Disfonksyonel Uterin Kanama (DUK)

DUK ovulasyon faktörüne göre ovulatuar ve anovulatuar olmak üzere 2 grupta toplanır.

Ovulatuar (yumurtlama ) disfonksiyonel kanamalar

Reprodüktif çağdaki kadınlarda ovulasyonun varlığı ile birlikte olan kanamalar normal disfonksiyonel kanamaların %10’nu oluşturur. Ovulatuar disfonksiyonel kanamalar reguler ancak aşırı menstruel kan kaybı ile karakterizedirler ve kan kaybının %90’ı menstruel kanamadakı ilk 3 günde olur.

 

Hipotalamik-hipofiz-ovaryen aks, sağlamdır hormonal profil normal sikluslardan farklı değildir.

 

Geç lüteal fazdakı östrojen ve progesteron seviyelerindeki düşüş endometriumun fonksiyonel tabakasında ayrılma ve reepitelizasyona sebep olur.

 

Ovulatuar disfonksiyonel kanamaların mekanizmasında

 

1)lokal prostaglandin sentezinin arttığı 

 

2 )reseptor regulasyonunun anormal olması,

 

3)local fibrinolitik aktivliğin artması,

 

4)doku plazminojen aktivatoronun yükselmesi,

 

5)endometriumda vazokonstriktor (PGF2a)  vazodilatör (PGE2) oranının vazodilatör lehine yüksek olduğu gösterilmiştir.

 

Ovulatuar disfonksiyonel kanamalar sırası ile

1) oligomenore

2)polimenore 

3)ovulasyon kanaması

4)luteal faz yetmezliği

5)korpus luteum aktivitesinin uzaması gibi kanamaları içermektedir:

 

Oligomenore: Relatif (FSH) eksikliğine bağlı olarak, folikül gelişimi gecikir ve foliküler faz uzar. Sonuçta 35 günden uzun aralıklarla oluşan kanamalar (oligomenore) ortaya çıkar.

 

Polimenore: Düzenli olarak 21 günden kısa sürede oluşan kanamalar olup, foliküler faz kısalması ile karakterizedir. Genellikle immatür overin gonadotropinlere karşı hipersensitivitesi nedeniyle foliküler faz kısalarak sık adet kanamaları (polimenore) oluşur.

 

Ovulasyon kanaması: Siklus ortasında ovulasyonu takiben östrojende relatif azalma sonucunda leke (spotting) şeklindeki siklus arası kanamalardır.

 

Luteal faz yetmezliği: Progesteron sekresyonunun yetersizliği sonucu oluşan luteal faz yetmezliklerinde disfonksiyonel kanamalar görülebilir. Luteal faz yetmezliklerine bağlı kanamalar genellikle premenstruel leke (spotting) şeklinde oluşur, bazen de menoraji ile karakterizedir.

 

Korpus luteum aktivitesinin uzaması: Gebelik olmamasına rağmen progesteron yapımının devam etmesi sonucu oluşan korpus luteum persistensinde, uzun siklus (oligomenore) veya menstruel kanamanın uzaması (menoraji) tarzında ortaya çıkar.

 

Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar – DUKları genelde %90 anovulatuar sebepler oluşturur. Anovulatuar disfonksiyonel kanamalar özellikle  adolesanlarda, premenopoz  dönemde obez, PKOS-lu hastalarda  görülmektedir.

 

Perimenopozal geçiş yaşanırken, progresif oosit tükenmesi ve anormal folikül gelişimi anovulatuar sikluslara yol açmaktadır.

 

Anovulasyon nedenleri

 

Fizyolojik

 

Adolesan

 

Perimenopoz

 

Laktasyon

 

Gebelik

 

Patolojik

 

Hiperandrojenik anovülasyon (örnek olarak, PCOS, KAH veya androjen salgılayıcı tümörler)

 

Hipotalamik disfonksiyon (örnek olarak, anoreksia nervosaya sekonder)

 

Hiperprolaktinemi

 

Tiroid hastalığı

 

Primer hipofizer hastalık

 

Prematür ovaryen yetmezlik

 

İatrojenik (örnek olarak, radyasyon veya kemoterapiye bağlı)

 

İlaçlar

 

Anovulasyonun (yumurtlamadan) en sık nedeni gebeliktir. Adolesanlarda 2 yıllık süre içerisinde  hipotalamik-hipofiz-ovaryen aksın tam olarak gelişmemesi nedeniyle sıklıkla izlenir. Klasik olarak bu dönemde hipotalamik-hipofiz-ovaryen aksı overlerden östrojen sentezlettirecek ve sonuç olarak endometriumda proliferasyon gerçekleştirecek kadar  FSH salgısına sahip olduğu halde follikul gelişimini tam olarak sağlayıp  ovulasyonu gerçekleştirecek ve siklik  mensleri idame ettirecek kadar matür değildir. Endometrium  uzun süre progesteronun supresif etkisi olmaksızın östrojenle uyarılır. Bu da endometriumun devamlı proliferasyonuna yol açar. Ovulasyon olmayan kadınlarda progesteron sekresyonu olmayacağından endometrium prolifere olmaya devam eder. Devamlı östrojen etkisi veya östrojen düzeyinin azalması sonucunda endometrium dökülür, kanar. Bu tip çekilme veya kırılma kanaması en sık görülen disfonksiyonel kanama şeklidir. Disfonksiyonel kanamaların %90 gibi önemli bölümünü oluşturur. Tanım olarak anovulatuar kadınlar her zaman ovarian siklusun folliküler ve endometrial siklusun ise proliferatif fazındadır. Ayırıcı tanı  Anovulatuar DUK tanısı diğer sebeplerin ekarte edilmesine dayanır. Gebelik ve gebelik komplikasyonları olasılığı her zaman akılda tutulmalı ve ekarte edilmelidir. Anormal kanama hormonal kontrasepsiyon ve dışarıdan hormon tedavisi diğer formlarını kullanan hastalarda sık olarak görülmekteyse de altta yatan bir patolojinin(servikal ve endometrial polipler, myomlar adenomyozis, serviks ve endometriumun malignansileri) olabileceği unutulmamalıdır.

 

Pıhtılaşma bozukluğu olabileceği mutlaka akılda tutulmalıdır, özellikle menstrüel öyküsü kısa ve tam olarak tamamlanmamış adelosanlarda daha da önemlidir.

 

 Adolesanlarda anormal uterin kanamanın en sık nedeni anovulasyondur, fakat üçte biri kadarında pıhtılaşma bozukluğu bulunabilmektedir.

 

 Pıhtılaşma bozuklukları sıklıkla siklik ağır ve uzun kanama dönemleriyle birliktedir.

 

 Aynı patern antikoagülan tedavi uygulanan kadınlarda da görülebilmektedir

 

 Pıhtılaşma bozuklukları genellikle algılandığı gibi nadir değildir ve açıklanamayan menorajisi olan kadınların %10-20’sinde bulunabilmektedir.

 

  Anormal kanamaya eğilim yarada bilecek ilaçların ve bitkisel ürünlerin örneğin glukokortikoidler, ginko, tamoksifen ve antikoagülanlar alınıp- alınmaması sorgulanmalıdır.

 

Diğer daha nadir görülen tanı olasılıkları arasında ciddi sistemik hastalıklar (böbrek veya karaciğer yetmezliği), genital travma ve yabancı cisimler yer alır.