Epilepsi

Epilepsi nörolojik hastalıklar arasında baş ağrısından sonra en sık görülen hastalıktır, %1 oranında görülmektedir. Epileptik nöbetlerin pek çok nedeni olabilir, genetik yatkınlığın neden olduğu nöbetlerin yanı sıra kafa travması, beyin damar hastalıkları, beyin tümörleri, alkol ya da ilaç yoksunluğu, metabolik-toksik nedenler, dejeneratif, metabolik hastalıklar neden olabilir. Epilepsi tanısı için en az 2 nöbetin 24 saat aradan sonra görülmesi gerekir. Bazen de fokal beyin hasarları ya da genetik yatkınlığın olduğu EEG de anormal hipersenkron deşarjların görüldüğü olgularda tek bir nöbetin görülmesi de epilepsi tanısı için yeterlidir. Nöbetlerin klinik bulguları ve belirtileri epileptik deşarjların kaynaklandığı ve yayıldığı beyin bölgelerine göre değişkenlik göstermektedir.

Tarihte epilepsi ile ilgili ilk kayıtlara 3000 yıl önce Mezopotamyada rastlanmıştır ve nöbetin ay tanrısına bağlı olduğu bildirilmiştir. Eski Çin, Mısır ve Hindistanda da epilepsi ile ilgili kayıtlara rastlanmaktadır. Eski Mısır papirüslerinde kafa travmasına bağlı nöbet anlatılmaktadır. Hipokrat 2500 yıl önce epilepsi ile ilgili ilk kitabı yazmıştır.

1929’da Berger saçlı deriye yerleştirdiği elektrodlarla insan beyninden elektriksel potansiyelleri kaydetmeyi başarmıştır, bu  keşif elektroensefalografi (EEG)nin epilepsinin tanısında kullanılmasını sağlamıştır ve halen epilepsi hastalarının tanı ve tedavisinde EEG’den daha etkin bir yöntem mevcut değildir.

Epilepsi nöbetlerinin senkoplar,uyku bozuklukları,hareket bozuklukları ve  psikojen nöbetler ile ayırıcı tanısının yapılması gerekir.

Epilepsi teşhisi ayrıntılı bir öykü ve EEG yardımı ile sağlanır, uyku EEG bulgularının değerlendirilmesi özellikle önemlidir. Bazı olgularda uyanıklık EEG si tamamen normal iken epileptik deşarjlar sadece uyku EEG’sinde görülebilir. EEG bulguları epileptik nöbetin tipinin belirlenmesi ve doğru ilacın seçilmesinde de oldukça önemlidir.

Epilepsi hastalarının yaklaşık 1/3 ünde ilaçlarla kontrol edilemeyen dirençli nöbetler vardır. Dirençli epilepsi hastalarında sosyal izolasyon, yaralanmalar, bağımsız yaşayamama , depresyon, intihar  gibi önemli problemler görülebilir, ayrıca bu hastalarda da uzun dönem mortalite oranı özellikle ani beklenmeyen ölümler nedeniyle yüksektir. Tedavi edilemeyen temporal lob epilepsileri ise yavaş progresyon gösteren kortikal atrofi ve kognitif yıkım ile seyredebilmektedir.

Nöbet tipine uygun farklı etki mekanizmasına sahip en az iki farklı antiepileptik ilacın uygun doz ve sürelerde kullanılmasına rağmen epileptik nöbetler kontrol altına alınamıyorsa ilaç tedavisine dirençli epilepsiden söz edilebilir.

Seçilmiş hastalarda, epileptojenik beyin bölgesinin rezeksiyonu ilaca dirençli nöbetlerin tedavisinde yeni ilaçların denenmesinden daha etkili bir yöntemdir. Temporal lobektominin nöbet kontrolünde etkinliği gösterilmiştir, ayrıca başarılı bir cerrahi tedavi ile kronik epilepsi ile birlikte olan disabiliteler ve artmış mortalite oranıda azaltılmaktadır.

Tüm bu nedenlerden dolayı kronik epilepsi hastalarını izleyen klinisyenlerin hangi hastaların epilepsi cerrahisine refere edileceğini bilmeleri gereklidir.

Epilepsi Cerrahisine Aday Hastalar

Cerrahi tedavi, ilaç tedavisine dirençli, kontrol edilemeyen nöbetleri olan, ve bu nöbetlerin kognitif fonksiyonlar, davranış ve sosyal fonksiyonlar  üzerine olumsuz etkileri olduğu bilinen hastalarda, eğer nöbetler cerrahi olarak çıkarıldığında nörolojik ve kognitif fonksiyonlar açısından ciddi kayıplara yol açmayacak  bir beyin bölgesinden kaynaklanıyorsa düşünülebilir.

