Diz Protezi

Diz; uyluk kemiği(femur) ile kaval kemiği (tibia) arasındaki menteşe biçimli bir eklemdir. Eklem iç ve dış olmak üzere iki bölümlüdür Eklem ön taraftan diz kapağı ile korunur.

Eklem içindeki tüm kemik yüzeyler eklem kıkırdağı ile örtülmüştür. Femur ve tibia arasındaki yük taşıyan kıkırdak yüzeyler, menisküs denilen iki esnek kıkırdaktan yapı ile korunur ve desteklenir. Menisküsler “C” harfi biçimli ve kuş yuvası biçiminde kenarları yüksek ortası ince bir yapıdadır. Bu yapı yuvarlak femur ile düz tibianın yapısal uyumunu sağlar, binen yükün tüm eklem yüzeyine dağılmasını sağlar,gelen darbeleri emer, eklemin sabitliğine yardımcı olur.

Bağlar diz eklemini sabitleyen ana yapılardır. Birbirlerinden tamamen ayrı yapılar olan bağlarla tendonları karıştırmamak gerekir. Bağlar her iki ucu kemiğe yapışan sabit yapılardır, sınırlı esneklikleri vardır. Tendonlar ise bir uçları kemiğe yapışan, diğer uçları adeleyle devam eden, adelenin hareketini kemiğe ileten yapılardır.

Yan bağlar dizin iç ve dış yanlarında bulunur ve dizin her iki yana açılmasını önler. Dış yan bağ dışında dizin dışa açılmasını engelleyen dizin arka-dış köşesinde bağlar ve popliteus tendonundan oluşan posterolateral kompleks denilen bir ek yapı vardır. Bu yapının zedelenmesine ait bulgular ve tedavi gözden kaçabilir. Ön çapraz bağ -ACL- tibia ile femuru tam orta noktadan birbirine bağlar. Fonksiyonu dizin dönme hareketlerini kısıtlamak ve tibianın öne hareketini engellemektir. Arka çapraz bağ -PCL- tibianın arkaya hareketini önler.

Dizin tüm bu anatomik yapıları boyunca kaslar uzanır ve birlikte çalışarak dizin koşmak, yürümek gibi hareketlerini yönetirler. Kaslar ayrıca sabitliği sağlayan oluşumlara destek sağlar, korurlar. Dizi yöneten iki ana grup kas vardır. Ön uyluğun 4 başlı kası (quadriceps) Leğen kemiğinden uyluğun ön yüzü boyunca uzanır, diz kapağı üzerinden tendonlaşarak devam eder ve tibianın üst-ön tarafına yapışır. Dizin doğrultulması-düzleştirilmesi hareketini yaptırır. Aynı zamanda diz kapağı kemiğinin üst, iç ve dışına yapışan ayrı başları ile diz kapağının dengesini sağlar. Dizin dönme hareketlerini kısıtlayarak ACL ye, tibianın arkaya hareketini kısıtlayarak PCL ye yardımcı olur. Uyluğun arkasında ikisi tibianın dışına, ikisi içine yapışan hamsring adeleleri vardır. Hamsringler dönme hareketini ve tibianın öne hareketini kısıtlıyarak ACL e yardımcı olur.

Diz Protezleri 
Dizde diğer tedavi yöntemlerine cevap vermeyen kireçlenmeler diz protezi ile tedavi edilir. Protez denince dizde eklem yapan üç kemiğin eklem yüzeylerinin kesilerek çıkarılması ve bu yüzeylerin metal ve plastik parçalar ile kaplanmasıdır.

Protez ilaç, diz içi enjeksiyon ve fizik tedaviye cevap vermeyen kireçlenmelerde diz artroskopisinden ve yönlendirme ameliyatlarından yarar görmeyeceği düşünülen ya da daha önce bu operasyonları geçirdikten sonra yakınmaları yineleyen hastalarda iyi bir seçenektir. Yukarıdaki alternatif tedavilere cevap yok ve diz sorunları hastanın hayat standartını bozuyorsa diz protezi gereklidir denebilir. Günümüzde protez ömrünün 25-30 yıla uzadığı düşünülürse yapım yaşı yerine hayat standartı kavramı daha önemli hale gelmiştir. Yine de 55 yaş altındaki kişilerde diğer tedavi yöntemleri sonuna kadar denenmelidir. 55-65 yaşları arası diğer tedavi yöntemleri avantajlı olabilir. 65 yaş üzeri rahatlıkla uygulanabilir.

Normal bir dizde dört adet bağ, dizin kemiklerinin birbiri ile bağlantısını ve koordinasyonunu sağlar. Artritli bir dizde bu bağların yapıları bozulabilir. Diz protezi uygulamalarında bu bağlardan bazıları eklem yüzeyleri ile birlikte kaldırılır ve yeni yapma yüzeyler ile değiştirilir. Konulan parçaları yerinde tutmak üzere 2 yol mevcuttur.Bunlardan biri polimetimetakrilat adı verile çimento ile tespittir. Diğeri ise özel hazırlanan ve kemiğin gelişimine uygun olarak kemikle bütünleşen parçalardan oluşan protezlerdir.

Bugün diz protezlerinin büyük çoğunluğu çimentolu olarak yapılmaktadır. Çimentolu protezlerin uyumu mükemmel olup 25 -30 yıl kadar dayanabilmektedir. Bu süreyi hastanın kilosu, genel sağlık koşulları,aktivite düzeyi arttırıp, azaltabilmektedir. Çimentonun avantajı gerek kemikle protezi birbirine bağlayan bir yapı olması gerekse katı bir maddenin ortama kattığı biomekanik güçtür. Bugün için kullanılan materyallerde kırılma olayı son derece azdır.

1980’li yıllarda kemiğe bir çimento materyali olmaksızın uygulanabilen protezler üretilmiştir. Bu implantların yüzeylerinde yeni kemik oluşumunu sağlayabilecek biolojik olarak aktif olan maddeler bulunmaktadır. İmplanları kemiğe tespit etmek üzere çeşitli vida sistemleri de geliştirilmiştir. Vidalar yeni kemik gelişimi sağlanana dek protezin tespitinden sorumlu olacaklardır. Bazı modeller çimentolu protezler kadar başarılı olmuşlardır.Ancak ne kadar düzgün yüzeyli olurlarsa olsunlar bu protezlerde de yük altında kalmaya bağlı küçük fragmanların oluşumunun daha fazla olduğu ve biolojik yanıtın daha hızlı geliştiği tespit edilmiştir.Ayrıca bugün için bu tip protezlerin kullanımı ile ilgili uzun dönem sonuçlar henüz elimizde mevcut değildir.

