Fıtık

• Fıtık nedir?

Fıtık, karın kaslarının iç tabakalarının zayıflaması veya yırtılması sonucu gelişen şişliklerdir. İlk olarak, 1804 yılında Astley Cooper tarafından tanımlanmıştır. Karnı çevreleyen zarın, zayıflamış karın duvarından dışarı itilmesi nedeniyle oluşan keseleşmelerdir.Bu durum bağırsakların ve karın içi dokuların, karın boşluğu dışında oluşan kese içerisinde yer almasına neden olur. Aşırı yük kaldırma, akciğer hastalıkları vb. hastalıklarda uzun süre devam eden öksürük, şiddetli kabızlık nedeniyle süregelen ıkınma gibi nedenlerle kas zarları zayıflayıp fıtık oluşabilir. Fıtık ağrı yapabilir ve boğulma, ya da içindeki bağırsak bölümünün çürümesi (kangreni) gibi nedenlerle, acil ameliyat gerektiren ciddi sorunlarda yaratabilir. Kadınlarda, erkeklerde ve çocuklarda gelişebilir. Fıtık doğuştan olabilir veya sonradan gelişebilir. Zamanla gerilemez veya kendiliğinden yok olmaz.

• Vücudun en sık fıtık rastlanılan bölgeleri hangileridir?

Kasık kanalı, uyluk kanalı, göbek bölgesi, kesi yeri fıtıkları Genel Cerrahi alanını ilgilendiren ve en sık olarak rastlanılan fıtık türleridir. Genel Cerrahi alanının dışında, bel veya boyun fıtıkları da görülmektedir.

• Fıtık nasıl anlaşılabilir?

–Şişlik

–Ağrı:ağır yükler kaldırmakla, uzun dönem öksürmekle, ıkınmakla, uzun süre oturmak veya ayakta kalmakla ağrı hissedilir. Ağrı aniden başlayan ve keskin olabileceği gibi gün içerisinde giderek artan ve yeri hasta tarafından net olarak tanımlanamayan şekilde de olabilir.

–Kızarıklık:Fıtık bölgesinde sürekli ve şiddetli ağrının eşlik ettiği bir duyarlılık veya kızarıklık, fıtık içeriğinin boğulduğunun veya yaşayabilirliğini kaybettiğinin habercisi olabilir. Bu bulguların varlığı mümkün olan en kısa zamanda doktora başvurma zorunluluğu anlamına gelir.

– Bulantı

– Kusma

– Uyluk bölgesinden bacağa doğru yayılan ağrı

• Fıtık ile benzer bulgular veren hastalıklar hangileridir?

–Epididim iltihabı

– Çıbanlar (köpek memesi)

– Hidrosel (testislerde olan sıvı kesecikleri)

– Testislerin dönmesi (torsiyon)

– Kasık apsesi

– Kasık bölgesinde kan oturması (hematom)

– Yağ bezesi

– Lenf bezi iltihabı (lenfadenit)

– Tümörler

– Testis bölgesi varisi (varikosel)

• Fıtık oluşumu için kolaylaştırıcı faktörler nelerdir?

–Şişmanlık

– Ağır yük kaldırma

– Uzun süren öksürük

– Dışkılama veya idrar yapma için ıkınma

– Karında sıvı birikmesi (asit)

– Periton diyalizine giren hastalar

– Kronik akciğer hastalığı (astım, bronşit, vb.)

– Ailede fıtık öyküsü

• Richter fıtığı nedir?

Richter fıtığı, bağırsağın çeperinin sadece bir bölümünün fıtık kesesi içinde olmasına verilen addır. Bağırsak fıtık kesesi içinde boğulsa bile hastada bulantı ve kusma gibi belirtiler olmayabilir.

• Epigastrik fıtık nedir?

Karın üst bölümünde, göbek ile kaburga kafesi arasındaki bölgeden ve tam orta hattan kaynaklanan fıtıklara epigastrik fıtık adı verilir.

• Spiegel fıtığı nedir?

Spiegel fıtığı karın orta kesiminden 5-10 cm yanlara doğru yer alan ve rektus kası adı verilen karın kasından kaynaklanan fıtıklara verilen addır.

• Obturator fıtık nedir?

Obturator fıtıklar, bulantı ve kusma ile kendilerini belli ederler.

• Kasık fıtığı ne sıklıkta olur?

–Fıtıkların yaklaşık % 75’i kasık bölgesinde gelişir.

– Kasık fıtıklarının (inguinal herni) % 90’ı erkeklerde görülür.

– Erkeklerin % 25’inde ve kadınların % 2’sinde yaşamlarının herhangi bir döneminde kasık fıtığı gelişir.İndirekt ve direkt olmak üzere iki tipte olur. İndirekt fıtıkta testisler ile birlikte torbaya kadar inen bir fıtık söz konusudur. Direkt fıtık ise karın duvarının orta yaştan sonra zayıflamasına bağlı olarak bağırsağın dışarı doğru çıkmasına verilen addır.

