Doğum Nasıl Gerçekleşir? Doğum ve Doğum Sonrası Takip

21 ila 42nci haftalar arasında bir fetusun rahim dışına zarlar ve plasentası ile birlikte vajinal yoldan doğurtulmasını (atılmasını) ifade eder. Haftalarına görede aşağıdaki isimleri alırlar.
İnmatür (gelişmemiş) doğum nedir? : gebeliğin 21 ila 27nci haftaları arasında doğumun gerçekleşmesidir. Not: Gebeliğin 20nci haftasında önce sona ermesine ise düşük denir.
Prematür (erken) doğum nedir? : doğumun 28 ila 37nci haftaları arasında gerçekleşmesi olayına denir. Bunlarda kendi arasında erken prematür ve geç prematür diye ikiye ayrılırlar. Burada belirteç gebelik haftası ve bebeğin kilosudur.
Matür doğum nedir? : Gebeliğin 38 ila 42nci haftalar arasında sona ermesidir. Esas istenen normal doğum süresi bu haftalar arasıdır.
Postmatür (gün aşımı) doğum nedir? : 42nci haftadan sonra gebeliğin sonlanması durumudur.
İnsanda gebelik 280 gün sürmektedir ancak tüm gebeliklerin sadece % 5 kadarı beklenen günde sona erer.

Bir gebeliğin normal yoldan sonlanabilmesi üç ana faktöre bağlıdır. Bunlar; rahme bağlı, bebeğe bağlı ve annenin kemik çatısına bağlı faktörler olarak sınıflandırılabilir. Bu üç faktör;

1- rahime bağlı faktörler (doğum sancıları, kasılmalar)
2- annenin kemik çatısına bağlı faktörler (çatının dar eya geniş olması)
3- bebeğe bağlı faktörler (bebeğin kilosu, geliş şekli)

Doğumun olabilmesi için rahim açılabilmesi için düzenli aralıklarla kasılmalıdır ve bu kasılmaların karşısında rahim ağzının açılmasına engel bir durum olmamalıdır. Rahim açıldıktan sonra devam eden kasılmalar bebeği rahim dışına itecektir. Bu itmenin sağlanması için bebek uygun pozisyonda olmalı ve yine önünde bir engel bulunmamalıdır.

Normal doğumun gerçekleşebilmesi için son olarak, bebeğin geçeceği yol ile yolcu (bebek) arasında bir uyumsuzluk söz konusu olmamalıdır.  Bebeğin  normalden iri veya yolun normalden dar olması doğumun olağan gidişatını engelleyecektir.

Doğumun başladığı nasıl anlaşılır?
1-Nişan kanaması nedir? : Genelde doğumun yaklaştığının ilk belirtileri düzensiz kasılmalar ve halk arasında "nişan gelmesi" olarak anılan durumdur. Rahim ağzı tüm gebelik boyunca sümüksü bir tıkaçla kapalıdır. Bu tıkaç bebeği dış etkenlere karşı korur. Doğum eyleminin başlamasından hemen önce rahim ağzında hafif bir açılma olur ve bu tıkaç kanlı bir akıntı şeklinde vücut dışına atılır.

2-Doğum sancısı nedir? : Düzenli rahim kasılmalarıdır. 3 dakika ara ile gelir. 45 saniye sürer. 60mm civa basıncıdır. Dinlenmekle geçmez gittikçe ilerler.

3-Doğumda su gelmesi nedir?(baş suyunun açılması) : Suyun gelmesi doğumun bir diğer belirtisidir. Genelde zarlar açıldıktan sonra 24 saat içinde eylem kendiliğinden başlar. Bazen doğum eylemini suni sancı ile desteklemek gerekebilir.

Yalancı doğum sancıları düzensiz aralıklarla gidip gelen, süresi kısa (15-20 saniye) olan ve hafif ağrılar iken gerçek doğum sancıları ise daha düzenli aralıklarla gidip gelen, şiddeti gittikçe artan ve araları kısalan, 45-60 saniye kadar süren, rahimde açılma ve silinmeye neden olan ağrılardır. Özetlemek gerekirse;

Gerçek doğum sancısı nedir?
Kasılmalar düzenli olarak tekrarlar ve kasılma araları sıklaşarak 2-4 dakikada bire düşer.
Kasılmaların şiddeti gittikçe artar 45-60 saniye sürer.
Rahim ağzında yumuşama ve açılmaya sebep olur.

