Çocuklarda Kabızlık ve Kaka Kaçırma

DIŞKI KONTROLÜ NASIL GERÇEKLEŞİR?

Dışkılama kontrolü hayatın ilk 2 yılına kadar refleks olarak yönetilir. Çocuk iki yaşına gelene kadar refleks olarak kakasını yapar. Tuvalet terbiyesi aldığı 2-2,5 yaşlarında refleks dışkılama kaybolur, beyin devreye girer ve kaka kontrolü sağlanmaya başlar.

Beslenme yoluyla alınan gıdalar tüm sindirim kanalı boyunca öğütülerek yapıtaşlarına ayrılır. Bunlar arasından vücudun ihtiyacı olan maddeler kana geçerken, ihtiyacı olmayan maddeler ise kalın bağırsak kısmına aktarılr. Kalın bağırsakta ilerleme devam ettikçe artıklardan oluşan madde dışkı adını alarak son halini oluşturur.

Sağlıklı bir dışkılama fonksiyonu için, birbiri ile iç içe geçmiş ve birbirini dengede tutan 3 işlevin birleşimi gerekmektedir.

Bu işlevler;

1-Bağırsak içeriğinin kalın bağırsaktan rektuma taşınması

2-Belli aralıklarla rektumun boşatılması (defekasyon)

3-Dışkılamalar arasında bağırsak içeriğinin vücutta tutulabilmesi (kontinans) dir.

Bu 3 işlevi kontrol eden mekanizmalardan herhangi birinin anatomik veya fizyolojik anormalliği bu dengeyi bozacaktır.

Dışkılama, anorektal bölgedeki kas yapılarının ve sinirlerin bir arada uyumlu bir şekilde çalışmasıyla gerçekleşir. Gıdaların mideden geçmesiyle gastro-kolik reflex uyarılır. Bağırsaklarda itici kasılmalar başlar. Oluşan kaka peristaltik hareketlerle rektuma ulaşır.

Rektum kalın bağırsağın makat kanalına açılan son 15cm lik bölümüdür. Rektum bir kaka depolama yeri değildir. Dışkı buraya ulaştığında kişi tuvalete gitme ihtiyacı hisseder. Dolayısıyla bir sinyal istasyonudur. Rektum kanalında pelvik taban kasları yer almaktadır.(puborektal kas) Rektum kanalı anal kanal ile devam eder. Anal kanal internal anal sfinkter (iç kaslar) ve external anal sfinkter (dış kaslar) ile çevrilmiştir.

Rektum normalde boş olup duvarları gerilmeye duyarlıdır. Gelen dışkının miktarına göre genişleyerek iç hacmini arttırır. Dışkı içeriğinin artışı ile rektum duvarı gerilir. Rektum  duvarlarının gerilmesi normalde kasılı duran internal anal sfinkterin gevşemesine neden olur . Böylelikle rektum içindeki dışkı aşağı iner ve çok hassas sinir uçları ile kaplı olan anüsün iç yüzünü ören tabakayla temasa geçer. Buradaki sinirler sayesinde kişi rektum içinde gaz,sıvı veya katı dışkı olup olmadığını algılar. Bu bilgiler beyine ulaşır. Beyin koşullar uygunsa gaz çıkartma işlevini veya dışkılama işlevini başlatır.

Dışkılama işlevinin olabilmesi için anüs etrafını saran istemli olarak çalışan eksternal anal sfinkterin ve pelvik taban kaslarının gevşemesi gerekmektedir. Böylece rektum ile anüs arasındaki açılanma kaybolur ve ıkınma ile beraber karın içi basınç artar ve dışkılama gerçekleşir. Dışkılama için uygun sosyal ortam yoksa kişi pelvik taban kaslarını ve eksternal anal sfinkteri sıkarak dışkıyı geri rektuma gönderir ve dışkılamayı sosyal olarak uygun yer ve zaman oluşana kadar erteler.

DIŞKI KONTROLÜNDEN SORUMLU YAPILAR NELERDİR?

Anüs etrafındaki kaslar(çizgili kastan oluşan eksternal anal sfinkter,sirküler düz kastan oluşan internal anal sfinkter),pelvik taban kasları (puborektal kas) istirahat halindeyken kasılı dururlar. Böylece anüsü kapalı tutarlar ve dışkı kontrolünü sağlarlar.

BEBEKLERDE VE ÇOCUKLARDA ÇİŞ VE KAKA YAPISI VE SIKLIĞI NASILDIR?