• Uyluk fıtığı ne sıklıkta olur?

– Fıtıkların sadece % 3’ü uyluk bölgesinde yer alır ve sıklıkla kadınlarda görülür.

– Uyluk fıtığında (femoral herni) kasığın hemen altında şişlik görülür.

– Boğulma riskleri yüksektir.

• Göbek fıtığı ne sıklıkta olur?

–Göbek kanalı normalde 2 yaşta kapanması gereken bir kanaldır, şayet açık kalırsa göbek fıtığı oluşur ve göbek bölgesi ileri yaşlarda karın duvarının zayıf noktalarından birisi olarak kalır.

– Çocuklarda kasık fıtığı % 4 oranında görülürken, göbek fıtığı her üç çocuktan birinde görülür.

– Göbek fıtıklarının (umblikal herni) % 10-30’u bebeklik çağında belirlenir.

–Çocuklarda genellikle 2-4 yaş arasında ameliyatla onarım önerilir.

• Fıtık tipleri nelerdir?

– Reddedilebilen fıtıklar:Dışarıya çıkmalarına rağmen fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye giden veya itilebilen fıtıklardır.

–Reddedilemeyen fıtıklar:Dışarıya çıkan ama fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen veya itilemeyen fıtıklardır.

–Boğulmuş fıtıklar:Dışarıya çıkan ama fıtık kesesi içinden karın boşluğuna geriye gitmeyen veya itilemeyen ve bağırsağın kanlanmasının bozulduğu fıtıklardır. Acil cerrahi girişim gerektirirler.

• Kesi yeri fıtığı ne demektir?

Kesi yeri fıtığı veya tıbbi adı ile insizyonel herni ameliyat sonrasında ameliyat bölgesinde gelişen fıtıklara verilen addır. Tüm fıtıkların % 10’unu oluştururlar. Karın ameliyatlarından sonra % 2-10 arasında görülür. Ameliyatla onarılmalarından sonra bile % 20-45 oranında tekrarlama yani nüks görülebilmektedir. Son yıllardaki araştırmalar kesi yeri fıtıklarında laparoskopik onarımın daha üstün olduğunu göstermektedir.

• Fıtık tanısında hangi görüntüleme yöntemleri kullanılır?

Fıtığın aslen tanısında Cerrah muayenesi önemlidir, ancak ortada kalınan ve muayene bulgularının net olmadığı durumlarda görüntüleme yöntemleri devreye girer.

Karın röntgeni:Boğulmuş fıtıklarda yarar sağlayabilir.
Ultrasonografi:Özellikle muayene ile belli olmayan fıtıkların ortaya konulmasında yararlıdır.
Bilgisayarlı tomografi:Özellikle muayene ile belli olmayan ve ultrasonografi ile görülemeyen küçük fıtıkların (nokta fıtığı) belirlenmesinde yararlıdır.

• Tedavi seçenekleri nelerdir?

Fıtık tedavisinde cerrahi teknik olarak çok fazla seçenek ileri sürülmüş, ancak yıllar içerisinde teknikler evrensel olarak standartlaşma yoluna gitmiştir. Fıtık bağlarının, ilaçların veya alternatif tıp yöntemlerinin anlamlı olmadığı ve tek etkin tedavinin ameliyat ile onarım olduğu kabul edilmektedir. Günümüzde fıtık ameliyatları başlıca iki yöntemle yapılmaktadır. İlki fıtığın olduğu kasık bölgesinde dışarıdan yapılan bir kesi ile gerçekleştirilen açık veya geleneksel olarak adlandırabileceğimiz yöntem ve ikincisi ise laparoskopik fıtık onarımıdır.

• Açık fıtık onarımı nasıl yapılır?

Dışarıdan yapılan kesi yardımıyla cerrah, deri ve derialtını geçerek fıtıklaşmanın olduğu düzeye ulaşır. Fıtığa gerekli girişim yapıldıktan sonra sadece delik alanına veya bölgeye cerrahi yama konularak tamir tamamlanır. Bu yöntemin lokal (bölgesel) anesteziyle yapılabilmesi ve görece olarak daha ucuza mal olabilmesi gibi avantajları vardır. Ancak laparoskopik onarımla karşılaştırıldığında ameliyat sonrası daha fazla ağrı oluşturması ve iyileşme sürecinin daha uzun olması gibi dezavantajları vardır.

• Erişkin yaş grubunda ki tüm hastalarda yama kullanılması uygun mudur?

