Doğum

Dogum bir kadinin hayatindaki en önemli deneyimdir ve dogum anilari sonsuza dek hafizalarda yer eder. Bu nedenle dogumu aci çekilen bir iskenceden ziyade keyif ve huzur duygusuyla hatirlanacak bir deneyime çevirmek çok önemlidir. Bu ancak doguma yeterince hazir olmakla mümkün olabilir.

Artik dogumda agrinin yeri ve tedavisi, anne adayinin dogum süresince duygusal ve fiziksel olarak desteklenmesinin önemi ve anneyi rahatlatma yollari hakkinda oldukça fazla bilgilere sahibiz. Ayrica doguma hazirlik kurslarinda bebegi dogru itme, kasilmalari sanci yerine dalga olarak algilama, rahatlatici hareketler gibi bilgileri edinebiliyoruz. Sevindirici biçimde, anneler de dogumu öncekinden çok daha donanimli ve hazirlikli bekliyorlar.

Dogum egitiminin ve doguma hazirligin temel hedefleri, annenin kendi gücüne güvenmesi ve “dogurabilecegine” inanmasi, dogum ilerledikçe kendini rahat ve konforlu hissetmesi ve aileri, arkadaslari ve profesyoneller tarafindan desteklenmesidir.

Dogum yapacak bir anne adayinin doguma hazirlik kurslarinda;

Dogumun normal, dogal fizyolojik basamaklari
Normal fizyolojik bir dogumu kolaylastiran ve güçlestiren seylerin neler oldugunu
Dogumun belirtilerini, gerçek olmayan belirtilerin aktif dogumdan ayirtedilmesini
Kadin dogum uzmanina / ebeye ne zaman ulasmasi gerektigi
Hastaneden, ekipten neler bekleyebilecegini
Kendini daha rahat ve güvende hissetmek için neler yapabilecegini ve dogum desteginin önemini
Agrinin dogumdaki rolünü, endojen (dogal) ve eksojen (suni) oksitosinin (sancinin) dogumdaki rolünü
Dogumun olasi komplikasyonlarini (uzamis dogum, bebegin kalp atimlarinin bozulmasi), bunlarin önlenmesi ve gerekirse tedavisi için neler yapilabilecegini
Rutin girisimlerin ve komplikasyonlarin dogum sürecini nasil etkileyebilecegini
Yenidoganla iliskili konulari (çocuk doktoru seçimi, yeni dogan bebegin bakimi, temizligi vs)
Emzirmenin ve anne sütünün önemini, anne sütünü artirmanin yollarini ögrenmesi hedeflenmektedir.
Dogum agrisi gebe kadinlarin çogunun en büyük endisesidir. Doguma hazirlik egitimi, kasilmalarin / sancilarin oynadigi rolün tam olarak anlasilmasini saglar ve bunlarin agri olarak degil de bebegi itici bir güç, bir dalga olarak algilanmasini destekler. Kadinlar kontraksiyonlari ile birlikte aktif olarak hareket etmeyi ve dogumun ikinci evresinde kasilmalarla birlikte ikinma hissi geldikçe bebegi itmeyi (fizyolojik itme) ögrenirler.

Dogum agrisi ile basedemeyen kadinlar için epidural anestezi ya da ilaç disi agriyla basetme yöntemleri de ögrenilebilir ve uygulanabilir.

Dogum agrisinin (sancinin) tedavisi önerilir mi? : Dogum sancisinin algilanisi, bireyin duygusal, motivasyonel, bilissel, sosyal ve kültürel durumlarinin sentezinin bir yanismasidir. Dogum sancisindan bir kadinin hayati boyunca deneyimleyecegi en siddetli agri olarak tarif edilir. Ancak dogum sancisinin hissedilen siddeti kadindan kadina degisebildigi gibi, bir kadinin farkli dogumlarinda da agri hissi farkli olabilir.

Dogum sancisinin ilaçlarla kesilip kesilmemesi gerektigi hakkinda farkli fikirler vardir. Amerikan Obstetrik ve Jinekologlar Birligi (ACOG – American College of Obstetricians and Gynecologists) hekim gözetiminde dogum sancisini giderici tedaviyi tesvik etmektedir ve tek basina annenin talebinin bunun için yeterli bir gerekçe oldugunu belirtmektedir.

Kadinlarin deneyimleri ile ilgili yapilan bilimsel arastirmalar, kadinlarin beklentileri ile algilanan agri arasinda fark oldugunu, bunun da kadinlarin dogum agrisi kavramina yeterince hazirlanmadiklari ve yeterince bilgilendirilmedikleri için ortaya çiktigini göstermistir.

Sancinin giderilmesi için ilaç disi yaklasimlarin hedefi, dogrudan “agri yakinmasi”dir.

