Diz Kireçlenmesi

Osteoartrit (kireçlenme) ağırlık taşıyan eklemlerin yaşlanmaya bağlı olarak aşınmasıdır. Kireçlenme kıkırdaktan başlar, kıkırdak altındaki kemiği, eklem kapsülünü ve eklem çevresindeki bağları etkiler. Hatta ağrıdan dolayı kullanılamayan kaslarda incelmeler ve sertleşmeler olur.  Diz vücudun en fazla ağırlık taşıyan ve dolayısıyla kireçlenmeden en fazla etkilenen eklemlerinden biridir.

Kireçlenme daha çok dizin iç kısmındaki eklemlerden başlar ve diğer eklemleri etkiler. Ancak genellikle dizdeki üç eklem birlikte etkilenir.

Gonartroz orta ve ileri yaşlarda görülür. 50 yaşın üzerinde kadınlarda daha sık görülür. Hastalık daha erken yaşlarda da görülebilir. Hastalar genellikle kiloludurlar. Daha önce geçirilen eklem operasyonları, travmalar, spor yaralanmaları, iltihaplı romatizmalar, doğuştan gelen bazı bozukluklar en önemli sebepleridir.

 

Diz Kireçlenmesinin Belirtileri:

Ağrı: Diz kireçlenmesinde en sık görülen belirti ağrıdır. Mekanik özelliği vardır; yani kişi üzerine basıp yürüdüğü zaman şiddetlenir ve zaman içinde istirahat halindeyken de ağrı görülmeye başlayabilir. Başlangıç aşamasında dizin sadece bir bölümünde görülen ağrı, zaman içinde dizin tamamına yayılabileceği gibi kalça ve ayak bileğine yansıyan ağrılar da ortaya çıkabilir.

         Şişme: İkinci en sık görülen belirti ise dizde zaman zaman oluşan şişmelerdir. Bu şişlik dizin önünde, diz kapağının üstünde oluşabileceği gibi bazen de dizin arkasında bir tümör oluşumu şeklinde de görülebilir. Bu tümörler baker kisti veya popliteal kisti olarak adlandırılır. Diz arkasında oluşan kist aslında dizin içindeki problemin yansımadır. Dolayısıyla tek başına bu kistin alınmasının hiçbir anlamı yoktur; asıl olan dizin içindeki problemin çözülmesidir.

         Hareket Kısıtlılığı: Diz kireçlenmesinde özelikle 3. evrede görülen bir diğer belirti de hareket açıklığının kısıtlanmasıdır. En sık görülen durum dizin tam açılamamasıdır (eksansiyon kaybı). Çok daha ileri evrelerde diz bükülmesinde azalmalar (fleksiyon) da ortaya çıkabilir.

Menisküs Yırtıkları: Bir başka belirti ise çok ufak bir travmayla ortaya çıkan dejenaratif (yıpranmaya bağlı) menisküs yırtıklarıdır. Bu yırtıkları genç yaşta ciddi travmalar sonucu oluşan menisküs yırtıklarından ayırmak ve hastayı konuyla ilgili bilgilendirmek çok önemlidir. Çünkü dejeneratif menisküs vakalarında ameliyat sadece menisküse yönelik yapılacak ve dolayısıyla hastadaki diz kireçlenmesine bağlı ağrıları dindirmeyecektir.

Düşmeler: Diz kireçlenmesinde rastlanan bir diğer belirti ise zaman zaman ortaya çıkan yüzüstü düşmeleri veya kişinin kendisine güvensiz hissederek düşecek gibi hissetmesidir. Hatta bundan dolayı hastalar vücut ağırlık merkezini arkaya verirler ve daha güvenli yürümek için bel adalelerini kasarak yürürler, bunun sonucunda da genellikle bel ağrısı diz ağrısının önüne geçer.

Diz Kireçlenmesi Muayenesi

Hasta muayene odasına girerken başlar. Kişinin yürüyüş şekli, bacaklarındaki eğrilik, bastığı zaman dizini tam açamaması ve dizdeki güvensizlik hissine bağlı olarak bel kaslarını aşırı kasarak yürümesi hastanın durumu hakkında çok net fikir verir.

Daha sonra hasta yatırılarak dizin hareket açıklığı ve ağrılı noktalar saptanır. Son olarak da, bağ ve menisküs muayeneleri yapılır.

Hastanın durumuna göre, diz kireçlenmesine bağlı olmamakla birlikte rutin bir muayenenin bileşeni olarak damar dolaşımı ve nörolojik muayeneye de ihtiyaç duyulur.

