D Vitaminin Dermatolojideki Yeri, Önemi, Tehlikeleri

Son yıllarda artan oranlarda D vitamininin sağlımızdaki önemi üzerinde durulmakta ve bu konuyla ilgili çok sayıda makale yayınlanmaktadır. D vitamininin kemik sağlığına etkileri dışında kanser, otoimmün durumlar, kardiyovasküler hastalıklar ve bazı kronik hastalıklarda önleyici etkisinden bahsedilmektedir. D vitamininin çoğunun deride ultraviyole ile sentezlenmesi nedeniyle bu konuyu dermatologların çok iyi bilmesi gerekir. Bu yazımda, D vitamininin hem derimiz hem de sağlımız üzerindeki yararlı ve zararlı etkilerinden bahsedeceğim.

D Vitamini Kaynakları

Vitamin D yağda eriyen bir hormon olup, esas görevi kalsiyum-fosfor dengesini sağlamak ve kemik sağlığını korumaktır. Antiraşitik özelliklerinden dolayı halk arasında güneş vitamini olarak adlandırılmıştır. D2 ve D3 olmak üzere başlıca iki formda bulunur. Ultraviyole radyasyonu vitamin D sentezinin %90’dan fazlasından sorumludur. Vitamin D3 formu (kolekalsiferol) epidermisin bazal ve suprabazal tabakalarında, keratinositler ve fibroblastlar tarafından 7-dehidrokolesteroldan (7-DHK) 290-320 nm (maksimum etki 300±5nm) dalga boyundaki UVB’nin etkisiyle sentezlenir. Vitamin D ayrıca yiyeceklerle de alınabilir. Vitamin D3 özellikle yağlı balıklar (somon, ton balığı, uskumru, sardalya gibi), daha az olarak yumurta sarısı ve sığır karaciğerinde bulunur. Bir porsiyon deniz somon balığında 800-1000 IU D vitamini bulunur ki bu oran çiftlik somonun da 1/4 oranında azalmaktadır. Bir yumurta sarısında 40 IU D vitamini bulunur. Vitamin D2 (ergokalsiferol) ise bitkisel kaynaklı olup, bazı mantar türlerinde bulunur. ABD gibi bazı ülkelerde günlük tüketilen besin maddelerinin bazıları (süt, yoğurt, tereyağı, margarin, portakal suyu, kahvaltılık gevrekler) vitamin D ile zenginleştirilmiştir. Fonksiyonel olarak eşdeğer kabul edilen bu iki D vitamini formu önce karaciğerde 25-hidroksi vitamin D (kalsidiol)’ye, sonra böbreklerde 1,25 dihidroksi vitamin D (kalsitriol)’ye dönüşür. 25(OH) vit D’nin yarılanma ömrü birkaç hafta olduğu için vücudun D vitamini deposunun göstergesidir. Normal değerleri 20-100 ng/ml (50-250nmol/L) arasındadır. Genel sağlık açısından optimal düzeyin 30 ng/ml (75nmol/L) ve üzerinde olması önerilmektedir. Serum 1,25(OH)2 vit D düzeyleri vücuttaki D vitamini rezervini göstermez. Bu yüzden bakılmasının anlamı yoktur.

D Vitamini Eksikliği ve Toksisitesi

Serum 25(OH) vit D düzeyinin 20 ng/ml (50nmol/L) altında olması D vitamini eksikliği olarak kabul edilmektedir. 12-20 ng/ml (30-50 nmol/L) arasındaki değerler iskelet sağlığı ve genel sağlık üzerinde olumsuzluk yaratırken,12 ng/ml (30 nmol/L) altındaki ciddi eksiklik durumları D vitamini yetersizliğinin göstergesidir ve çocuklarda raşitizme, erişkinlerde osteomalaziye yol açar. Aşırı D vitamini alımı ise toksisiteye yol açabilir. Güneş ışığıyla aşırı miktarda D vitamini sentezi yapılması söz konusu değildir. Bir minimal eritem doz (MED)’dan daha az, yani cildimizde kızarıklık yapan dozdan daha az ultraviyole ışını ile D vitamini sentezi maksimum düzeylere çıkar ve daha fazla UV ile aktif olmayan formlar oluşur, böylece derideki D vitamini sentezi dengesi sağlanır. Diyetle de, çok aşırı miktarda balık yağı alımı hariç, D vitamini toksisitesi gelişmez. Ancak uzun süreli günlük yüksek dozda D vitamini haplarının alınması toksisiteye yol açabilir. Günlük 4000 IU’ye kadar alım güvenli kabul edilmektedir. Yine kısa süreli yüksek dozlar kullanılmasının da (örn; 8 hafta boyunca haftalık 50,000 IU) toksisiteye yol açmadığı gösterilmiştir. Ancak tek doz 300.000 IU D vitamini alımının kalp sağlığı üzerine ciddi yan etkileri vardır. Serum 25(OH) vit D düzeyinin 200 ng/ml (500 nmol/L) üzerinde olması potansiyel olarak toksiktir. D vitamini toksisitesinin belirtileri bulantı, kusma, iştahsızlık, kabızlık, halsizlik ve kilo kaybıdır. Kalsiyumu artırmaya yol açacak düzeyler zihinsel değişikliklere, konfüzyon ve kardiyak aritmilere yol açabilir. Amerikan Ulusal Kanser Enstitüsünün iki milyondan fazla vaka da yaptıkları kohort çalışmaları sonuçlarına göre 25(OH) vit D’nin kronik olarak 40 ng/ml (100nmol/L) üzerinde olması pankreas kanser riskini artırmaktadır. Tek başına D vitamini desteğinin böbrek taşı oluşumundaki risk oranı tam olarak bilinmemesine karşın, menopoz sonrası kadınlarda 7 yıl boyunca günlük 1000 mg kalsiyum ile 400 IU D vitamini desteğinin beraber kullanımının böbrek taş oluşumunu % 17 oranında arttırdığı gösterilmiştir.

