktörler: Başlangıçta çocuklarda idrar kaçırma (nokturnal enürezis) psikolojik bir hastalık olarak düşünülmüştür. Ancak, son zamanlarda psikolojik sorunların bir nedenden çok sonuç olduğu öne sürülmüştür.

3. Uyku bozuklukları: Enüretik çocukların uykudan uyandırmak için yapılan uyarılara, normal çocuklara göre daha az yanıt verdikleri bildirilmiştir. Bu çocukların çoğu kendiliğinden uyanamazlar, ancak yatağı ıslattıktan sonra uyanabilirler. Çoğu çocukta uyanma yeteneği santral sinir sistemi matürasyonu ile düzelir.
4. Matürasyon gecikmesi: Merkezi sinir sisteminin olgunlaşmasındaki gecikmeye bağlı olarak normal inhibitör kontrol mekanizmasının geç gelişmesidir (Maturasyonel gecikme hipotezi)
5. Mesane ile ilişkili faktörler: Enürezisli hastaların büyük çoğunluğunda fonksiyonel mesane kapasitesinin azaldığı gösterilmiştir . Mesane fonksiyonlarındaki azalma gündüz sık idrara çıkma ve her gece altını ıslatma gibi semptomlara yol açar. Ayrıca, monosemptomatik nokturnal enürezisli hastalarda yapılan ürodinamik çalışmalar %30 oranında mesanede detrüsör instabilitesi olduğunu göstermiştir. 6. Nokturnal poliüri:  Mesane distansiyonu intidiüretik hormonun gece salınımını etkileyebilir. Bazı çalışmalarda, ADH sekresyonunun mesane distansiyonuna yanıt olarak arttığı ve mesanenin boşalmasıyla azaldığı gösterilmiştir.

b) Sekonder Enürezis Nedenleri

Yatağını ıslatan çocuklarda altta yatan bir organik neden bulunabilir.

1. Mesanenin yetersiz boşalması

2. Poliüri:
3. Parazitler:

4. İdrar Yolu Enfeksiyonları (İYE):

5. Kronik böbrek yetmezliği:

 6. Nörolojik bozukluklar:

7. Üst hava yolu obstrüksiyonu

Nokturnal Enürezisli Çocuğun Değerlendirilmesi
Tüm enürezisli hastaların %80’ini primer nokturnal enürezis oluşturmaktadır. Ancak, hastaların %20’sinde organik bir neden bulunabilir. Primer enürezisde ise organik bir neden saptanamaz. Çoğunda gece idrar kaçırma vardır. Gündüz kaçırma ya yoktur ya da çok enderdir. Dışkılama bozukluğu eşlik etmez. Hastaların %70’inde aile öyküsü bulunur. Sık işeme olabilir. Laboratuar tetkikleri ve nörolojik muayene normaldir. Komplike enürezis %20 oranında organik bir bozukluğa eşlik eder. İşeme bozukluğu vardır. Enkopresis ve kabızlıkla birlikte olabilir. Genellikle geçirilmiş İYE öyküsü mevcuttur.

Nokturnal enürezisin değerlendirilmesinde komplike enürezise yol açabilecek nedenler sorgulanarak, ayrıntılı bir öykü alımalı ve tam bir fizik muayene yapılmalıdır. 

Tedavi
Tedavinin amacı enürezisi ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır. Tedavide çocuğun utanma ve kaygı duygusunu en aza indirmek önemlidir. Kaçırması olan çocuk problemi ile kendini yalnız hissedebilir. Kaçırma öyküsü olan ebeveynler deneyimlerini çocukla paylaşmalı ve iyileşeceği konusunda cesaretlendirmelidir. Hastaya moral desteği verilmelidir. Enürezli çocuk ebeveynlerin ancak olumlu tutum ve davranışlarından yarar görür. Tedavide cezanın yeri yoktur. Hekimin çocuğa karşı olumlu tutumu ve güven telkin etmesi, çocuğun uyumunu arttırır. Nokturnal enürezisli çocuğa yaklaşım, nonfarmakolojik ve ilaç tedavisi olarak 2 şekilde yapılabilir.

Davranış motivasyonu: Hastaya karşı pozitif bir tutum ve kuru kalması için motive edilmesi tedavinin önemli bir kısmını oluşturur. Çocuğun kuru kalması özendirilmelidir. Çocuğun günlük işeme paterni dikkatlice değerlendirilir. Çocuk yatmadan önce ve yattıktan 1.5-2 saat içinde işemeye teşvik edilmelidir. Sabah evden ayrılmadan, okulda ve eve dönüşte çocuk işemeye özendirilmelidir. Hastanın akşam yemeği ile aşırı su almaması ve akşam yemeğinden sonra sıvı alımı azaltılması önerilmelidir. Çocuk uyuduktan 1-1.5 saat içinde uyandırılarak tuvalete gitmesi sıvı kısıtlamasının başarısını arttırmaktadır. Tedavide kayıt tutulması ve ödüllendirme teknikleri hem çocuğun motivasyonunu arttırıcı hem de sorumluluk verici yöntemlerdir. Çocuk ıslak ve kuru geceleri bir takvim üzerine işaretler  ya da not eder. 

Alarm cihazı:  Alarm tedavisi 15 haftaya kadar kullanılabilir. Ancak çocukların %10 ile 30’u kendiliklerinden bu tedaviden vazgeçerler. Bu uygulama da instabil mesane, karmaşık aile yapısı, ailede aşırı anksiyete durumu, ebeveynlerin ya da çocuğun yatağı ıslatma ile ilgili bilgi eksikliği başarısızlık nedeni olabilir. Ayrıca, ailelerin düşük eğitim seviyesi de kötü yanıtın bir nedenidir (6-8).

Diğer yaklaşımlar: Çocuklarda idrar kaçırma tedavisinde eliminasyon diyeti, hipnoz, mesane germe egzersizleri (giderek uzayan sürelerle idrarını tutma), akupunktur gibi değişik nonfarmakolojik tedaviler de uygulanabilir.

İlaç tedavisi
Çocuklarda idrar kaçırma tedavisinin bir basamağı da ilaç tedavisidir. Mesane hacmini genişletici, mesane çalışmasını düzenleyici, gece idrar üretimini azaltıcı ilaçlar, çocuklarda idrar kaçırma  nedeni olan problem tespit edildikten sonra uygun olanları tedaviye eklenir.