Dogum yapilan ortamin hissedilen agriya etkisi: Anne adayinin kendini rahat ve “evinde” hissedecegi bir ortamda dogum yaptiginda, rahatlik ve mahremiyet hissi, dogum agrisinin algilanisini azaltabilmektedir. Eve benzer tasarlanmis dogumhanelerde dogum yapan kadinlar daha az analjezi / anestezi talep etmekte, dogumlarindan daha çok tatmin olmakta ve tekrar benzer bir ortamda dogum yapmak istediklerini belirtmektedirler.
Sicak suyun (suda dogum) hissedilen agriya etkisi: Anne adayinin karnini örtecek kadar derinlikte sicak suyun içerisinde durmanin gevseme saglayacagi ve dogum agrisini azaltabilecegi düsünülmektedir. Suyun sicakligi vücut isisini geçmemeli, böylelikle zarar verici etkilerden kaçinilmali, annenin atesi de ölçülerek vücut isisi takip edilmelidir. Yapilan çalismalarda, dogumun birinci evresinde sicak suda bekleyen kadinlarda epidural, spinal, paraservikal anestezi gereksiniminin daha az oldugu bulunmustur. Kadinlar genelde ilik dusun verdigi histen hoslanirlar ve bu güvenli bir yaklasim oldugundan desteklenmelidir. Dogumun da suda gerçeklestirilip gerçeklestirilmeyecegi, ayri bir yazinin konusudur.
Annenin hareketlerinin ve pozisyonunun agri algisi üzerinde etkisi var mi?: Dogum sancisi çeken kadinlar genellikle yürür, hareket eder ve farkinda olmadan pozisyon degistirerek kendilerini en rahat hissedecekleri pozisyona geçerler. Kalça kemiginin çaplari hareketten etkilenebileceginden hareket etmek agriyi gerçekten de azaltabilir. Kadinlarin çogunlugu, dogumun ilk evresinde yatmaktan ziyade dikey pozisyonda daha rahat etmektedir. Dogumun ikinci evresinde de oturur pozisyonlarda agri algisinin daha yüksek oldugu, rahatsizlik hissinin daha fazla oldugu bulunmustur. Özetle, bu çalismalar dogumun erken evrelerinde dikey pozisyonlarin gebeler için daha rahat oldugunu göstermistir.
Dokunma ve masajin agriya etkisi: Dokunulma, güvende oldugu, sevildigi ve endiselerden uzaklasmasi hissini verir. Masaj, gevseme saglama ve agriyi azaltma amaciyla dogum esnasinda yaygin olarak kullanilmaktadir. Dokunma ve masajin agri azaltici etkilerinin arastirilmasi için büyük ölçekli çalismalar yapilmis ve bu çalismalarda dokunma ve masajin hiçbir olumsuz etkisi olmadigi, bunlarin agriyi azalttigi, iyi hissetme duygusunu ise artirdigi gösterilmistir.
Akupunktur ve akupressure: Geleneksel Çin tibbinda önemli bir agri giderici tedavi biçimi olan akupunktur (belirli noktalara igne batirilmasi seklinde uygulanir) veakupressure’un (belirli noktalara baski yapilmasi seklinde uygulanir) incelendigi çalismalarda, dogum agrisinin azaltilmasinda çok belirgin bir yararlari oldugu bulunmamistir. Özellikle bilinçli ellerde steril ignelerle uygulanan akupunkturun zararli etkileri de bulunmadigindan, dogum agrisinda kullanilmasi denenebilir.
Hipnoz: Dogumda kullanilan hipnoz genellikle kendi kendine uygulanir; hipnoterapist gebelik süresince yapilan çalismalarda anne adayina hipnoz durumunu baslatmasini ögretir. Hipnoz yapildiginda, ilaç seklindeki analjeziklerin kullanilma orani belirgin olarak azalmaktadir. Hipnoz, psikoz hikayesi olan kadinlarda uygulanamaz, kontrendikedir.
 TENS (Transkütanöz elektriksel sinir stimülasyonu): TENS, düsük voltajli elektrik akimlarinin cilde yapistirilan elektrodlar araciligiyla agri azaltici olarak kullanilmasidir. TENS, kontraksiyon agrisinin algilanmasini azaltacak bir karincalanma ya da vizildama hissi olusturur. Dogum esnasinda TENS kullanan kadinlarin birçogu, çok memnun kaldiklarini ve bir dahaki dogumlarinda da kullanacaklarini belirtmislerdir.
 Sicak ve soguk uygulamasi: Farkli formlarda yüzeyel sicak ve soguk uygulamasi sik yapilan bir uygulamadir. Kullanimi kolaydir, ucuzdur, önceden alistirma gerektirmez ve uygun kullanildiginda yan etkileri çok azdir. Ancak dogum esnasinda sicak ya da soguk uygulamasini arastiran büyük bir bilimsel arastirma yapilmamistir, bu nedenle uygulanmasi gereken sicakligin kaç derece oldugu tam olarak bilinmemektedir. Sicak siklikla dogum yapan kadinin sirt, alt karin, kalça ve perine bölgelerine uygulanir. Bu amaçla sicak su torbasi, ilik kompresler benzeri araçlar kullanilabilir. Ancak isi hasari ve yaniklar olusmamasi için maksimum dikkat gösterilmelidir. Soguk uygulamasi ise, agriyi azaltmasinin yanisira, kas spazmini da azaltabilir ve inflamasyon ve ödemi de azaltabilir. Sicak mi soguk mu uygulanacagi, gebenin kendini hangisiyle daha rahat hissedegiyle alakalidir.  Her iki yöntemde de cilt ve sicak / soguk paket arasina bir ya da iki kat havlu vb koymak gerekir.
 Doguma hazirlanma dogum agrilarini azaltir mi? Doguma hazirlik kurslarina katilmak, okumak ve arastirmak, neyle karsilasilacagini bilmeyi sagladigindan, anne adayinin kasilmalari agri olarak algilamasini azaltir ve kendi kendine uygulanan agri azaltici yöntemlerin etkin kullanilabilmesini saglar.
 Gevseme ve nefes teknikleri: Ritmik nefes paternleri ve gevseme egzersizleri, doguma hazirlik kurslarinin birçogunda önemle ögretilmektedir.  Bu tekniklerin ne kadar önemle ögretilir ve basariyla çalisilirsa, o kadar çok ise yaradigi gösterilmistir. Gevseme ve nefes egzersizleri, dogumda hissedilen agriyi azaltmaktan ziyade, agri ile basa çikmayi kolaylastirmaktadir.
SSVD (sezaryen sonrasi vaginal dogum) nedir?

