Epiduroskopi

İş gücü kaybına en çok neden olan hastalık: Bel ağrısı

Bel ağrısı kişinin sosyal yaşamını önemli ölçüde etkileyen ve hayat kalitesini düşüren en önemli sağlık sorunları arasında yer alıyor. Bel fıtığı erken teşhis edilir ve uygun tedavi uygulanırsa, kronikleşmesi ya da geri dönüşü olmayan hasarlara yol açması önlenerek tam iyileşme sağlanabiliyor. Bel ağrısına geçici kramp ve tutulma sonrası en çok eşlik eden ve en çok tedirgin edici hastalık olan bel fıtığına (lomber disk hernisi) kapalı bir teknik olan epiduroskopi işlemi ile müdahaleden bahsedelim: Epiduroskopi nedir? Epiduroskopi 1990’lı yılların başında geliştirilmiş bir tanı ve tedavi metodudur. Endoskopi monitörü ve ona bağlı bir fiber optik kamera ile epiduroskopi kateter setinden oluşan teknik ekipmanla işlem uygulanabilmektedir.

Epidural alan (mesafe) nerededir? Omurganın arkasında, yukarıdan aşağıya uzanan omurilik ve sinirlerin yer aldığı bir kanal bulunmaktadır. Bu kanal içindeki omurilik ve sinirlerin etrafı dura adı verilen güçlü bir zarla çevrilmiştir. Bu güçlü zarın dış kısmı epidural alan olarak isimlendirilir. Epiduroskopiyle epidural mesafedeki sinir kökleri, bu kökleri çevreleyen yağ dokusunun etrafında bir problem olup olmadığı ve sinir kökleri etrafındaki yapışıklıklar görülebilir.

Hangi hastalar epiduroskopi için uygundur? Epiduroskopi işlemi, mikro cerrahi ile ameliyat gerektirmeyecek hastalarda ve yürümeyle oturma gibi günlük aktiviteleri kısıtlanan, ağrılarından şikayetçi hastalara uygulanabilir. Yöntem, çoğunlukla fizik tedavi uygulamaları ve ilaç tedavilerinden fayda görmeyen hastalar için geliştirilmiştir. Ayrıca bel bölgesinde birden fazla mesafede yaygın ve özellikle küçük ve orta büyüklükteki bel fıtıkları olan hastalarda başarıyla uygulanabilmektedir.

Bel ağrısında epiduroskopinin yeri nedir? Epiduroskopinin, problemi belirlemek ve tedavi etmek üzere iki temel amacı vardır. Kronik siyatik ağrısının (kalçadan bacağa yayılan ağrı) giderilmesi epidural alandaki yapışıklıkların rahatlatılması prensibine dayanır. Yapışıklıklar disk hastalığı için yapılan dekompresif ameliyat sonrası (bel fıtığı, bel kayması ve dar kanal ameliyatları) alt bel sinir köklerinin çevresinde ya da cerrahi olmaksızın inflamatuar siyatalji sonrasında oluşabilirler. Epidural yapışıklık genellikle intravenöz gadolinyum kullanarak yapılan gelişmiş MR taraması ile tespit edilebilir. Epidurogramda kontrastın düzensiz yayıldığı görülebilir. Epiduroskopi kateteri aracılığı ile ödemli sinir kökleri etrafına depo-steroid ve lokal anestezik karışımları enjekte edilerek hem inflamasyona neden olan ağrı mediatörleri sinir kökü etrafından uzaklaştırılır hem de uygun ekipmanın olması halinde mekanik yolla ya da laser atışları ile protrüzyon-ekstrüzyon derecesindeki fıtıklara müdahale edilebilir. 

