Florür

Diş çürüğü, gelişmekte olan ülkelerde çoğu insanı etkileyen bulaşıcı ve çok faktörlü bir hastalıktır. Florür, yer kabuğundaki en zengin otuzuncu element olan florun iyonik şeklidir. Florürün doğadaki esas kaynağı sudur. Diğer önemli florür kaynakları çay, yenilebilir kemikler veya kabuklar içeren deniz mahsulleri, tıbbi takviyeler ve florürlü diş macunlarıdır. Bir fincan çay 0,10-0,12 mg florür sağlar. Diğer bitkiler de yetiştikleri toprağın özelliğine bağlı olarak değişik miktarlarda florür içermektedirler. Et, sakatat (karaciğer, böbrek), ıspanak, elma, yumurta, tavuk, pirinç, yulafta da florür vardır. Diş ve kemik yapısında toplam 2-3 g florür bulunur. Kanda 100 ml’de 0,3 mg kadar florür vardır. Florürün güvenle alınabilecek miktarı bebekler için günde 0,7 mg, yetişkin kadınlar için günde 3 mg ve yetişkin erkekler için günlük 4 mg'dır. Florür, diş çürüğü insidansını azaltır ve mevcut çürüklerin ilerlemesini yavaşlatır veya tersine çevirir. Pit ve fissür örtücüler, titiz oral hijyen ve uygun diyet uygulamaları çürük önleme ve kontrolüne katkıda bulunsa da, en etkili ve yaygın olarak kullanılan yaklaşım florür kullanımını içermektedir.

Diş çürüğünü önlemedeki yararlılığı kabul edilen florür, sistemik veya topikal olarak uygulanmaktadır. Topikal florür uygulamaları florürlü diş macunu, florürlü ağız gargaraları, florürlü jeller, florür vernikleri ve uzun süreli florür salınımı yapan diş dolgu materyallerdir. Sistemik florür uygulamaları ise içme sularının florürlenmesi, florürlü tuzlar, florürlü sütler, florürlü meyve suları, florür tabletleri, florürlü damla ve florürlü şekerler sayılabilir.

Başlangıçta, diş gelişimi sırasında florür sistemik olarak verildiğinde faydalı olduğu düşünülmüştür, ancak daha sonra yapılan araştırmalar, diş çürüklerinin önlenmesi veya tedavisinde topikal etkilerin daha avantajlı olduğu gösterilerek sistemik florürün yerini almaya başlamıştır. Suların florürlenmesi bir zamanlar yirminci yüzyıldaki en iyi halk sağlığı yöntemlerinden biri olarak ilan edilmiştir. Bu uygulama pek çok bölgede, özellikle kırsal alanlarda uygulanabilir olmadığı ya da uygun maliyetli olmadığından, araştırmacılar, süt ve sofra tuzu içine florür eklenmesi gibi genel popülasyona florür katmanın başka yöntemlerini araştırmışlardır. Son zamanlarda, aşırı florür alımıyla sonucu oluşabilecek toksisite ile ilgili büyük endişeler dünya çapında artmıştır ve bunun sonucunda birkaç ülke suların florürlenmesini yasaklamıştır.

Diş Macunu

Günümüzde florürlü diş macunu, ağız ortamında sürekli düşük bir florür düzeyi sağlamak amaçlı kullanılan en yaygın yöntemdir. Bu sayede son yıllarda endüstrileşmiş ülkelerde diş çürüğünün azalmasında önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir.

Küçük çocuklar etkili şekilde tüküremediğinden her fırçalamada macundaki florürün %80-100'ünü yutabileceği söylenmektedir. Aynı zamanda küçük çocuklarda aşırı miktarda florür alınmasına yol açabileceğinden, meyve veya şeker benzeri tatlandırıcı içeren diş macunu kullanımındansa tadı olamayan veya hafif nane tatlı macunlar tavsiye edilmektedir. Eğer tatlandırıcılı macunlar kullanılacaksa mutlaka aile gözetiminde fırçaya macun sürülmesi önerilmektedir. Benzer şekilde, 1.500 ppm veya daha fazla florür içeren diş macunlarının küçük çocuklar tarafından kullanılmaması önerilmiştir çünkü aşırı flor alımına yol açabileceği belirtilmiştir. Küçük çocuklar için florürlü diş macunu kullanımı konusunda hazırlanan kılavuzlar ülkeden ülkeye değişmektedir. Ülkeler arasındaki en büyük farklılıklar florürlü macun kullanımının başlayacağı yaş, flüorür konsantrasyonu ve diş macununun fırça üzerine yerleştirilmesi ile ilgili önerilerde olmaktadır.