 

Diz Kireçlenmesinde İstenen Tetkikler

Direkt Grafiler: Diz kireçlenmesi teşhisinde normal röntgen (ayakta basarak) tek başına yeterlidir. Kalça filmi de muhakkak çekilmelidir.Röntgen filminin hasta basarken alınması daha uygundur, bu sayede dizin yüklenme karşısında aldığı konumu gözleyebiliriz. Diz kireçlenmesi olan bir hastadan alınan filmde ilk önce görülen belirti eklem mesafesinin daralmasıdır. Daha ileri diz kireçlenmelerinde dizin çevresinden oluşan çıkıntılar (osteofit) ve kıkırdak altı kemik dokusu yoğunluğunun artması da yine röntgende saptanan diğer bulgulardır.

MR(Manyetik Rezonans): MR gibi daha detay incelemelere ihtiyaç yoktur. MR ancak normal röntgende diz kireçlenmesi bulguları olmamasına rağmen dizin ağrılı olduğu durumlarda çekilmelidir. Ancak ne yazık ki, günümüzde çok ileri evre kireçlenmelerde dahi normal bir film çekmeden hemen MR istenmektedir.

Erken evre kireçlenmelerde MR istenmesi nedeni ise diz içindeki mevcut menisküs yırtıklarını veya kondrokalsinozis gibi metabolik rahatsızlıkları araştırmaktır.

Ortoröntgenografi:  Bu grafinin amacı bacağın yüklenme ekseninde (mekanik aks) bir problem olup olmadığının araştırılmasıdır. Normalde kalçanın ortasından dizin ortasına çekilen çizgi ile dizin ortasından ayak bileğinin ortasına çekilen çizgi arasındaki açı 0 (sıfır) derecedir. Bu açıdaki sapmalar dize binen yükü de arttıracak ve dizdeki kireçlenmenin ortaya çıkmasına neden olacaktır.

         Kan Tahlilleri: Normal rutin kan tahlillerinin dışında enfeksiyon, metabolik ve romatolojik açıdan; hastalar ameliyat öncesi geniş bir check-up tan geçirilmektedir

Diz Kireçlenmesinde Ameliyatsız Tedaviler:

   Kilo Verme:

Aşırı kilolu bireylerde diz eklemi kireçlenmesinin arttığı bilinmektedir. Yıllar içinde artmış kilonun eklem kıkırdağında dejenerasyona neden olduğu düşünülmektedir. Bayanlar da yapılan bir çalışmada, 5 kg civarı kilo veren hastalarda eklem kireçlenme ilerlemesinde ve şikayetlerde % 50’ye varan oranda gerileme olduğu bildirilmiştir.

   Egzersiz:

          Egzersiz, hem diz çevresindeki adaleleri güçlendirmekte hem de eklem hareket açıklığının korunması ile etki etmektedir. Burada, doktorunuzun önerdiği egzersizlerin düzenli olarak yapılması ve egzersizin bir yaşam stili haline getirilmesi önerilir. Bu şekilde, uzun dönemde ağrı ve dizle ilgili diğer şikayetlerin azaltılması yönünde olumlu etkiler görülebilecektir.

   Dizlik ve Tabanlık kullanımı:

          Diz ekleminin iç tarafında aşınma ile bacağın parantez şekli deformasyona uğraması; dizin dış kısmında gelişen eklem kireçlenmesi ile dizin “X” şeklinde dışarıya açılanmasına göre 10 kat daha fazla görülmektedir. Dizde içe doğru varus dediğimiz bu deformiteyi düzelterek, dizi valgus dediğimiz dışa doğru açılanmış şekilde tutacak breyslerin diz iç kısmındaki yüklenmeleri azalttığı gösterilmiştir.

İnce ve yüksek topuklu ayakkabıların, dizin varus kuvvetini arttırdığı bilinmektedir. Bu tür ayakkabı kullanımı ile dizde ağrı şikayetlerinde artma görülmektedir. Bu nedenle, orta yaş ve üzerindeki bayanlarda ince ve yüksek topuklu ayakkabı kullanımından kaçınma önerilmektedir. Yine dizdeki açılanmaya bağlı binen yükü azaltacak şekilde kişiye özel yapılmış “kamalı” tabanlıkların hastalığın seyrini yavaşlattığı bilinmektedir.

  Ağrı Kesici ve Antienflamatuar ilaçlar:

Antienflamatuar ilaçların kullanımı ile istirahat ve aktivite de ağrıda azalma görülmektedir. Antienflamatuar ilaçların kullanımında hastalarda peptik ülser, geçirilmiş gastrointestinal sistem kanaması, kan sulandırıcı ilaç kullanımı öyküsü sorgulanmalıdır. Ağrı Kesici ve Antienflamatuar ilaçların, eklem kireçlenmesi hastalığının seyri üzerine direkt olumlu etkileri ise gösterilememiştir. Daha ziyade ağrıyı azaltarak aktivitenin artması ile katkı sağladıkları düşünülebilir. 

