DAVRANIM BOZUKLUĞU

Davranım bozukluğunun temel özellikleri başkalarının temel haklarına saldırıldığı ya da yaşa uygun başlıca toplumsal değerlerin ya da kuralların hiçe sayıldığı, yineleyici bir biçimde ve sürekli olarak görülen bir davranış örüntüsüdür. Davranışlardaki bu bozukluklar klinik olarak önemli derecede toplumsal, okuldaki ve mesleki işlevsellikte aksaklıklara neden olur. Düşük engellenme eşiği, sinirlilik ve öfke atakları sergilerler.

Davranım bozukluğu psikiyatri kurumlarında; gerek yatılı kurumlara, gerekse polikliniklere başvuran çocuklarda en sık tanısı konan bozukluklardan biridir. Bu oran %30-50 arasında değişmektedir.Çocuk ve ergenlerde psikiyatrik değerlendirmenin en sık nedenidir.

Davranım bozukluğu toplumda görülme sıklığının son 10-20 yılda arttığı gözlenmektedir. Kentlerde kırsal bölgelerden daha sıktır. Genel toplum çalışmalarında %1’den az oranlar ile % 10’dan fazla arasında değişen oranlarda bildirilmektedir. 18 yaşın altındaki erkeklerin % 6-16, kızların %2-9’unda görülür.Toplumda görülme sıklığı erkeklerde kızlardan daha yüksektir. Başlangıç yaşı erkek çocuklarda kızlara göre daha düşüktür. Önemli bir bulgu, düşük sosyo ekonomik durumu olan ailelerden ve daha yüksek suç oranına ve sosyal düzensizliğe sahip ailelerden gelen çocuk ve ergenler arasında davranım bozukluğunun daha yaygın olduğudur.

Davranım bozukluğu tek bir özellikten ziyade geniş bir davranış kombinasyonunu içermesi nedeniyle tüm vakalar için sorumlu tutulacak spesifik bir neden henüz tanımlanmamıştır. Bunun yerine bozukluğun başlangıcı ve prognozu için risk faktörleri belirlenmiştir.

Son dönemdeki çalışmalar genetik ve çevresel etkilerin bozukluğun farklı unsurları için çeşitlilik gösterebileceğini ileri sürmüştür. Erkek çocuklar arasında yaygınlık göz önüne alındığında en açık kalıtımsal risk faktörü cinsiyettir. Cinsiyete has androjenlerin rolü de özellikle saldırgan davranışlar açısından ilgi çekmektedir. Düşük okul başarısından hayal kırıklığına uğramış olan gençler antisosyal davranışlar gösterdiğinden ve yıkıcı davranışların varlığı da akademik başarıya olumsuz etki ettiğinden, bu bağlantı karşılıklı bir ilişkiyi yansıtıyor olabilir. Davranım bozukluğu olan çocuklar çoğunlukla düşük sosyoekonomik düzeydeki ailelerden ve ya parçalanmış ya da bozuk işleyişe sahip ailelerden gelmektedir. Bu ailelerde alkol madde bağımlılığı ve antisosyal kişilik bozukluğu olan bireylere de sıklıkla rastlanmaktadır.

Ebeveyn reddi ve ihmali, huysuz bebeklik dönemi, bakımında ve eğitiminde tutarsızlıkların ve baskının olması, suçlu çocuk grupları ile arkadaşlık etme, komşuluk ilişkisinde şiddete maruz kalma ve çeşitli ailesel psikopatolojiler bireyde davranım bozukluğu gelişimine yol açabilirler. Kötü muameleye , katı disipline ve fiziksel ya da cinsel kötüye kullanıma maruz kalmış gençler davranım bozukluğu geliştirme konusunda daha fazla risk altındadır. Fiziksel kötüye kullanım ve ihmal , sonraki saldırgan ve şiddet içeren davranışlarla özellikle ilişkilidir. Ebeveyn tarafından reddedilme, ihmal ve ilgi eksikliğini kapsayan diğer olumsuz ebeveynlik uygulamaları , davranım bozukluğunun gelişiminde özellikle etkindir. Ebeveyn çocuk ilişkisinin dışında ; yoksulluk, evlilikte anlaşmazlık ,aile içi şiddet, alkol ya da madde bağımlısı ebeveyn ve ebeveynin zihinsel hastalığı gibi diğer aile sorunları davranım bozukluğunun giderek artan sayıda görülmesiyle ilişkilidir.

