Eliminasyon Bozuklukları

ENÜREZİS

Enürezis, Yunanca idrar yapmak anlamına gelen ‘enourein’ sözcüğünden gelmektedir Günümüzde enürezis, işeme kontrolünün gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz yere idrar boşaltılmasının devam etmesi anlamında kullanılmaktadır. Organik bir nedene bağlı olarak idrar kaçırmaya ‘inkontinans’, gece  uykuda idrar kaçırmaya ‘enürezis nokturna’ (EN), gündüz uyanık iken idrar kaçırmaya ‘enürezis diürna’ (ED), hem gece hem de gündüz idrar kaçırmaya ‘enürezis continue’ denmektedir.

EN başlangıç biçimi ve seyrine göre ikiye ayrılır;

1.Birincil (primer) EN: Enürezis bebeklikten beri vardır ve arada kuru dönem yoktur.

2.İkincil (sekonder) EN: En az bir yıllık mesane kontrolü ve kuruluk dönemi sonrasında enürezis başlamıştır. En sık 5-8 yaşlarında görülür. Eğer daha geç örneğin ergenlikte ortaya çıkar ise organik nedenler araştırmalıdır.

Normal gelişim sürecinde çocuklarda barsak ve mesane kontrolü sıra ile olmaktadır. Bunlar sırası ile;

1.Nokturnal fekal kontinans

2.Diürnal fekal kontinans

3.Diürnal mesane kontrolü

4.Nokturnal mesane kontrolü.

Enürezis tanısını koymak için takvim yaşı en az 5 olmalıdır (ya da eşdeğer bir gelişim düzeyi). EN 5 yaşındaki çocuklarda genel olarak %15, 7 yaşındaki çocuklarda %1.5-7.5 oranında görülür. Erişkin dönemde olguların sadece %1’inde enürezis devam etmektedir. Enürezis diürna 5 yaşından küçüklerde ve kızlarda daha sıktır.

Enürezisin %80-90’ı primerdir.

Nedenler

 1.Santral sinir sisteminin gelişmesinde gecikme

Mekanizması tam bilinmemesine karşın primer enürezis nokturnalı çocukların çoğunda santral sinir sistemi gecikmesi ile ilgili bulgular (Örn. Motor gelişim geriliği, dil gelişim geriliği, boy kısalığı, kemik yaşının küçük olması) vardır. Santral sinir sistemindeki maturasyon gecikmesinin enürezisde etkili olabileceği ile ilgili bir açıklamada; erkeklerde maturasyonun kızlardan daha geç olduğu ve bunun da hem eliminasyon ile ilgili sfinkterlerin kontrolünde hem de uyku döngüsünde (işeme sırasında uyanabilmede yetersizlik gibi) yetersizliğe yol açabileceği ve sonunda enürezis için bir faktör olabileceği bildirilmiştir. Mesane ve işeme fonksiyonlarının merkezi olan beyinsapı disfonksiyonunu belirlemek için yapılan bir çalışmada enüretik çocuklarda beyinsapı disfonksiyonunu ve maturasyon gecikmesini destekleyici bulgular elde edilmiştir.

Çocukta ilerleyen yaş ile arginin vazopressin normal sirkadiyen ritmine göre salınmaya başlayıp, enürezis nokturnanın düzelebileceği, bunun da enürezis nokturnanın gelişimsel gecikmesini açıklayıcı bir bulgu olabileceği düşünülmektedir.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) enürezis nokturnalı ve diürnalı çocuklarda daha sık görüldüğü bildirilmektedir. DEHB’de da santral sinir sisteminin maturasyon gecikmesi bozukluğun gelişmesinde bir etken olabileceği düşünüldüğünde bu sonuç şaşırtıcı olmamakta, bu birlikteliğin enürezisde de maturasyon gecikmesinin rol oynayabileceğini gösteren bir bulgu olabileceği belirtilmektedir.

2.Genetik nedenler

Uzun yıllardan beri enürezisde genetiğin önemli bir faktör olduğu bilinmektedir.  Her iki ebeveynde enürezis öyküsü var ise çocuklarda yaklaşık olarak %70-75, bir ebeveynde enürezis var ise çocuklarda %40-50 oranında enürezis görülebileceği bildirilmiştir.