Yenidoğanın ilk kakası olan mekonyum yeşilimsi siyah renktedir. Kokusuzdur ve yapışkandır. Doğumdan itibaren ilk 36 saatte mekonyumun çıkması gerekmektedir. Bu süre prematüre bebeklerde biraz daha uzun olabilir. Yeni doğanın ilk kakasından sonraki kakası geçiş dışkısı olarak adlandırılır. Yeşilimsi kahverengi, yoğunluğu daha az, pis kokulu, kesilmiş süt görünümündedir. Bu dışkı ilk bir hafta görülür sonra süt dışkısı adını alır. Süt dışkısı anne sütü alan bebeklerde homojen,hafif ekşi kokulu,açık sarı renkte ve yapışkan özelliktedir.İnek sütü alanlarda ise soluk sarı renkli ve daha sıkı kıvamlıdır. Anne sütü alan çocukların, hazır mama ile beslenenlere göre daha sık ve yumuşak kaka yaptığı bilinmektedir. Anne sütünde hazmedilemeyen proteinler ve oligosakkaridler vardır ve bu da kakanın miktarının artmasına ve daha yumuşak olmasına sebep olur. Ayrıca meme emen bebekler daha sık beslendikleri için de gastro-kolik refleksleri de tetiklenmiş olur. Bebek büyüdükçe kaka yapma sayısı da azalacaktır.

ÇOCUKLARDA VE BEBEKLERDE FONKSİYONEL DIŞKILAMA HASTALIKLARI

(ROMA lll kriterleri)

1-İnfant Diskezia

2-Fonksiyonel Konstipasyon (kabızlık)

3-Fonksiyonel non-retansif fekal inkontinans

İnfant Diskezia; Bazen bebekler kakalarını yaparken yüzleri kızarır, gerinir ve kasılırlar. Ancak çıkan kaka normal yumuşak yapıdadır. Diskezi; 6 aydan küçük sağlıklı bebeklerde dışkılamadan önce en az 10 dakika süren ıkınma ve ağlama sonrasında zorlanarak yumuşak bir kaka yapılması olarak tanımlanır. Bebekler kakasını yaptıktan sonra belirgin bir şekilde rahatlar. Bunun nedeni bebeklerin ,dışkılama sırasında eksternal anal sfinkteri ve perineal kasları gevşetmesi gerekirken kasmasıdır. Yani dışkılama eforu sırasında pelvik tabanın gevşeme yetersizliği görülmektedir. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu tam olarak bilinmemektedir. Bu durum, zaman içinde kendiliğinden düzelir.

Fonksiyonel konstipasyon (kabızlık); Yapısal veya biyokimyasal bir neden olmadan, normal dışkılama olayının yapılamayışı veya yetersiz oluşu sonucu seyrek dışkılama durumudur. Her gün dışkılamaya rağmen çok ağrılı ve sert dışkı yapan bir çocuk da kabızolarak değerlendirilmelidir. Kabızlık çocukluk çağında sık karşılaşılan bir problemdir. Neredeyse her 3 çocuktan birinde görülür. Çocuk poliklinik başvurularının %3’ünü oluşturur. Tüm dünyada çocukların %0.3-28’inde kabızlık sorunu olduğu düşünülmektedir. Ülkemizde bölgesel veriler bulunmakta olup İstanbul ve çevresinde yapılan bir çalışmada okul çocuklarında kabızlık sıklığı %7,2 olarak saptanmıştır.

Kabızlık kısa süreli geçici ya da kronik olabilir. Kısa süreli geçici kabızlık çevre ya da diyette değişiklik olması, anal fissüre bağlı ağrıdan dolayı, bağırsak aktivitesini azaltan bir durum nedeniyle olabilir. Bir aydan uzun süren kabızlık kronik kabızlık olarak adlandırılır. Kronik kabızlık; yaşam kalitesini olumsuz etkileyen karın ağrısı ile bağırsakta gaita birikmesi ve kaka kaçırmayı içeren ciddi yakınmalara ve hatta üriner sistem enfeksiyonlarının eşlik ettiği daha kompleks klinik durumlara neden olabilir.

Kabızlık belirtileri nelerdir?

• Haftada 3 defadan daha az kaka yapmak
• İç çamaşırında lekeler veya kaka kaçırma
• Kaka çıkarken ağrı,ıkınma ve popoda acıma
• Karın ağrısı, karın gerginliği
• Küçük, kuru ve sert kaka ya da çok gevşek kaka
• Çok büyük kaka
• Kaka tutma davranışı
• Tuvalete gitmek istememek, tuvalete karşı tepki oluşturmak, kakası gelince saklanmak
• Bağırsağı tam boşaltamama hissi
• Kötü koku
• Gündüz ve/veya gece idrar kaçırma
• Aşırı derecede sık işeme ve /veya acil işeme ihtiyacı
• İştahsızlık, kusma
• Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu
• Rektal kanama

Fonksiyonel non-retansif fekal inkontinans: Fonksiyonel non-retansif fekal inkontinans da Roma Kriterleri’ne göre ayrıca tanımlanmıştır. Belirtilen kriterlerin tümünün mevcut olması gerekmektedir:

1-Ayda en az bir kez uygunsuz sosyal ortamlarda dışkılama (istemli ya da istemsiz)

2-Fekal retansiyon bulunmaması(rektumda biriken kakanın olmaması)

3-Semptomları açıklayacak anatomik, enfektif, metabolik veya neoplastik bir hastalığın olmaması

Bu tanı için olmazsa olmaz şartlardan birisi rektal çapın ölçülmesidir. Burada sebep daha çok davranışsal ve psikolojik kökenlidir.