1980’li yılların sonuna doğru femoral komponenti çimentosuz, tibial komponenti çimentolu hybrid ( melez ) protezler üretilmiş olup bugüne kadar ki sonuçları iyidir.

Sonuç olarak diz protezi cerrahisi bazı bugün için dizin biomekaniğini düzenleme de etkili bir tedavi yöntemidir.

Operasyon sonrası 
Hastaların operasyonun ertesi günü yürümelerine, 2. gün tuvalete oturmalarına izin verilir. Hastalar genellikle 4-7 gün yatarlar. Hastalar taburcu oldukları gün kendisi yatıyor-kalkıyor ve tuvalete gidiyor halde olurlar. Nadiren yatma süresi uzayan hastalar olabilir.

Dikişler ortalama 15 günde alınır ve sonrasında banyoya izin verilir. Hasta operasyonun ertesi gününden itibaren diz bükme ve adele güçlendirme ekzersizlerine başlanır. Bu ekzersizler diz fonksiyonlarının tamamen kazanılmasına kadar devam eder. Genellikle 6. haftada tüm diz fonksiyonları geri döner. Dizde şişlik ve protezin varlığını hastalar 3-6 ay hissedebilirlerse de yürüme 1.5 aydan sonra genellikle rahattır.

Protez Ömrü; En sık soru protez yapım yaşı ve ne kadar ömrü olduğudur. Burada hastanın kişisel özellikleri; yaş, cinsiyet, ağırlık ve hareket seviyesi belirleyicidir. İyi ellerde yapılması en iyi protezlerin kullanılması şartıyla protez ömrü 25-30 yıla çıkmıştır. Tamamen ağrısız ve diz bükülmesinin 90 derece üzeri olduğu bir yaşam süresi elde edilir. 100 kilo üstü ve çok aktif bir yaşam (yorucu sporlar , ağır iş koşulları vb) süren kişilerde protez ömrünün 5 yıl kadar azalması beklenebilir.

Protez ömrünü doldurduğunda ağrı yapmaya başlar ve şikayetler zamanla da ilerler. Buna neden protezin gevşemesi ve aşınması olabilir. Bu durumda protezin aşınan ve gevşeyen parçaları değiştirilir. Bu ilk protez operasyonuna göre çok daha zor, pahalı ve tekniği zor bir operasyondur ve çok ileri bir deneyim gerektirir.

Diz protezinin ömrünü etkileyen faktörler arasında iyi ellerde yapılması kadar ameliyathane ve ameliyat sonrası bakım hizmetleride çok önemlidir. Damar ve sinir yaralanması riski neredeyse yoktur.

Anestezi ve Narkoz

Hastaların operasyon öncesi anestazi uzmanlarınca muayenesi ve bir takım kan testleri, elektro, akciğer grafileri mutlaka yapılır. Gereken hastalarda dahiliye, kardiyoloji ve diğer uzmanların muayenesi de yapılır.

Günümüzde kalça protezi operasyosyonları genellikle “epidural anestezi” ile yapılmaktadır. Belden tamamen ağrısız bir biçimde kılcal bir boru yerleştirerek buradan yapılan ilaçla hastanın belden aşağısı uyuşturularak operasyon yapılır. Hasta ameliyathane ortamını görmek- hissetmek istemezse uyku ilacı ile yine narkoz verilmeden operasyon sırasınca gece uykusuna benzer biçimde uyuyabilmektedir. Epidural anesteziye uygun olmayan hastalarda genel anestezi uygulanabilir.

Operasyon Sonrası Ağrının Kontrolü
Epidural anestezi sırasında yerleştirilen ince kılcal borudan operasyon sonrası yapılan ilaçlarla hastanın operasyon sonrasında ağrı duymaması sağlanır. 3. Günden itibaren hastanın ağrısı sadece ağızdan alınan ilaçlarla tamamen kontrol altına alınabilir. Nadiren bazı hastalarda daha uzun bir süre enjeksiyon tedavisi gerekebilir.

Operasyona Karar Veren Hastalara Uyarılar 
Operasyon sırasında ve sonrasında erken dönem olası komplikasyonlar; 
Enfeksiyon; İyi ameliyathane koşullarında protez operasyonlarında enfeksiyon oranı % 1 in altındadır. İyi ameliyathane koşulları denilirken “laminar air flow ” denilen özel mikrop bulaşmasını engelleyen bir sistem bulunmasıdır. Normal ameliyathanelerde enfeksiyon oranları % 5-20 arasındadır.

Aynı zamanda son zamnlarda ileri merkezlerde protez operasyonları sırasında kask biçimli özel ameliyat başlıkları kullanılmaya başlanmıştır. Bu başlıklar operasyon ekibinin tepeden aşağı kadar tamamen mikropsuz bir örtünümünü sağlar. (normalde ekibin boyundan aşağısı mikropsuz olarak örtülüdür ve sapka ve maske ile desteklenir. Operasyon kaskları laminar air flow sisteminin yukarıdan aşağı gelen hava akımının operasyon ekibinin steril (mikropsuz) olmayan baş, ense yüz gibi bölgelerinden operasyon sahasına doğru mikrop inmesine engel olur. Aynı zamanda günümüz operasyonlarında basınçlı yara yıkama sistemlerinden yüze su sıçrayabilmektedir. Yüze sıçrayan damlaların küçük bir kısmı yüzdeki mikroplu alana çarpıp mikropları yeniden operasyon alanına götürebilir. Kask ve mikropsuz başlık sistemi bu riskide ortadan kaldırır. Yine operasyon aletlerinin operasyon ekibinin başı civarına değmesi durumunda bile mikropsuz kalmasını sağlar.

Enfeksiyon olursa yeniden bir operasyonla ile eklemin yıkanması gerekebilir. İleri enfeksiyonlarda operasyonda konulmuş olan protezin çıkarılması gerekebilir. Bu durumda 6-12 hafta antibiotik kullanımı sonrası yeniden protez konabilir.

Enfeksiyon olmaması için anestezi sırasında damardan antibiotik verilmektedir. Antibiotik kullanımına ameliyat sonrası da devam edilmektedir. Ayrıca kullanılan aletlerin sterilizasyonuna çok dikkat edilmektedir.