D Vitamini Sentezinde Etkili Faktörler

Yaş, deri rengi, mide-barsak sisteminden emilim, yaşanılan yerin enlemi, rakımı, mevsim, güneşte kalma saati, sis-bulut gibi hava koşulları, giysilerin şekli, güneşten koruyucu krem kullanımı, obezite ve bazı ilaçların kullanımı D vitamini sentezine etki etmektedir.
Yaşlıların 30 yaş altındaki kişilere göre 1/4-1/5 oranında D vitamini sentezledikleri gösterilmiştir.
Aynı miktarda D vitamini sentezlenmesi için koyu tenlilerin açık tenlilere göre daha uzun zaman güneşlenmeleri gerekir.
D vitaminin çoğu ince bağırsaktan emilir. Bu nedenle bağırsakta emilim problemi olan kişilerde D vitamini eksikliği riski vardır. İnflamatuvar bağırsak hastalığı, Whipple hastalığı, kistik fibrozis, çölyak hastalığı olan kişilerde D vitamini düzeyleri takiplerinin endokrinolog kontrolünde yapılması önerilmektedir.
Bazı ilaçlar özellikle epilepsi ilaçları,kortizonlar, rifampin, HIV/AIDS ilaçları ve St. John’s wort kullanımı D vitamini düzeyini azaltmaktadır.
Yaşanılan yerin enlemi de D vitamini sentezini etkiler. 35 derece enleminin yukarısında olan ülkelerde kış aylarında UVB ışınlarının olmadığı kabul edilir, D vitamini sentezi de söz konusu değildir. Ülkemiz 36-42 kuzey enlemleri arasındadır. Bu nedenle Türkiye’nin kuzeyi ve güneyinde yaşayanlarında D vitamini sentezi farklılık gösterir.
Kış ayları, öğlen dışı saatlerde güneşe maruz kalmak, hava kirliliği, havanın bulutlu olması, ozon tabakasının kalınlığı, rakım düşüklüğü D vitaminin sentezini azaltır. Yaşam şekli, giyinme alışkanlıkları da D vitamini sentezini etkiler.
Vücut kitle indeksinin 30’un üzerinde olması durumunda yani obez kişilerde D vitamini yağ dokusunda biriktiği olduğu için D vitamini eksikliği söz konusudur.
Tüm vücudun bir MED’de güneşte kalmasıyla 10.000-20.000 IU D vitamini sentezi olmaktadır. Kollar ve bacakların yarım doz MED’e maruziyeti sonucu 3.000 IU D vitamini sentezlenir. Yüz, kollar ve bacakların haftada iki kez 5-30 dakikalık öğle güneşine maruziyeti beyaz ırkın D vitamini sentezi için yeterli olmaktadır. D vitamini sentezinin deride yapılması için bir MED’dan daha azı yeterli olmakta, daha fazla UVB sonucunda inaktif metabolitler sentezlenerek denge sağlanmaktadır. Vücudun %19’dan fazlasının güneş görmesi durumunda D vitamini sentezlenmektedir. Tüm vücuda uygun miktarlardaki güneşten koruyucu kremler sürülürse D vitamini sentezi engellenmektedir. Ancak güneşten koruyucular tüm UVB’yi bloke etmemektedir. GKF 30 olan bir koruyucu yeterli miktarda sürülse de 1/30 yani %3,3 eritemal doz alınmaktadır. Ayrıca sürülmesi gerekli miktar 2mg/cm2 olmasına karşın, kişilerin genellikle 0,5 mg/cm2 kullandığı gösterilmiştir. Tüm açık alanlara sürülmemesi, kulak, ense ve ayaklar gibi bazı bölgelerin atlanması ve tekrar uygulamalarının yeterince yapılmaması da UVB’yi dolayısıyla D vitamini sentezini tam engellememektedir. Ayrıca birçok kişi güneşten koruyucu kremleri güneş yanığı olmadan daha uzun süreli güneşlenmek için kullanmaktadır.

