EMDR Terapisi

Francine Shapiro Kimdir?

Francine Shapiro, Amerikan Psikiyatri Birliği Uygulama Rehberi’nde travmalarda bir tedavi olarak önerilen göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisini geliştiren kişidir (EMDR Enstitüsü, 2019). 1987’de yılında EMDR ile ilgili ilk gözlemlerini yapan Shapiro, diğer terapi yöntemlerinden yararlanarak yöntemini geliştirmiştir (Shapiro,1989).

New York Şehir Üniversitesi Brooklyn College’i İngiliz Edebiyatı bölümünden mezun olduktan sonra İngilizce öğretmeni olarak çalışan Shapiro, 1974 ‘te New York Üniversitesi’nde İngiliz Edebiyatı alanında doktora programına katıldı. Kansere yakalandıktan sonra West Coast’a taşındı ve psikoloji alanında bir programa girdi. 1988 yılında doktoradan mezun oldu ve tezi 1989 yılında Travmatik Çalışmalar Dergisi’nde yayınlandı (Mental Research İnstitute, 2019).

Shapiro Palo Alto’daki Zihinsel Araştırma Enstitüsü’nün kıdemli araştırma görevlisidir. Aynı zamanda kar amacı gütmeden, dünya çapında afet mücadelesini ve düşük ücretli eğitimleri koordine eden Travma İyileştirme/EMDR İnsanı Yardım Programları derneğinin kurucusu ve başkanıdır. Amerikan Psikoloji Derneği ve Kanada Psikoloji Derneği Etnopolitikal Savaş Ortak Girişimi’nin belirlediği uzman kadrosundan birisi olan Shapiro, çok çeşitli travma tedavisi ve sosyal yardım kuruluşları ve dergilere danışmanlık yaptı. Dünya çapındaki psikoloji konferanslarında davetli konuşmacı olarak yer aldı.

EMDR Terapisi Nedir?

    Francine Shapiro tarafından ortaya atılan göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, Shapiro’nun parkta yürüdüğü esnada rahatsız edici düşüncüler düşünürken göz hareketlerinde sakkadik bir artış yaşandığının fark etmesi ve bu sakkadik göz hareketlerinin zihnindeki bilgi işlemedeki değişiklerle ilişkili olduğunu anlamasıyla ortaya çıkmıştır. Bilgi işlemede sakkadik göz hareketlerinin etkililiğini keşfeden Shapiro, EMDR tedavisinde sakkadik göz hareketlerini arttırmak için, ‘’danışanların gözlerinin önündeki orta hattın her iki tarafında bakışlarını ileri geri kaydırmaları’’ talimatıyla birlikte başlayan parmak hareketlerini kullanmaya başlamıştır (Shapiro, 1989). Sonraki EMDR terapilerinde yaygın olarak göz hareketleri kullanılmakla birlikte dokunsal ve işitsel gibi alternatif bilateral uyarılmalar da kullanılmaya başlanmıştır. Bu 30 saniyelik çift yönlü uyarımlar esnasında danışandan travmatik hafıza görüntüsüne odaklanması istenmektedir (American Psychiatric Association, 2004). Bu çift yönlü uyarımlar sırasında, kişinin travmatik olayları rahatsız edici bir duygudurum olmadan ve duyarsızlaşma göstererek hatırlamasında yardımcı olacak, kendisiyle ilgili yapıcı ve olumlu bakış açıları geliştirecek şekilde hafızanın yeniden işlenmesi hedeflenmektedir (Pagani, Di Lorenzo, Verardo, Nicolais, Monaco, Lauretti ve ark., 2012). Kısacası EMDR, travmanın işlenmesine veya çok stres verici anılara odaklanan bir bilgi işleme terapisidir (Shapiro, 1989).

EMDR Terapisinin Aşamaları

    EMDR danışan merkezli terapi, bilişsel davranışçı terapi ve psikodinamik yönelimli terapi gibi birçok farklı yaklaşımı bir araya getiren bir yöntemdir (Shapiro, 2001).