Yapılan çalışmaların derlendiği sistematik derlemelerde 24 ay ve altındaki çocuklarda florürlü diş macunu kullanımının florozise sebep olabileceği belirtilmiştir. 5 yaş altındaki çocuklarda 1000 ppm’den yüksek florürlü diş macunlarının florozise sebep olabileceği söylenmektedir. Bu nedenle bu riski azaltmak için 1000 ppm F içeren diş macununun kullanılmasını öneren kılavuzlarda kullanılacak macun miktarı ‘sürüntü’ şeklinde. Diş macununun uygun kullanımını sağlamak için fırçalarken çocukların denetlenmesi önemli olduğu da belirtilmiştir. 6 yaşından küçük çocuklar tarafından 1500 ppm veya daha florür içeren veya tatlandırıcı diş macunlarının kullanılması teşvik edilmemesi önerilmektedir.

Florür Vernik

Florür vernik, diş çürümelerini önlemeye, yavaşlatmaya veya ilerlemesini önlemeye yardımcı olan diş tedavisidir. Vernikler genellikle küçük fırçalarla ya da enjektörler ile uygulanır. Verniklerde %5 NaF (22000 ppm F- iyonu) kullanılmaktadır. 22.600 ppm F içeren tek doz 0.25 ml'lik florür vernik uygulamasının 5 mg/kg vücut ağırlığı için için muhtemelen toksik dozun (PTD) çok altında olan 5.65 mg florid iyonu içerdiği bildirilmiştir (O’Mullane ve ark., 2016).

%5 sodyum florür vernik uygulamasından 12 ila 15 ay sonra florür farmakokinetiğinin araştırıldığı çalışma sonucuna göre American Academy of Pediatrics (AAP) fluorür vernik uygulamasının küçük çocuklar için güvenli olduğunu bildirmiştir (Milgrom ve ark., 2014).

Garcia ve ark. 2017 yılında dişleri çıkmış yaşları 0 ile 5 arasında değişen 2424 çocuk 3 yıl boyunca takip edilmiş bu süre içerisinde çocuklara toplam 10.249 flor vernik uygulaması yapılmıştır. Çalışmanın sonuçlarına göre flor verniğin, küçük çocuklarda tedaviye bağlı yan etkisi gözlemlenmediği ve küçük çocuklarda çürük önleme için etkili bir yöntem olduğu belirtilmiştir.

Lockner ve ark., 2017 yılında 3-4 yaş arası çocuklarda florür vernik uygulaması ve florürlü diş macununun kullanımı sonrası idrardan florür atılımını inceledikleri çalışmalarının sonuçlarına göre vernik uygulaması sonrasında sınırlı miktarda florürlü diş macunu kullanımı florür maruziyetini azaltacağını bulgulamışlardır.

Avustralya, İrlanda ve Birleşik Devletler gibi yüksek flüorürlü suya sahip ülkelerde, florür vernik sadece yüksek çürük riski taşıyan hastalar için tavsiye edilirken, İngiltere ve İskoçya gibi sınırlı veya hiç su florürlemesi olmayan ülkelerde tüm çocuklar ve genç yetişkinler için florür vernik kullanılması tavsiye edilmiştir. Uygulama sıklığı çürük riski yüksek olanlar için artmıştır O’Mullane ve ark., 2016).