ÇOCUKLARDA KABIZLIK NEDENLERİ

Çocuklarda kabızlık  organik veya fonksiyonel nedenlerden dolayı karşımıza çıkar. Ancak  çocukların çok küçük bir bölümünde(%5) kabızlık organik nedenlere bağlıdır.%95 inde ise fonksiyonel kabızlık görülür.

ORGANİK NEDENLER

   A-Anatomik

• İmperfore anüs
• Anal stenoz
• Anüsun önde yerleşmesi
• Pelvik kitle (teratom vb.)

B- Metabolik ve Gastro-intestinal

• Hipotiroidizm
• Hiperkalsemi
• Hipokalemi
• Kistik fibrozis
• Diabetes mellitus
• Multipl endokrin neoplazi tip 2B
• Çölyak hastalığı
• Renal tubuler asidoz

C-Nöropatik Hastalıklar

• Spinal kord anormallikleri
• Spinal kord travması
• Nörofibromatozis
• Ensefalopati
• Tethered kord
• Serebral palsi

D-Bağırsak sinir ve kas bozuklukları

• Hirschsprung hastalığı
• İntestinal noronal displazi
• İntestinal psodoobstruksiyon
• Visseral miyopatiler
• Visseral noropatiler

E-Anormal karın kas yapısı

• Prune belly sendromu
• Gastrosizis
• Down sendromu

F-Bağ dokusu hastalıkları

• Skleroderma
• Sistemik lupus eritematozis
• Ehlers-Danlos sendromu

G-İlaçlar

• Opiyatlar
• Fenobarbital
• Sukralfat
• Antasitler
• Antihipertansifler
• Antikolinerjikler
• Antidepresanlar
• Sempatomimetikler

H-Diğer

• Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
• Vitamin D zehirlenmesi
• Botulizm
• İnek sutu protein intoleransı

 

FONKSİYONEL NEDENLER

• Genetik nedenler (konstipasyonlu çocukların % 28-50’sinde ailede konstipasyon öyküsü vardır. )
• Vakaların% 25’inde kabızlık daha bebekken başlar. Bebeklerde kabızlık nedenleri; az sıvı ile hazırlanmış mamalar,  anne sütünden ek gıdaya ve inek sütüne geçişte kakanın sertleşmesi ve zor çıkması, öğün aralarında az sıvı tüketme, yetersiz lif tüketimi ve aşırı süt tüketimi
• Çeşitli nedenlerden dolayı kaka tutma davranışı
• Yetersiz sıvı alımı ya da fazla miktarda sıvı kaybı
• Kötü beslenme alışkanlıkları, lifli gıdaların az tüketilmesi
• Tuvalet eğitiminin çok erken başlatılması
• Okuldaki tuvaletlerin temiz, güvenli ve uygun olmaması ya da çocukların  tenefüste oyuna dalması nedeniyle kakasını eve gidene kadar ertelemesi.
• Ani duygusal değişimler, korku, anksiyete, aile içi stres, yeni bir kardeş, boşanma ya da okula başlama gibi psikolojik travmalar

 ÇOCUKLAR NEDEN KAKALARINI TUTAR?

• Anne sütünden inek sütüne ya da ek gıdaya geçiş dışkıda sertleşmeye neden olarak süt çocuğunda zorlu dışkılamayı başlatabilir. Kakasını yapmakta zorlanan bebekte zaman içinde kabızlık gözlenebilir.
• Daha önceden zorlanarak ve acılı kaka yapma deneyimi yaşamış çocuklar kakasını tutabilir. Çocuk kakasını yaparken ağrı hissedeceği için kakasını tutar ancak kakasını tuttuğu için rektum içinde biriken dışkı sertleşir. Sertleşen dışkı anal irritasyona ve anal fissür gelişimine neden olur ve bu da daha fazla ağrı hissetmesine neden olur. Bu nedenle kabızlık oluşumu fark edildiğinde hemen müdahale edilmeli ve tutma döngüsü engellenmelidir.
• Tuvalet eğitimi sırasında (2-4 yaş arası) eğitimin aşırı zorlayıcı ve uygun olmayan şekilde yapılması çocuğun inatlaşarak  kakasını tutmasına neden olabilir.
• İlköğretim okuluna başlayan çocuklar, okul tuvaletlerinin rahat, güvenli ve temiz olmaması nedeniyle ya da tenefüslerde daha fazla oyun oynamak için, eve gidene kadar çişlerini ve kakalarını tutmak zorunda kalırlar.
• Çocuklar oyun oynadığında, televizyon seyrettiğinde ve tablet ile zaman geçirdiğinde de meşgul oldukları için tuvalete gitmeyi ertelerler.