    EMDR 8 evrede uygulanmaktadır. Travmatik anı ile ilişkili tüm anı ağlarının işlenebilmesi için, terapi genellikle yaşamın ilk döneminde yaşanmış olan anı ile başlar. Hedeflenen travmatik anılar işlendikten sonra, şimdiki duruma yönlenilir. Anı ağlarının işlenmesinin yanı sıra sağlıklı bir yaşamın sürdürülmesi için gerekli olan kaynaklar, davranışlar ve beceriler geliştirmek için de kullanılır. 

    İlk aşama, anamnezin alındığı ve tedavi planının geliştirildiği aşamadır. Danışanın odaklanmaya karar verdiği sorun üzerinde konuşularak, bu sorunu en son yaşadığı olay belirlenir. Bu olayla ilgili duyduğu rahatsızlık derecesi (SUD) 0 ile 10 arasında puanlanır. Ardından bu olayla ilgili olumsuz düşünce/inanç, duygu/duygular ve beden duyum/duyumları belirlenir. Sonraki aşamada geriye akış tekniği kullanılarak, ilk anı, en kötü anı ve konu ile ilgili diğer travmatik olaylar ortaya çıkarılır. Son olarak şimdiki zamandaki tetikleyiciler (durumlar, kişiler, yerler) belirlenir. 

    İkinci aşama danışanın terapiye hazırlandığı bu evredir. Bu evrede terapötik ilişki kurulur ve kişi problemi ile ilgili yaşadığı belirtiler hakkında eğitilmektedir. Danışanın seans sırasında abreaksiyonlar yaşadığı gibi durumlarda ve seanslar arasında dengesini sürdürebilmesi için güvenli yer oluşturma çalışması yapılır. Oluşturulan bu güvenli bölge, aynı zamanda tamamlanmamış seansların sonunda da kullanılır. 

    Üçüncü aşama travmatik anının ele alındığı aşamadır. Çalışılacak anı belirlendikten sonra, bu anıyla ilgili kişiyi en çok rahatsız eden sahne/resim belirlenir. Danışanın hedef anıya yönelik uyumsuz bilişi (değersizim, yetersizim gibi) ve hedef resmi düşündüğünde kendisiyle ilgili inanmak istediği inancı yanı olumlu bilişi belirlenir ( yeterli biriyim gibi). Olumlu bilişin geçerliliği (VoC) 1 ile 7 arasında puanlanır (1=tamamen yanlış, 7=tamamen doğru). Aynı şekilde hastanın hedeflenen travmatik anıyla ilgili rahatsızlık düzeyi Öznel Rahatsızlık Birimi Ölçeği (SUD) ile belirlenir (0=Nötr/Rahatsızlık yok, 10=En yüksek rahatsızlık derecesi). Bu rahatsızlığı bedenin neresinde hissettiği ortaya çıkarılır.

    Dördüncü aşama travmatik anıya yönelik duyarsızlaştırma aşamasıdır. Kişiden travmatik anıyla ilgili belirlediği resmi, bu resme yönelik olumsuz inancını aklına getirmesini ve bunları bedeninin neresinde hissettiğini fark etmesine yönelik yönerge  verildikten sonra iki yönlü (bilateral) uyarıma başlanır. Hedef anı için SUD 0 olana kadar çalışılır. 

    Beşinci aşama yerleştime aşamasıdır. Kişinin hedef anıyla ilgili rahatsızlık düzeyinin 0 olduğundan emin olunduktan sonra bu aşamaya geçilir. Bu aşamada hedef anıya yönelik oluşturulan olumlu bilişin tam anlamıyla yerleştirilmesi hedeflenir. Olumlu bilişin geçerliliği (VoC) 7 olana kadar devam edilir. 

    Altıncı aşama kişinin bedenini başından aşağıya kadar taradığı ve herhangi bir olumsuz duyumun olup olmadığını belirlediği aşamadır. Eğer kişi herhangi bir olumsuz duyum belirtirse, olumsuz duyum ortadan kaybolana kadar çift yönlü uyarım uygulanır. Olumlu bir beden duyumu belirttiği takdirde de bu olumlu duyumu güçlendirmek için çift yönlü uyarım uygulanır.