Önerilen Günlük Vitamin D Dozları

D vitamini eksikliği olanlarda mutlaka tedavi yapılmalıdır, alınması gerekli günlük D vitaminin yiyeceklerle ve gerekirse vitamin desteği şeklinde alınması önerilmektedir. Ancak güneşlenmeyle D vitamini sentezi tavsiye edilmemelidir. Amerika Sağlık Enstitüsü Kasım 2010’da D vitaminiyle ilgili son önerilerini açıklamıştır. Bu öneriler D vitaminin iskelet sağlığı üzerindeki kanıtlanmış verilerinden yola çıkarak hazırlanmıştır. D vitaminin etkisinin kanser, kardiyovasküler hastalıklar, diabetes mellitus ve otoimmün hastalıklar gibi durumlarda etkisinin kesinleşmemiş veya çelişkili sonuçlar içermesi nedeniyle bir öneride bulunulmamıştır. D vitaminin güneşe maruziyetle sentezlenmesinin birçok faktörden (mevsim, gün saati, hava koşulları, deri pigmentasyonu gibi) etkilenmesi ve deri kanseri gelişimini artırması sebebiyle günlük önerilen dozlar güneşe maruziyetin olmadığı veya minimal olduğu koşullar için yapılmıştır. Önerilen D vitamini dozları; 0-1 yaş için 400 IU/gün, 1-70 yaş için 600 IU/gün ve 70 yaş üzerinde 800 IU/gündür. Gebe ve emziren kadınlar için de 600 IU/gün D vitamini önerilmektedir.
Başka bir hesaplamaya göre; günlük 100 IU vit D alımı serum 25(OH) vit D’yi 1.0 ng/ml (2.5 nmol/L) artırır. Bu hesaba göre, diyetle veya UV ile D vitamini sentezinin olmadığı koşullarda eksikliğin (< 10 ng/ml) gelişmemesi için günlük 1000 IU D vitamini alınmasını zorunlu kılar.

Ne Zaman Serum D Vitamini Düzeylerine Bakılsın?

D vitamini eksikliği açısından risk altında olan kişilerde D vitamini düzeyine bakılması önerilmektedir. Çünkü herkeste serum 25(OH) D vitamin düzeyinin bakılması sağlık ekonomisine yük getirecektir. Risk altındaki kişiler; yaşlılar, din veya kültürel sebeplerle güneşe çıkmayanlar veya kapalı giyinenler, güneşten çok sıkı şekilde korunanlar (kseroderma pigmentozum, SLE, bazal hücreli nevüs sendromu, fotosensitivite, böbrek, kemik iliği ve karaciğer transplantasyonu hastaları gibi), malabsorbsiyonu olanlar ve obezlerdir. Anne sütüyle beslenen bebeklerde D vitamini eksikliği açısından risk altındadır. Çünkü anne sütünde ancak 25 IU/L D vitamini bulunmaktadır.

D Vitamini ve Deri Kanseri

D vitamini sentezinde rol alan UVB etki spekturumu aynı zamanda güneş yanıklarından ve fotokarsinogenezden de sorumlu olan dalga boyudur. Kırk yıldan fazla süredir güneşten kaçınılması tavsiye edilmektedir. Buna rağmen deri kanseri görülme sıklığı ve buna ayrılan sağlık bütçesi giderek artmaktadır. Yaşam süresi boyunca altı kez güneş yanığı olması hem melanom hem de melanom dışı deri kanser riskini artırmaktadır. UV radyasyonu ayrıca deri yaşlanması ve bağışıklığın baskılanmasında da rol almaktadır. Ancak bronzlaşmak, daha az giyinmek, güneşli ülkelerde tatil yapmak gibi toplumsal alışkanlıkları değiştirmek zordur. Artan melanom ve melanom dışı deri kanserleri nedeniyle güneşin zararlı etkilerine yönelik bilinçlendirme ve güneşten koruyucu ürünlerin doğru kullanımı çok önemlidir. Özellikle dermatoloji hekimlerinin bu konuya sahip çıkması gerekmektedir. Bu aşamada D vitamini sentezinin engellenmesi tartışmaları gündeme gelmektedir. Yapılan çalışmalarda birbirinden farklı sonuçlara varılmıştır. Marks ve ark. güneşten koruyucu kullanan ve kullanmayanlar arasında D vitamini sentezi bakımından fark olmadığını bildirmişlerdir. Farrerous ve ark. kış aylarında D vitamini sentezinin güneşten koruyucu kullananlarda %31-35, kullanmayanlarda %17-40 azaldığını, yaz aylarında güneşten koruyucu kullananlarda birinci ve ikinci yılda sırasıyla %35-%33, kullanmayanlarda %55-%24 artığını belirtmişlerdir. Başka bir çalışmada güneşten koruyucu krem kullanımıyla D vitamini düzeyleri korele bulunmuş ve bu sonuç kişilerin güneş yanığı olmadan daha uzun süreli güneşte kalmak için güneşten koruyucu krem kullandıkları şeklinde yorumlanmıştır.