Yalancı doğum sancısı nedir?
Kasılmalar düzensiz aralıklarla olur, araları uzundur ve düzenli tekrarlama olmaz.
Kasılmaların şiddeti aynı kalır, gelip geçici ağrılardır.
Kasılmalar çoğu kez dinlenmekle geçer ve rahim ağzında açılmaya neden olmaz.

Su kesesinin (Amnion sıvısının) faydası nedir?
Amnion sıvısı rahim içindeki bebeğin beslenmesi yanında bebeği dış travmalardan ve enfeksiyonlardan koruyan önemli bir içeriktir. Amnion zarının yırtılması sonucu suyun gelmesi ile hem bebek hem de anne adayı enfeksiyonlara maruz kalabilecektir.

Doğumda sunni sancı nedir?
Genellikle suların gelmesinden sonra ilk 12 saat içinde sancılar kendiliğinden başlar. Bu süreç uzamasına rağmen doğum eylemi başlamıyorsa, bebek ve annede enfeksiyon riski arttığından dolayı doğumun suni olarak indüksiyon (serumla suni sancı) ile başlatılması uygun olacaktır. Sunni sancı ayrıca günü (haftası) geçmiş (42nci haftayı geçmiş) gebelerde uygulanır.

Doğumun üç temel evresi vardır
Doğumun I. Evresi (rahim ağzının tam açılması evresi): Rahim ağzında açılmaya neden olacak güçteki kasılmaların başlamasıyla rahim ağzının tam açılmasına ( 10 cm) kadar geçen süreçtir. Bu evrede servikal açıklığın artması ile birlikte bebeğin başı da içeride bazı manevraları yaparak aşağıya inmektedir. Her 3 dakikada bir gelen ve 45 saniye süren ve yaklaşık 60mm civa basıncı kuvvetindeki sancılar; her 2 saatte bir rahim ağzının 1cm'den fazla açılmasını sağlar ve aynı zamanda da bebeğin kafasının 1cm civarında aşağı inmesini sağlar. Eğer bu durum söz konusu değilse ya rahmin itme gücünde yetersizlik vardır veya çocuğun kafası ile annesin çatısı arasında uyumsuzluk var demektir. Buna göre değerlendirme yapılaraktan sezaryen için hazırlık yapılmaya başlanır. Doğumun 1inci evresi ilk doğumlarda yaklaşık 16 saat, 2'den fazla doğum yapmışlarda yaklaşık 8 saattir.

Doğumun II. Evresi (bebeğin doğumu): Rahmin tam açılmasında (yaklaşık olarak 10cm), bebeğin tamamen doğmasına kadar geçen süreci ifade eder. Bu süre ilk doğumlarda 2 saatten fazla olmamalıdır. 2 saatten fazla süre olmasına rağmen bebek hala doğmamışsa bir takım yardımlar yapılmalıdır. Bu arada bebeğin kalp seslerinin bozulmaması oksijensiz kalarak strese girmesini engellemek gerekir. Doğumun 2nci evresi multipar (birden fazla doğum yapmış anne) larda en fazla yarım saat sürer. Başın çıkımda olduğu anda lokal anestezi ile vajina ve perineye (vajina ile anüs arasındaki bölüm) epizyotomi açılarak bebeğin rahat çıkması sağlanır. Epizyotomi kesisi plesanta ve ekleri çıktıktan, rahim ağzında ve vajinadaki yırtıklar kontrol edilip ve kanamanın normal olduğuna kanaat getirdikten sonra kendiliğinden eriyen dikişlerle açılan epizyotomi (kesi) estetik olarak dikilir.