    Yedinci aşama seansın tamamlandığı aşamadır. Seans gevşeme teknikleri ve güvenli yer uygulamasıyla bitirilir. 

    Sekizinci aşama, her seansın başında bir önceki seansın değerlendirildiği, çalışılan anının değerlendirildiği ve çalışılacak anının belirlendiği aşamadır.

EMDR Terapisinin Nörobiyolojik Temelleri

    Göz hareketleriyle duyarsızlaştırma ve yeniden işleme (EMDR) terapisi, başlangıçta travtmatik veya işlevsel olmayan anılar, deneyimler ve onların psikolojik sonuçlarını tedavi etmek için tasarlanmış bir prosedür iken, çoğunlukla TSSB’nin tedavisinde kullanılmakla birlikte, son yıllarda sınav kaygısı gibi birçok psikolojik problemin tedavisinde de kullanılmaya başlanmıştır (Gosselin ve Matthews, 1995). Van der Kolk, Burbridge ve Suzuki (1997) tarafından yapılan bir çalışmada positron emission tomography (PET) taraması aracılığıyla travmatize olmuş bireylerin beyin işlevleri görüntülenmiş, üç EMDR terapisi sonrasında bu bireylerin beyinlerinin laterelleşmesinde oluşan belirgin asimetrinin düzeldiği görülmüştür. Bu da EMDR terapisinin psikolojik olduğu kadar nörobiyolojik etkilerinin de olduğu görüşünü desteklemektedir. 

    EMDR terapisinin en çok kullanıldığı bozukluk olan Travma Sonrası Stres Bozukluğu’nda olaya ilişkin anılar, kâbuslar ve flashbackler önemli belirtiler olarak ortaya çıkmaktadır. Travma Sonrası Stres Bozukluğu’na yönelik yapılan çalışmalar, travmatik olayın bilinçli olarak bütünleştirilememesiyle ortaya çıkan, duyusal olarak parçalanmış hatıraların duyusal, görsel, koku, kinestetik duyusal parçalar halinde kişinin farkındalığında varlığını devam ettirdiğini göstermektedir (Bergmann, 2008). Nörobiyolojik anıların oluşumu incelendiğinde, dış dünyadan gelen bilgilerin ilk aşamada, her duyusal modalitede bir uyarıcı için ayrı içsel gösterimler üreten duyu kortekslerinden geçtiği görülmektedir. Görsel, işitsel, dokunsal ve koku alma girdilerinin her biri, kendi tek biçimli duyusal korteks bölgeleri tarafından işlendikten sonra daha yüksek işleme bölgelerine geçmektedir. Bu esnada duyuların bilinçli algısı meydana gelmektedir. Ancak, bilgi iletildikten sonra bile, bilginin artık “izi”, “algısal bellek”, duyusal korteks içinde tutulmakta ve normalde kısa süreli ve bilinçli farkındalığımızın dışında olmasına rağmen, bu tür izler araştırılabilmektedir. İlk duyusal algı sona erdikten sonra bile bu izler değişen süreler boyunca kullanılabilmektedir (Schacter, Chiu & Ochsner, 1993).Yani geçmişte yaşanılan her olay, her anı hatırlanmamakla birlikte, kişi için önemli olan, kritik, yararlı bilgiler, özetlenerek zihinde tutulmakta, bu şekilde yaşanılan deneyimlerin ‘’genel bilgisi’’ ve ‘’anlamsal içeriği’’ korunmaktadır (Stickgold, 2002). 