Derin ven trombozu ( toplar damarlarda kan pıhtılaşması); Bu komplikasyon %5 in altındadır. Genellikle 3. günden sonra görülme olasılığı başlar, 6-10. günler en fazla görülür. Ancak nadiren de olsa operasyondan aylar sonra da görülebilmektedir. Derin ven trombozlarınının da % 5-10 kadarı (tüm hastaların 10 binde 5-10 u ) pıhtının koparak akciğere veya beyine giderek hayati risk yaratabilir. Hastaların bazılarında ek risk faktörleri vardır. Bunlar kadınlarda doğum kontrol hapları kullanılması, hastaların daha önce derin ven trombozu geçirmiş olması, bacaklarda varis bulunması, ailevi yatkınlık vb.

Derin ven trombozundan korunmak için kan sulandırıcı ilaçlar, operasyon sonrası antiembolik çoraplar giydirilmesi, yatak içi egzersizler ve erken ayağa kaldırarak yük verme riskleri azaltmaktadır. Eğer hastalarda ek risk faktörleri varsa bu uygulamalar daha da uzatılmaktadır.

Teknik hatalar; Protez ameliyatları teknik olarak son derece komplike operasyonlardır. Bu nedenle teknik hatalara bağlı komplikasyon olasılığı her zaman ve her yerde olabilmektedir. İyi ellerde teknik hatalara bağlı komplikasyonların riskleri çok azalmakta ve sonuca etki eden teknik hatalar çok nadiren oluşmaktadır.

Ameliyat sonrası süreç; 
Hastalar ameliyathaneye alındıktan sonra önce uyutulmakta, steril ortam için ilgili bacak silinmekte ve örtülmekte sonrasında operasyon sistemleri kurulmaktadır. Bu ortalama 40 dakika bir zaman gerektirmektedir. Operasyonun deneyimli ellerdeki normal süresi 2 saat civarındadır. Operasyon sonrası hastalar 30 dakika -1 saat arasında ayılma odasında bekletilmekte ve sonra da odalarına alınmaktadır. Dahili sorunları olan veya çok yaşlı hastalarda zaman zaman yoğun bakım ihtiyacı olabilir.

Hastalar odalarına alındıktan sonra 2 saat içinde tamamen uyanık hale gelmektedir. Ağrı ağrı kesicilerle tamamen kontrol edilebilmektedir. Hastaların dizinde(kliniklerde uygulama farkları vardır) içeride biriken kanı boşaltmak için dren, elastik bandaj, bacağa giydirilmiş antiembolik çorap bulunur. 3-4 saat sonra hastalara yemek verilir. Ertesi gün hastalara bir walker yardımıyla kalkmalarına izin verilir. Ayağa kalkmadan önce 5 dakika kadar oturarak başın dönmediğinden emin olunmalı, baş dönerse uzanarak 1 saat sonra ayağa kalkma yeniden denenmelidir.

Hastanede (uygulamalar farklı olmakla beraber) 5-7 gün kalacaksınız. 2. gün fizyoterapist gelerek size yatakta yapmaya başlayacağınız egzersizleri gösterecek ve CPM denen dizinize hareket verecek bir alet bağlayacaktır. Bu elektrik motorlu bir alettir ve fizyoterapistinizin göstereceği biçimde kumandayı kullanarak 2 saat diz hareket açısını 30 dereceden başlayarak arttıracaksınız. 2 saat sonunda 2 saat ara verilecek ve tekrar başlanacaktır. 2-3. gün sonunda diziniz 90-100 derece bükülüyor olacaktır. Dreniniz 2. veya 3. gün çekilecek ve pansuman yapılacaktır. Hastanede kaldığınız sürece dizinize buz uygulanacaktır. İlk 2 gece 38 civarında ateşiniz olabilir, enfeksiyon anlamına gelmez. Enfeksiyon bulguları 3. günde başlar.

Eve döndükten operasyon sonrası 10. gün sonuna kadar bacağınızı uzatarak yatabilir veya oturabilirsiniz. Bu sırada buz uygulamaya devam etmelisiniz. Yemek için ayağınızı yere koyarak oturabilir ve ihtiyaçlarınız için walker aracılığı ile dilediğiniz kadar kalkıp yürüyebilirsiniz.. Bu dönemde dizinizdeki bandajı ve çorabı kesinlikle çıkarmayın. Bu dizinizin içinde kanama ve şişmeye neden olabilir. Egzersizlerinizi aksatmada her gün tarif edildiği şekilde yapınız. Bu sırada kan sulandırıcı ilacınızı kullanmayı aksatmayınız ve ağrınız olursa ağrı kesicinizi alınız. Dikkat; ateşiniz 38 derece üzerine çıkar,dizinizde, bacakta ağrı-ayak parmaklarınızda şişme olursa doktorunuzu derhal arayın.

15. gün yaranız doktorunuz tarafından görülecektir ve uygunsa dikişleriniz alınır. Dikiş alındıktan sonra fizik tedavi başlanır. Fizik tedaviniz genellikle haftada 3 gün olmak üzere 3. ayın sonuna kadar devam edecektir. Fizik tedavi operasyon gibi deneyimli fizyoterapistler tarafından yapılmalıdır. Sonuç ta kaliteli fizik tedavi en etkili faktörlerden biridir.

3.hafta sonunda yürütecinizi bırakıp bir bastona geçebilirsiniz. Bastonu sağlam tarafınızda kullanmalısınız. İki taraflı operasyon olmuşsanız yürüteci 6. haftaya kadar kullanabilirsiniz. 6-12 hafta içinde bastonunuzu tamamen bırakabiliriniz. Kendinizi güvende hissediyorsanız uzun süreler baston kullanabilirsiniz. 8. haftadan sonra daha aktif olabilirsiniz, araba kullanabilirsiniz fakat sportif aktivite halen yasaktır. 4. ay sonunda fizyoterapistiniz sportif aktivitelere yavaş yavaş başlatabilir. Tam spora dönüş 6ay sonundadır.

