Depresyon

Günümüz metropol dünyasında geçmişten gelen şartların değişmesi, şehirleşmenin artarak bireylerin yalnızlaşması, stresli yaşam olayları, sosyoekonomik düzeyin düşük olması, ailede bulunan depresyon öyküsünün genetik aktarımı, bireyin sosyal destek sistemi yani eş, akraba, yakın arkadaş ilişkilerinin yeterli olmaması, evlenip boşanmak gibi çeşitli nedenlerle kişilerde en çok görülen psikiyarik bozukluktur depresyon. Depresyon belirtileri duygudurum, bedensel ve bilişsel olmak üzere 3 alt başlıkta toplanmaktadır.

1)Duygudurum Belirtileri: çökkün duygudurum, bütün etkinliklere karşı ilgide azalma (anhedoni), düşük benlik saygısı, değersizlik ve suçluluk duyguları,

2)Bedensel Belirtiler: yorgunluk ve enerji kaybı (letarji), çok fazla kilo verme veya çok fazla kilo alma, uykusuzluk çekme veya çok uyuma gibi uyku örüntüsünde belirgin değişiklik, hareketlerin çok yavaşlaması (psikodevinsel retardasyon) veya hareketlerde artış (psikodevinsel ajitasyon) görülmesi

3)Bilişsel Belirtiler: düşüncelerin yavaşlaması, konsantre olma ve karar verme yetisinde azalma ve yineleyen intihar düşünceleri gibi belirtilerle kendisini gösteren biz rahatsızlıktır.

Depresyon bir duygudurum olmakla birlikte duygulanımdan farklıdır. Duygudurum (mood) daha uzun süren bir yaşantıdır ve belirli bir durumda kişinin bir süre boyunca kapsamlı ve sürekli olarak içinde bulunduğu bir duygu halidir. Duygulanım (affect) ise daha kısa süreli olup gün içerisinde değişebilmektedir. Süre ve değişkenlik bakımından duygudurum iklime, duygulanım ise hava durumuna benzetilebilir. Bireyde çökkün duygudurumu birbirini takip eden 2 hafta sürüyorsa ve yukarıda belirtmiş olduğum belirtilerden en az 5 tanesini yaşıyorsa majör depresyon görülebilmektedir. Eğer bireyde, en az 2 yıl boyunca süregiden çökkün duygudurum belirgin bir şekilde gözlemleniyorsa süregiden depresyon bozukluğu (distimi) tanısı konulmaktadır. 

Majör Depresyon Bozukluğunun Alt Tipleri

DSM-V Tanı Ölçütleri El Kitabı, majör depresyonun bunaltıcı, karma, melankoli, atipik, psikoz, mevsimsel örüntü gösteren, katatoni ile giden ve doğum zamanı (peripartum) olmak üzere 8 belirleyicisini tanımlamıştır.

Bunaltıcı alt tipinde, hiçbir biçimde dinginlik sağlayamama, kötü bir şey olacağından korkma, bunalma ya da gerginlik duyma gibi belirtiler görülmektedir.

Karma özellikler gösteren alt tipinde, taşkın bir duygudurum, benlik saygısında artış ve grandiyöz düşünceler, her zamankinden daha çok konuşma, düşünce uçuşması, işte, okulda veya cinsel bağlamda amaca yönelik etkinlikte artış görülmesi, kötü sonuçlar doğurabilecek etkinlikleri gerçekleştirmeye yönelik artmış bir istek (örn. aşırı para harcama ya da cinsel etkinliklerde artış), uykuda azalma.

Melankoli özellikleri gösteren alt tipinde, anhedoni ve kendisini iyi hissetmeme durumu, uyaranlara karşı tepkisizlik görülebilmektedir. Ayrıca derin bir bunalım, çökkün duygudurum, duygusal boşluk yaşama, sabahları erken uyanma ve sabahları kendisini daha kötü hissetme, iştahsızlık, kilo kaybı, yoğun suçluluk duyguları, psikodevinsel ajitasyon veya psikodevinsel retardasyon görülebilmektedir.