Pain’nin (2017) yılında ‘florun Gastrointestinal Sisteme Zararları’ başlıklı makalesinde 1 ppm florid içeren içme suyunun, normal olarak kanda mevcut olan iyonik seviyeden 200 kat daha yüksek konsantrasyona sahip olduğu bazen mide tahrişine ve ağrısına neden olabileceği belirtilmiştir. Suların florlanması ile ilgili kapsamlı bir küresel yasağın uygulanması zamanının geldiğini söylemiştir.

Trivedi ve ark., 2007 yılında yaptığı çalışmada flor oranı yüksek suyun Hindistan'da okul çocuklarının zekası üzerine etkisi incelenmiş. Bu çalışmaya göre F'nin IQ'yu azaltma eyleminin biyomekanizmasının açık olmadığı belirtilmiştir. Ancak, membran lipidinde değişiklik ve beyinde kolinesteraz aktivitesinde azalmayı içerebileceğine dair kanıtlar olduğu belirtilmiştir. Ancak bu çalışmada içme sularındaki flor oranları 2 ile 5,5 mg/L arasında değişmektedir. Bilindiği üzere yaşanılan bölgeye göre içme sularındaki florür oranları değişmektedir. Benim bulunduğum il olan İzmir için konuşacak olursak İZSU’nun su kalite raporuna göre florür oranı 0,064 mg/L’dir.

Su kaynaklarında florlamanın yapılmadığı ve içme suyundaki florür düzeyinin 0.7 ppm’in altında olduğu durumlarda flor uygulaması önerilmektedir. Yüksek riskli çocukların çevreden aldıkları flor da göz önüne alınarak uygun flor desteği verilebileceği belirtilmiştir.

Yu ve ark. (1996) endemik florozis bölgesinden insan fetal beynindeki nörotransmiter ve reseptörlerindeki değişiklikleri gösterdiğini belirtmişlerdir. Çalışmada bahsedilen endemik florozis bölgesi Çin’de bir bölgedir ve doğal içme sularının flor oranı çok yüksektir.

Özetle bu çalışmalar içme sularındaki flor oranı çok yüksek olan bölgelerde yapılmıştır.

Avrupadaki flor yasaklarını inceleyecek olursak

Belçika

Belçika, aşırı miktarda florid kullanımının osteoporoz riskini arttırabileceği ve sinir sistemine zarar verebileceği düşüncesi ile florid takviyelerini yasakladı.

Nutraingredients.com'a göre: Florürlü diş macunu ile diş fırçalamak yeterli olduğunu diğer flor takviyelerine ihtiyaç olmadığını açıklamışlardır.

Çürükten korunmak için topikal florür uygulamalarının yeterli olduğunu sistemik florür uygulamalarına gerek olmadığını söylemişlerdir.

Fransa

Fransa'nın sağlık ürünleri düzenleme ajansı, osteoporoz tedavisi için florür tuzları içeren ürünlerin satışını durdurdu. Florürün osteoporozu tedavi etmedeki etkinliği, alternatif tedavilere göre etkisiz olduğu ortaya çıkmış ve uzun vadede florozis riski taşıdığı söylenmiştir.

İrlanda

İrlanda su kaynaklarına eklenen florür seviyelerinin azaltılması önerilmektedir. Irishhealth.com'a göre, doz azaltma, günümüzde diğer kaynaklardan, özellikle diş macunlarının düzenli kullanımı yoluyla, çocuklar ve yetişkinler tarafından daha büyük miktarda alınmasından dolayı önerilmiştir.

2018 Mart ayında suların florlaması ile ilgili İngiltere sağlık izleme raporu.

Diş çürüğü, dünya çapında önemli bir sağlık sorunudur ve hala İngiltere'de büyük bir problemdir. Önlenebilir olmasına rağmen, çocuklarda hastane yatışının en yaygın nedenlerinden biridir.

Florlamanın çocuklarda genel anestezi (GA) altında diş tedavisi küçük ama gerçek, yaşamı tehdit eden komplikasyon riski vardır, bu nedenle bu büyüklükte GA altında yürütülen diş prosedürlerinin sayısının azalmasında önemli yararlar sağlar.