Gittikçe artan sezaryen oranlari, birçok kadinin sonraki dogumlarinda da sezaryen olmasina neden olmaktadir. Ancak bir kez sezaryen olan bir kadinin tekrar sezaryen olmasi aslinda bir kural degildir.

Sezaryen sonrasi tüm dogumlarin gene sezaryen mi olmasi gerektigi konusu ilk kez 1980 yilinda, Amerika’da sorgulanmaya baslamistir. Bu dönemde birçok Kadin Dogum Dernegi (National Institutes of Health – NIH, American College of Obstetricians and Gynecologists – ACOG), sezaryen sonrasi vaginal dogumun tesvik edilmesi gerektigini savunmaya baslamistir. Bu girisimler oldukça basarili olmus ve sezaryen sonrasi vaginal dogum (SSVD) oranlari 1980’de %3,4’ten, 1996’da %28,3’e kadar yükselmistir.

Ancak SSVD oranlari arttikça beraberinde olumsuz bir durumu da getirmistir, dogum sancisi çekilmesine bagli olarak eski sezaryen dikis yerinden rahim yirtilmasi ve anne – bebek ölüm oranlari da artmistir. Bu olumsuz gelismeler nedeniyle, SSVD’nin sadece acil obstetrik müdahalenin olasi oldugu ortamlarda denenmesi önerilmistir. Uzun vadede SSVD oranlarinda tekrar bir düsme görülmüs, 2007’de %8’e kadar azalmistir.

Bu bilgilerin isiginda, önceden sezaryen geçiren bir hastada dogum seklini planlarken, tibbi sartlar ve durumlar çok titizlikle incelenmeli ve hastanin SSVD denemesinde risk altinda oldugunu unutmadan, dikkatle davranilmalidir. Uygun adaylar hassasiyetle belirlenmeli ve acil tibbi yardimin oldugu bir ortamda dogum planlanmalidir. Bir hasta sezaryen sonrasi vaginal dogum yapmak istediginde istegi mutlaka saygiyla karsilanmali ve bunun birçok faktöre bagli olarak mümkün olabilecegi, annenin ve bebegin tasidigi riskler, basari oranlari ve uygun adaylarin seçimi anneye detaylica anlatilmalidir. SSVD denemesi yapacak olan tüm annelerin %75’inin bu denemesinin basarili sekilde sonuçlanacagi, bilimsel arastirmalar sonucunda belirlenmistir.

Kimlerin basarili bir sekilde SSVD yapma sansi en yüksektir?

Sezaryen öncesinde ya da sonrasinda en az bir vaginal dogumu olanlar, aktif dogum eylemiyle basvuran hastalar ve önceki sezaryen endikasyonunun bebekte durus bozuklugu oldugu hastalarda SSVD basari sansi en yüksektir. Tersine, hiç vaginal dogum yapmamis hastalarda, dogum indüksiyonu gereksinimi olan hastalarda (özellikle serviks olgunlasmasi tam olmayanlar) ve önceki sezaryen endikasyonu bebegin kalp atislarinda bozulma, iri bebek, gününün geçmesi gibi tekrarlanabilecek bir neden olan hastalarda basari sansi daha düsüktür.

SSVD’nin olasi sonuçlari ve faydalari nelerdir?

Önceden sezaryen olmus bir hastada SSVD denemesi üç sekilde sonuçlanabilir, ya basariyla vaginal dogum yapar, ya tekrar sezaryen olmasini gerektiren basarisiz bir deneme olur ya da acil sezaryen uygulanmasi gerekebilir. En büyük faydasi ise vaginal dogum yapabilme sansidir!

Sezaryen sonrasi normal dogum gerçeklestiginde, anne tekrarlanan sezaryenin tüm risklerinden korunmus olur. Bunlar arasinda hastanede yatma süresinin daha kisa olmasi, daha az logusalik komplikasyonu, normal aktivitelere dönme süresinin daha kisa olmasi bulunmaktadir.