Oral Glukozamin ve kondroitin sülfat kullanımı:

Glukozamin, eklem kıkırdağındaki matriksinde bulunan glikozaminoglikanların öncü maddesidir. Kondritin sülfat ise, eklem kıkırdağındaki glikozaminoglikan-dır. Glukozamin, eklem kıkırdak metabolizması yanında antienflamatuar etkisi de olduğu belirtilmektedir. Kondritin sülfat, kıkırdak koruyucu ve sinovial sıvıda hyaluronik asit miktarını arttırarak etki etmektedir. Glukozamin ve kondroitin sülfatın direk tedavi edici etkileri ise hala tartışmalıdır. Bir çok hastada, diz ağrısında ve şikayetler de azalma görülürken bazı hastalarda ise hiç etkisi olmadığı görülebilmektedir. Yapılan çalışmalarda olumlu etki bildiren yayınlar çoğunluktadır. Biz de diz eklemi kireçlenmesinde uygun evredeki hastalarda, günlük 1500 mg glukozamin ve 1200mg kondroitin sülfat alınmasını önermekteyiz. 

Eklem içi Enjeksiyonlar:

Eklem içi enjeksiyonlar olarak viskosuplement enjeksiyonları ve PRP enjeksiyonları uygulamaktayız.

Viskosupplement Enjeksiyonları:

Hyaluranikasitin kullanımı ile eklem kireçlenmesi olan hastalarda şikayetlerin azaldığı bilinmektedir. Hyaluronik asitin, yapısı itibarı ile eklemde kayganlığı sağlayarak hareketleri kolaylaştırma ve şok absorbe edici özelliği vardır. Ekleme enjekte edilen hyaluronik asit eklemde sadece birkaç saat ile birkaç gün kalmakla beraber etkisi 6-18 ay arasında sürebilmektedir. Enjekte edilen vizkosuplementin eklem içinde hyaluronik asit yapımını uyardığı öngörülmektedir. Diz içi enjekte edilen viskosuplement tedavisini, eklem kireçlenmesinde 6-12 ayda bir uygulamaktayız.

 

PRP uygulaması:

PRP, hastanın kendi kanından özel teknikle hazırlanan trombositten zengin, yüksek konsantrasyonda trombosit büyüme faktörü içeren serum kısmıdır. PRP nin vücudun iyileşme yanıtını arttırarak etki gösterdiği bildirilmiştir. Yapılan çalışmalarda PRP ile de başarılı sonuç alınan vakalar bildirilmiştir. PRP işlemi, ofis şartlarında yapılabilen ve hastalara işlemi takiben aktivitelerine izin veren bir işlemdir. PRP enjeksiyonu, duyulacak ihtiyaca göre tekrarlanabilmektedir.

 

Diz Kireçlenmesinde Cerrahi Tedaviler

1-Diz Protezi:

Kireçlenmeye bağlı diz protezi ameliyatı için 2 önemli gerekçe vardır.

*  Hastanın ağrısız yürüme mesafesinin 300 metrenin altına düşmesi,

* Her gün ağrı kesici ilaç kullanmak zorunda kalması halinde hastaya protez yapılması gerekmektedir. Her gün ağrı kesici almak zorunda kalan hastalarda ilaçlara bağlı böbrek ve karaciğer hasarı meydana gelebilir.

Hastanın Yürüme mesafesinin arttırılması ve ağrı kesici ihtiyacının önüne geçilebilmesi için diz protezi ameliyatı yapılmasında fayda vardır. 

 

2- Yüksek Tibial Osteotomi:

Bu ameliyat daha çok 60 yaş altı erken evre kireçlenmelerde bacaktaki eğriliğin düzeltilerek diz iç kısmına gelen yüklerin dizin dış kısmına aktarılması hedeflenir. Böylece erken yaşta diz protezi ameliyatının önüne geçilmiş olur. Uygulamadan önce mutlaka ortorötgenogram çekilerek mekanik akstaki bozulma açısı ölçülmeli ve düzeltme buna göre yapılmalıdır. Yine bu ameliyattan önce diz MR’ı incelemesi yapılarak endikasyon kesinleştirilmeli veya buna ek olarak artoskopik girişim yapılıp yapılmayacağına karar verilmelidir.

3-Diz Artroskopisi(Kapalı ameliyat):

İleri yaş grubunda bu ameliyatın pek yüz güldürücü sonuçları yoktur. Ameliyattan sonra kısa bir dönem rahatlama olsada 3-6 ay sonra ağrılar tekrarlar.