Bu azalmanın, hastaneye yatışla ilişkili yüksek maliyetler nedeniyle diş hekimi hizmet sunumunun maliyetleri üzerinde de gözle görülür bir etkisi olması muhtemeldir.

Halk Sağlığı İngiltere, florür konsantrasyonu ve hipotiroidizm arasındaki olası bir ilişkiyi araştırmak için birincil bakım veri setlerinin kullanılıp kullanılamayacağını araştırmaktadır.

Amerikan Diş Hekimleri Birliğinin Yayımladığı Kılavuza göre:

Florid, doğanın çürük savaşçısıdır. Nehirler, göller ve hatta okyanuslar gibi su kaynaklarında değişen miktarlarda doğal olarak bulunur. Florür, belirli yiyecek ve içeceklerde de bir miktar doğal olarak bulunur, ancak seviyeler geniş ölçüde farklılık gösterir. Dişlerin çürüklerden korunmasına yardımcı olmak için, diş macunu gibi bazı diş ürünlerine florür de eklenir.

Florür dişleri nasıl korur?

Dişler ağız içerisine sürmeden önce, gıdalardan, içeceklerden ve diyet takviyelerinden alınan florür dişin minesinin (dişin sert yüzeyi) yapısına katılarak daha güçlü yapıda oluşmasını sağlar. Yapısı güçlenen mine diş çürümesine karşı daha dayanıklı hale gelir. Bu etkisi, "sistemik" korumadır.

Dişler ağız içerisine sürdükten sonra, florür zayıflamış, çürümeye başlamış diş minesinin yeniden oluşumuna (remineralize) yardımcı olur ve diş çürümesinin erken belirtilerini tersine çevirir. Dişlerinizi florürlü diş macunu ile fırçalarken veya diğer florürlü diş ürünlerini kullandığınızda, florür dişlerinizin yüzeyine uygulanır. Bu etkisi, "topikal" korumadır.

Buna ek olarak, yiyecek ve içeceklerden aldığınız florür, tükürüğünüzün bir parçası haline geldiği için, topikal bir fayda sağlamaya devam eder.

Florürlü diş macununun faydaları nelerdir?

Diş macunlarının hepsi, her gün dişler ve diş etleri üzerinde oluşan bir bakteri filmi olan plağı çıkarmaya yardımcı olur. Plağı çıkarmaya yardımcı olmanın yanı sıra, florürlü diş macunu diş minesini güçlendirerek diş çürümesinin önlenmesinde ekstra bir fayda sağlar.

Çocuklar florürlü diş macununu ne oranda kullanmalı?

3 yaşından küçük çocuklarda, anne-baba veya bakıcı ilk diş çıkmasından itibaren nemli tülbent, nemli gazlı bez veya parmak fırçası ile dişlerini temizlemeye başlamalıdır. 1 yaşında sonra bebek fırçası ile dişleri fırçalanabilir. 2 yaşında fırçalama rutininde ksilitollü diş macunu kullanılabilir. 2-3 yaş aralığında ise yaşına uygun dozajlı florlürlü diş macunu kullanabilirsiniz. 3 yaş altındaki çocuklarda fırçaya sürülecek macun miktarı sürüntü şeklinde veya pirinç tanesi büyüklüğünde olmalıdır.

3 ila 6 yaş arası çocuklar için, anne-baba veya bakıcı diş fırçasının üzerine bezelye büyüklüğünde florürlü diş macunu sürmelidir.

Dişler günde iki kez (sabah ve gece) veya diş hekimi veya doktor tarafından yönlendirildiği şekilde iyice fırçalanmalıdır. Çocukların fırçalaması, uygun miktarda diş macunu kullandıklarından emin olmak için denetlenmeli, fırçalama sonrası mutlaka eksik kalan bölgeler aileler tarafından tekrar fırçalanmalıdır.