3.Arginin vasopressin (=antidiüretik hormon=ADH) sirkadiyen ritminde yetersizlik

Arginin vazopressin böbrekten su atılımını sirkadiyen ritim olarak belirleyen bir hormondur. Bu hormonun düzenli sirkadiyen ritmi sayesinde 24 saatlik idrarın %50’den azı gece atılmaktadır. Bazen enüretik çocuklarda sirkadiyen ritim bozulur, vazopressin gece ve gündüz aynı düzeyde salınır ve sonuçta çocukta enürezis nokturna ortaya çıkabilir.

4.İlaçlar

Lityum, valproik asit, klozapin, nöroleptikler (Ör. Tiyoridazin, risperidon), teofilin, gibi ilaçların yan etkisi olarak enürezis görülebilir.

5.Psikodinamik nedenler

Literatürde enürezis, bisexüalitenin açıklaması olarak mastürbasyon eşdeğeri gibi değerlendirilmiş ve beden imajındaki bozuklukların somatik (bedensel) açıklaması, kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi, bastırılan cinsel ve agresif duyguların yansıması ve/veya immatür zevk kaynağı olabileceği bildirilmiştir.

6.Genitoüriner sistem hastalıkları

Üriner sistemde obstrüksiyon, hidronefroz, tam boşalamayan mesane, anormal mesane duvar kalınlığı, detrüsor instabilitesi, üriner sistem enfeksiyonu,  enterebius vermicularis (kılkurdu) enfeksiyonu,… enürezis gelişmesine yol açabilir.

8.Diabetes mellitus, diabetes insipidus

9.Psikojenik nedene bağlı aşırı sıvı alım

10.Nörolojik hastalıklar

Multipl skleroz, Guillain-Barre sendromu, spinal kord zedelenmeleri, serebral tümörler, spinal kord tümörleri gibi nörolojik hastalıklarda da enürezis görülebilir.

11.Psikososyal stresler ile ilgili nedenler

a.Enürezis yenidoğan kardeşe karşı duyulan saldırgan duyguların ifadesi,

b.Aşırı temiz titiz, düzenli annenin baskılı tuvalet eğitimine karşı pasif agresif bir tepki,

c.Ailedeki ölüm, boşanma, göç, okul ile ilgili travmalar,  hastaneye yatma, çocuk ihmal ve istismarı gibi stres dolu yaşam olayları sonucunda gelişen anksiyete belirtisi,

d.Aşırı koruyucu ve hoşgörülü ailede yetişen çocukta bebeksi kalma eğilimi,

e.Olumsuz ve yetersiz anne-çocuk ilişkisi, ebeveynlerde ruhsal bozuklukların olması sonucu gelişen regresif semptomlar olarak çocukta enürezis gelişmesinde rol oynayabilirler. İkincil enürezisde özellikle bir yılda 4 veya daha fazla yaşanan stres dolu yaşam olayı var ise risk daha çok artmaktadır.

12.Uyku ile ilgili nedenler

70’li yıllarda enürezisin genellikle uykunun ilk 1/3’lük periyodunda, evre 4 nonREM uykudan REM uykuya geçiş döneminde görüldüğü, narkolepsi, uykuda apne sendromu, derin uykudan uyandırılma güçlüğü gibi spesifik uyku bozuklukları ile ilişkili olabileceği bildirilmiştir. Ancak daha sonra yapılan çalışmalar uyku paternlerinin enüretik çocuklarda enürezis olmayan çocuklardan farklı olmadığını, enürezisin uykunun her döneminde görülebileceğini göstermiştir.

13.Allerjenik fenomen

Son yıllarda alerji ile enürezis arasında direk ilişki olmadığı belirlenmesine karşın yetmişli yıllarda gıda alerjisi olanlarda mesane hiperaktivitesinin ortaya çıkabileceği, bunun da mesane kapasitesini azaltabileceği bildirilmiştir.

14.Diğer nedenler

Enürezis düşük sosyoekonomik düzeyde, çok çocuklu, kalabalık ailelerde ve kurumlarda yaşayan çocuklarda, düşük doğum ağırlığı öyküsü olanlarda daha sık görülmektedir.

Birliktelik durumları

Ruhsal sorunlar enüretik çocukların yaklaşık olarak %20’sinde gözlenir. Daha çok uyum sorunları, davranış problemleri, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, enkoprezis, okul başarısında düşüklük, zaman içinde özgüvende azalma, sosyal izolasyon ve sosyal uyum sorunları, akranları tarafından dışlanma, umutsuzluk ve karamsar hissetme, ceza ve reddedilme gibi ebeveynler tarafından olumsuz tutum ve davranışlara maruz kalma, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu,… görüldüğü bildirilmiştir.

