Endometriozis

Endometriozis Nedir?

Endometriozis (Çikolata Kisti Hastalığı) sıklıkla üreme çağında görülen, bazen hiçbir şikayete neden olmadan sadece tesadüfen saptanan bir çikolata kisti şeklinde iken, bazen de birçok tıbbı tedavi ve operasyon yapılmasına rağmen çok rahatlamanın olamayabildiği sıradışı bir hastalıktır. Tıp’da kullandığımız ‘’hastalık yok hasta vardır’’ tabirinin önemli örneklerinden biridir. Üreme çağında her 10 kadından 1’inde görülmektedir. Endometriozis rahim içini döşeyen (endometrium) tabakanın rahim dışı organlarda yerleşmesidir. Endometriozis en sık %65-70 oranında yumurtalıklarda (overlerde) görülür. Bunun dışında görüldüğü organlar karın içini döşeyen periton zarı, tüpler, vajina, barsaklar, mesane, üreter, umbilikus (göbek deliği), eski operasyon dikiş bölgeleri, akciğerler, diyafram, spinal kanal, beyin, göz, meme dokusu, kalp, kollar ve eller, dalak olarak bildirilmiştir.

Endometriozis neden ve nasıl oluşmaktadır?

 

Endometriozis ilk kez 1860’da tarif edilen fakat hala sebebi ve tedavisi tartışılan bir hastalıktır. Nedenini açıklamak için değişik teoriler ortaya atılmıştır. Bu hastalığın kadınları neden etkilediği, hangi etkenlerle oluştuğu kesin olarak bilinmez. En çok kabul edilen teorilerden biri adet sırasında endometrial dokunun tüpler aracılığıyla peritoneal boşluğa, yani karın boşluğuna geri aktığını ve yeni endometriozis odaklarının oluşması teorisidir. Son yıllarda genetik yatkınlığın da bu hastalığın oluşumunda rol oynayabileceği araştırılmış ama henüz sorumlu direkt bir genetik faktör bulunamamıştır. Yetersiz immun cevabın neticesi bu geri kaçan endometrial dokunun karın boşluğunu saran periton zarında ve overler, tubalar gibi genital organlarda endometriozis odakları oluşturduğunu ileri sürmektedir. Bir başka teoriye göre artmış östrojen gibi etkilere cevaben periton ve over hücrelerinde bazı değişimler (metaplazi) olmakta, endometriozis gelişmektedir. Bir diğer teori ise endometrial dokunun kan ve lenf damarları ile yayıldığını ve endometriozisin böylece oluştuğunu ileri sürmektedir. Bazı bilim adamlarıda bazı çevresel faktörlerin de (Dioksin gibi kimyasal sanayide, PVC ve kağıt üretiminde ara ürün olan bir toksin) endometriozis oluşumunda etkili olduğunu ileri sürmüştür. Yani endometriozis oluşumunu açıklayan değişik teoriler vardır ve endometriozis hala bilinmeyeni çok olan bir hastalık olmaya devam etmektedir. Sonuçta oluşan endometriozis odakları estrojen hormonunun adet döngüsündeki değişimlerine göre büyümekte ve kanamakta, daha derine doğru yayılmakta, bunlara bağlı olarak da bulunduğu bölgelerde ağrı ve yapışıklıklar oluşturmaktadır. Endometriozis odaklarını bağışıklık sistemi hücreleri ortadan kaldırmaya çalışırken iltihabi bir durum da beraberinde oluşmaktadır, buna bağlı nedbe dokuları, ciddi yapışıklıklar meydana gelmektedir.

Endometriozis sıklığı nedir?

 

Endometriozis bir üreme çağı hastalığıdır ve en çok 30’lu yaşlarda görülür. Ağrılı adet, ağrılı ilişki ve kronik kasık ağrısı olan kadınlarda %70 oranında görülmektedir. İnfertilite problemi olan kadınlarda %30-40 oranında görülmektedir. Genel olarak üreme çağındaki (15-49 yaş) her 10 kadının birinde görülmektedir. Adolesan dediğimiz 13-19 yaş grubunda endometriozis sık görülmemekle birlikte şiddetli adet ağrısı olan ve de ağrı kesicilere cevap gözlenmeyen genç kızlarda endometriozis bulunma sıklığı %70’dir.

Endometriozis için risk faktörleri nelerdir?