SSVD’nin en büyük riski: Rahim yirtilmasi

Rahim yirtilmasi (uterin rüptür) hayati tehdit eden bir komplikasyondur ve en korkulan risk budur. Bir hastada rahim yirtilmasi görüldüyse, bu siklikla sezaryen sonrasi normal dogum için sanci çekilmesine baglidir. Tam bir yirtilma durumu annenin çok miktarda kan kaybina neden olabilir ve anne ve bebegin hayatini tehlikeye sokar. Geçirilmis bir sezaryeni olan bir hastada uterin rüptür riski yüzde 0,3’tür (SSVD yapan her 1000 kadindan 3’ünde görülür). Yirtilma riski, önceki kesinin yerine ve türüne göre degisir. Alt transvers insizyon adindaki, günümüzde sezaryen ameliyatlarinda en sik kullanilan yatay kesi türüyle daha nadir görülmektedir. Dogum esnasinda rahim agzi olgunlasmasinin gerçeklesmemis oldugu ya da dogumu baslatmak için suni sancinin kullanildigi durumlarda ise rahim yirtilmasi riski daha yüksektir. Bunlarin disinda, anne yasinin ileri olmasi, gebelik haftasinin ileri olmasi, bebegin kilosunun 4000 gramin üzerinde olmasi gibi bazi faktörler de rüptür riskinin artmasina katkida bulunabilir.

Uterin rüptür (rahim yirtilmasi) riski ultrasonla önceden tahmin edilebilir mi?

Rüptür riskinin belirlenebilmesi için görüntüleme yöntemleri kullanilmis ancak çok güvenilir sonuçlar vermemistir. En sik kullanilan yöntem, ultrasonla gebeligin basinda rahim duvarinin alt kisminin kalinligini ölçmektir, ancak yapilan çalismalarda bunun için ideal bir esik deger belirlenememistir. Alt segment kalinligi az oldugunda rüptür riskinin fazla oldugu söylenebilse de, bilimsel olarak kanitlanmis bir yöntem degildir.

SSVD’nin baska olasi riskleriyle ilgili hekiminizden detayli bilgi alabilirsiniz.

SSVD için ideal adaylar kimlerdir?

SSVD için ideal adaylarin belirlenmesi için birçok tarama araci, öngörme modelleri vs arastirilmistir ancak bunlarin hiçbirinin klinik olarak tam anlamiyla faydali oldugu söylenemez. Yine de, anne hikayesi ile birlestirildiginde bazi durumlardaki hastalarin SSVD için daha az risk tasidigi ya da uygun aday olabilecegi söylenebilir. Bunlarin basinda, önceki sezaryen insizyonunun alt segment transvers insizyon denilen, günümüzde sezaryen ameliyatlarinda en sik kullanilan yatay kesi ile sezaryen olan hastalar gelir. Gebeligi 40 haftayi geçmis olan hastalarin SSVD yapabilme basarisi daha düsüktür, yapilan çalismalara göre bu gruptaki kadinlarin tekrarlayan dogumlari da büyük oranda sezaryenle sonuçlanmistir. Bebegi 4000 gramin üzerinde olan ve önceden normal dogumu olmayan annelere genelde SSVD önerilmemektedir. Anne karninda ölmüs olan bebeklerde de normal dogum denenebilir.

SSVD için kesinlikle uygun aday olmayan anneler ise, önceki kesi türü yüksek riskli kesi türlerinden biri olanlar (T kesi, J kesi gibi), önceden rahim yirtilmasi hikayesi olanlar, sezaryen için tibbi endikasyonu olanlar (bebegin esinin asagida yerlesmesi, ayakla birlikte ters gelis.. gibi) ve acil müdahale olanaginin bulunmadigi yerlerde bulunanlardir, bu grup hastalara tekrar sezaryen olmalari önerilir.

SSVD denemesinde suni sanci verilebilir mi?

Her ne kadar önceden sezaryen olmus hastalarda suni sanci verilmesinin rahim yirtilmasi riskini artirdigini gösteren veriler ve kanitlar oldukça kisitliysa da, klinik gözlemler bunu düsündürmektedir. Ancak ACOG (Amerikan Obstetrisyen ve Jinekologlar Cemiyeti) bunu destekleyen yüksek kaliteli veriler yetersiz oldugundan suni sanci kullanilmasini sakincali bulmadigini açiklamistir. Bununla birlikte, SSVD deneyecek hastalarda suni sanci ya da dogumun baslatilmasi amaciyla rahim agzini yumusatacak ilaçlarin kullanilmasi genellikle önerilmemektedir.

Anne istegiyle sezaryen

Normali normal dogum… Sezaryenin de hayat kurtarma operasyonu oldugunu hatirdan çikarmamak gerekli… Peki ya tibbi bir endikasyonu yani gerekçesi olmadan, sadece annenin istegiyle sezaryen olanlar? Bu konu sayfalarca tartisilabilecek bir konu.. Tartisiliyor da.. Bir de bu isin tibbi boyutu var.. Sonuçta, sezaryen de bir ameliyat ve avantajlari oldugu kadar dezavantajlari da var.

Ben bu yazida, anne istegiyle sezaryeni tibbi açidan ele alacagim.

Anne istegiyle sezaryen ne demektir?

 

Anne istegiyle sezaryen, annenin, vaginal dogum yapmamasini gerektiren tibbi ya da obstetrik endikasyonlarin yoklugunda, ilk dogumunu sezaryenle yapmasina verilen isimdir. Hastanin tibbi kararlarin verilmesine aktif olarak katilma hakkindan dolayi, son zamanlarda oldukça yayginlasmis bir uygulamadir.