Dirençli nöbetleri bulunan hastaların bir epilepsi merkezinde ayrıntılı incelemeleri yapılarak tanının kesinleşmesi, epilepsi sendromunun belirlenmesi ve cerrahiye aday hastaların saptanması gereklidir.

Özellikle video-EEG monitorizasyon  ile hastanın değerlendirilmesi gerekir, bu incelemede hastanın eş zamanlı video görüntülemesi ve uzun süreli EEG kaydı yapılmaktadır, böylece dirençli nöbetleri bulunan hastanın nöbet kaydının yapılması mümkün olmakta, nöbetin başlangıç gösterdiği beyin bölgesinin birçok olguda saptanması mümkün olmaktadır. Elektrofizyolojik olarak saptanan nöbet başlangıç bölgesinin kranial MRI lezyonu ile örtüşmesi halinde rezektif cerrahi uygulanabilmektedir.

Epilepsi cerrahisinden yarar görebilecek hastaların, kranial magnetik rezonans görüntülemelerinde mezial temporal skleroz, düşük dereceli tümörler, vasküler malformasyonlar, inme yada travma sonrası ensefalomalazi ve fokal kortikal displazisi saptanan hastalardır.

Normal kranial magnetik rezonans görüntülemesi olmasına rağmen, elektrografik olarak nöbetleri temporal loba iyi lokalize edilebilen hastalarda da iyi cerrahi sonuçlar alınabilmektedir.

Kranial MRI normal olan hastalarda invazif video EEG monitorizasyon, positron emission tomografi, ya da iktal single-photon emission computed to-mography (SPECT) epileptik foküsün belirlenmesinde yardımcı tanı yöntemleri olark uygulanır.

Nöbetleri hem sağ hem de sol hemisferden başlangıç gösteren, dirençli nöbetlere ek olarak ciddi psikiyatrik ya da tıbbi hastalıkları olan, hızlı ilerleyicimerkezi sinir sistemi hastalığı ve primer jeneralize epilepsisi olan hastalar iyi cerrahi adayı olmayan hastalardır.

Çocuklarda İlaç Tedavisine  Dirençli Epilepsiler

Çocuklarda epileptik ensefalopatiler ve sekonder jeneralize epilepsilerde  dirençli olma riski yüksektir. Çocuklarda dirençli nöbetler, beyin gelişimini olumsuz etkileyerek, zeka ve davranışa ait bozukluklara yol açarlar, bu bozukluklar en az nöbetler kadar önemli problemlere yol açar.Nöbetlerin mümkün olan en kısa sürede en uygun tedavi yöntemi ile kontrol altına alınması ise bu fonksiyonlarda iyileşmelere yol açar.

Seçilmiş olgularda, cerrahi ile çıkarılabilecek foküsün saptanabildiği olgularda %60-70 oranında nöbetler tamamen ortadan kalkabilir. Uygun olgularda ketojenik diyet %10-15 olguda nöbetleri kontrol edebilir, olguların %50 sinde ise nöbetlerde ciddi bir azalma sağlanabilir.

Palyatif cerrahi yöntemleri ile nöbetlerde belirgin bir iyileşme sağlanabilir. Kallozotomi özellikle çocuklarda aniden yere düşmelerle sonlanan drop atakların tedavisinde etkilidir, bu nöbet tipinde fokal rezeksiyon mümkün değildir. Vagal sinir stimülasyonu da dirençli nöbetleri  bulunan çocukların %50 sinde nöbetlerde azalma sağlayabilmektedir.

BOTULİNUM TOKSİNİ TEDAVİLERİ

Botulinum nörotoksini, anaeorobik bir bakteri olan Clostridium botulinum tarafından üretilmekte ve çizgili kaslarda felç oluşturarak ölüme yol açabilecek kadar ciddi olabilen  botulismus adı verilen hastalığa yol açmaktadır. Bu toksin yiyeceklerle alınabileceği gibi, özellikle süt çocuklarının barsaklarında kolonize olabilmektedir. Yaralanmalar sonucu da gelişebilir. Kontamine gıdaların tüketilmesi ile mide-barsaklar aracılığı ile sistemik dolaşıma girerek kolinerjik motor nöronlara bağlanarak astilkolin salınımını inhibe eder. Böylece çizgili kaslar kasılamaz, felç olur, diafragmanın etkilenmesi ise solunumu etkileyerek ölüme yol açabilir.

Botulinum nörotoksini 20 yılı aşkın bir süredir tedavi amaçlı kullanılmaktadır. Nörolojik, otolaringolojik, oftalmolojik, ürolojik gastrointestinal hastalıklarda ve kozmetik amaçlı ve ağrı tedavisinde kullanılmaktadır.