 

• Sık, fazla ve uzun adet görme,
• Erken adet görmeye başlama,
• Geç menopoza girme,
• Beyaz ırk,
• İnfertilite,
• Doğuştan rahim anomalileri,
• Ailede endometriozis ile etkilenmiş birey olması (ailesinde endometriozis olan kadınlarda 3 kat daha fazla görülüyor),
• Yağlı yiyeceklerle beslenme,
• Et tüketimini fazla olması,
• Fazla kafein tüketimi,
• Zayıf ve uzun boy,
• Sarışın ve kumral olmak

risk faktörleri arasında sayılmaktadır.

Endometriozis belirtileri nelerdir?

 

• Ağrılı adet
• Kronik kasık ağrısı
• Ağrılı cinsel ilişki (makata ve kasıklara vuran ağrı)
• İnfertilite (kısırlık)
• İshal ve kabızlık
• Makattan kanama, kanlı dışkı
• Adet düzensizliği, adet öncesi lekelenme
• Ağrılı ve kanamalı idrar yapma
• Bazı endometriozisli kadınlarda hiçbir belirti olmayabilir, tanı ultrasonla ya da ameliyat sırasında görülerek konur.

Endometriozis tanısı nasıl konulur?

 

Öncelikle hastanın şikayetleri ve kişisel hikayesi alınır. Burada endometriozi’e yönelik özel bazı şikayetlerin olup olmadığı mutlaka hasta ile konuşulur. Daha sonra Jinekolojik Muayene ve muayene ile birlikte ultrasonografisi yapılır. Pelvik muayene esnasında hassasiyet, ağrı ifadesi, rahim ve yumurtalıkların hareketinin kısıtlı olması endometriozis’i düşündürebilir. Zaman zaman spekulum muayenesi esnasında serviks (rahim ağzı) arkasında mavi-mor nodüler lezyonlar görülebilmekte, bu basit bulgu pelvisin derin dokularında Derin İnfiltratif (etrafı tutan, etrafa ilerleyen) Endometriozis varlığını ifade etmektedir. Bu nedenle spekulum ile pelvik muayene tanı konulmasında çok önemlidir.

Yine bir başka yardımcı yöntem kan testleri olup en sıklıkla Ca 125 ve Ca 19-9 istenmektedir. Fakat bu testlerin endometriozisi tanımada hassasiyeti düşük olup sadece ek tetkik olarak istenmektedir.

Tanıdaki yardımcı yöntemlerden en bilgi verici olanı Ultrasonografi’dir. Ultrasonografi’de over’deki endometrioma dediğimiz çikolata kistleri, overlerle rahim arası ciddi yapışıklıklar, zaman zaman barsak, rektum, mesane’de, üreter etrafında (idrar’ı böbrekten idrar torbası’na taşıyan borucuk) endometriotik nodüller görülebilmektedir.

İleri görüntüleme yöntemleri olan Magnetic Resonance Imaging (MRI) özellikle derin endometriozis dediğimiz endometriozisin derin pelvik dokuları tuttuğu durumlarda faydalı olmaktadır. Burada standart MRI yeterli olmamaktadır. Bu MRI’ın çok hassas çekim yapabilmesi ve çekim sırasında ilgili bölgede görüntü kalitesini arttırıcı özel ekipmanların kullanılması gereklidir. Çok sınırlı sayıda görüntüleme merkezinde bu özellikler mevcuttur. Ayrıca yorumlayan Radyoloğun da bu konularda deneyimli olması çok önemlidir.

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak değerlendirilebilir.

Bir başka sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 grupta değerlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına rağmen, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçırılabilir.

 

Endometriozis Tanı veya Takibinde İstenen Özel Kan Tahlili Var mı?

 

Özellikle Ca 125, Ca 19-9 ve Human Epididymis Protein 4 (HE4) istenebilir. Rutin olarak her hastadan istenmezler. Fakat bu testlerin endometriozisi tanımada hassasiyeti düşük olup sadece ek tetkik olarak istenebilmektedir. Özellikli durumlarda istenebilir. Diğer bir istenebilen kan testi ise HE4’dür. Özellikle kötü huylu yumurtalık kitlelerinden endometriozisi ayırt etmek için kullanılmaktadır.

 

Endometriozisin Kesin Tanısı Nasıl Konur?