ÇOCUKLAR KAKALARINI NASIL TUTARLAR?

Bazen bebekler veya çocuklar kaka yapmamak için bacaklarını makaslar ve gerer. Ayrıca gövdesini öne doğru eğer ve ağrılı bir yüz ifadesi alır. Böylece dış anal sfinkteri daraltır. Bu kasıtlı veya bilinçaltı dışkı tutma davranışıdır. Bu hareket dışkının rektumdan yukarı kaymasını sağlar. Böylece tuvalete gitme ihtiyacı azalır. Eğer bu hareket devamlı olarak tekrarlanırsa, rektum sonunda kakayı tutmaya alışır ve rektumun itici gücü azalır. Aileler bu durumu doktora çok iyi tarif ederler. Çocuğun aniden çok sıkıntılı, endişeli baktığını, vücudunun kasıldığını, yüzünün solduğunu, bacaklarını çaprazladığını, hoplayıp zıpladığını, ileri geri sallandığını ve sıklıkla köşeye koştuğunu veya kanepenin arkasına gittiğini söylerler. Kaka dansı olarak bilinen bu hareketler fonksiyonel dışkı tutma ile birliktedir.

ÇOCUKLARDA KAKA KAÇIRMA

Vücudun rektumdaki dolgunluğu algılayıp buradaki içeriğin katı, sıvı ve gaz ayırımını yaparak uygun zaman ve uygun sosyal ortamda rektumu boşaltabilme yeteneğine fekal kontinans denir. Bu durum ortalama 28. ayda gelişmektedir. Genel olarak 4 yaşını doldurmuş olan çocukların %95 inden fazlası  5 yaşını dolduranların ise %99 u bağırsak kontrolü kazanmıştır.  Çocuklarda kaka kaçırma çok rahatsızlık yaratan bir sorundur.

Fekal inkontinans: Sıvı ya da katı dışkının ya da gazın sosyal olarak uygun olmayan yer ve zamanda istemli ya da istemsiz, devamlı ya da tekrarlayan bir şekilde iç çamaşırına ya da uygun olmayan bir yere yapılması olarak tanımlanmaktadır.

Fekal inkontinans organik veya fonksiyonel nedenlerden dolayı olabilir. Ancak organik nedenler tüm kaka kaçıranların %5’ini oluşturur.Geri kalan %95lik gurup organik bir neden olmadan kaka kaçıran fonksiyonel gruptur. Bir çocuğa kaka kaçırma tanısı koyabilmek için 4 yaşından büyük olmalı,bu davranışı en az 3ay süreyle ,ayda 1den fazla sıklıkta yapmalıdır. Biz burada organik nedenlerden kaynaklanan kaka kaçırmadan bahsetmeyeceğiz.

Fonksiyonel inkontinans da iki şekilde karşımıza çıkar;

-Kabızlık nedeniyle meydana gelen fonksiyonel inkontinans: Normal koşullarda rektum boştur ve kaka depolama yeri değildir. Kronik kabızlığı olan çocuklarda  rektum genişlemiş ve duyarlılığını kaybetmiştir.Ayrıca sert ve taşlaşmış kaka ile doludur.Rektumda biriken kaka anal sfinkterin tutabileceği basıncı aşınca taşma şeklinde kaka kaçırma meydana gelebilir.(enkoprezis) Bunun dışında sızma şeklinde de kaka kaçırma gözlenebilir. Kaka uzun süre kolonda kaldığı için arkada biriken dışkı bakteriler tarafından parçalanır ve sıvı hale gelir. Bu sıvı kaka, alttaki  sertleşmiş kakaların arasından sızarak kilotta kirlenmeye neden olur.(fekal soiling) Çoğu zaman bu ishal  şeklinde algılanabilir. Bu çocuğun elinde olmayan sızıntı şeklinde bir kaka kaçırma durumudur

-Kabızlığın eşlik etmediği fonksiyonel inkontinans (Fonksiyonel non-retansif fekal inkontinans)

Burada  kabızlık , dolayısıyla rektumda kaka birikmesi söz konusu değildir. Altta yatan bir anatomik veya organik bir sebebe bağlı olmadan istemli veya istemsiz kaka kaçırması durumuna denir.. Burada sebep daha çok davranışsal ve psikolojik kökenlidir.

*Önceleri enkoprezis,soiling ve fekal inkontinans terimleri ayrı ayrı kullanılsa da son dönemlerde enkoprezis ve soiling yerine de fekal inkontinans terimi kullanılmaktadır.

FONKSİYONEL KAKA KAÇIRMANIN NEDENLERİ NELERDİR?