D Vitaminin Genel Sağlık Üzerine Etkileri

D vitaminin kemik sağlığındaki önemi iyi bilinmektedir. D vitamini reseptörlerinin kemik, bağırsak ve böbrekler dışında beyin, meme, kolon, prostat, lenfositler, makrofajlar ve deride gösterilmesi bu hormonun kalsiyum dengesini sağlamak dışında da etkileri olduğunu düşündürmektedir. Son on yılda D vitamininin genel sağlığa olan etkileri üzerinde çok fazla durulmakta ve birçok epidemiyolojik çalışmada D vitamini eksikliği ile azalmış fiziksel performans, kardiyak sağlıkta bozulma, otoimmün hastalıklar, nörolojik bozukluklar, barsak ve meme başta olmak üzere birçok kanser ve genel ölüm oranında artış arasında ilişki kurulmaktadır. Bazı çalışmalarda yüksek enlemlerde yaşayanlarda tip I diabetes mellitus, multipl skleroz ve hipertansiyonun daha sık görüldüğü üzerinde durulmuştur. Yine yüksek enlemlerde yaşayanlarda kolon, meme, prostat ve diğer sık görülen kanserlerin görülme sıklığının ve ölüm oranlarının daha fazla olduğu bildirilmiştir. Başka bir çalışmada, D vitamini düzeyi 20 ng/ml’den düşük olan kişiler 19 yıl boyunca takip edilmiş, bu kişilerde bağırsak, meme, prostat ve diğer sık görülen kanserlerin görülme riskinin % 30-50 oranında arttığı bildirilmiştir.

D Vitamini ve Deri Hastalıkları

Deride hem aktif D vitamini sentezlenmektedir hem de keratinositlerde D vitamini reseptörleri mevcuttur. Sedef hastalığı tedavisinde topikal olarak kullanılmaktadır. Ayrıca fototerapinin D vitamini üzerinden de etkili olduğu öne sürülmüştür.
Vitiligo da D vitaminin rolü üzerine yapılan bir çalışmada çok düşük D vitamini düzeylerinin otoimmünite birlikteliği açısından bir gösterge olabileceği belirtilmiştir.
Son yıllarda D vitaminin doğal bağışıklık üzerinde etkili olduğu saptanmıştır. D vitamininin deride antimikrobiyel etkili olduğu gösterilmiştir. Bu etkisini tarihsel olarak tüberküloz tedavisinde güneş ışığından yararlanılması olarak hatırlayabiliriz. Atopik dermatitte bu etkisinden dolayı faydalı olabilir, çalışmalar devam etmektedir.
Deri kanserlerinde de D vitaminin optimum seviyelerde olmasının koruyucu etkileri üzerinde durulmaktadır.
Son yıllarda D vitaminin deri yaşlanmasındaki rolü üzerinde de durulmuştur. Düşük ve yüksek D vitamini değerlerinin deri yaşlanmasını artırdığı, optimal düzeylerin ise deri yaşlanmasını azalttığı belirtilmiştir.

Son Söz

D vitamini vücudumuza üç yolla alınabilir. Bunlar güneşlenme, yiyecekler ve vitamin destekleridir. D vitamini düzeyleri toplumun oldukça büyük kısımda yetersiz düzeylerdedir. D vitaminin kemik sağlığı üzerindeki olumlu etkileri kesinleşmiştir. Kardiyovasküler hastalıklar, otoimmün durumlar ve kanserler üzerindeki etkileri kesinleşmiş olmamakla beraber destekler niteliktedir. Optimal D vitaminin sağlanması için besinler yeterli olamamaktadır. Güneşlenmek kesinleşmiş fotokarsinogenez etkisi nedeniyle önerilmemelidir. Bu durumda özellikle D vitamini eksikliği riski olan kişilerde D vitamini düzeyleri takip edilmeli ve vitamin destekleri olarak günlük D vitamini önerilmelidir. Hem kemik sağlığı hem de genel sağlık üzerine olumlu etkilerinden faydalanmak ve toksisite riski yaratmamak için uygun günlük D vitamin dozları alınmalıdır.