Cerrahi yama kullanılmadan sadece dikişle gerçekleştirilen onarımlar artık terk edilmektedir. Yama kullanımının standart hale gelmesi eğiliminde hem sonuçların daha başarılı olmasının hem de yamaların uzun dönemde hastalarda ret veya enfeksiyon gibi eskiden sık rastlanılan sorunları çok ender olarak oluşturduğunun belirlenmesinin rolü vardır. Sık kullanım nedeniyle de yama teknolojisinde son yıllarda ciddi gelişmeler elde edilmiştir. Hala sık olarak kullanılan düz emilmeyen sentetik yamaların yanı sıra, bir kısmı zamanla emilebilen ve sonunda hastada daha az yabancı cisim kalmasını sağlayan yamalar ve önceden şekillendirilmiş yamalar da kullanılmaya başlanmıştır. Laparoskopik onarımda kullanılan, önceden şekillendirilmiş ve üç boyutlu tasarlanmış yamalar cerrahi uygulamaların daha hızlı ve rahat olmasını sağlamıştır. Fıtık onarımlarında, hafif (light weight) yamalar: (28 g/m2) veya ağır heavy weight (85 g/m2) yamalar veya meshler kullanılmaktadır. Yeni hafif mesh veya yamaların ağrı açısından bir farkı olmamakla birlikte vücutla bütünleşme ve daha düşük red oranları nedeniyle avantajları bilinmektedir.

• Laparoskopik fıtık onarımı nasıl yapılmaktadır?

Laparoskopik fıtık onarımı, üç adet küçük kesi, laparoskopi teknolojisi ve yamanın kullanıldığı yeni bir yöntemdir. Bu yöntemde içi boş bir boruya benzetebileceğimiz kanülün içinden yerleştirilen ve özel bir kameraya bağlanmış olan teleskop, cerrahın fıtık ve çevre dokuları bir monitörden görebilmesini sağlamaktadır. Cerrahın içeride çalışabilmesini sağlamak için iki adet daha kanül yerleştirilmektedir. Fıtık, karın duvarı arkasından onarılmakta ve böylelikle yama karın içindeki bağırsaklar ile temas etmemekte ve bu da ileride gelişebilecek yapışıklık ve buna bağlı bağırsak düğümlenmesi risklerini ortadan kaldırmaktadır. Fıtıklaşan alana cerrahi yama konulmakta ve özel küçük vidalar yardımıyla da yama tespit edilmektedir. Birçok merkez için maliyetin daha yüksek olması ve yöntemin genel anesteziyle yapılma zorunluluğu yöntemin dezavantajları gibi görülmektedir. Buna karşın daha az ağrı ve daha hızlı iyileşme ve işe erken geri dönebilme (3-4 gün) gibi avantajları nedeniyle hem cerrahlar hem de hastalar tarafından giderek artan oranda tercih edilmektedir.. Şu an kuzey Amerika ve kuzey Avrupa ülkelerinde her dört fıtıktan birinin laparoskopik olarak tedavi edildiği bilinmekte ve yakında laparoskopik fıtık onarımlarının aynı sayıda yapılacağı öngörülmektedir. Ülkemizde ise bu konuda deneyimi olan cerrahlar tarafından giderek artan sıklıkta uygulanmaktadır.

• Laparoskopik fıtık onarımı herkese yapılabilir mi?

Daha önce yapılmış olan karın ameliyatları ve bazı yandaş hastalıklar laparoskopik yöntemin öncelikli olarak düşünülmemesine neden olabilir. Daha sonra cerrahın ve hastanın bu ameliyata yönelik beklentilerini tartışıp, yönteme birlikte karar vermeleri en akılcı yol olacaktır.

• Laparoskopik fıtık ameliyatı öncesinde ne gibi hazırlıklar gereklidir?

Hastanın yaşına ve tıbbi durumuna göre ameliyat öncesi yapılması gereken değerlendirmeler farklılık gösterir. Hangi tetkiklerin ve konsültasyonların yapılacağı ameliyat öncesindeki görüşmede belirlenir. Ayrıca hastanın kullanmakta olduğu ilaçların gözden geçirilmesi de ani sürprizleri önleyecektir. Örneğin son güne kadar kullanılan bazı kan sulandırıcı ilaçlar kanama riskini arttırabilir. Özellikle genel anestezi alacak hastalarda hastanın ameliyattan önceki son altı saatte tam açlık gereklidir. Laparoskopik fıtık onarımı ameliyatında yeğlenen anestezi şekli genel anestezi olmakla birlikte bu ameliyatın uygun koşullarda lokal anesteziyle de yapılması mümkündür.

• Eğer ameliyat laparoskopik yöntem ile tamamlanamaz ise ne olur?