• Genetik yatkınlık. Anne veya baba çocukluklarında bu problemi yaşamışlarsa, çocukların da bu problemi yaşama olasılığı yüksektir.
• Anüsteki kas kontrol bozuklukları
• Kabızlık
• Ağrılı dışkılama nedeniyle dışkının tutulması. Fizyolojik olarak dışkıyı tutamamanın sonucunda ise barsak içeriğinin birikmesine bağlı olarak kaçırma ve uygunsuz yerlere dışkılama.
• Psikojenik megakolon.
• Aile içi sorunlar (bozuk iletişim, boşanma, aileden birinin ciddi hastalığı, kayıp, yas süreci, taşınma gibi)
• Yeni kardeş doğması, kardeş kıskançlığı
• Çocuğun arkadaş veya okul sorunları
• Katı anne-baba tutumları
• Yetersiz tuvalet eğitimi veya tuvalet eğitiminin kazanılamamış olması nedeniyle bağırsak kontrolünün henüz edinilmemesi.
• Tuvalet eğitimi konusunda anne-babanın aşırı katı veya aşırı disiplinsiz tutumu.
• Çocuğun yaşadığı tuvalet ve tuvalete gitme ile ilgili mantık dışı fantezi ve korkular.
• Dikkat eksikliği hiperaktivite
• Depresyon
• Bilişsel ve zihinsel gelişim geriliği

Dışkı kaçırma ciddiye alınması gereken bir problemdir ve tedavisi mevcuttur. Zamana bırakılması ve müdahale edilmemesi çocuk için ileride önemli psikolojik sorunlara yol açabilir. Bu sebeple çocukta böyle bir sorunun varlığından şüphelenildiğinde anne babalar öncelikle doktora başvurmalıdır.

BAĞIRSAK VE MESANE ARASINDAKİ İLİŞKİ

Mesane  ve  rektum  ortak  embriyolojik  orijinden  kaynaklanmaktadır.  Her  2  organında  motor  sinirleri  S2-S4  medulla  spinalis  segmentlerinden  köken  alır.  Aynı  durum  pudental  sinir  tarafından  inerve  edilen  eksternal  anal sfinkter ve eksternal üretral sfinkter içinde geçerlidir. Sağlıklı kişilerde mesane ve rektum belirli bir ahenk içinde çalışmaktadır. Ancak birbirlerine yakın olan bu organlardan birinin çalışmasındaki bozukluğun diğerini de etkileyebileceği düşünülmektedir. Bu nedenle kabızlıkla başvuran çocuklarda üriner sistem hastalıkları olasılığına karşı dikkatli olunmalıdır. Gerek işeme gerekse de defekasyon için gerekli en önemli hususlardan biri pelvik taban kaslarının relaksasyonudur. Aynı şekilde düz kas sfinkter sisteminin de gevşemesi her iki sistem için gerekmektedir.

Fonksiyonel konstipasyonla alt üriner sistem semptomlarının birlikteliği gözlenen bir durumdur.  Rektum dolu olduğunda mesaneye baskı yapar ve rahatsız eder. Yani konstipasyon sonucu gelişen rektal dilatasyon direk olarak mesane posterior duvarına baskı yapabilir. Bu da mesane aşrı aktivitesine yol açabilir.

 Nitekim  bu duruma “disfonksiyonel eliminasyon sendromu” tabiri bile kullanılmıştır. Bunun yerine “bağırsak-mesane disfonksiyonu” terimini önerenler de mevcuttur. Adından da anlaşılacağı üzere burada kastedilen durum fonksiyonel bağırsak (kabızlık, fekal inkontinans) ve fonksiyonel mesane (aşırı aktivite, sık idrara çıkma gibi) sorunlarının birlikteliğidir.

Bazı çocuklar edinilmiş yanlış işeme alişkanlığı nedeniyle işeme esnasında üretral sfinteri ve pelvik taban kaslarını kasmayı sürekli hale getirebilirler. Bu durum da detrüsör-sfinkter dissinerjisi, obstrüksiyon ve vezikoüreteral reflü ile neticelenebilir. Bağırsaklar açısından da pelvik taban kaslarının kasılması da kabızlık ile sonuçlanabilir. Ayrıca bu tabloya tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonuda eklenebilir.

Bu nedenle değerlendirme esnasında mesane ve bağırsaklar arasındaki bu ilişki muhakkak göz önünde bulundurulmalı, işeme semptomları ile başvuran bir çocukta mutlaka kabızlık başta olmak üzere fonksiyonel bağırsak hastalıkları sorgulanmalı ve tedavi edilmelidir. Kabızlık tedavisinin işeme semptomlarının tedavi başarısını arttırdığı, bazen de tek başına tedavi edebildiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde tam tersine fonksiyonel konstipasyon başta olmak üzere fonksiyonel bağırsak hastalıkları ile başvuranlarda da işeme semptomları ve üriner enfeksiyonlar mutlaka araştırılmalıdır. Nitekim kabızlık, vezikoüreteral reflü gibi renal yetmezlikle sonuçlanabilecek çok ciddi bir hastalığın ilk belirtisi olabilir. Fonksiyonel konstipasyon tedavisinin basamaklı ve çok uzun sürebileceği unutulmamalıdır.