Sosyolojik araştırmalar, düşük sosyoekonomik statünün hem aile hem toplum düzeyinde anti sosyal davranışların gelişiminde etkili olduğunu göstermektedir. Kötü yerleşim koşullarına sahip, suç, madde bağımlılığı ve organizasyon bozukluğuyla karakterize edilen dezavantajlı çevrelerde daha yüksek oranlarda davranım bozukluğuna rastlanmaktadır. Bu faktörler aileyi stres altına soktuğu gibi çocuklar için de olumsuz model ve etkiler sunmaktadır. İster aile içinde, ister yaşanılan çevrede ya da televizyon ve filmler vasıtasıyla şiddete maruz kalma saldırganlık ve diğer antisosyal davranışların gelişiminde sürekli olarak bildirilen bir risk faktörüdür

Koruyucu faktörler üzerine, risk faktörleri üzerine yapılandan daha az sayıda çalışma yapılmıştır. Pek çok çocuğun yüksek risk faktörlerine rağmen davranım bozukluğu geliştirmemesi koruyucu faktörlerin varlığını araştırmaya itmiştir. Kadın cinsiyet, yüksek IQ’ya sahip olmak, yüksek otonomik uyarıma yada sakin bir yapıya sahip olmak gibi koruyucu faktörler, risk faktörlerinin zıttıdır. Koruyucu faktörlerin bazıları ise risk faktörlerini dengeleyen faktörlerdir, örn: en az bir ebeveyn ya da yetişkinle olumlu bir ilişkiye sahip olmak gibi. Davranış bozukluğu olmayan ve destekleyici bir partner ya da eşle yaşanan bir ilişki de olumlu ve düzeltici bir etki sağlamaktadır. Diğer koruyucu faktörler; okul dışı beceri alanlarına ve iyi akademik becerilere sahip olma ve farklı durumlarla başa çıkabilmek için planlamayı kullanmayı kapsar. Korumanın önemli bir alanı da başkalarıyla ilişki kurabilmek gibi karşılıklı kişiler arası ilişkiler geliştirmek olarak görülmektedir.

Kaza oranlarının davranım bozukluğu olan bireylerde olmayanlara göre yüksek olduğu gözlenmektedir. Sıklıkla cinsel davranışın erken başlaması, alkol, sigara, yasadışı maddelerin kullanımı ve riskli düşüncesiz davranışlarla da kendini gösterir. Yaşadışı ilaç kullanımı davranım bozukluğunun kalıcı olma riskini de arttırır. Davranım bozukluğu okuldan atılmaya, çalışma yaşamında uyumsuzluğa, yasal zorluklar yaşamasına neden olur, ayrıca bu bireyler cinsel ilişki ile bulaşan hastalıklar taşırlar, plansız gebeliğe, kaza ve kavgalardan dolayı fiziksel yaralanmaya maruz kalırlar. Intihar düşüncesi,intihar girişimleri ve sonlandırılmış intihar beklenen oranlardan daha fazladır.

Araştırmalar ergenlik döneminde saptanan davranım bozukluğunun erişkin hayatındaki olumsuz gidişata zemin hazırladığı yönündedir ancak bunun karşıtı çalışmalar da mevcuttur.

Davranım bozukluğu tanılı ergenler genellikle erişkinliğe geçişte zorluk yaşayan çocuklardır ve elverişsiz yetişkinlik hayatı için risk grubudurlar. Bu ergenlerin erişkin hayatta karşılaştıkları durumlar şunlardır; düşük eğitim başarısı, yüksek işsizlik oranı, sosyal hizmetlerin çok miktarda kullanılması, ergen ebeveynlik, suça eğilim, alkol ya da madde bağımlılığı, sosyal işlev bozukluğu, ruh ve akıl sağlığı problemleridir.

Davranım bozukluğunun gidişi oldukça değişkendir. Bireylerin çoğunda hastalık erişkinlikte geçer, ancak daha az orandaki davranışlar erişkinlik döneminde de görülmeye devam eder ve bunlar antisosyal kişilik bozukluğu tanı ölçütlerini karşılar. Erken başlangıç kötü sonlanımı düşündürür ve erişkinlikte antisosyal kişilik bozukluğu ve madde kullanımına bağlı bozuklukların riskini arttırır. Davranım bozukluğu olan bireyler ilerisi için duygudurum ya da anksiyete bozukluğu, somatoform bozukluğu ve madde kullanım bozuklukları için yüksek risk taşırlar.