Laparoskopik olarak gerçekleştirilen ameliyatların hepsinde, düşük bir oranda, açık cerrahiye değişme olasılığı vardır. Laparoskopik fıtık onarımında bu riski artıran nedenler şişmanlık, yoğun yapışıklıklara neden olan geçirilmiş karın ameliyatları ve ameliyat sırasında ortaya çıkan kanamalardır. Açığa dönme kararını verme sürecinde ki temel nokta hasta güvenliğidir.

• Fıtıklarda laparoskopik yöntemin üstünlükleri nelerdir?

– Çift taraflı kasık fıtıklarında üç adet küçük delikten her iki tarafın fıtıklarının da onarılabilmesi ve hatta bazı özel durumlarda aynı deliklerden göbek fıtığının da onarılabilmesi (üç fıtığın aynı anda üç delikten onarılabilmesi üstünlüğü)

– Tekrarlayan (nüks) fıtıklarda yapılması avantajlıdır.

– Daha az ağrılı olması

– Hastanın işine daha erken dönebilmesi

• Ameliyat sonrası dönem nasıldır?

– Fıtık ameliyatlarının çoğunda hasta ameliyat gecesi hastanede kaldıktan sonra ertesi gün taburcu olabilmektedir. Hastanın gecelemeden, aynı gün taburcu edilmesi giderek artan sıklıkta tercih edilmeye başlanmıştır. Hastaların ameliyat sonrası dönemlerinde ağrı pek sorun olmamaktadır. Laparoskopik fıtık onarımı sonrası etkin ağrı kontrolünün sağlanması ve hareketlenmenin cesaretlendirilmesiyle günlük aktiviteye çok erken geri dönülebilmektedir. Hastalar artık 24 saat içerisinde banyo dahil tüm hijyenik gereksinmelerini kendi başlarına halledebilir, 2-3 gün içerisinde günlük işlerini yapar ve 5-7 gün içerisinde aktif iş yaşantısına döner hatta araba kullanır noktaya gelirler.

• Laparoskopik fıtık onarımının komplikasyonları nelerdir?

Cerrahide her ameliyatın kendine has bir komplikasyon listesi ve bu komplikasyonların görülme oranı vardır. Laparoskopik fıtık onarımında çok daha az görülen kanama ve enfeksiyon ise yaklaşık olarak tüm ameliyatlarda görülebilecek komplikasyonlarındandır. Damarların, sinirlerin, sperm kanalının, mesanenin ve bağırsakların yaralanması nadir de olsa bildirilen komplikasyonlardır. Ameliyat sonrası ilk idrarın yapılmasında sıkıntı olabilir. Onarılmış olan fıtık nüks edebilir, bu oran hem açık cerrahide hem de laparoskopik cerrahide % 1’in altında olmakla birlikte ameliyat öncesi bu olasılığın hasta tarafından bilinmesi uygundur. Kullanılan vidaların kasık sinirine yakın bir bölgeye isabet etmesi nedeniyle tahrişe bağlı olarak nadiren şiddetli kasık ağrıları (osteitis pubis) gelişebilir, bu durum yamanın tespitinde kullanılan yamaların kasık sinirini sıkıştırması (entrapment) nedeniyle oluşur. Kronik kasık ağrısı bazı hastaları bezdirebilen bir durum olduğundan, bu duruma yol açmamak için bazen fıtık boşluğuna tespit edilecek yama fibrin yapıştırıcı (fibrin glue) adı verilen tutkal benzeri bir kimyasal ile tutturulmaktadır.

• Gebelik sırasında fıtık görülürse nasıl tedavi edilebilir?

Bir gebede fıtık görülmesi durumunda, Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanı’na ek olarak bir Genel Cerrah muayenesi gereklidir. Mümkünse mecbur kalmadıkça gebelerin fıtık ameliyatları doğumun 3-6 ay sonrasına ertelenmeye çalışılır. Gebeliğin tek başına fıtığı büyütmek anlamında aşırı bir yükü olmaz. Gebelikte fıtık ameliyatından kaçınmak mümkün olmazsa, o takdirde gebeliğin 3-6. ayları arasında (ikinci trimester) fıtık onarılır.

• Stoma fıtığı ne demektir?

Bir iç organın deriye ağızlaştırılması işlemine ‘stoma’ adı verilir. En sık görülen stoma tipleri ileostomi ve kolostomidir. İleostomi denilen stoma tipi, ileum adlı ince bağırsağın son bölümünün karın derisine ağızlaştırılması ve kolostomi denilen stoma tipi ise kalın bağırsağın karın derisine ağızlaştırılması işlemine verilen addır. Midenin karın derisine ağızlaştırılmasına ie gastrostomi adı verilir. Bağırsağın karın duvarından dışarı alınması işlemi karın duvarında zayıf bir bölge yaratır ve buradan bağırsağın dışarıya çıkmasına ‘stoma fıtığı’ adı verilir. Ikınma, öksürme, hapşırma ile bu fıtık büyür ve ameliyatla tedavi edilmelidir.