ÇOCUKLARDA BAĞIRSAK FONKSİYON BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİ

Kronik kabızlığın tedavisinde öncelikle nedenin ortaya çıkarılması ve nedene yönelik tedavi uygulanması gereklidir. Kabızlık, kaka kaçırma gibi durumlar hastaya ciddi sıkıntı verir ve tedavi edilmelidir ancak tedavisi bazen meşakkatli ve uzun süreli olabilmektedir. Bu aşamada aile uzman doktorla birlikte sabırla tedaviyi sürdürmek zorundadır.

Mevcut bir anatomik bozukluk cerrahi olarak düzeltilmelidir. Kabızlığa neden olabilecek dahili bir hastalık varsa tedavi edilmelidir. Organik nedenli konstipasyonda tedavi çoğu kez cerrahidir. Kronik kabızlığın ve kaka kaçırmanın tedavisi bazen meşakkatli ve uzun süreli olabilmektedir. Bu aşamada aile uzman doktorla birlikte sabırla tedaviyi sürdürmek zorundadır.

Biz burada fonsiyonel kabızlıktan ve kaka kaçırmadan bahsedeceğiz.

1-DEĞERLENDİRME

ÖYKÜ  İyi bir öykü ve fizik muayene kabızlık ve kaka kaçırma tanısı için çoğu zaman yeterlidir.

Alınacak öykü şunları içermelidir;

-Doğumdan sonraki ilk dışkılama zamanı

-Sorunun başlangıç zamanı

-Anne sütünden inek sütüne geçişte bağırsak hareketlerinin nasıl etkilendiği

-Beslenme hikayesi, günlük sıvı alımı, liften fakir beslenmenin var olup olmadığı

-Günlük süt tüketimi

-Dışkının özellikleri (dışkılama sıklığı; dışkı kıvamı, çapı ve hacmi)

- Eşlik eden semptomların varlığı (dışkılama sırasında ağrı, karın ağrısı, dışkıda veya tuvalet kağıdında kan, dışkı kaçırma),

-Karın ağrısı, karın şişliği, bulantı-kusma, kilo kaybı ,kanlı ishal,kalem inceliğinde dışkı( organik bir neden göstergesi olabilir)

-Dışkı tutma davranışının varlığı( bacakların makaslanması, gövdenin öne doğru eğilmesi, ağrılı yüz ifadesi.)Ebeveynler çocuğun bir mobilyaya veya anne-babaya tutunarak parmaklarının ucunda yükseldiğini, bacaklarını sertleştirdiğini, solucan gibi kıvrıldığını, yerinde duramadığını ve/veya bir köşede gizlendiğini söylerler. Dışkı tutma girişimleri anne-babalar tarafından yanlışlıkla dışkılama girişimi olarak tanımlanabilir.

-Kullanılan ilaçların sorgulanması

-Kabızlık ile tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu birlikteliği

- Kabızlıkla birlikte idrar kaçırma olup olmadığı

-Psikolojik sorgulama

-Okula giden bir çocuksa okul tuvaletlerini kullanıp kullanmadığı

FİZİK MUAYENE  

Fizik muayene ile;
-Batın muayenesi (distansiyon, fekal kitle),Perineum ve perianal bölgenin muayenesi

-Rektal muayene (en az bir kez önerilmektedir)Bu muayene ile perianal duyarlıklık, anal tonus, rektumun genişliği, , kitle, kan, mukus, parmak çekilirken patlar tarzda gaita yapma, anal kıvrımların varlığı, gaitanın rektumda olup olmadığı ve gaitanın kıvamı öğrenilir

-Anüs pozisyonu

- Suprapubik bölgede yada sol kolonda fekal kitle varlığı

- Sırt muayenesi(Lumbosakral bölge muayenesi )

LABORATUVAR YÖNTEMLERİ  Tüm konstipasyonu olan çocuklarda tam kan sayımı, tam idrar tahlili ve gaita tetkikleri (parazit, sindirim ve gizli kan) rutin yapılmalıdır. Dirençli vakalarda daha ileri tetkikler gerekmektedir.

Not: Hastalardan 3,5,7 günlük mesane bağırsak değerlendirme formu doldurulması istenir. Sonucunda mesane ve bağırsak fonksiyonları hakkında detaylı bilgi edinilmiş olur.