 

Endometriozisin kesin tanısı laparoskopi ya da laparotomi ile doku biyopsisi yapılarak konulur. Laparoskopi ya da laparotomi esnasında endometriozis hafif (evre 1-2) ve şiddetli (evre 3-4) olarak değerlendirilebilir. Bir başka sınıflandırmada endometriozis periton endometriozisi, over endometriozisi ve derin endometriozis olmak üzere 3 grupta değerlendirilmektedir. Periton yani karın zarı ve overde endometriozis tespit etmek laparoskopi esnasında kolay olmasına rağmen, derin endometriozis derin pelvik dokuları tuttuğundan operasyon esnasında gözden kaçabilir. Derin Endometriozis varlığında hekimin tecrübeli olması hem tanı hem de tedavinin yönetiminde son derece önemlidir.

Endometriozis Nasıl Tedavi Edilir?

 

Endometriozis kesin olarak tedavisi yapılıp, tamamıyla ortadan kaldırılabilen bir hastalık değildir. Endometriozis hastalığının evresi, şiddeti tedavi yaklaşımını etkilemektedir. Tedavide belirleyici iki önemli faktör ağrı ve infertilite (çocuk isteği)’dir. Endometriozis tedavisinde Medikal Tedavi (ilaç kullanımı) ve Cerrahi Tedavi olmak üzere 2 temel yaklaşım vardır.

 

İlaç Tedavisinde Neler Kullanılmaktadır?

Medikal ilaç ile tedavide amaç düşük östrojenik bir durum oluşturarak endometriozis lezyonlarını baskılamak, enflamasyonu azaltmak, endometriozis lezyonlarının ilerlemesini durdurmaktır. İlaç tedavisinde ağrı kesiciler, doğum kontrol hapları, endometriozis tedavisine özel progesteron içeren ilaçlar (ülkemizde de mevcut), rahim içi progesteron içeren araçlar (spiral), GnRH analogları dediğimiz aylık ya da 3 aylık iğneler ve aromataz inhibitörleri yer almaktadır. Bunlar arasında yan etki ve fiyat açısından fark vardır. İlaç tedavisi ne şekilde olursa olsun tedaviden sonra %50 oranında endometriozis tekrarlayabilmektedir.

 

Cerrahi Tedavide

Cerrahi tedavi’de amaç; normal anatomiyi sağlamak, yapışıklıkları açmak, yumurtalık kistlerini kalan yumurtalık dokusuna en az zarar verecek şekilde çıkartmak, peritondaki endometriozis odaklarını koter ile yakmak veya kesip çıkarmak, eğer varsa derin endometriozis nodüllerini çıkarmaktır. Endometriozis tedavisinde cerrahi koruyucu cerrahi şeklinde olmalı, sadece endometriozis odakları yok edilmelidir. Erken yaşlarda cerrahiden gerekli olmadıkça kaçınılmalıdır, çünkü cerrahi sonrasında kadınların yarısında bir yıl içerisinde semptomlar geri dönmektedir, ameliyattan sonraki 5 yıl içerisinde olguların yarısında tekrar operasyon gerekebilmektedir. Cerrahi sonrası medikal ilaç tedavisi uygulanması semptomların yeniden ortaya çıkışını geciktirebilir.

 

Hangi Durumlarda Cerrahi Tedavi Ön Planda Düşünülmemektedir?

• Çocuğu olmayanlarda,
• Adölesanlarda
• Yumurtalık rezervi çok düşük olanlarda
• Çift taraflı çikolata kisti olanlarda
• Daha önceden tekrarlayan operasyon geçirmiş hastalarda

 

Ağrı şikayeti ön planda ise medikal tedavi de cerrahi tedavi de önerilebilir. Fakat tedavi için bilinmesi gereken en önemli noktalardan biri cerrahi tedavinin ağrı için en etkin yöntem olduğudur. Burada kadının fertilitesi ve yaşı önem kazanmaktadır. Çocuğu olan kadınlarda cerrahi ile ilgili bir sınırlayıcı durum yokken, çocuğu olmayanlarda, çift taraflı çikolata kisti olanlarda ve daha önceden operasyon geçirmiş hastalarda cerrahi tedavi ön planda düşünülmemektedir.

yapılması uygundur. Erken evre endometriozis’de cerrahi sonrası medikal tedavi gerekmezken ileri evre endometriozisde cerrahi sonrası medikal tedavi uygulanması nüksün engellenmesinde faydalıdır.