Atipik özellikleri gösteren alt tipinde, tepkisellik yani olumlu ya da olumlu olduğu düşünülen olaylara karşı tepki verme, duygudurumda açılma ve düzelme görülür. Ayrıca kilo alımı ve yeme isteğinde belirgin bir artış görülmesi, çok uyuma (hipersomni), kolları ve bacakları ağırlaşmış, kurşun gibi duyumsama (kurşun paralizisi) ve kişilerarası reddedilmeye karşı aşırı duyarlılık görülmektedir.

Psikoz özellikleri gösteren alt tipinde birey, sanrı ve varsanılar görmektedir. Psikotik belirtiler genellikle bireyin duygudurumu ile uyumludur ancak duygudurum ile uyumlu olmayan psikotik belirtiler de görülebilmektedir. Duygudurumla uyumlu psikoz belirtilerinde, bütün sanrı ve varsanıların içeriğinde suçluluk, yetersizlik, ölüm, cezalandırılmayı hak etme gibi depresyon konuları yer alırken duygudurumla uyumlu olmayan psikoz belirtilerinde bunların hiçbiri görülmemektedir. Bu alt tipte, daha yoğun bir biçimde psikodevinsel ajitasyon ya da retardasyon görülebilmektedir.

Mevsimsel örüntü gösteren alt tipinde kişiler, birbirini izleyen iki kış mevsiminde depresyon yaşamaktadır ve ilkbahar aylarında depresyon ortadan kalkmaktadır. Majör depresyonun başlaması ile yılın belirli zamanlarının düzenli olarak denk gelmesi sonucu oluşmaktadır. Bu döngü en az 2 yıl içinde tutarlı bir şekilde gözlenmektedir. Aşırı uyuma ve yemek yeme, karbonhidrat ağırlıklı beslenme, kilo alma, yorgunluk ve bitkinlik belirtileri ile kendisini göstermektedir.

Katatoni ile giden alt tipinde çok yavaş konuşma, hareket edememe, tıpkı ensesinden tutulan bir kedi gibi kasılıp kalma, aşırı negativizm yani tüm hareket ettirme çabalarına ve yönergelere direnç gösterme ve kalıplaşmış yineleyici davranışlar görülebilmektedir.

Doğum zamanı başlayan alt tipinde majör depresyon belirtileri, hamilelik sırasında ya da doğumdan sonraki 4 hafta içerisinde ortaya çıkarsa bu dönem post-partum depresyon olarak adlandırılmaktadır.

Depresyonun Nörobiyolojisi

Depresyonla ilgili yapılan ilk araştırmaların Hipokrat dönemine dayandığı düşünülmektedir. Hipokrat ruhsal bozuklukların biyolojik alt yapısı olduğunu düşünerek beyinle ilgili çalışmalar yapmıştır.  Ruhsal rahatsızlıkların kan, kara safra, sarı safra ve balgam olmak üzere 4 sıvıdan kaynaklandığını öne sürmüştür ve kişide depresyon oluşmasının sebebini kara safradan salgılanan vücut sıvısının değişmesine bağlamıştır. Kara safradan salgılanan fazla sıvının, kişileri melankoliye sürükleyeceğini yaptığı çalışmalarla öne sürmüştür (Karamustafalıoğlu ve Yumrukçal, 2011).

Günümüzde yapılan çalışmalar noradrenalin, dopamin ve serotonin hormonlarının aktivasyon düşüklüğünün depresyon bozukluğu görülmesinde etkili olduğunu göstermektedir. Noradrenarjik iletideki değişim isteksizlik, yavaşlama ve dikkat dağınıklığına; dopaminerjik iletideki değişim keyifsizlik, değersizlik ve suçluluk düşünceleri, varsanılara; seratonerjik iletideki değişim ise anhedoni, disfori, anksiyete, anoreksi, insomni, libido azalması ve özkıyım düşüncelerine sebep olmaktadır.

Nöroendokrin sistemde stres hormonu olarak bilinen kortizol seviyesinde artış görülmektedir. HHA ekseni (hipotalamus-hipofiz-adrenal eksen) yani stresi yöneten beyin sistemi, majör depresyon sırasında aşırı aktif olabilmektedir. Aşağıda belirtmiş olduğum üzere depresyon yaşayan bireylerdeki artmış amigdala aktivasyonu HHA eksenini harekete geçirmek için sinyal göndererek HHA ekseninden kortizolün vücuda salınımını tetiklemektedir (Kring, Davison, Neale, ve Johnson, 2007). 