Nörolojik hastalıklar arasında hiperkinetik yani normalden fazla artmış kas kasılmaları ile karşımıza çıkan hereket bozukluklarının tedavisinde kullanılmaktadır. Bu hastalıklar, servikal distoni, oromandibular distoni, blefarospazm, hemifasial spazm, kol ve bacak distonik ve spastik kasılmaları, laringeal (gırtlak) distonileri, tremorlar, myoklonus ve tik bozukluklarıdır.

Botulinum toksini kas içine enjekte edildikten sonra sinir terminaline endositoz yolu ile alınarak sinir-kas kavşağına asetilkolin adlı maddenin salınımını önler, bu madde sinir-kas kavşağına salınmaz ise kas kasılamaz ve bir çeşit felç hali oluşur, zaten anormal kasılmaları olan bir kas için bu durum tedavi edici bir rol oynar. İlacın etkisi 1-2 hafta içinde etkin hale gelir, anormal, istemsiz kasılan kasların kasılması azalır, kaybolur ve normale döner. Botulinum toksininin etkisi 3-6 ay devam eder, kalıcı değildir, ilaç etkisiz kalıp istemsiz kasılmalar tekrar başladığında enjeksiyonun da tekrarlanması gerekir.

Servikal Distoni:

Servikal distni en sık görülen primer distonilerden biridir, sıklıkla erişkin yaşta başlangıç gösterir, çocuklukta da görülebilir. Boyun kaslarında istemsiz kasılmalar vardır, baş ve boyun postüründe bozukluğa yol açar, sıklıkla ağrı ile birliktedir, başta titreme de olabilir.  Baş tortikollis8Yana dönmüş), laterokollis (omuza doğru dönük), anterokollis (öne eğik) ya da retrokollis (arkaya eğik) olabilir.

OROMANDiBULAR DiSTONi

Oromandibular distoni (OMD) fokal distonilerden biridir. Yüz, çiğneme ve dil kaslarını etkiler. OMD nin mandibüler komponenti tekrarlayıcı çene açılmasına, kapanmasına, kaymasına neden olabilir. Bu hareketler istemsiz dil, yanak, dudak ısırılmasına, konuşma ve çiğneme güçlüğüne neden olabilir. Sosyal hayatta ve yaşam kalitesinde çok belirgin problemlere yol açar.

BLEFAROSPAZM VE HEMİFASİAL SPAZM

Blefarospazm göz kapaklarında  kapanmaya neden artmış kasılmalarla karakterizedir, her iki gözü birlikte etkiler,bazen tek taraflı başlangıç gösterir.

Genellikle sadece göz çevresi kasları etkilenirken nadiren kaşlar, dudaklar, çiğneme, dil, farinks ve larinks kasları da etkilenebilir. Başlangıçta parlak ışığa karşı göz kırpmada artış, gözde rahatsızlık vardır. Depresyon, kaygı, sosyal izolasyon  vardır, ve %12 olgu kör olarak düşünülebilir. Olguların çoğunda belirgin bir neden yoktur,

Hemifasial spazm ise bir yüz yarısında, düzensiz, tekrarlayıcı, istemsiz tonik-klonik kas kasılmaları ile karakterizedir. Erişkinlerde görülür,gözde kapanmaya yol açarak görmeyi etkiler, kişiyi sosyal olarak etkileyerek yaşam kalitesini düşürmektedir.

Beyin sapında fasial sinirin çıkış zonunda arterlerin özellikle de anterior inferiorserebellar arter ya da posterior inferior serebellar arterin basısına bağlı olduğu düşünülmektedir. Akustik nöroma, fasial sinir nöroması ve adeniod kistik tümörler de neden olabilir.

FOKAL KOL VE BACAK DİSTONİLERİ

Yazıcı krampı en sık karşılaşılan formudur. 18. Yüzyıldan beri bilinmektedir. Elde iş yaparken içe ve öne fleksör kaslarda kasılma olmakta ve bu kasılma işin yapılmasına izin vermemektedir.

Ayakta görülen kasılmalar daha nadirdir, Parkinson hastalığında erken dönemde ya da geç dönemde l-dopa tedavisinin komplikasyonu olarak görülebilir.

DİĞER HAREKET BOZUKLUKLARI

Tremorda (titreme), özellikle eller, kollar ve baş tremorlarında etkili olabilir. İdiopatik, Parkinson ya da serebellar tremorda etkilidir. Çene ve ses tremorunda, platal tremorda da etkilidir. Rijid akinetik Parkinson hastalarında, ellerde yumruk pozisyonuna neden olan kasılmalarda da kullanılmalıdır.

Vokal ve motor tiklerin tedavisinde, myoklonus ve stiff-person hastalarında da etkili olmaktadır.