Öncelikle ne yapılmalı?

Öncelikle enürezis ile ilgili tedavi yaklaşımlarına geçmeden önce ebeveynlerin büyümekte olan çocukta tuvalet eğitimine doğru zamanda başlamalarının önemli olduğunu söylemek gerekmektedir. Ebeveynler çocuktan aldıkları bazı ipuçları (Örn. Çocuğun istemli olarak sfinkter kontrolüne sahip olmaya, tuvalet alışkanlığını geliştirmek için çaba ve ilgi duymaya, ebeveynlerin davranışlarını taklit etmeye başladığı zamanlar) sonucunda tuvalet eğitimine başlarlar ise ileride yanlış veya erken tuvalet eğitimi sonucunda gelişebilecek eliminasyon bozukluklarını önleyebilirler. Tuvalet eğitimine genelde 1.5-2 yaşında başlanabilir. Tuvalet eğitimine başlamak çoğu zaman kız ve erkekler için benzer sürede olmasına karşın eğitimi genellikle kızlar daha önce tamamlar. Kızlarda tuvalet eğitimi sırasında çevre etkisi ve desteği ön planda iken erkek çocuklarda fizyolojik maturasyon daha ön plandadır. Tuvalet eğitimine başlanacağı dönemde psikososyal stres faktörleri mevcut ise (Örn. Göç, kardeş doğumu, yeni okula başlama, bakıcı değişikliği)  eğitim ertelenmeli, çocuğun bunlara uyum sağlaması beklenmelidir.

Gidiş

Prognoz genelde iyidir. Enürezis nokturna her yıl %10-20 oranında spontan remisyon gösterir. 5-7 yaş ve 12 yaşından büyüklerde spontan remisyon oranı yüksektir. Çocukta eştanı olarak başka bir ruhsal bozukluk, psikososyal stres faktörleri varlığında prognoz olumsuz etkilenir.

ENKOPREZİS

Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (Örn. Anatomik, organik ya da inflamatuvar, meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5’ten daha azında sorumludur. Enkoprezis, dışkılama kontrolünün gelişimsel olarak sağlanması beklenen yaşta istemsiz ve uygunsuz yere kakanın boşaltılmasının devam etmesi anlamına gelmektedir. Enkoprezis için takvim yaşının en az 4 olması gerekir.

Genel olarak 4 yaşını doldurmuş çocukların %95’den fazlası, 5 yaşını bitirmiş olanların ise %99 kadarı barsak kontrolünü kazanmıştır.  Primer enkoprezis 7-8 yaşında %1-3 oranında görülmektedir. Erkeklerde kızlara göre 4-5 kat daha sıktır. Konstipasyon ile giden enkoprezis ve taşma inkontinansı en sık görülen  tiptir (%85-95). Bu çocuklar bazen hiç barsak kontrolünü kazanamaz, bazen de kabızlıktan dolayı taşma olur (genellikle günde 2’den fazla). Konstipasyon ile gitmeyen enkoprezis, defans davranışı ile birliktedir ve öfkenin açıklanması anlamına gelir.

Nedenler

Enkoprezisin nedeni araştırıldığında çocukların %95’inden fazlasında bir fizyolojik neden bulunmaz. Kalan %5’inde ise değişik nedenler bulunur.

1.Yetersiz tuvalet eğitimi

2.Dışkılamanın farkına varılmaması:

Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimini doğurur. Çocuğun istemli olarak kakasını tutmasından ya da ağrılı defekasyona bağlı ertelemeden dolayı gelişen kronik kabızlıkta çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, zamanla gelen dışkıya karşı duyarsızlaşır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz (desensitizasyon). Böylece çocuk kakasının geldiğinin farkına varmaz ve biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar (taşma inkontinansı).

3.Anormal anal sfinkter kontraksiyonları

4.Olumsuz ebeveyn tutumları:

Ebeveyn ve çocuk arasındaki inatlaşma, yeterli barsak kontrolünü sağlayan çocuklarda bazen feçesi depolamalarına ve uygunsuz yerlere yaşanan streslere karşılık olarak yapmalarına neden olabilir. Annenin çocuğun otonomi kazanmasına karşı geliştirdiği ambivalans tutum, annenin katı mükemmelliyetçiliği, zorlayıcı denemeler önemli faktörler olabilir. Özellikle çocuğu ile yeterli iletişim kuramayan, depresyonu olan ebeveynlerin çocuğu ihmal etmesi çocuklarında anal bölgede self-stimülasyon gelişmesi enkoprezis görülebilir. Tuvalet eğitiminin kültüre özgü olarak erken ya da geç başlatılması da enkoprezise yol açabilir.