Tiroid bezindeki sorunlar ve büyüme hormonlarının salgılanmasında yaşanan düzensizlikte depresyonda rol oynamaktadır.

Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında depresyon bozukluğu yaşayan bireylerin beyinlerinde, depresyon bozukluğu yaşamayan bireylere göre bazı bölgelerde birtakım değişiklikler saptanmıştır. Depresyon yaşayan bireylerde, artmış amigdala aktivasyonu görülmektedir. Depresyonu olan bireyler ve olmayan bireylerle yapılan bir çalışmada, her iki gruba da bir toplulukta mutlu ve mutsuz yüz ifadeleri yer alan bir resim gösterildiğinde, depresyonu olan bireyler olmayanlara göre mutsuz yüzleri daha hızlı fark etmişlerdir.  Değişim gözlenen diğer beyin bölgeleri ise hipokampus ve dorsolateral prefrontal kortekstir. Depresyonu olan bireyler, duygusal uyaranlara maruz kaldığında ve duyguları düzenlenmesi istenildiğinde bu bölgelerde azalmış etkinlik görülmektedir (Fales, Barch, Rundle ve ark., 2005).

Depresyonda Etkili Olan Psikolojik Faktörler 

Her bireyin zihninde yer alan 3’lü bir bilişsel mekanizma bulunmaktadır. Merkezde şemalarımız yani temel inançlarımız, şemalara bağlı gelişen ara inançlarımız/kurallarımız ve en dışta ise zihnimizden her an geçmekte olan otomatik düşüncelerimiz yer almaktadır. Dünyayı nasıl anlamlandırdığımız, 3’lü mekanizmamızı nasıl kullandığımızla ilgilidir. Beck (1979), şemaları/temel inançları 3 başlık altında toplamıştır: çaresizlik, sevilmeme ve kötülük. Depresyonda olan bireyde etkin olan temel inanç kategorisini ‘sevilmeme’ oluşturmaktadır. Yani birey temelde kendisini ‘yetersizim’, ‘istenilmiyorum’, ‘sevilmiyorum’, ‘yalnızım’, gibi düşüncelerle nitelendirmektedir. Beck (1967), negatif üçlü teorisini savunmaktadır. Depresyondaki kişide benliğe, dünyaya ve geleceği dair negatif bir bakış açısı hakim olmaktadır. Beck’in depresyonla ilgili ortaya attığı bir diğer model de ABC modelidir. Bu modelde:

A)Tetikleyici bir olumsuz olay

B)Kişinin olayı yorumlaması

C)Olayın duygusal ve davranışsal çıktılarını oluşturmaktadır.

Depresyonda bir kişi bir A olayı yaşadığında (örn.sınavdan düşük almış olmak) B kısmında ‘zaten başarısız biriyim ve bunu hak ettim’ olarak olayı yorumlayacak ve C kısmına yansıması ise içe kapanma, çökkün duygudurum gibi belirtilerle kendisini gösterecektir.

Depresyon bozukluğu yaşayan bireylerde, yaşamayan bireylere göre yoğun bir bilişsel çarpıtma görülmektedir. Beck (1995) bu bilişsel çarpıtmaları tanımlamıştır:

1)Keyfi Çıkarsama/Sonuca atlama: Ortada yeterli kanıt olmaksızın kişinin direkt sonuca ulaşması.

2)Seçici Soyutlama/Zihinsel Filtreleme: Olayların bütününe değil de tek bir detayına odaklanma, tek bir detaydan olayı kavramlaştırma.

3)Aşırı Genelleme: Tek bir olayı genelleme ve genel olumsuz olayları algılama.

4)Büyütme ve Küçültme: Olumsuz olayların büyütülüp, olumluların küçültülmesi.

5)Ya Hep Ya Hiç Biçiminde Düşünme: Bir olayın ya oldu ya da olmadı şeklinde yorumlanmasıdır. Siyah ve beyaz uçtur. Bu düşünme tarzındaki kişiler siyah ve beyaz spektrumu içerisindeki grileri görmezler.

6)Kişiselleştirme: Olumsuz bir olayı kendine atfetme ve kendisiyle ilgili olduğunu düşünme.