Avrupa Çocuk Diş Hekimliği Akademisinin (EAPD) Yayımladığı Klavuza göre;

Kanıtlar, florürün karyostatik (çürükten koruyucu) etkisinin çoğunlukla sistemik etkiden ziyade topikal uygulamada daha etkili olduğunu göstermektedir. Bu etki, florürlü diş macunu ile kapsamlı diş fırçalaması yapıldığında olduğu gibi, iyi ağız hijyeni ile birleştirildiğinde daha da fazla olabilmektedir. Bazı çocuklarda diş florozisinin prevalansı ile ilgili endişe, özellikle yaşamın ilk 6 yılında, florür takviyelerinin kullanımı ile ilişkili olduğu görülmüştür. Bununla birlikte, florürlü diş macununa erken maruz kalmanın bir risk faktörü olabileceği de gösterilmiştir. Dental florozis risklerini özetleyen çalışmalar, maruziyetin mine oluşumunun olgunlaşma evresinde gerçekleştiğinde riskin en yüksek olduğu sonucuna varmıştır. Buna bağlı olarak flor kullanım önerisi 3 yaş grubuna ayrı ayrı olacak şekilde özetlenmiştir:

0-4 yaş

4 yaşın altındaki bebeklerin ve çocukların, daimî kesici ve ilk azı dişlerinin kalsifikasyonu ve olgunlaşması, yaşamın bu döneminde meydana geldiği için, bu dişler diş florozisi riski altında olduğu düşünülmektedir. Bebeklerin çürükle ilişkili organizmaları  enfekte bireylerden, özellikle de annelerinden kazandıkları düşünülen 19-31 ay aralığına ‘enfektivite penceresi’ adı verilmektedir. Bu dönem en yüksek çürük risk dönemi olarak kabul edilmiştir. Bu dönemde florür kullanımının dikkatli bir şekilde izlenmesi ve erken çocukluk çürüğü oluşumunun önlenmesi gerekliliği ile kullanılmasının dengelenmesi gerekmektedir. Yutma refleksinin yetersiz kontrolü nedeniyle, bu yaşam periyodunda topikal olarak uygulanan florürlerin kullanımına özel dikkat gösterilmelidir.

4-6 yaş

Arka dişler (küçük azı ve ikinci büyük azı) bu dönemde kalsifiye olur ve olgunlaşır. Bu nedenle dental florozis riski altındadır. Bununla birlikte, florozis meydana gelse bile daha az estetik bir probleme neden olmaktadır. Bu nedenle florür kullanımıyla sağlanan çürük önleme etkisi göz önünde bulundurularak fayda/zarar ilişkisi göre kullandırılmalıdır.

6 yaş ve üzeri

Bu yaş grubunda yalnızca üçüncü azılar (20 yaş dişleri) kalsifiye olmakta ve olgunlaşmaktadır bu nedenle riski ihmal edilebilir düzeydedir.

Florür Cila

Genel Öneri: Özel ağız sağlığı ihtiyaçları olan çocuklar da dahil olmak üzere çürük gelişimi için riskli olarak değerlendirilen çocuklarda topikal florürler kullanılmalıdır.

 

Florürlü diş macunları

 

Florürlü diş macunlarının yaygın kullanımı muhtemelen son 30 yılda kaydedilen diş çürüklerindeki dramatik düşüşün başlıca nedenlerinden biri olmuştur. Florürlü diş macunu ile diş fırçalama uygun, ucuz, kültürel olarak onaylanmış ve yaygın olduğu için ideal bir halk sağlığı yöntemi olarak kabul edilmiştir. Çocuklarda ve ergenlerde florürlü diş macununun kullanımı son on yılda çok sayıda sistematik derlemede incelenmiştir.

Çocuklarda florürlü diş macununun tavsiye edilen kullanımı

Yaş

Florür Konsantrasyonu

Günlük Kullanım

Günlük kullanılacak miktar

6 ay -2 yaş

500 ppm

Günde 2 kere

Bezelye büyüklüğünde

2-6 yaş

1000 ppm

Günde 2 kere

Bezelye büyüklüğünde

6 yaş ve üzeri

1450 ppm

Günde 2 kere

1-2 cm

 

Potansiyel zarar

Küçük çocuklarda diş macunu kullanımındaki problem ne kadar macun yuttukları bilinemediği için dental florozis riski altında olmalarıdır. Florürlü diş macunu günlük florür alımının %80'ine kadar sorumludur ve yaşamın ilk 3 yılı en kritik dönem olarak görünmektedir. Bu nedenle, ebeveynlerin çok küçük çocuklar için sadece bezelye büyüklüğünde diş macunu kullanmaları ve en az 7 yaşına kadar diş fırçalamalarına yardımcı olmaları veya denetlemeleri şiddetle tavsiye edilmelidir.