Ortopedik Tümörler 
Vücuttaki organlar ve dokular hücre adı verilen yapı taşlarından oluşmuştur. Hücreler vücuttaki birçok farklı organ ya da doku da yer alırlar ve kendi kendilerine bölünerek çoğalırlar. Bütün hücrelerin büyüme, gelişme, yaşlanma ve daha sonra ölümle sonuçlanan yaşam süreçleri vardır. Ölen hücrelerin yerine yeni hücreler oluşur. Normalde hücrelerin bölünmeleri ve daha sonra çoğalmaları bir düzen içindedir ve kontrollüdür. Herhangi bir nedenle bu sürecin kontrolden çıkması ve bunu takiben kontrolsüz bölünme ve gelişme ilgili oranda tümör adı verilen şişliklere yok açarlar.

Tibiada kemik içinde sınırlı iyi huylu tümör. Pelviste kemiğin dışına çıkan büyük yumuşak doku kitlesi kötü huylu tümör

Tümörler iyi huylu yada kötü huylu olabilirler. İyi huylu tümörler uzak organlara yayılma tehlikesi taşımazlar, yani metastaz yapmazlar. Kötü huylu tümörler ise özellikle tümörün derecesi arttıkça uzak organlara sıçrama yani metastaz riski taşırlar.

Diz çevresinde kötü huylu kemik tümör, aynı hastada pelvis ve akciğerde metastaz

Kanser
Kanser Nedir?

Tümörler iyi huylu (selim) ya da kötü huylu (habis) tümörler olarak ikiye ayrılırlar. Kanser kötü huylu tümörlere verilen isimdir. Kanserin tek bir hastalık olmadığı ve tek bir tedavi şekli bulunmadığı bilinmelidir. Yaklaşık 200’ün üzerinde farklı kanser tipi vardır bunların her biri kendi ismi ile anılır ve tedavi edilir. İyi huylu tümörler kanserlerden farklı olarak vücudun diğer kısımlarına yayılmazlar ve hastanın yaşamını tehdit etmezler, ancak iyi huylu tümörler bulundukları yerde gelişip, büyüyerek o bölgede hasara neden olabilirler ya da çevre dokulara baskıda bulunarak hastada ağrı ve şişlik gibi şikâyetlere neden olabilirler.

Kanser Türleri 
1. Karsinomlar
Kanserlerin büyük çoğunluğunu oluştururlar ve genellikle organların yüzeyini kaplayan epitel dokusundan köken alırlar.

2.Sarkomlar
Kas, kemik ve yağ dokusu gibi vücudun bağ dokusu elemanlarından köken alırlar kanserlerin yaklaşık % 5’ini oluştururlar.

3.Lösemi ve Lenfomalar
Kemik iliği ve lenf sisteminden köken alır.

4.Diğer Kanser Türleri
Beyin tümörü ve bunun gibi nadir kanser tipleri yaklaşık tüm kanserlerin %3’ünü oluştururlar.

Kanser Kimlerde Görülür? 
Çocuklarda ve gençlerde daha nadir olmakla birlikte kanser her yaşata ortaya çıkabilir. Fakat kanserin gelişimi yaşla birlikte artar. Kanserlerin yaklaşık %70’i 60 yaş veya üstündeki kişilerde ortaya çıkar. Ancak sarkomlar bu konuda biraz farklılık gösterir, özellikle kemik kökenli sarkomlar çocuklarda ve genç erişkinlerde sıklıkla 10?25 yaş arasında ortaya çıkarlar. Yumuşak doku kökenli sarkomlar ise 40 yaş ve üzerinde daha sıklıkla görülürler.

Sık Görülen Kanser Türleri 
Sıklıkla görülen kanser türleri arasında akciğer kanseri, erkekte prostat kanseri, kadında meme kanseri, barsak, mesane ve yine kadında yumurtalık kanserleri sayılabilir.

Kanserin Tedavisi 
1. Dikkatli ve Yakın Takip
Bazı kanser türeri oldukça yavaş büyür ve yıllar içinde ciddi bir soruna yol açmayabilir. Bu durumda kanserin türüne bağlı olarak yalnızca yakın takip yeterli olabilir.

2. Cerrahi Tedavi
Dize yakın bölgede yerleşimli iyi huylu fakat agresif karakterli dev hücreli kemik tümörü ve kemik çıkartıldıktan sonra oluşan boşluk mekanik ve kimyasal ajanlarla sterilize edilmiştir.

Kanserli dokunun ameliyatla çıkartılmasıdır. Bu özellikle diğer organlara yayılmamış kanserlerde oldukça değerli bir yöntemdir. Kemik ve yumuşak doku sarkomlarında başlıca 4 tip cerrahi tedavi vardır; Birinci tedavi yöntemi; kanser dokusunun vücuttan kazınarak çıkartılmasıdır. Bu yöntem genellikle tümörün o bölgede tekrar çıkmasına yol açar. İkinci tedavi yöntemi; kanserli dokunun sağlam doku sınırına çok yakın bölgeden çıkarılmasıdır. Aynı şekilde bu yöntemde geride kalan kanserli hücre artıkları nedeni ile sık olarak tekrarlama riski arz eder. >Üçüncü tedavi yöntemi;; kanserli dokunu çevresinde bir miktar sağlıklı doku bırakılarak vücutta her hangi bir kanserli doku kalmadan çıkartılmasıdır. Dördüncü tedavi yöntemi; kanserli doku (kol ya da bacak) vücuttan amputasyon dediğimiz kesilme sureti ile uzaklaştırılır.Günümüzde kanserlerin büyük çoğunluğunu geniş rezeksiyon dediğimiz üçüncü yöntemle tedavi etmekteyiz. Bu hastalığın tekrarlamaması için çok önemlidir. Kanserin geniş olarak çıkartılıp çıkartılamadığı patolojik inceleme sonunda, cerrahi sınırlarda tümör bulunmaması ile anlaşılır.

Omuza yakın bölgede yerleşim gösteren ancak kemiğe sınırlı kıkırdak tümörü. Hastalıklı kemi tümü ile çıkartılmış ve kemikte oluşan boşluk protez ile giderilmiştir.

3.Kemoterapi ( İlaç Tedavisi)
Kemoterapi kanser hücrelerini öldüren ilaçların damar yolu veya ağızdan kullanılması prensibine dayanır. Böylece ilaç kan yolu ile kanserli dokuya ulaşır ve kanserli dokuyu yok etmeyi hedefler. Kemoterapi aynı zamanda bazı yan etkilere neden olur, bu yan etkiler genellikle kullanılan kemoterapi ilacına bağlı olarak bulantı, kusma, halsizlik, kansızlık, vücudun mikroplara karşı direncinin azalması ve sık iltihabi hastalıklar geçirme, ağız içinde yaralar gibi farklı çeşitlerde olur. Kemoterapinin yan etkileri tedavi bitiminde ortadan kaybolur ve genellikle kalıcı değildir.