Uzunlamasına çalışmalar 3-4 yıl sonra bile %45 ila %90 oranında tanı kriterlerinin karşılandığını bildirdiğinden davranım bozukluğunun gittikçe stabil kalan bir tanı olduğunu göstermiştir. Araştırma sonuçları, davranım bozukluğu teşhisi konulanların yaklaşık %40’ının anti sosyal kişilik bozukluğu göstermeye devam ettiğini , göstermeyenlerin de pek çoğunun işte ve ilişkilerinde belirgin işlevsel bozukluklar bildirdiklerini göstermektedir.

Belirtiler

İnsanlara ve hayvanlara karşı gösterilen saldırganlık:

• Çoğu zaman başkalarına kabadayılık etme, göz dağı verme ya da gözünü korkutma
• Çoğu zaman kavga dövüş başlatma
• Başkalarının ciddi biçimde fiziksel olarak yaralanmasına neden olacak bir silah kullanma (örn: değnek, taş, kırık şişe, bıçak, tabanca)
• İnsanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranma
• Hayvanlara karşı fiziksel olarak acımasız davranma
• Başkasının gözü önünde çalma (örn: saldırıp soyma, çanta kapıp kaçma, göz korkutarak alma, silahlı soygun)
• Birisini cinsel etkinlikte bulunması için zorlama

Eşyaya zarar verme:

• Ciddi hasar vermek amacıyla isteyerek yangın çıkarma
• İsteyerek başkalarının malına, mülküne zarar verme (yangın çıkarma dışında)

Dolandırıcılık ya da hırsızlık:

• Bir başkasının evine, binasına ya da arabasına zorla girme
• Bir şey elde etmek, bir çıkar sağlamak ya da yükümlülüklerinden kaçınmak için çoğu zaman yalan söyleme
• Hiç kimse görmeden değerli şeyler çalmıa (örn: kırmadan ve içeri girmeden mağazalardan mal çalma, sahtekarlık)

Kuralları ciddi biçimde bozma (hiçe sayma)

• 13 yaşından önce başlayarak ailenin yasaklarına karşın çoğu zaman geceyi dışarıda geçirme
• Anne babasının ya da onların yerini tutan kişilerin evinde yaşarken en az iki kez geceleyin evden kaçma (ya da uzun bir süre geri dönmemişse bir kez)
• 13 yaşında önce başlayarak çoğu zaman okuldan kaçma

Davranım bozukluğu, çocuklukta başlayan tip: Davranım Bozukluğuna özgü en az bir belirti 10 yaşından önce başlamıştır.

Davranım bozukluğu, ergenlikte başlayan tip: Davranım Bozukluğuna özgü hiçbir belirti 10 yaşından önce ortaya çıkmamıştır.

Psikotik bozukluklar bazen fiziksel saldırganlık ve diğer anti sosyal davranışlarla ortaya çıkarak davranım bozukluğunu taklit edebilirler. Karşıt olma karşı gelme bozukluğunda anti sosyal davranışlar yoktur ancak tanı kriterlerini henüz karşılamayan bu tip davranışların görülmesi de davranım bozukluğunun başlangıcını işaret edebilir. Dikkat Eksikliği Hiperaktivite Bozukluğu (DEHB), kurallara ya da beklentilere uymayan aşırı derecede yıkıcı davranışlarla belirlenir ve davranım bozukluğu ile DEHB arasındaki ilişki geniş çaplı araştırmaların ilgi odağındaki bir konudur. İki bozukluğun birlikte ortaya çıkmasına bakılarak bunların tek bir durumu temsil ettikleri ileri sürülmüştür, ancak klinik araştırmalar , genel olarak kabul gören , ikisinin ayrı ayrı ancak bağlantılı bozukluklar olduğu görüşüyle sonuçlanmıştır.