    Propper ve Christman (2008) EMDR terapisi esnasında çift yönlü uyarım sonucunda oluşan göz hareketlerinin beynin iki hemisferi arasındaki iletişimi arttırdığı, bu açıklamanın ise TSSB ‘nin EMDR tedavisinin hafıza üzerindeki etkisini açıklayabileceği belirtilmektedir. Görünteleme teknikleri ile yapılan incelemede epizodik kodlama (Sol hemisfer) sırasında prefrontal aktivitenin asimetrik lateralizasyon gösterdiğinin görülmesi, interhemisferik etkileşiminin epizodik hafızanın önemli bir bileşeni olduğunu kanıtlar niteliktedir. Benzer çalışmalar da çift yönlü uyarımın beynin sağ ve sol hemisferi arasındaki senkronizasyonu ve işlevsel bağlantıları arttırıp, anıların ayrışmış yönlerinin bütünleşmesini sağlayarak belleğe fayda sağlayabileceğini ileri sürmektedir (Bergmann, 1998; Servan, 2000) TSSB’nin hafıza ile ilgili kısmı incelendiğinde bu bozukluğun, kısmen travmatik olayların belirli epizodik hatıralarının uzun süreli ve uygunsuz bir biçimde baskın olduğu başarısız bir hafıza işleminin sonucu olduğu görülmektedir. Travmatik bir olaya karşı beyin epizodik belleği semantik belleğe uygun bir şekilde birleştirip bütünleştirememekte, bunun sonucunda travmatik olay ile diğer ilgili olayların arasındaki ilişkiler gelişmemektedir. Bu normal hafıza transferinin ve bütünleştirmenin bozulması, epizodik hafızanın devam ettirilmesine yol açmaktadır (Propper ve Christman, 2008). Schönfeld ve Ehlers (2006)’de benzer şekilde TSSB hastalarında otobiyografik olaylara ilişkin hafızanın bozulduğu, bu kişilerin epizodik hafızaya sahip olma eğiliminde olduklarını belirtmektedir. Hem algısal hem de anlamsal temsillerden gelen bilgilerin içine aktarıldığı, duyumların ve eylemlerin anılarının yer aldığı, depolanan bilgilerin zaman içerisinde birbirine bağlandığı, uzun süreli hafızanın oluşumunda görev alan bölge hipokampus olduğuna göre EMDR terapisinde hipokampus önemli bir bölge halini almaktadır (Stickgold, 2002). Çünkü anıların bilişsel yönleri hipokampüse, duygusal yönleri amigdalaya aracılık etmektedir (Harper, Rasolkhani-Kalhorn ve Drozd, 2009). Gün içerisinde yaşanılan bir olay hipokampüse kaydedilirken, olaya eşlik eden herhangi bir olumsuz duygu aynı anda amigdalaya kaydedilmektedir (Ribeiro, Gervasoni, Soares, Zhou, Lin, Pantoja ve ark., 2004). Eğer amigdadaki duygusal hafıza izine aracılık eden sinapslar, TSSB’de olduğu gibi, azami derecede kuvvetlendirilirse, amigdalada kaydedilen duygusal hafıza izi, hipokampüsten alınan bilişsel hafıza ile etkili şekilde birleştirilememektedir (Corrigan, 2002). Eğer bu birleştilme işlevsel bir şekilde gerçekleştirilemez ve bellek daha fazla işlenemezse, korku uyaran anılar uzun süre hatta çoğu zaman ömür boyu devam etmektedir (Harper, Rasolkhani-Kalhorn ve Drozd, 2009).

    Travma Sonrası Stres Bozukluğu ile ilgili yapılan diğer çalışmalarda, amigdalanının aşırı aktivitesiyle ilişkili olarak medial prefrontal kortekste TSSB’nin çekirdek nöral korelasyonu oluşturmasıyla ilgili bir bozulma olduğu tespit edilmiştir (Bremner, 2007). Rasolkhani-Kalhorn and Harper (2006), limbik korku hafızasının oluşum sürecini araştırdıkları süreçte, düşük frekanslı stimülasyonun (LFS) uyarılmasıyla birlikte limbik sinapslarının zayıflamasının, bu anıların silinmesine veya değiştirilmesine yol açtığını belirtmektedir. Böylece LFS’in EMDR terapisi sırasındaki uyarımlarla birlikte uyarılmasının, sinapsların güçsüzleşmesine yol açarak korku hafızası izlerinin söndürülmesine veya değiştirilmesine yol açacağı öne sürülmektedir. 