Dogum yöntemi seçilirken dikkate alinmasi gereken pek çok husus vardir. Bunlardan bazilari, eslik eden tibbi durumlar, annenin beden kitle indeksi, önceki dogum deneyimleri, gelecekte kaç dogum yapmayi planladigi, önceki cerrahi islemlerin sonuçlari ve anne adayinin fizyolojisinin ve anatomisinin dogum yapmaya izin verip vermemesidir. Ayrica, annenin motivasyonu da dogum sekli üzerinde önemli etkiye sahiptir. Ailesi müdahale edip karar sürecine etki ediyor mu? (Toplumumuzda, özellikle kirsal kesimlerde, annenin anatomisinin ya da bebegin sagliginin vaginal doguma müsaade etmemesine ragmen, sezaryene engel olmasi ve kadini vaginal dogum yapmasi için zorlamasi hala rastlanan bir durumdur.) Hastanin obstetri ve dogumla ilgili endiselerinin, hekimi tarafindan bilgilendirilerek giderilmesi gerekli ve önemlidir. Önceki dogum deneyiminden kaynaklanan anksiyete ve korku açiklanmaya çalisilmalidir.

Planlanmis sezaryenin olasi dezavantajlari

 

Hastanede yatma ve dogum sonrasi iyilesme süreçleri, sezaryenle dogumda vaginal doguma göre tipik olarak daha uzundur. Normal dogum yapan bir anne dogumdan sonra ayaga kalkip bebegiyle ilgilenebilecekken, sezaryen olan bir annenin bebegiyle birlikte kendisinin de birkaç gün bakima ihtiyaci olacaktir. Maternal morbidite de sezaryen dogumla daha yüksektir. Çalismalarda, postpartum kardiyak arrest, yara yeri hematomu, histerektomi, majör puerperal enfeksiyon, anestezi komplikasyonu gibi durumlarin riskleri sezaryen grubunda daha yüksek bulunmustur. Yenidoganin solunum sikintilari (respiratuvar distres sendromu, yenidoganin geçici tasipnesi) gibi durumlarin elektif sezaryen sonrasi vaginal doguma göre daha sik görüldügü bulunmustur, bu durumlar bebegin hastanede yatis süresini uzatabilir.

Anne istegiyle sezaryen olmayi planlayan hastalarin, ilerideki gebeliklerinde bebegin esinin asagida yerlesmesi (plasenta previa), bebegin esinin rashim duvarina gömülmesi (plasenta akreata), artmis rahim yirtilmasi riski, birden fazla karin ameliyati geçirmis olmaya bagli riskler (bagirsak hasari) gibi olumsuz durumlarin risklerinin artmis oldugunu göz önünde bulundurmasi gerekir.

Planlanmis sezaryenin olasi yararlari

 

Planlanmis sezaryenin tarihi siklikla önceden belirlenmistir. Bu, isle, evdeki diger çocugun bakimiyla ve annenin ihtiyaç duyabilecegi yardimla ilgili ayarlamalari yapabilmesine olanak verir. Planlanmis sezaryenler siklikla 39 – 40 haftalar arasinda gerçeklestirildiginden bebek günasiminin bebekle ilgili risklerinden korunmus olur. (Ancak hedef günasiminin risklerinden bebegi korumak ise, dogum indüksiyonunun da mantikli bir seçenek oldugu unutulmamalidir).

Planlanmis sezaryen durumunda dogum sonu kanamalar planlanmamis (acil) sezaryenlere ve vaginal dogumlara göre daha az görülür. Dogum sonu kanamalarin en sik nedeni uterin atoni (rahimin kendi kendini toplayip kanamayi durduramamasi) ve plasentanin parçalarinin rahim içinde kalmasidir ve planlanmis sezaryenle bu risk faktörleri en aza indirilebilir.

Planlanmis sezaryen, acil sezaryene göre birçok bakimdan daha az risk tasir. Bu risklerin arasinda, enfeksiyon, iç organlarda yaralanma, histerotomi esnasinda fetusun zarar görmesi, kanama ve anestezi komplikasyonlari sayilabilir.

Dogum sancilari baslamadan önce gerçeklestirilen sezaryen dogum, vaginal dogum sürecine bagli morbidite ve mortaliteyi (sakatlik ve ölüm), örnegin omuz takilmasi, sinir hasarlari, kemik travmalar, bebegin dogumda oksijensiz kalmasi gibi, azaltabilmektedir.

Perineal hasar ve üriner – fekal inkontinans gelisecegi korkusu, annelerin vaginal dogum yapmak yerine sezaryeni tercih etmesinin en önemli nedenlerindendir. Ancak bu endiseler bilimsel kanitlara ve çalismalara dayanmaz. Planlanmis sezaryen dogum sonrasi ilk aylarda idrar kaçirma orani daha düsük olsa da, bu oran iki – bes yil içinde vaginal dogum yapan hastalarda benzer olmaktadir. Ayrica, anne istegine bagli sezaryen dogum, uzun vadede üriner ve fekal inkontinanstan (idrar ve gayta kaçirma) koruyor gibi görünmemektedir.

 

Planlanmis sezaryen ve vaginal dogumlarda benzer oranda görülen riskler

Annenin dogumda hayatini kaybetme riski, bu iki dogum seklinde benzer görünmektedir. Ayrica, dogum sonrasi cinsel fonksiyonlar da dogum yönteminden bagimsiz olarak benzer görünmektedir.