5.Posttravmatik enkoprezis

Enkoprezis cinsel istismar,… sonucu oluşabilir.

6.Konstipasyona neden olan organik durumlar enkoprezise yol açabilir:

1. Anatomik nedenler(Ör.İmperfore anüs, anal stenoz, anüsün önde yerleşmesi, pelvik kitle; teratom)
2. b. Metabolik ve gastrointestinal nedenler(Ör. Hipotiroidizm, hiperkalsemi, hipokalemi, kistik fibrozis, diabetes mellitus, multipl endokrin neoplazi tip 2B, çölyak hastalığı, renal tübüler asidoz)
3. c. Nöropatik hastalıklar(Ör. Spinal kord anormallikleri, spinal kord travması, nörofibromatozis, ensefalopati, serebral palsi)
4. Bağırsak sinir ve kas bozuklukları(Ör. Hirschsprung hastalığı, intestinal nöronal displazi, intestinal psödoobstrüksiyon, visseral miyopatiler, visseral nöropatiler)
5. e. Anormal karın kas yapısı(Ör. Prune-Belly sendromu, gastroşizis,  down sendromu)
6. f. Bağ dokusu hastalıkları(Ör. Skleroderma, sistemik lupus eritematozis, Ehlers-Danlos sendromu)
7. g. İlaçlar:Opiyatlar, fenobarbital, sükralfat, antasitler, kodein, antihipertansifler, antikolinerjikler, antidepresanlar, sempatomimetikler gibi.
8. h. Diğer: Ağır metal zehirlenmesi (kurşun), Vitamin D zehirlenmesi, Botulizm, İnek sütü protein intoleransı

ı. Dehidratasyon.

7.Tuvalet koşulları

Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (Örn. Temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi) tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir.

8.Psikoanalitik model

Özellikle erkek çocuklarda olması enkoprezisin kastrasyon anksiyetesinin bir göstergesi olabileceğini düşündürmüştür.

9.Diğer nendeler:

Diyare, nörolojik hastalıklar (Ör. nöromüsküler hastalıklar, meningomyelosel, Hirschprung’s hastalığı, kronik intestinal psödoobstrüksiyon, spinal kord bozuklukları, serebral palsi/hipotoni, spinal kord hastalıkları; sakral lipom, spinal kord tümörü), anal anomaliler (Örn. Rektal abse, anal fissur, fissürle birlikte olan stenoz/atrezi, anterior yerleşimli anüs, travma ve cerrahi sonrası komplikasyonlar, imperfore anüse eşlik eden rektoperitoneal fistül), pelvik kitle, karın duvarı anomalileri, kistik fibrozis enkoprezise yol açabilir.

Birliktelik durumları

Çoğu primer enkopretik çocuklarda altta yatan ciddi bir psikopatoloji yoktur. Ancak sorunun uzaması ile ilgili yaşanan olumsuzluklar (Ör. Cezalandırılma, dışlanma, aşağılanma) çocukta ek olarak psikopatoloji gelişmesine katkıda bulunabilir. Enkoprezis ile birlikte dikkatin kolayca dağılması, kısa dikkat süresi, düşük engellenme eşiği, hiperaktivite ve koordinasyon bozukluğu, özgüvende azalma, akran ilişkilerinde sorunlar görülebilir.

Sekonder enkoprezisde psikopatoloji gelişme olasılığı daha sıktır. Enürezis gelişmesinde rol oynayabilecek psikososyal faktörler enkoprezis gelişmesinde de görülebilir.

Gidiş

Santral sinir sistemi maturasyonu geliştikçe enkopreziste spontan remisyon görülmektedir. Enkoprezisin erkeklerde 6, kızlarda 8 yaşında görülmesi peak yapar. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3’ü kroniktir. 16 yaşından sonra enkoprezis çok nadir olarak görülmektedir. Gece olan kaçırma var ise gidiş gündüze göre daha kötüdür. Eştanı olarak davranım bozukluğu bulunuyorsa ve enkoprezis agresyon ifadesi oalrak var ise gidiş kötüdür.