    Corrigan (2002) ise EMDR terapisinin anterior cingulate cortex (ACC) üzerinde etkili olduğunu, ACC’nin duygusal ve bilişsel alt bölümleri arasındaki kopukluğu arttırarak hafızanın duygusal bölümünde rahatlamaya yol açtığını ifade etmektedir. Kaye (2007) EMDR ile ilgili yaptığı çalışmalarda Corrigan’ın çalışmalarını destekleyecek bulgular ortaya koyarak. EMDR’da kişinin parmak hareketleriyle birlikte ortaya çıkan göz hareketlerinin, anterior singulatın üst(dorsal) bilişsel alt bölümünün, alt(ventral) affektif alt bölüm tarafından baskılanmasının tersine çevrilmesini kolaylaştırdığını belirtmektedir. Aynı şekilde Barrowcliff, Gray, Freeman ve MacCullouch (2004), göz hareketleri sırasında anıların duygusal değerlerinde azalma olduğunu ifade etmektedir. Van der Kolk, Burbridge ve Suzuki (1997) tarafından yapılan çalışmada, EMDR terapisi sonrasında bireylerin beyinlerinin laterelleşmesinde oluşan belirgin asimetrinin düzeldiği görülmüştür. Bu durumun kanıtı olarak Broca bölgesinin artmış aktivasyonu ve gerçek tehdit ile algılanan tehdit arasındaki farklılığın daha gerçekçi algılanmasını sağlayan, hipervijilanstaki azalmayı kolaylaştıran ACC’nin iki yönlü aktivasyonu ileri sürülmektedir.

     EMDR terapisi boyunca, nöronal aktivasyonu izlemek için elektroensefalografi (EEG)’nin kullanıldığı bir çalışmada, başarılı EMDR terapisinde travmatik olayların bilişsel düzeyde işlendiği, bu durumunda çift yönlü uyarım esnasında olumsuz duygusal deneyimlerde rahatlama gerçekleşmesi ile beyin aktivitelerinin farklı nörobiyolojik yapılarının ilişkili olduğunu kanıtlar nitelikte olduğu belirtilmektedir. Bu araştırmada travmatik deneyimleri olan 10 hastanın ilk EMDR seansı sırasındaki (T0) ve ana travması işlendikten sonraki (T1) EEG sonuçları karşılaştırılmıştır. Aynı zamanda bu 10 hastanın EEG sonuçları, kontrol grubunun sonuçlarıyla da karşılaştırılmıştır. Çift yönlü uyarım sırasında T0 aşamasındaki hastalarda, orbito-frontal, prefrontal ve anterior singulat kortekste önemli derecede aktivasyon görülürken T1    aşamasındaki hastalarda temporo-oksipital bölgesinde yükselmiş bir aktivasyon görülmüştür. Benzer eğilimler otobiyografik sahnelerin dinlendiği aşamada da ortaya çıkmıştır: T0 aşamasında fronto-temporal limbik bölgede yüksek bir aktivasyon görülürken, T1 aşamasında sağ temporo-oksipital bölgesinde yüksek bir aktivasyon görülmüştür. Çalışmanın temel nörobiyolojik bulgusu, hem otobiyografik sahne dinleme hem de çift yönlü uyarımlar esnasında maksimum kortikal aktivasyonun, T0’da prefrontal ve limbik bölgelerdeyken T1’de görsel kortekse geçmiş olmasıdır. Bu değişiklikler başarılı bir EMDR tedavisi sonrasında travmatik olayın yeniden yaşantılanması esnasında bilişsel ve duyusal (görsel) olarak daha iyi işlendiğini göstermektedir.  Semptom göstermeyen kontrol grubuyla, hasta grubun EEG sonuçları karşılaştırıldığında, özellikle otobiyografik sahne dinleme kısmında travmatik olay yeniden yaşantılanırken, çift yönlü uyarımların hasta grupta daha yüksek limbik aktivasyona neden olduğu belirtilmiştir (Pagani, Di Lorenzo, Verardo, Nicolais, Monaco, Lauretti ve ark., 2012).