Sezaryen dogumda anestezi seçimi
Sezaryende genel anestezi ya da rejyonel anestezi (sadece belden asagisinin kullanilmasi) kullanilabilir. En sik kullanilan rejyonel anestezi yöntemleri spinal ve kombine spinal + epidural anestezidir. Ancak son yillarda, genel anestezinin dogumda kullanim orani gittikçe azalmistir.

 

Sezaryen dogum için anestezi yöntemi seçilirken, annenin ve bebegin iyilik hali göz önünde bulundurulmalidir. Annenin uyanik olmasina izin verdigi ve bebegiyle hemen iletisim kurabilmesini sagladigi için, rejyonel anesezi en sik kullanilan yöntemdir. Ayrica, bu yöntem anne için genel anesteziden daha güvenlidir. Maternal mortalite (ölüm) oranlari rejyonel anestezi ile çok daha düsüktür. Genel anestezi ile iliskili en korkulan iki maternal komplikasyon entübasyon basarisizligi ve mide içeriginin aspire edilmesidir. Üst hava yolu reflekslerinin inhibisyonu ve gastrointestinal fonksiyonlarin baskilanmasi pulmoner aspirasyon riskini artirir.

Rejyonel ya da genel anestezi seçimi yaparken, islemin aciliyeti, annenin hemodinamik durumu, hekimin ve hastanin tercihi de önemlidir.

 

Acil vakalarda: Önceden planlanmis sezaryenlerde, anestezinin çabuk verilmesi daha az önem tasir, bu nedenle bütün anestezi yöntemleri tercih edilebilir. Ancak sezaryen acil ise (örnegin bebegin kalp atislari düsmekte ise), çok hizli uygulanabilecek bir anestezi türü seçilmelidir. Birçok durumda, birçok hekim acil sartlarda en güvenli olarak uygulanacak olanin genel anestezi oldugunu düsünür. Ancak gerçekte spinal anestesi de acil durumlarin çogunda, gittikçe artan oranda, hizli bir sekilde güvenle uygulanabilmektedir. Hastanin hazirda epidural kateteri mevcutsa, epidural anestezi ile hizlica ameliyata baslanabilir.

Annenin durumu: Anne ile iliskili tibbi faktörler de en uygun anestetik maddenin seçimini etkiler. Genelde akut kanama ya da hemodinamik durum bozuklugu varsa, rejyonel anestezi kullanimi pek tercih edilmez. Ciddi kanama pihtilasma bozukluklari da rejyonel anestezi için kontrendikasyon yaratir.  Diger yandan, entübasyonun zor olacagi düsünülen bir anatomik yapiya sahip annelerde rejyonel anestezinin seçilmesi daha dogrudur.

Dogum agrisinin ilaçla tedavisi (epidural normal dogum) (prenses dogumu)

Dogum agrisinin ilaçla tedavi edilmesi kavrami, ondokuzuncu yüzyilin ortalarindan bu yana arastirilmakta ve uygulanmaktadir. Birçok kadin ve kadin dogum uzmani dogum agrilarinin dogumun olmasi gereken bir parçasi ve mutlak bir gereklilik oldugunu düsündügünden, bu tedavilerin kullanimi çeliskili görülmüstür.

Dogum sancisi, dogumun birinci evresinde (açikligin tamamlanmasi) ve ikinci evresinde (bebegin dogumu) farkli mekanizmalarla olusmaktadir. Ilk evredeki agri kasilmalara baglidir, kramp benzeri hissedilir ve rahim ve rahim agzindan kaynaklanir. Ikinci evredeki yani bebegin dogumu esnasindaki agri vagina, pelvik taban ve perinenin gerilmesine ve pelvik baglarin esnemesine bagli olarak ortaya çikar. Bu iki agri farkli yolaklarla ortaya çikar ve ikinci evrede yani bebegin dogumu esnasinda hissedilen agri birinci evredekinden çok daha siddetlidir. Ayrica bu esnada rektuma  dogru olan basi hissi de güçlü bir ikinma duygusu olusturur.

Dogumun birinci evresinde (açikligin tamamlanmasi esnasinda) hissedilen agrinin tedavisi: Dogum agrisinin tedavisi için kullanilan ilaçlar sistemik ya da bölgesel olarak uygulanabilir. Sistemik uygulanan ilaçlar intravenöz, intramusküler ve inhalasyon yoluyla verilebilirken, bölgesel uygulama epidural, spinal ya da her ikisinin birlesimi seklindedir. Günümüzde dogum agrisinin giderilmesinde en popüler yöntem, halk arasinda “prenses dogum” olarak da anilan epidural anestezidir.

Epidural anestezi: Çok düsük dozlarda ilacin dogrudan annenin sinir liflerinin üzerine uygulanmasi seklinde tanimlanabilecek olan epidural anestezi, günümüzde dogum agrisi için en çok kullanilan yöntemdir. Anne adayinin beline bir igne yardimiyla, ucu sinir liflerine dek uzanan bir kateter yerlestirilir. Bu kateterden, düsük dozda ve sadece belden asagisinin uyusmasini saglayan ilaçlar verilir. Kateter islem sirasinda yerinde birakildigi için gerektikçe ek doz yapilir. Dogum sonrasinda da kateter bir süre yerinde birakilir ve gerekirse epidural kanala agri kesiciler verilebilir.