Doğumun III. Evresi (plesantanın doğumu): Bebeğin tamamen doğması ile plasenta (eş) ve eklerinin bütünü ile atılmasına kadar geçen süreçtir. Bu evre sonucunda doğum sonuçlanmış olur. Plasenta ve ekleri 30 dakika beklendiği halde, kendiliğinden çıkmıyorsa elle rahim içine girilerek çıkartılır. Kanama kontrolü yapılır. Normal bir doğumdan sonra kanama miktarı 500cc'nin altında olmalıdır. Bunun üzerindeki kanamalarda bazı değerlendirmeler yapılır. Bunlar rahimin toplamaması (atoni olması), plasenta ve eklerine bağlı parça kalması veya rahim ağzı veya vajendeki yırtıkların dikilmesi veya kan pıhtılaşma sorunlarının değerlendirilmesi sayılabilir.

Doğum hangi mekanizmayla gerçekleşir?
En geçerli teori; rahimin belli büyüklüğe kadar gelip sancıların başlaması için üreme merkezinin uyarmasından kaynaklanmaktadır.

Rahim kasılmaları beynin hipofiz bezinden salgılanan "oksitosin" isimli hormon tarafından sağlanır. Ayrıca yine vücutta "prostaglandin" adı verilen bazı maddelerin konsantrasyonundaki değişimler kasılmaları tetikleyebilir. Bu mekanizmaların bilinmesi bize rahim kasılmalarını başlatma ya da erken doğum sancılarını durdurma şansı tanır.

Doğum için ne zaman hastaneye başvurmak gereklidir?
Doğuma yukarıda ifade edildiği gibi ağrılar sıklaşıp şiddeti arttığı zaman gidilmelidir. İlk doğumlarda her 20 dakikada bir 30-40 saniye süren ve gittikçe sıklaşan ağrıların gelmesi, 2nci ve daha sonraki doğumlarda 30 dakikada bir sancıların gelmesiyle hastaneye başvurmak yeterlidir. Gerçek doğum sancıları başladığı zaman gebe bunu diğerlerinden farklı olduğunu algılayabilir.

Ağrıların başlamasıyla sümük gibi bir akıntının olması ("nişan") adeta doğumun habercisidir. Bu nişan kanamasında paniğe gerek yoktur. İlk doğumda nişan kanamasından yaklaşık 6 saat sonra doğum sancıları başlar.

Bazen ise hiç doğum sancıları başlamadan amniyon suyu (baş suyunun açılması, doğumda suyun gelmesi) gelebilir. Suyun gelmesi hafif hafif ama sürekli şekilde olabileceği gibi birden bacakları ıslatır tarzda da olabilir. Bu durumda da acil olarak doktorunuzu arayınız.

Gebelik ve kanama gebelik süresince riskli bir durumdur. Her türlü kanama dikkatlice değerlendirilmelidir.  Az veya çok kanamanın olması doğumun habercisi olmakla beraber gebelikle ilgili bir problemi de ifade edebilir.

Doğumda bebek hareketlerinin önemi nedir?
Bebeğin hareketlerinde son 2-3 gündür azalma veya son 24 saattir hiç bebeğin oynamayışı, durumunda da hastaneye başvurulmalıdır. Bu da bebeğin sıkıntıya girdiğinin işareti olabilir. Bu durumda genellikle NST (non stres test) çekilerek ve ultrason değerlendirmesi yapılarak karar verilir. Ona göre sezaryen planı yapılır.


DOĞUM SONU TAKİP ve SORULAR

Lohusalık (puerperium) plesantanın (bebeğin eşinin) doğumuyla birlikte başlar, rahmin hamilelik öncesi durumuna geçinceye kadar olan süredir. Bu dönem yaklaşık 6 ila 8 haftadır. Doğum sonu takipte, emzirme, yeni doğan bebek bakımı, aile planlaması (korunma) seçenekleri doğum sonu kanama ve doğum sonu enfeksiyon, doğum sonu banyo ve doğum sonu cinsel ilişki konuları bakımından yakın takip ve bilgilendirme gerekir.