Epiduroskopi işleminin basamakları nelerdir? Epiduroskopi işlemi, lokal anestezi altında, lüzum halinde intravenöz sedasyon eşliğinde, yüzü aşağı pozisyonda, enfeksiyonu en aza indirmek için bir ameliyathanede ve C-kollu floroskopi kullanılarak yapılır. Lokal anestezik, işlem alanını uyuşturmak için sakral hiatus ve çevresine enjekte edilir. Küçük bir iğne epidural boşluğa sakral (kuyruk) hiatustan sokulur. Bu iğnenin içinden daha sonra ince bir metal kılavuz tel geçirilir. Küçük iğne kılavuz tel epidural boşlukta bırakarak çekilir. Sakral membran bir kılıf kanülü kabul edecek düzeye gelene kadar kılavuz tel üzerinden bir dizi dilatörler geçirilir. Kılıf yerleştirildikten sonra, kılavuz tel kaldırılır. Bir fiberoptik epiduroskopa bağlı yönlendirilebilir bir kateter, epidural alana girene kadar kılıfının merkezinden sokulur. Yönlendirilebilir kateterin yolu, kılıf üzerindeki bir yan bağlantı noktasına bağlı bir salin yıkama sistemi kullanılarak genişletilir. Fiberoptik epiduroskop, X-ışını rehberliğinde yukarı doğru, epidural yapışıklıkların MR ile saptandığı alana ulaşıncaya kadar ilerletilir.Doğru bölgeye ulaşılınca, epidural yapışıklıklar yavaşça epiduroskopun ucu kullanılarak açılır. Daha sonra, depo steroid ve lokal anestezik herhangi iltihaplı sinir kökleri etrafına enjekte edilebilir. Girişim yerine tek bir dikiş atılarak işlem sona erdirilir.

Epiduroskopi kim tarafından, nerede ve ne şekilde yapılır? Bu prosedürün eğitimini almış ve yeterli tecrübeye sahip beyin ve sinir cerrahisi uzmanları ile girişimsel ağrı tedavileri uygulayan algologlar tarafından yapılabilir. İşlem ameliyathanede lokal anestezi altında yapılır. İşlem yaklaşık 45 dakika sürer. Kuyruk sokumu bölgesindeki açıklıktan ince bir kamera sistemi içeren kanüllü fiberoptik kateter vasıtasıyla omurilik kanalı içerisine girilerek lomber bölgedeki sinir kökü bası yapan fıtıklaşmalar ve/veya granülasyon denilen vücudun iyileşme dokusu içerisindeki yapışıklıklar lazer atışlarıyla ya da mekanik yolla açılır ve mesafeye ilaç uygulaması yapılabilir. Hedef hastaların ağrısını 6 ay-1 yıl arasında azaltmak ya da kesmektir. Bu dönem zarfında ağrısı geçen hastanın egzersizlerle bel kaslarını kuvvetlendirmesine olanak da sağlanabilecektir. İşlem skopi yani mobil röntgen cihazı eşliğinde başlatılır, girişim sonrasında ise kamera vasıtası ile tedavi edilecek alana ulaşılır ve prosedür tamamlanır. Girişim yerine tek bir dikiş atılır. Hastanın taburculuğu aynı gün yapılir. Ertesi gün işine dönebilen hastanın 1 hafta sonrası dikişi alınarak tamamen normal yaşama dönmesi sağlanır.

Epiduroskopinin kontrendike olduğu durumlar ve komplikasyonları nelerdir? Epiduroskopi seçili vakalarda her ne kadar açık cerrahiye göre çok daha güvenli bir prosedür olsa da bazı durumlarda kontrendikedir ve komplikasyona neden olabilir: Epiduroskopi değişmiş koagülasyon varlığında (coumadin kullanımı, karaciğer veya hematolojik hastalık) tavsiye edilmez. Yaşlılar, salin yıkama sistemi nedeniyle oluşan intra serebral basınç artışını iyi tolere edemezler. Doğrudan sinir kökü hasarı, epiduroskopi sırasında mümkündür, ama hasta uyanık tutularak ve operatörü ile sözlü iletişim kurmasıyla en aza indirgenir. Epiduroskop tarafından bazen dura zarında küçük bir delik oluşturulabilir. Bu genellikle birkaç gün içinde düzelen post dural ponksiyon (spinal) baş ağrısına neden olur, ama vakaların az bir kısmında birkaç hafta boyunca sorun olmaya devam edebilir. Spinal baş ağrıları deliği kapatmak için epidural kan yaması yapılarak tedavi edilir. Makula kanamaları ya da gözün iç katmanlarına kanama, işlem sırasında aşırı miktarda salin yıkaması kullanıldığı zaman meydana gelebilir. Aşırı salin, gözlerde kanamaya yol açan ani ve hızlı kafa içi basıncı artışına neden olur. Bu durum, işlem sırasında kullanılan yıkamanın hacmini sınırlayarak önlenebilir.