 

Spinal anestezi:  Spinal anestezi ya da kombine spinal – epidural anestesi de dogum agrisinin azaltilmasinda kullanilan yöntemlerdendir. Epiduralden farkli olarak, spinal anestezide etki baslangici daha hizlidir, hastanin agrisi bes dakika içinde geçer. Ancak agri daha kisa süre için geçer, etki süresi ortalama 90 dakikadir. Bu, kateterin yerinde birakilmamasindan dolayi ek agri kesici dozlarinin uygulanmamasina baglidir. Bu nedenle, eger acil bir durum degilse, siklikla kombine spinal – epidural teknik tercih edilir. Bu yöntemin avantaji, dogum spinal dozun etkisi geçinceye kadar gerçeklesmemisse, spinal ilaç yeterli analjezi uygulamazsa ya da operatif doguma geçilmesi gerekirse epidural kateter kullanilarak ek doz verilebilmesidir.

Lokal anestezik ilaçlarin spinal yolla uygulanmasinin annede hipotansiyona neden olabilecegi akilda tutulmalidir.

Dogumun ikinci evresinde (bebegin dogumu esnasinda) hissedilen agrinin tedavisi:

Dogumun ikinci evresinde agrinin giderilmesi epidural kateterden ilaç verilmesi ile saglanabilir. Ancak bebegin dogumu esnasinda annenin aktif olarak ikinmasi ve bebegi itmesi gerekir. Yüksek dozlarda epidural anestezi ilaçlari annenin motor gücünü bloke ederek ikinmasini zorlastirabileceginden, bazen dogumun son döneminde hekim epidural ilacin kesilmesini ya da dozunun düsürülmesini isteyebilir.

Obezite durumunda sezaryen

Obez hastalarda sezaryen dogum bazi özellikler tasir. Beden kütle indeksi 40 kg/m2 ya da daha fazla olan hastalara, sezaryen dogum siklikla ilave ortam düzenlemeleri ya da ekstra ekipmanlar, anestezi ve analjezi uygulamalarinda düzenlemeler ve bazen farkli cerrahi teknikler gerektirir. Sezaryen uygulanan tüm kadinlarda oldugu gibi bu hastalarda da preoperatif profilaktik antibiyotik kullanimi önerilir.

Sezaryene alinacak tüm obez kadinlarda, venöz tromboembolizm görülmesinin önlenmesi için profilaksi yapilmalidir. Ilaçla ya da mekanik tromboprofilaksi uygulanabilir. Mekanik tromboproflaksi için, aralikli pnömatik kompresyon uygulanabilir. Ekstra risk faktörü de olan hastalar için buna ek olarak kan sulandirici ilaç da kullanilmalidir.

Obez hastalar mutlaka dogumdan bir ay önce anestezi uzmani tarafindan konsülte edilmeli, olasi anestezi yöntemine karar verilmeli, hastada zor entübasyon olup olmayacagi degerlendirilmelidir.

Cilt kesisi de bu hastalarimizda önem tasir, anatomik yapilara ve çizgilenmelere uygun kesi yapmak önemlidir. Asiri obez hastalarda, yara yeri iyilesmesinin normal olabilmesi ve skar dokusunun güzel olusabilmesi için yatay degil de dikey kesi yapilmasi düsünülebilir.

Cilt kesisinin dikis yerine zimba ile kapatilmasi daha yararli olabilir, bunu ameliyat öncesi hekiminizle görüsmenizi öneririz.

Dogum sonrasi mutsuzluk ya da depresyon: Hiç böyle hayal etmemistik!

Dogum yaptiniz ama kendinizi hayal ettiginiz kadar mutlu hissedemiyor musunuz? Oysa dogum yapip aylardir belki yillardir beklediginiz bebeginize kavustuktan sonra artik bulutlarin üzerinde yürümeyi, ayaklarinizin yerden kesilmesini hayal etmistiniz.. Öyleyse bu sebepsiz mutsuzluk niye?

Siz “postpartum blues” denilen dogum sonu mutsuzlugu ya da belki de dogum sonu depresyonu yasiyor olabilirsiniz. Postpartum mutsuzluk, mutsuzluk, gerginlik, konsantrasyon azalmasi, uyku hali, aglamaya egilim ve ara ara aglama nöbetleri seklinde hafif, siklikla hizli ruh hali degisiklikleri seklinde tanimlanir (ki bunlar, genelde hafif olarak gebelikte siklikla yasadigimiz duygulardir).

Dogum yapan kadinlarin yaklasik %40 – %80’i, hafif duygudurum degisiklikleri yasarlar. Semptomlar tipik olarak dogum sonrasi onbesinci günde en siddetli haline ulasir ve iki hafta içerisinde de geriler. Depresyon tanisi konabilmesi içinse, en az iki hafta süren depresif ruh hali veya ilgi / mutluluk kaybi ile birlikte baska belirtilerin de olmasi gerekir. Bu duruma neden olan faktörler arasinda, dogum sonrasi ani hormonal denge degisiklikleri majör rol oynar. Yüksek risk tasiyan kadinlar, daha önceden depresyon geçirmis olanlar, gebelik süresince depresif semptomlar yasayanlar, ailesinde depresyon hikayesi olanlar, daha önceden adet dönemlerinde ya da dogum kontrol hapi kullanimi ile duygudurum degisikligi yasamis olanlar ve is, aile ya da günlük yasaminda stresli ortamlarda bulunanlardir.