Doğum Sonu Gözlem
Doğum Sonu Kanamaların Takibi
Özellikler doğum sonu kanamalar yönünden ilk 1inci saatte 15 dakikada bir sonraki 2 saatte 30 dakikada bir kan basıncı ölçülür. Rahmin sertleşip sertleşmediği kontrol edilerek kanama takibi yapılır. Erken lohusalıkta kanama takibi, kadının hayatını kurtarılması için çok önemlidir. Bilinmelidir ki bütün dünyada doğum sonu anne ölümlerinin en büyük nedeni, doğum sonu kanamalardır. Bu kanamalar birkaç nedenden dolayı olur.
1-Atoni kanaması: rahmin toplayamamasına (kasılmayıp gevşek kalması)bağlı kanamalar doğum sonu kanamalarının en büyük nedenini teşkil eder. 700cc'nin üzerindeki kanamalarda hemen kan transfizyonu yapmak gerekir. Ayrıca uterus masajı ve baskısı yapılır. İlaç olarakta oksitosin ve metilergonin gibi rahim kasıcı ilaçlar verilir. Bütün bunlara cevap vermezse cerrahi olarak hipogasrik arter bağlanır. Buda çözüm olmazsa suptotal histerektomi (rahmin 3'te 2'sinin çıkartılması) operasyonu yapılır.
2-Vulva (dış genital organ), vajina, serviks (rahim ağzı) yırtıklarına bağlı kanamalar: doğum sonu kanamaların 2nci grubunu oluşturur. Buradaki yırtıklar saptandığı anda anestezi altında kontrol etmek ve dikmek gerekir.
3-Plesantal parçaların kalmasına bağlı doğum sonrası kanamalar: Özellikler hasta hastaneden taburcu olduktan sonra olan aşırı kanamalarda plesanta artıkları düşünmek gerekir. Hasta tekrar genel anestezi altında kontrol edilerek kürtaj işlemi uygulanır ve presantal artıklar temizlenir. Bu arada plesanta acreata denilen plesantanın rahim içi miyometriuma invaze olması durumlarında kürtaj yeterli gelmez. Rahmin 3'te 2'sinin alınmasına kadar gidebilir.

Doğum Sonu Enfeksiyon
Streptokok ve bacteriodes mikroorganizmaları sorumludur. Belirtileri: doğum sonu ateş, kötü kokulu akıntı ve rahimde hassasiyet olarak gözükür.

Doğum Sonrası Cinsel İlişki ve Korunma (aile planlaması)
Doğum sonrası 20 günden sonra cinsel ilişki yapmanın sakıncası yoktur. Ancak aile planlaması konusunda bilinçli olmak gerekir. Özellikle emzirmeyen annelerde süpriz bir gebelik oluşabilir. Süt veren annelerde de korunma mutlaka yapmak gerekir. Süt koruması diye birşey yoktur. Süt gelmesi bazen yumurtlamayı tam bozduğu için kadın 6 ay ila 1 yıl adet görmeyebilir. Bu süre içinde ani bir yumurtlama olduğu zamanlar gebelik olur ve doğumdan 7-8 ay sonra doktora gittiğinde 2-3 aylık süpriz bir gebelikle karşılaşılabilir. Bu bakımdan aile planlaması uygulamak gerekir. Süt veren annelerde en iyi korunma yöntemi spiral olabilir. Doğum kontrol hapları anne sütünü bozduğu için pek tavsiye edilmez.

Doğum Sonrası Banyo ve Beslenme
Doğumun ertesi günü banyo serbesttir. Ancak 10 gün duş şeklinde 10 günden sonra her şekilde banyo yapılabilinir. Doğum sonrası anneye beslenme kısıtlaması yapılmaz.

Doğum Sonrası Depresyon ve Karamsarlık
Doğum sonrası karamsarlık doğumdan itibaren ilk 15 gün içinde görülür. Önemli bir rahatsızlık değildir. 1 ay içinde kendi kendine düzelme olur. Ancak doğum sonrası depresyon mutlaka tedavisi ve kontrolleri gerektiren bir durumdur. 