7)Felaketleştirme: Geleceği her zaman olumsuz olarak görme.

8)-meli/-malı Düşünce Biçimi: Kişi kendisine aşırı kurallar koyar ve bu kuralların gerçekleşmemesi halinde kötü sonuçları abartır.

9Zihin Okuma: Kişilerin ne düşündüklerine dair yeterli bilgi olmamaksızın onların ne düşündüğünü bildiğini varsaymak.

10)Duygudan Sonuca Ulaşma: Aksi kanıtlar olmasına rağmen kişi kanıtları inkar ederek hissettiği şeyin doğru olduğunda inanır.

11)Etiketleme: Genel olumsuz özellikleri kişinin kendisine veya başkalarına yüklemesi.

Depresyonun oluşmasında ortaya atılan bir diğer teoriyi ise Susan Nolen-Hoeksema (1991)’in Ruminasyon Teorisi oluşturmaktadır. Teoriye göre, bireyin tekrarlayıcı bir biçimde aynı üzüntü verici olay ve düşünceler üzerine kafa yormasının depresyonu daha çok tetiklediği ortaya atılmaktadır.

Depresyon Tedavisi

Depresyon tedavi edilebilir mi? Depresyon için çeşitli tedavi yöntemleri bulunmakla birlikte eğer kişide hafif düzeyde depresyon belirtileri görülüyorsa psikoterapi, orta düzey depresyon görülüyorsa psikoterapi ve medikal tedavi, şiddetli derecede ise hastaneye yatış veya medikal tedavi uygulaması yapılabilmektedir. 

Günümüz psikoterapi uygulamalarında etkililiği araştırmalarca desteklenmiş Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT) uygulanmaktadır. BDT’de başlıca amaç depresyon belirtileri gösteren kişinin zihninde kendisiyle ilgili oluşturduğu olumsuz düşüncelerin daha rasyonel düşünceler ile değişimini sağlamaktır. Terapist bu aşamada, kişinin kesinliğine inandığı düşüncelerle ilgili art arda sorular sorarak bireyin var olan inançlarının geçerliliğini değerlendirmesine ve kendisi için gerçekçi, anlamlı ve yararlı yeni çıkarımlara ulaşmasını sağlar.

Beck’in ortaya atmış olduğu ABC modelinde yer alan B kısmı ile yani kişinin olayları nasıl yorumladığı ve değerlendirdiği kısmının değişimi sağlanmaktadır. Bu değişim, dünyaya kirli gözlüklerle bakan birinin zaman içerisinde gözlük camlarını temizleyerek dünyayı daha berrak görmesine benzetilebilir. Psikoterapide değerlendirme ve anlamlandırma yani biliş kısmının değiştirilmesi ile kişide duygu, ardından davranış biçimlerinin de değişmesi muhtemeldir. BDT ile yapılmak istenen, depresyonu olan bireyin kendilik, dünya ve gelecek hakkında yaptığı çarpıtılmış inançlarını değiştirmektir.

Davranışsal aktivasyonu harekete geçirmek için ise depresyonu olan birey ev ödevleriyle sürekli desteklenerek sorumluluk alması sağlanmaktadır. Bu şekilde bir yöntem izlenerek psikoterapide bireyin pasif değil her zaman aktif olması sağlanır. 

Depresyon tedavisinde en önemli kaynak hastanın içsel ve dışsal kaynaklarıdır. Psikoterapi süreci devam ederken kişinin sahip olduğu içsel ve dışsal kaynakların tedavide önemi büyüktür. İçsel kaynaklar, kişilerin sorunlar karşısında geliştirdiği baş etme mekanizmalarını oluşturmaktadır. Depresyonu olan bireylerde, bu baş etme mekanizmalarının keşfedilmesi ve güçlendirilmesi, kişilerin terapide daha hızlı ilerlemelerini sağlayacaktır. Dışsal kaynaklar ise sahip olduğumuz sosyal destek sistemlerimizdir. Eş, aile, sevgili, yakın arkadaş, akraba gibi faktörler dışsal kaynaklarımızı oluşturmaktadır. Depresyonda olan kişinin terapi süreci devam ederken dışsal kaynaklarından destek alması, kişileri koruyucu birer işlev görmektedir.