 

Özetle EAPD der ki,

• Florürlü diş macunları çürük önleyici programın önemli bir temel parçası olarak önerilmektedir.

• Florürlü diş macununun diğer florür içeren ajanlarla birlikte kullanıldığı durumlarda, 6 yaşından küçük çocuklar için florürün kümülatif etkisi dikkate alınmalıdır.

 

Türk Dişhekimleri Birliği ve Türk Pedodonti Derneği’nden Ortak ‘’Flor’’ Açıklamasına göre;

Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), Dünya Dişhekimleri Birliği (FDI), Avrupa Pediatrik Dişhekimliği Birliği (EAPD) ve Amerikan Pediatrik Dişhekimliği Birliği (AAPD), toplumsal bir sağlık problemi olan diş çürüğünün azaltılmasında, içme sularının florlanması da dâhil olmak üzere çeşitli yöntemlerle flor uygulamalarının etkili olduğunu bilimsel raporlarla açıklamışlardır. Günde 2 kere dişhekiminin önerdiği miktarda florlu diş macunu ile dişlerin fırçalanması çürüğün azaltılmasında önemli rol oynamakta, ayrıca yüksek çürük riski taşıyan bireylerde dişhekimi tarafından uygulanan flor uygulamalarının da çürük oluşumunu engellemede etkili olduğu bilinmektedir.

Son zamanlarda basında yer alan yüksek dozda sistemik flor alımının zararlı etkilerinin zekâ geriliğine ve bazı sağlık problemlerine yol açtığı iddia edilmektedir. Söz konusu haberlere konu olan bilimsel araştırmalarda çok yüksek toksik dozda flor içeren doğal içme suları kullanılmıştır.

* Yüksek doz sistemik flor alımının düşük IQ ile ilişkisini gösteren çalışmalar doğal içme sularında kabul edilen optimum seviyeden çok daha yüksek seviyelerde flor bulunan Çin, Moğolistan ve İran gibi ülkelerin fakir ve kırsal topluluklarında yapılmıştır. Bu çalışmalarda, IQ seviyesi üzerinde çok etkili olduğu bilinen ebeveynlerin eğitim düzeyleri, sosyoekonomik durumları, hava su kirliliği gibi faktörler değerlendirilmemiştir. Bu çerçevede IQ seviyesi ve içme suyundaki flor seviyesi arasında ilişkinin bu çalışma sonuçlarına göre kurulması şüphe uyandırmaktadır.

* Deney hayvanlarında yapılan bir çalışmada, 3 hafta süresince hamile hayvanlara 0.5ppm, 30ppm ve 100ppm olacak şekilde florlu su içirilmiştir. 0.5ppm ve 30ppm flor ilave edilmiş su içen hayvanlarda beyinde herhangi bir değişiklik izlenmezken 3 hafta boyunca 100ppm flor içirilmiş hayvanlarda kronik flor toksisitesi meydana gelmiştir. Kronik flor toksisitesinin uzun süreli olduğu durumlarda, nöronal ve serebrovasküler bütünlük bozulmakta, anormal davranış paternleri açığa çıkmakta ve beyinde metabolik lezyonlar meydana gelmektedir. Yüksek dozda uzun süre flor alımını içeren hayvan çalışmaları sonuçlarına dayandırılarak insanlarda da uzuvlarda paraliz, vertigo, eklemlerde spastisite ve mental keskinlikte bozulma gibi nörolojik komplikasyonların olabileceği yönünde değerlendirmeler yapılmıştır. Ancak bu hayvan çalışmalarında deney grubu hayvanları tarafından tüketilen flor dozu insanlar için optimal olarak belirtilen dozun çok çok üstündedir.