4.Hormon Tedavisi
Vücuttaki bazı hormonların seviyesinin değiştirilmesi prensibine dayanır. Bazı kanserler büyüme ve gelişme için bazı hormonlara ihtiyaç duyar. Bunların değiştirilmesi yada bloke edilmesi (durdurulması) kanser hücrelerini kontrol altına alır. Diğer tedavi bağışıklık sistemini uyaran ilaçları içerir. Aynı şekilde bazı antikorlar ve bazı aşı tipleri kanser tedavisinde başarı ile kullanılmaktadır.

5. Radyoterapi ( Işın Tedavisi)
Bu yüksek enerjili x ışınları tarafından kanser hücrelerinin öldürülmesi prensibine dayanır, ancak radyoterapi sırasında aynı zamanda normal dokularında zarar görmesi mümkündür. Bu nedenle radyoterapi yapılacak olan bölgenin iyi planlanması ve çevredeki sağlıklı dokuların mümkün olduğu kadar korunması hedeflenir. Radyoterapi uygulanan bölgede de zaman içerisinde ödem yani sıvı toplanması, kızarıklık, sertlik, hareket kısıtlılığı gibi bulgular oraya çıkabilir. Radyoterapi özellikle çocuklarda ve gençlerde yaşamın sonraki yıllarında (genellikle 20 – 25 yıl sonra) ikincil kanserlerin gelişimine yol açabilir.

Sarkoma
Sarkoma kemik ve yumuşak dokudan kaynaklanan habis tümörlerin genel adıdır. Genellikle kanseri oluşturan hücre tipi ve ardından sarkoma eki ile tümörler adlandırılır. Örneğin kıkırdak hücresinin habis tümörü kondro-sarkoma, yağ hücresinin habis tümörü lipo-sarkoma olarak adlandırılır.

Kemik Kökenli Sarkomlar
Kemik tümörleri selim, yani iyi huylu yada habis yani kötü huylu tümörler olarak ayrılırlar. İyi huylu tümörler kanser değildirler. Bulundukları kemikten vücudun diğer organlarına yayılarak yaşamı tehdit etmezler.Vücut bu tümörlerin gelişmesini ve yayılmasını kontrol altına alır ve engelleyebilir. Bu tümörler ameliyatla tedavi edilirler. Her ne kadar iyi huylu kemik tümörleri ameliyattan sonra tekrar oluşabilirse de, yeni bir ameliyat ile çıkarılabilirler. Kötü huylu kemik tümörleri kemik kanserleri olarak adlandırılırlar. Bu tümörler bulundukları kemikten dışarı çıkarak komşu dokulara ve organlara yayılırlar. Vücut bu yayılmayı sınırlamakta yetersiz kalır. Kemik kanserini oluşturan hücreler tümörün bulunduğu bölgeden kan damarları yolu ile uzak organlara, sıklıkla da akciğere, yayılırlar. Bu yayılımlar metastaz olarak adlandırılır. Özellikle teşhis ve tedavide geç kalınmış vakalarda metastazlar ortaya çıkar ve hastanın yaşamını tehdit ederler.

Kemiğin kendisinden kaynaklanan kanserlere primer kemik kanseri adı verilir. Bunlar kemiği oluşturan kemik, kıkırdak, bağ dokusu ve kemik iliğinden köken alan kanserlerdir. Primer kemik kanserleri yaklaşık olarak 100.000 de 1 sıklıkta ortaya çıkarlar. Ülkemizde her yıl 500-600 yeni kemik kanseri vakası ortaya çıktığı tahmin edilmektedir. Kemik tümörleri sıklıkla kol ve bacak kemiklerinde daha nadiren leğen kemiği ve omurgalarda yerleşim gösterirler. Kemik kanserleri çocuklar ve gençlerde, erişkinlere göre daha sık olarak görülürler. Kemik kanserleri sarkom olarak adlandırılırlar.Eğer kanseri oluşturan hücre gurubu kemik hücreleri ise osteo-sarkom, kıkırdak hücresi ise kondro-sarkom, bağdokusu hücresi ise fibro-sarkom adını alır. Kemik kanserleri içinde Ewing-sarkomu gibi hücre kökeni bilinmeyen kanser tipleri de vardır.

Osteosarkom en sık görülen kemik kanseri tipidir. Sıklıkla 10-25 yaş arası, çocuk ve gençlerde ortaya çıkarlar. Erkeklerde kadınlara göre iki kat fazla görülürler.Genellikle hızlı büyüme dönemlerinde, kemiklerde büyüme kıkırdaklarının yerleştiği ekleme yakın uç kısımlarda yerleşim gösterirler. Hastaların yaklaşık % 70’inde tümör diz çevresindedir.

İkinci sıklıkta karşılaştığımız kemik kanseri Ewing sarkomudur. Bu tümörde çocuk ve gençlerde sıktır. Yerleşim yeri genellikle uzun kemikler olarak adlandırılan, kol ve bacak kemiklerinin orta kısımlarıdır. Osteosarkoma göre yassı kemikleri yani leğen kemiği ve kaburgaları daha sık olarak tutar. Kıkırdak hücrelerinden kaynaklanan kondrosarkomlar ise genellikle 40 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Bu tümörler sıklıkla leğen kemiğinde ve uzun kemiklerde yerleşim gösterirler.

Bunların dışında fibrosarkom, kordoma ve adamantinoma gibi çok nadir görülen kemik kanserleri vardır. Bu tümörler 30 yaşından sonra ortaya çıkarlar.

Primer kemik kanserlerinin dışında kemikten kaynaklanmayan ancak başka organların kanserlerinden kemiğe yayılan kemik kanserleri vardır. Bunlara sekonder kemik kanserleri yada metastaz adı verilir.Bu kanserlerin görülme sıklığı kemiğin kendisinden kaynaklanan kanserlere göre daha fazladır. Böyle bir durumda kanser kemik kanseri olarak değil, kemiğe yayılım yapan organın kanseri olarak adlandırılır. Örneğin meme kanserinin kemik metastazı gibi, Kemiğe yayılan kanserler arasında sırasıyla akciğer kanseri, kadınlarda meme erkeklerde prostat kanserleri, tiroid ve böbrek kanserleri, mide ve barsak kanserleri sayılabilir.