Çocuklarda fonksiyonel kabızlık tanısı koyabilmek için dışkılama sıklığını,dışkı tutma isteğini,rektumda dışkı kitlesi varlığını,dışkı şeklini sorgulayan roma III kriterleri kullanılır;

  4 yaşından küçük çocuklarda(en az bir ay süreyle)

  4 yaşından büyük  çocuklarda (en az iki ay süreyle)  aşağıdakilerden en az ikisinin varlığı)

• Haftada iki veya daha seyrek dışkılama
• Ağrılı ve sert dışkılama öyküsü
• Rektum ve karın muayenesinde palpe edilen büyük dışkı kitleleri
• Tuvaleti tıkayabilen büyük çaplı dışkı  öyküsü
• Fekal inkontinans
• Dışkı tutma davranışı

Ayrıca görsel dışkı şekli sorgulaması olan Bristol skalası da tanıda kullanılabilir.

2-BİLGİLENDİRME Fonksiyonel kabızlık tanısı konulmuşsa; tedavi planlanırken öncelikle aileye bağırsak ve mesane fonksiyonları, kabızlığın oluş mekanizması, uygulanacak olan tedavi programı detaylıca anlatılmalıdır. Eğer kaka kaçırma varsa, kaka kaçırma hakkında çocuk ve aile detaylı bir şekilde bilgilendirilmelidir. Eğer kaka kaçırma kabızlıktan kaynaklıysa bunun taşmaya bağlı olduğu, kasıtlı bir davranış olmadığının bilinmesi önemlidir. Pozitif ve destekleyici tutum sağlanması gerektiği aileye anlatılmalıdır. Özellikle taşma inkontinansının olduğu konstipasyonun tedavisinde aile iyi organize edilmelidir. Tedavinin başarısı açısından ailenin ve çocuğun motivasyonu çok önemlidir.Tedavi sürecinde eğitim zaman zaman yinelenmeli ve konstipasyonun oluş mekanizması tekrar tekrar anlatılmalıdır. Aile, nükslerin sık olduğunu, tedavinin uzun sürdüğünü ve konstipasyonun adölesan çağda da devam edebileceğini bilmeli ve bu konuda dikkatli olmalıdır. 

3-KATI DIŞKININ UZAKLAŞTIRILMASI Fonksiyonel konstipasyonlu olgunun tedavisinde genel yaklaşım ilk olarak fekal birikimlerin olup olmadığını saptamaktır. Fekal birikimler fizik muayene esnasında palpe edilebilir. Dilate olan rektum fekal kitle ile dolmuştur ve fazla miktardaki gaita düz abdominal grafide görülebilir. 

Eğer birikmiş kaka varsa öncelikle birikmiş kakanın bağırsaklardan uzaklaştırılması gerekmektedir. Bu oral yada rektal yol ile yapılır. 

4-İLAÇ TEDAVİSİ Tedavi sırasında yapılacak girişimler ve ilaç dozları minimum düzeyde tutulmalıdır. Düzenli dışkılama alışkanlığı oluşana kadar ilaç tedavisi verilmelidir. Ancak tedavide amaç ilaç kullanmadan düzenli dışkılama alışkanlığı yaratmak olmalıdır. Bunun için birçok tedavi seçeneği birlikte uygulanmalıdır.

5-DAVRANIŞ TEDAVİSİ

Bağırsak günlüğünün değerlendirilmesiyle planlanan saat veya saatlerde kaka yapılması sağlanmalı, her gün aynı saatte tuvalete oturulup kaka yapana kadar tuvalette zaman geçirilmelidir. Bu süreçte zaman geçirmeye yardımcı materyaller kullanılabilir.(oyuncak, kitap. v.s….)

• Doğru tuvalet postürü çocuğunuzun kakasını rahat yapabilmesi için çok önemlidir.Doğru tuvalet postürü için; Çocuğun ayakları yere tam basmalı, dizleri poposundan daha yüksekte konumlandırılmalı, hafifçe öne eğilmeli, dirseklerini dizlerine koymalı ve karın kaslarını kullanarak ıkınmalı.
• Sabah aç karnına bir bardak su içme alışkanlığının yerleşmesi önemlidir.
• Beslenmede bol sıvı alımı, tam tahıl, meyve, sebze içeren dengeli diyet çok önemlidir. Dört yaşında itibaren çocukların diyetinde 5-7 gr lif bulunmalıdır. Lif oranı yüksek besinlerin tüketilmesi dışkı kıvamının yumuşak olmasını sağlayacak ve kabızlığı önleyecektir.
•  Kabızlığa neden olan yiyecekler azaltılmalı ya da uzak durulmalıdır. Elma veya elma püresi , muz, jöle,havuç ,pirinç,süt, yoğurt (gerekirse) bunlardan bazılarıdır.
• Kabuklu meyve ve sebze alımı arttırılmalıdır.. Kuru erik, incir, hurma, kuru üzüm, şeftali, armut,kayısı,fasulye, bezelye,kereviz, şalgam, kabuklu patates, domates,karnabahar, brokoli, lahana bunlara örnek olarak verilebilir.
• Diyetteki kepek miktarını arttırılmalıdır. İşlenmemiş kepek ya da kepek parçaları, yulaf ezmesi, kepekli kraker, lifli kurabiye ,esmer ekmek ve bulgur pilavı bunlara örnek olarak verilebilir.
• Meyve suları osmotik etkileri ile laksatif olarak etkili olurlar. Besinlerle alınan lif kalın barsakta su birikimini artırır, böylece dışkı kıvamı yumuşar. Kalın barsak geçiş zamanı kısalır.
• Kaka tutma davranışı muhakkak engellenmelidir. Çocuğa kaka tutarsa nelerin olacağı detaylı bir şekilde anlatılmalıdır.
• Anal fissürü olan çocuklarda lokal anestol tedavisi, ağrılı dışkılamayı unutturmak için önemlidir. 
• Motivasyon yada davranış problemi olan çocuklar için çocuk psikiyatrisinden yardım istenebilir.