Doğum sonrası kadında olan değişiklikler nelerdir?
1-Üreme (cinsel) organlarında: doğumdan hemen sonra, rahim top gibi göbek altına iner. Ardından birkaç saat sonra rahime kan dolması nedeniyle göbek üstüne çıkar. 15 gün sonra ise gebelik öncesi yerine dönerek iyice küçülür. Doğum sonrası rahim içinden atılan kan ve ölü zar kalıntılarına loşi denir. Bu loşi akıntısı ilk günlerde kanlı, sonraki günlerde pembe ve 10uncu günden sonrada beyaza doğru renk değişikliği gösterir. Doğum sonrası özellikle emziren annelerde adet kanamaları yumurtlamasız kanamalardır. Dolayısıyla östrojen eksikliğine bağlı dış vulvada ve vajinada kuruluklar olur. Buna bağlı doğum sonrası cinsel ilişki zor ve ağrılı olur. (disparöni)
2-Doğum sonu meme ve emzirme: Doğumdan sonra hemen emzirme işlemine başlanır. Böylece sütün gelmesi uyarılır. Genelde  gerçek sütün gelmesi 72 saati bulur. Emzirme işleminden önce ve sonrasında meme bakımı yapılır. Emzirmek istemeyen anneler meme bandajı uygulamalıdırlar. Doğum sonrası emzirme bebeğin sağlığı için önemlidir. 6 ay emzirme ile çocuğu hem enfeksiyon hastalıklarından, hem de alerjik hastalıklardan korumak mümkündür.
3-Doğum sonu kilo verme: normal doğumda doğum sonu kanama 500cc'nin altındadır. Sezaryen ile doğumlarda bu kanama miktarı 1000cc'ye kadar çıkabilir. Doğumdan hemen sonra 5 ila 6 kilo kaybedilir. Doğumdan 7 gün sonra ise ek olarak 3 ila 5 kilo daha verilir.

SEZARYEN YAPILMA NEDENLERİ 

Sezaryenli doğum nedir?
Bebek, plesenta (eş) ve eklerinin vajinal yoldan değil; karın yoluyla müdahaleli olarak çıkarılması operasyonudur. Sezaryen operasyonu anestezileri 1-Genel anestezi, 2-Epidural anestezi, 3-Spinal anestezi şeklinde olabilir. Bu anestezilerin hangisinin olacağı hastanın aldığı kilo, hipertansyon, diyabet, çocuğun geliş pozisyonu, belinde herhangi bi sorun olup olmadığı durumlarına göre değişir. 

Hangi durumlarda sezaryen yapılır?

1-Baş ve çatı uyumsuzluğu (bebeğin başının büyüklüğü ile annenin çatı kemiğinin uyumsuzluğu)
2-Yaşlı ilk gebe (33 yaştan sonraki ilk gebelik)
3-Eski sezaryenli olma hali (mükerrer sezaryen)
4-Geçirilmiş miyomektomi operasyonu
5-İlerlemeyen eylem: normalde her 2 saatte bir rahim ağzının 1cm'den fazla açılması çocuğun başının ise 1cm'den daha fazla aşağı inmesi gerekir. 12 saatlik eyleme rağmen çocuğun başında inme veya rahim ağzında açılma olmazsa sezaryene alınır.
6-Plesanta previa totalis (plesantanın aşağıya yerleşerek rahmin ağzını tamamen kapatması durumunda
7-Ablatio plesanta (plesanta dekolmanı)(doğumdan önce plesantanın erken ayrılarak rahim içine kanama olması durumu)
8-Fetal distres (bebeğin rahim içinde oksijensiz kalarak kalp seslerinin bozulması veya sancılardan sonra ciddi derecede kalp atım hızının 20'den fazla düşmesi durumlarında
9-Kordon prolapsusu veya kordon presantasyonu (kordon prolapsusunda amnion kesesi patlamıştır. Kordon rahimden vajinaya sarkmıştır. Elle kordonu rahime doğru iterek bebeğin ölmesi engellenir ve o şekilde ameliyathaneye gidilir. Çok acil bir durumdur. Kordon presantosyonunda  ise amnion kesesi yırtılmamıştır. Sadece tuşede başın önünde kordonun pulsasyonları (vurmaları) hissedilir.)
10- Bebeğin önde gelen kısmının TERS olması durumlarında (makat geliş, ayak gelişi, kol sarkması, yan duruş (trasvers duruş), çenenin arkadan geldiği ve pubis kemiğinwe takıldığı yüz gelişleri) sezaryen yapılır.
11-Kıymetli bebek (uzun süren kısırlık tedavisi sonrası gebelikler)
12-Sosyal endikasyon ( normal doğumdan ileri derecede korkusu olan hastalar)