Lösemi, lenfoma ve miyeloma gibi kemik iliği ve kan hücreleri kökenli kanserlerde kemikte yerleşim gösterirler. Ancak bunlar farklı kanser tipleridir ve tedavileri kemik kanserlerinden oldukça farklıdır.

Yumuşak Doku Kökenli Sarkomlar 

Bağ dokusundan köken alan yumuşak doku sarkomları habis tümörlerdir. Bunlar kemik kanserlerine göre daha ileri yaşlarda ortaya çıkarlar. Sık görülen yumuşak doku sarkomları arasında malign fibröz histiyositoma, liposarkoma, sinovyal sarkoma, rabdomiyosarkoma gibi tümörler sayılabilir. Ancak yumuşak doku sarkomları sayıca çok fazla tipte karşımıza çıkarlar. Tedavileri de kemik kanserlerinden daha farklıdır. Yumuşak doku sarkomlarında kemoterapi genellikle sık başvurulan bir yöntem olmayıp ancak bazı tümör tiplerinde kullanılır. Temel tedavi geniş cerrahi rezeksiyon ve radyoterapidir. Yumuşak doku sarkomları, aynen kemik sarkomları gibi yüksek yada düşük gradlı olabilirler. Düşük gradlı olanlar oldukça yavaş büyüyen ve uzak organlara yayılma riski düşük olan kanserlerdir. Oysa yüksek gradlı yumuşak doku sarkomları hızlı büyüyen ve erken dönemde uzak organlara yayılma eğilimi gösteren tümörlerdir. Uzak yayılımlarını kan yolu ile sıklıkla akciğere daha nadiren karın arkası boşluğuna ve diğer organlara yaparlar.

Belirtiler
Kemik Kanserlerinin Belirtileri
Kemik kanserleri başlangıçta belirti vermeyebilir ve sinsi bir ilerleme gösterebilir. Bulgu ve belirtiler kanserin yerleştiği kemik, kanserin tipi ve tümörün büyüklüğüne göre değişir. Hızlı ilerleyen, yüzeyel kemiklerde yerleşen ve büyük boyutlara ulaşmış tümörlerde belirtiler erken ortaya çıkar. En sık görülen bulgu ağrı dır. Ağrı başlangıçta hafif ve ağrı kesicilere cevap verir nitelikte iken tümörün büyümesi ile birlikte giderek sürekli ve şiddetli bir hal alır. İlerlemiş kemik kanserlerinde ağrı geceleri daha şiddetlidir ve sıradan ağrı kesicilere cevap vermez, hastanın günlük yaşamını ciddi olarak etkilemeye başlar.Diğer bir bulgu şişlik tir.Bu özellikle yüzeyel yerleşimli kemik kanserlerinde gördüğümüz bir bulgudur. Derin yerleşimli kemik kanserlerinde şişlik oldukça geç ortaya çıkar. Kemik kanserinde şişliğin varlığı tümörün bulunduğu kemikten dışarı çıkıp yumuşak dokuya yayıldığını gösterir.

Diz çevresinde kemik kanserine bağlı yumuşak doku şişliği.

Bazı kemik kanserleri, özellikle kemiğe başka organlardan yayılan kanserler, ilk bulgu olarak kırıkla karşımıza çıkarlar. Kırık oldukça zayıf bir darbe, burkulma bazen de kendiliğinden oluşur. Bunun nedeni kemiğin kanser hücreleri tarafından ileri dercede zayıflaması, adeta yumurta kabuğu haline gelmesidir. Özellikle kemik kanserlerinde kemiğin bu derece zayıflaması ve kırık oluşumunun engellenmesi tedavinin başarısı açısından çok önemlidir.

Diz çevresinde iyi huylu fakat agresif bir tümörde oluşan kırık. Tümör temizlendikten sonra MRI uyumlu titanyum plak+ vida ile tesbit edilmiştir.

Yukarda bahsedilen belirti ve bulguların hiçbiri yalnızca kemik kanserlerine özgü olmayıp, basit travmalar, kırıklar, iyi huylu kemik tümörleri, kemik erimesi, kemik iltihabı, kireçlenme ve daha bir çok kemik hastalığında gördüğümüz yaygın belirtilerdir. Bu nedenle özellikle giderek artan, ağrı kesicilere cevap vermeyen ve şişlikle birlikte ortaya çıkan kemik ağrısı söz konusu ise bir an önce kemik tümörleri konusunda uzman doktorlara başvurulmalıdır.

Tanı Yöntemleri
Kemik Kanserlerinde Tanı Yöntemleri 

Kemik kanserleri nadir olarak görüldüklerinden, teşhis ve tedavisi, bu kanserler konusunda deneyim sahibi, konunun uzmanı olan ortopedik onkoloji ile uğraşan doktorlar tarafından yapılmalıdır.

İlk aşamada doktor hastanın şikayetlerini, var olan yada önceden geçirilmiş önemli hastalıkları ve aile öyküsünü özellikle kanser açısından sorgulayacaktır. Daha sonra hastanın ağrı veya şişlik şikayetinin bulunduğu kemik bölgesi, buraya komşu kemik ve eklemler, çevredeki yumuşak dokular ve son olarak uzak organları içeren tam bir muayene yapılacaktır.

Bir sonraki aşamada kan testleri ve röntgen çekilerek tümörün yerleşimi, büyüklüğü ve şekli değerlendirilir. Kemik kanserleri, röntgende büyük, düzensiz, sınırları belirsiz kitleler şeklinde görülürler. Eğer hastada kemik tümörü saptanmış ise bir teşhis yanlışlığını önlemek ve tümörün yayılma derecesini saptamak için ek testlere geçilir. Bu amaçla bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme yani MRI ve radyoaktif kemik sintigrafisi en sık kullanılan yöntemlerdir. Bilgisayarlı tomografi özellikle kemiksel yapıların oldukça ayrıntılı görüntülerini çok ince kesit aralığında görüntülemeye yarayan bilgisayar destekli bir görüntüleme yöntemidir. Manyetik rezonans görüntüleme ise kemiği olduğu kadar kemiğe komşu yumuşak dokuların, damar ve sinir yapılarının görüntülerini bir çok düzlemde oldukça ayrıntılı bir şekilde ortaya koyarak tümör yayılımının boyutlarını, adeta tümörün haritasını ortaya koyar.Kemik sintigrafisi kemiğe özgü radyoaktif maddelerle tüm vücudun taranmasını sağlar. Özellikle birden fazla kemikte tutulumun söz konusu olduğu, bazen belirti vermeyen tümörlerin erken teşhisine de olanak veren bir yöntemdir.Anjiyografi özellikle ameliyat planı yapılırken tümörün ana damarlara yakınlığını, tümörü besleyen damarları ortaya koyarak cerrahi tedavinin sınırlarını belirlemekte kullanılır.