 

Dogum sonu mutsuzluk yasayan hastalarin destek almasi ve istirahat etmesinin desteklenmesi, bu durumdan kolaylikla kurtulabilmesine yardim eder. Hasta bakim ve destekle ve kendi kendine toparlanamazsa, depresyon asamasina geçerse ilaç tedavisi de almasi önerilebilir.

Postpartum depresyon

Postpartum depresyon ise, dogumdan sonraki 12 ay içerisinde ortaya çikan depresyon tablosuna verilen isimdir. Yaklasik olarak kadinlarin %10’unu etkileyen, “postpartum blues”tan daha siddetli bir tablodur. Hastanin önceden bir depresyon hikayesinin olmasi (daha önceden geçirmis olmasi) majör risk faktörüdür. Bu tablonun ortaya çikmasinda belirli bir hormonun rolü oldugu ispatlanamamistir.

Postpartum depresyonun klinik bulgulari, uyku, enerji seviyesi, istah, kilo ve libido degisiklikleri seklinde ortaya çikabilir. Ancak bütün bunlar bir dereceye kadar dogum sonrasi dönemde normalde de görebildigimiz degisikliklerdir. Örnegin uykusuzluk dogum sonrasi sik görülürken, bebegi uyudugu halde annenin uyuyamamasi depresyonun bulgusu olabilir. Ayrica bunlara ek olarak, belirgin anksiyete, bazen panik ataklar, öfke, suçluluk duygusu, bebegin bakiminda yetersizlik hissi, bebege baglanma sorunlari da yasanabilir.

Hayli olumsuz bir tablo olarak gördügümüz dogum sonu depresyonu, maalesef anne bebek iliskisini, bebegin gelisimini, hatta annenin esiyle olan iliskisini oldukça olumsuz olarak etkileyebilir. Hatta annenin daha ileride majör depresyon geçirmesi için bir risk faktörü de olusturur.

Bir yeni anne dogum sonrasi kadin dogum doktoruna kontrole gittiginde mutlaka duygu durumu ile ilgili de konusmali, hekimine bilgi vermelidir ki bu tablolardan biri varsa açiga çikabilsin.

Dogum sonu depresyonu hafif ya da orta siddette olan hastalar için ilk yaklasim olarak psikososyal tedavi önerilir. Daha siddetli hastalik durumunda, gerekirse ilaç tedavisi de bu yaklasima ek olarak uygulanabilir. Tedavi seçiminde temel nokta, annenin bebegini emzirip emzirmemesidir. Emzirmeyen annelerde, dogum yapmamis depresyon hastalari ile ayni tedavi uygulanir. Emziren annelerde, süre geçme riskinden dolayi ilaç kullanimi titizlikle degerlendirilmelidir.

Dogal dogum, anne adayinin zaten dogum için hazir ve hazirlikli oldugunu kabul eden ve dogum için ve dogum esnasinda rutin tibbi müdahaleleri reddeden bir yaklasimdir. Dogal dogumun çikis noktasi, günümüz modern toplumlarinda dogum sürecinin mekaniklesmis olmasi, geregi disinda tibbi müdahaleler yapilmasi, gerekli olmadigi halde anestezi, epizyotomi, ilaçlar, serumlar, igneler uygulanmasidir. Annenin gereksiz yere korkulara sevkedilmesi, dogumun keyifli olmaktan ziyade korkunç bir seymis gibi algilatilmasi, cerrahi dogum oranlarinin son derece artmasi, günümüzde anne adaylarini eski zamanlarda rutin olan dogal dogumdan uzaklastirmistir.

Dogum yaptiktan ve aylar boyu beklediginiz meleginize kavultuktan sonra, 4 – 6 hafta sonra ya da daha anlasilir bir tabirle bebegin kirki çiktiginda bir hekim kontrolüne gitmeniz gerekir.

Dogum sonu kanamanin asama asama azalip rengi açildiktan sonra, kirk gün içinde kesilmesi beklenir. Yumurtlama geri dönebilir ya da emziren annelerde dönmeyebilir. Bazen adet kanamasi emzirme süresince olmayabilir. Ancak yumurtlamanin gerçeklesip gerçeklesmedigini bilemedigimiz için istenmeyen gebeliklerden korunmak amaciyla bir dogum kontrol yöntemi planlanmalidir. Emziren anneler için spiral takmak son derece uygun bir yöntemdir, hekiminiz sizi en uygun yöntemin seçilmesi ve uygulanmasi ile ilgili yönlendirecektir.

Plasenta previasi olan yani bebegin esinin önde oldugu gebeliklerde yaklasim klinik duruma baglidir. Plasenta previa tehlikeli bir durumdur ve gerçek obstetrik acil olusturabilir. Annenin asemptomatik olmasi, kaniyor olmasi ya da kanamasinin artik olmamasina göre tedavi seçenekleri degisiklik gösterir.

Semptom vermeyen plasenta previa durumu:
20. gebelik haftasindan sonra semptom vermeyen esin asagi yerlesimli olmasi durumunda, seri ultrasonlarla esin yeri tekrar tekrar belirlenmeye çalisilir. Siklikla dogum yaklastikça plasenta yukari çekilecektir.