6-PELVİK TABAN KAS EĞİTİMİ Pelvik taban kas eğitimiyle normal pelvik taban kas aktivitesine ulaşmak hedeflenir. Pelvik taban kaslarımızı kastığımızda ve gevşettiğimizde olması gereken EMG Kas aktivitesi değerlerine ulaşmayı hedefleyen eğitim pelvik taban kas eğitimidir.

7-BİOFEEDBACK.   Bu tedavi mesane ve/veya bağırsak inkontinansı olan, anormal pelvik kas kasılmaları nedeniyle defekasyon güçlüğü olan ve pelvik taban disfonksiyonuna sahip hastalara uygulanır.  

Pelvik taban kasları, bacaklarımızın arasındaki kemikten, kuyruk sokumu kemiğine kadar uzanan hamak şeklinde, destek görevi yapan ayrıca idrar ve kaka kontrolünde aktif rol oynayan kas grubudur. Bu kontrolü işeme ve dışkılama anında gevşek, diğer bütün zamanlarda kasılı durarak sağlar. İstemli çalışır ancak lokalizasyon gereği vücudun içerisinde yerleşmiştir. Bu nedenle birçok insan böyle bir kasın varlığının farkında olmadan bu kası kasar ve ya gevşetir. Olası pelvik taban kas fonksiyon bozukluklarında kası kuvvetlendirmek ya da gevşetmek gerekebilir. Göremediğimiz ve dokunamadığımız bir kası çalıştırmak çok zor olduğu için biofeedback tedavi kullanma zorunluluğu ortaya çıkmıştır. Bu tedavideki esas; perine diye adlandırdığımız popo deliğinin üst kısmındaki deri bölgesine kasın aktivitesini algılamaya yarayan elektrotlar yerleştirilir. Bu elektrotlar biofeedback için özel tasarlanmış cihazlarla bağlantılıdır. Elektrotlar sayesinde çocuk kası kastığında veya gevşettiğinde bilgisayarda grafikler oluşur ya da animasyon karakterler kasın aktivasyonuna göre hareket eder. Böylelikle çocuk kasını doğru şekilde kullanabilmeyi öğrenir Örneğin çocuk pelvik taban kasını kastığında uçak havalanır gevşettiğinde ise inişe geçer. Bu şekilde çocuk bilgisayar oyunu oynarken pelvik taban kasını çalıştırır. Zaman içinde kası normal fonksiyonunu kazanır.

8-ELEKTRİK STİMÜLASYONU VE NÖROMODÜLASYON Eğer gerekirse elektroterapi yöntemleriyle pelvik taban kaslarının normal aktivitesine ulaşmaya çalışılır. Bunun için çeşitli bölgelere elektroterapi teknikleri uygulanabilir. Bu tedavide çocuklar hafif bir karıncalanma hissedeceğinden, uygulama esnasında tedaviye uyumları konusunda sıkıntı yaşamazlar. Ayrıca kaka kaçırma için nöromodülasyon tedavisi uygulanabilir.

9-TAKİP VE KAYIT TUTMA Çocuğunuzun tuvalete yaptığı her kakayı kayıt etmesi tedaviye olan katılımını arttıracağı gibi durumuyla ilgili farkındalığını da arttıracaktır. Çocuğunuz kaka kaçırıyorsa kaka kaçırdığı günleri kayıt etmeniz  gerekir.Böylece çocuğunuzdaki ilerlemeyi kontrol edebilirsiniz.Tutulan günlük doktorunuzla her görüştüğünüzde değerlendirilir.

10-ÖDÜLLENDİRME Bu sabır ve yüksek motivasyon gerektiren tedavi sürecinde çocuğunuzu ödüllendirmeniz çok önemlidir. Ödüllendirmede tutarlı olmanız gerekmektedir. Ödüllendirmede hedefin ne olduğunu çocuğunuza basit ve net şekilde anlatın.. Ödüllendirme sistemi ulaşılabilir ve basit olmalıdır. Küçük çocuklar için ödül hemen verilebilir ancak daha büyük çocuklarda aşamalı sistem uygulanıp, ödül daha büyük tutulabilir.