DEHB’li çocuklarda davranım bozukluğu gerçekten ortaya çıktığında antisosyal davranışların başlangıcının normalden daha erken ve takip eden sürecin de daha ciddi olduğuna dair kanıtlar bulunmaktadır. Çok sayıda araştırma madde kullanımıyla davranım bozukluğu arasında güçlü bir bağlantıya işaret ederek karşılıklı bir etkileşim olduğunu göstermektedir. Birçok araştırma davranım bozukluğunun madde kullanımının başlangıcından önceye veya onunla aynı döneme rastladığını göstermektedir. Duygudurum ve anksiyete bozuklukları da önemli etkileşime sahiptir. Davranışşal sorunları olmaksızın kaygı bozukluğu olan çocukların ergenlikte davranım bozukluğu geliştirme riski daha düşük olmasına rağmen davranım bozukluğu bulunan çocuk ve ergenler kaygı bozukluklarına karşı artan bir risk taşımaktalar.

Ergenlerde depresyon belirtileri ve anti sosyal davranışlar sıklıkla birlikte ortaya çıkar ancak asıl depresyon ve davranım bozukluğu için eştanılı riskle ilgili bildirimler karışıktır. Depresif belirtilerin çözümüyle birlikte anti sosyal davranışlarda azalma olduğuna dair raporlar ikisinin birlikte ortaya çıktığı durumda karşılıklı etkileşimler olduğunu göstermektedir. Bipolar bozukluk ve davranım bozukluğu için semptom sunumunda benzer bir örtüşme olsa da bu iki teşhis arasındaki ilişkiye dair sınırlı bir bilgi bulunmaktadır. Çocuklukta başlayan davranım bozukluğu bulunan gençlerin ergenlikte başlayan davranım bozukluğu bulunan gençlere göre daha yüksek DEHB, daha düşük IQ ve diğer nöropsikiyatrik bozuklukları içeren farklı bir risk grafiği bulunmaktadır. Davranım bozukluğu olan kızlar DEHB, anksiyete bozuklukları , mizaç bozuklukları ve madde kullanımını kapsayan eştanılı bozukluklar için daha büyük risk taşırlar.

Davranım bozukluğu ve karşıt gelme-karşı olma bozukluğunun DEHB ile %50-60 oranında beraber gözükür. DEHB tanısı olan bireylerde, olmayanlara göre davranış bozukluğu, karşıt olma karşıt gelme bozukluğu ve antisosyal kişilik bozukluğu sıklığı daha fazladır. Bunun yanında agresyon ve yıkıcılıkla ilgili olan bozukluklar DEHB tanısı olan erkekler için kadınlara göre daha çok problem üretmektedir.Davranım bozukluğu erkeklerde daha fazla görülür. Benzer etki antisosyal kişilik bozukluğunda da görülür, erişkin DEHB ‘li erkeklerde daha sıktır. Çocuk ve erişkin kadın örneklemde karşı gelme bozukluğu eştanısı oranı hemen hemen aynıdır,fakat erkek çocuklarda erişkinlere göre daha fazladır.

Tedavi:

Davranım bozukluğunun tedavisindeki zorluğun bir kısmı , bozuklukların birçok farklı bölgeyi ve fonksiyon alanını etkilemesinden ve müdahalelerin her bireyi ilgilendiren kritik alanlara hitap etmesi gerekliliğinden kaynaklanmaktadır. Bir diğer zorluk da eğitim, ruh sağlığı, gençlerin yargılanması ve çocukların korunması gibi birçok sosyal hizmetin bir arada bulunmasını gerektirmesidir. Bu nedenle tedavi çeşitli sistem konularıyla ve bunların koordinasyonuyla dikkatle ilgilenmelidir. Ayrıca eş tanılı koşulların bir çoğunun etkisi olabilir. belki de tedavinin önündeki en büyük engel spesifik tipte semptomların bile çok yönlü orijinlerinin olabildiği, bozukluğun heterojen yapısıdır. Davranışsal beceri eğitimi ve aile bazlı programların görece etkili oldukları düşünülmektedir. En etkili tedavilerden ikisi , ebeveyn yönetim eğitimi ve problem çözme becerileri eğitimidir.

Davranım bozukluğunun tedavisi için tek başına ilaç tedavisini destekleyen kanıt bulunmamaktadır. Mevcut herhangi bir eş tanılı bozukluğun tedavisi için gösterilen ilaçlar değerlendirilmelidir; bu davranım bozukluğu semptomları için potansiyel bir iyileşme sağlayabilir. DEHB tedavisindeki uyarıcı ilaçların, saldırganlık gibi antisosyal davranışları azaltabileceğine dair kanıtlar vardır. Eş tanılı koşulların tedavisinden ayrı olarak davranım bozukluğunda ilaçlar öncelikle fiziksel saldırganlığı iyileştirmek için kullanılır.