Sağ kalçada iyi huylu kemik tümörü; röntgen, MR ve sintigrafi

Biyopsi 
Yukarda sayılan tanı yöntemleri hastada kemik kanserinin varlığı konusunda şüphe uyandırabilir. Ancak kesin tanı biyopsi ile yani kemikteki kanserli olduğu düşünülen bölgeden teşhis amacıyla parça alınması ve alınan parçanın özel işlemlere tabii tutularak mikroskop altında hücre tipinin tayini ile mümkündür.Kemik kanseri şüphesinde biyopsi yapılmadan ameliyata yada tedaviye karara vermek çok ciddi bir hatadır ve geri dönülmesi mümkün olmayan sonuçlar doğurabilir.

Böbrek kanseri kemik metastazı; Röntgen, MR, anjiyografi görüntüleri. Akciğer tomografisi aynı zamanda akciğer yayılımını göstermekte

Tedavi Yöntemleri
Kemik Kanserlerinde Tedavi Yöntemleri 
Özellikle son 15-20 yılda kemik kanserlerinin tedavisinde ciddi ilerlemeler sağlandı. Başta kemoterapi alanındaki gelişmeler, bilgisayarlı tomografi ve manyetik rezonans görüntülemenin kullanıma girmesi ve cerrahi tekniklerin gelişmesi hem hastaların kanserden kurtulmalarını hem de uzuvlarının korunmasını sağladı. 20 yıl önce kemik kanserlerinde ortalama sağkalım % 20-30 oranında iken, günümüzde bu oran % 65-70’ler dolayına yükseldi. Başka bir deyişle kemik kanseri teşhisi konulan her üç hastadan ikisini günümüzde tedavi edebiliyoruz. Aynı şekilde ameliyat tekniklerinin gelişmesi, yapay kemik, kemik benzeri dolgu maddeleri ve eklemleri de içeren metal protez teknolojisindeki gelişmelerle hastalarımızın yaklaşık % 90’nında, kol yada bacağın kesilmesine gerek kalmadan uzuv koruyucu cerrahi ile kanserli kemiği güvenli bir şekilde çıkarabilmekteyiz.

Kemik kanserlerinin tedavisinde cerrahi tedavi, kemoterapi ve radyoterapi( ışın tedavisi) asıl yöntemlerdir. Hastanın yaşı, aktivitesi kemik kanserinin tipi ve yayılımına bağlı olarak bu yöntemler sıklıkla bir arada kullanılırlar.
Kemoterapi ile kanser hücrelerini öldüren ilaçlar ağızdan, kas içi veya damar yolu ile hastaya verilir. Bu ilaçlar özellikle hızlı büyüme ve gelişme gösteren hücreleri etkilediğinden kanser hücreleri ile birlikte sağlıklı hücreler de etkilenir ve yan etkiler ortaya çıkar. Sık görülen kemoterapi yan etkileri bulantı-kusma, halsizlik, saç dökülmesi, ağızda yaralar oluşması ve bulaşıcı hastalıklara karşı direnç azalmasıdır. Kemoterapinin yan etkileri tedavi bitiminde ortadan kaybolur. Başarılı bir kemoterapi kanser hücrelerinin % 90′ dan fazlasının yok edilmesi anlamına gelir. Bu sağ kalım için oldukça önemli bir olumlu göstergedir.
Işın tedavisi (radyoterapi) kanserli bölgenin radyasyon ışını ile etksiz hale getirilmesidir. Bu tedavi yöntemi radyoterapiye hassas olan Ewing sarkomu gibi tümörlerde ve kemiğe başka organlardan yayılan kanserlerin tedavisinde etkilidir. Osteosarkom yada kondrosarkomda radyoterapi etkili olamamaktadır, nadir bazı durumlar dışında kullanılmamaktadır. Radyoterapi ışınlamanın yapıldığı bölgede, ödem, sertlik, hareket kısıtlılığı gibi bazı yan etkilere neden olabilir. Yine özellikle çocuklarda radyoterapiyi takiben uzun yıllar sonra ikincil kanser gelişimi söz konusu olabilir.
Kemik kanserlerinin ameliyatla tedavisinde temel prensip, kanserli kemiğin üzerinde güvenli bir miktarda sağlıklı doku bırakılarak geniş bir şekilde, herhangi bir tümör kalıntısı bırakılmadan çıkarılmasıdır. Çıkarılan kemiğin yerinde oluşan boşluk, vücutla uyumlu metallerden yapılan protezlerle veya kadavra kemiği, yada bazen hastanın kendisinden kemik nakli veya kemik uzatma ameliyatları yapılarak doldurulur. Böylece hastanın organı korunarak etkili bir tümör tedavisi yapılmış olur. Büyüme çağındaki çocuklarda aynı zamanda uzayabilen protezler kullanılır.

Metastazlar 
En sık akciğere daha nadiren diğer kemikler ve diğer organlara yayılabilir. Kemik kanseri tanısı konulan hastalarda akciğer ve diğer kemikler tedavi öncesi taranmalıdır. Metastazların varlığı kötü bir göstergedir ve sağkalım olasılığını ciddi olarak azaltır. Metastazlar mümkün olan olgularda cerrahi yöntemlerle çıkarılmalıdır.

Kanser Tedavisinden Sonra 
Kemik kanserlerinde tedavi sonrası düzenli kontroller gerekir. Hastaların uzun yıllar takibi kanserin tekrarlamadığından emin olana dek devam etmelidir. Aynı şekilde kanserin tekrarlaması sözkonusu ise erken yakalanması ve derhal tedavi edilmesi mümkün olabilmektedir. Kontroller sırasında muayene, kan testleri, röntgen ve bilgisayarlı tomografiler ile kanserli bölge ve başta akciğer olmak üzere uzak organlar taranır.

Kontroller dışında hasta tarafından farkedilen normal olmayan bulgular derhal doktora bildirilmelidir.

Son olarak kemik kanserlerinde tedavi sonrası hastanın rehabilitasyonu, hasta ve hasta yakınlarının psikiyatrik açıdan desteklenmesi, yaşam kalitesinin arttırılması açısından oldukça önemlidir.

Sık Görülen Tümörler
Kötü Huylu Kemik ve Yumuşak Doku Tümörleri
Kemik ve yumuşak doku tümörleri ve özellikle kötü huylu olanları nadir görülen tümörlerdir. Bunların arasında osteosarkom kemik hücrelerinden çıkan ve en sık görülen kötü huylu kemik tümörüdür. Osteosarkom daha çok diz çevresinde, kalça bölgesinde ve omuz eklemine yakın kemiklerde ortaya çıkar. Sık olarak 15-25 yaş arası genç hastalarda görülür. Osteosarkom kemoterapi ve cerrahi tedavi ile tedavi edilir. Hastaların % 90 ‘ında hastalıklı kol ya da bacağın ampute edilmesine (kesilmesine) gerek kalmadan hastalık tedavi edilebilmektedir. Osteosarkom en sık akciğerlere metastaz (sıçrama, yayılma) yapar. Metastazı olmayan erken dönem hastalarda % 65-70 civarında başarı sağlanmaktadır.

Kondrosarkom 2. sıklıkta görülen kötü huylu kıkırdak kökenli bir tümördür. Osteosarkoma göre daha ileri yaşta görülür (40 yaşından sonra). Osteosarkomun aksine kemoterapiye dirençli bir tümördür, bu nedenle sıklıkla yalnızca cerrahi ile tedavi edilir. Kondrosarkom 1’den 3’e kadar farklı derecelerde seyreder. Tümörün derecesi arttıkça başarı şansı azalır.

Ewing Sarkomu küçük yaştaki çocuklarda görülen oldukça agresif ve hızlı ilerleyen bir tümördür. Bu tümör ilk iki tümörden farklı olarak hem kemoterapiye hem radyoterapiye hassas olduğundan tedavide kemoterapi, radyoterapi ve cerrahi birlikte uygulanır. Ewing sarkomu erken olgularda ve iyi kemoterapi yanıtı olan hastalarda % 55-60 civarında başarı sağladığımız bir tümördür.

Daha nadir görülen Adamantinoma ve Kordoma cerrahi tedavi dışında diğer yöntemlere dirençli ancak ilk üç tümöre göre daha yavaş gidişli tümörlerdir.

Yumuşak doku sarkomları (kanserleri) kemik kanserlerine göre daha sık olarak karşımıza çıkarlar. Bunlar vücudun herhangi bir bölgesinde ortaya çıkabilen bağ dokusu kaynaklı tümörlerdir. Sık olarak liposarkom (yağ dokusundan köken alan) malign fibröz histiyositom (destek dokusundan köken alan) ve sinovyal sarkom görülür. Yumuşak doku sarkomlarının tedavi prensipleri genel olarak aynıdır. Bu tümörlerde cerrahi ve radyoterapi rutin olarak hemen her hastada kullanılır. Ancak son yıllarda yumuşak doku tümörlerinin tedavisinde kemoterapininde etkili olduğunu gösteren çalışmalar giderek artmaktadır.

Hasta Örnekleri
Tibiada Osteoid Osteoma
17 yaşında erkek hastada tibiada son iki yıldır devam eden özellikle geceleri artan şiddetli ağrı mevcuttu. Hasta bu yakınmalarla 2 yıl boyunca menisküs, bel fıtığı, siyatik gibi teşhislerle takip ve tedavi edilmiş. Hastanın başvurmasını takiben yapılan incelemelerde (kemik sintigrafisi ve MRI) Osteoid osteoma saptandı. İleri görüntüleme ve haritalama sonrası tümör tomografi yardımlı minimal invaziv cerrahi ile 2 cm’ lik bir insizyon ile tam olarak çıkartıldı. Hasta 1 gün sonra evine gönderildi ve bir hafta sonra okuluna devam etmeye başladı.

Proximal Tibiada Dev Hücreli Tümör 
44 yaşında erkek hasta diz üzerinde ve dış tarafta oluşan ağrılı şişlik nedeniyle başurdu. Yapılan incelemeler ve iğne biyopsisi sonrası dev hücreli tümör tanısı konuldu. Ameliyat sırasında tümör tümüyle çıkartıldıktan sonra tümör yatağı yüksek devirli motor, fenol ve elektrokoter kullanılarak ileri tümör temizliği yapıldı. Oluşan boşluk kemik çimentosu ve titanyum plak kullanılarak dolduruldu. Ameliyat sonrası 3. ayda hastanın diz fonksiyonları tam ve ağrısız olarak saptandı.

Diz Çevresinde Osteosarkom 
25 yaşında erkek hasta yaklaşık 2 aydır dizin alt kısmında giderek artan şişlik ve özellikle geceleri ortaya çıkan ağrı yakınması ile başvurdu. Hastanın yapılan muayenesi ileri radyolojik incelemeler ve biyopsi sonrası yüksek dereceli osteosarkom saptandı. Ameliyat öncesi kemoterapiyi takiben tümör geniş cerrahi rezeksiyon ile çıkartılıp oluşan boşluk tümör protezi ile giderildi. Ameliyat sonrası 5. yılda hasta tümü ile hastalıktan kurtulmuş halde ve diz fonksiyonları oldukça iyi olarak yaşamını sürdürmektedir.

Dirsek Bölgesinde Yumuşak Doku Sarkomu 
62 yaşında erkek hasta dirsek üzerinde giderek artan şişlik ve kızarıklık yakınmasıyla başvurdu. Hastanın daha önce aynı bölgedene başka bir merkezde ameliyat olduğu ancak kısa süre içinde şişliğin tekraraladığı öğrenildi. Akciğerde ve diğer organlarda metastazı olmayan hastaya yapılan incelemeler sonrasında malign fibröz histiyositom saptanarak hasta geniş rezeksiyon ile tedavi edildi. Oluşan doku defektini tedavi etmek için doku nakli yapıldı. Yaranın iyileşmesini takiben tümörün bulunduğu bölgeye radyoterapi uygulandı. Ameliyat sonrası hastanın kolunda yada başka bir bölgede tümörün tekrarı oluşmadan fonksiyonların sağlandığı görülmektedir.